P.

Se trata de Lugo Nava María Elena, con fecha de nacimiento del día 29-05-1967, femenino de 55 años de edad, cuenta con antecedente de
tía maetrna con cáncer de mama; acude a esta unidad refiriendo iniciar hace 2 meses con lesión palpable en mama izquierda, dolorosaa la
palpación. Antecedente de mastografía hace 2 años, sin alteraciones. Alergias negadas.

O. Previa higiene de manos se realiza exploración física, encontrando paciente consciente, cooperadora, adecuada coloración de piel y
tegumentos; cráneo normocéfalo, sin endostosis ni exostosis, adecuada implantación de cabello, pabellones auriculares con conductos
auditivos permeables, membrana timpánica en buenas condiciones valorada con otoscopio; pupilas isocoricas, normoreflecticas, cavidad oral
con mucosa hidratada, faringe normal, amígdalas sin alteraciones, cuello cilíndrico, tráquea central y móvil, sin adenomegalias, sin datos de
ingurgitación yugular, precordio rítmico, de buen tono, intensidad y frecuencia, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
murmullo vesicular presente, sin estertores ni sibilancias, a la exploración mamaria sin presencia de cambios de coloración, hundimientos, a la
palpación en mama izquierda en cuadrante superior derecho con lesión de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, con bordes bien definidos,
movible, pezón sin salida de secreción, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, sin datos de irritación
peritoneal, puntos ureterales positivos, Giordano izquierdo y derecho negativo, extremidades integras, reflejos osteotendinosos presentes y
normales, arcos de movilidad presentes, sin presencia de edema, llenado capilar 2 segundos, al finalizar se realiza higiene de manos.

A. Paciente Femenina de 55 años de edad, al momento sin datos de alarma. Solicito mastografía de control. Pronóstico reservado a evolución.

Impresión diagnóstica: probable fibroadenoma mama izquierda

PLAN:

- De acuerdo a algoritmo de atención clínica de cáncer de mama, se recomienda:

- Control de peso, ejercicio físico 150 minutos a la semana, no consumir acohol y tabaco
- Realizar mastografía de control
- Ibuprofeno 600 mg, tomar 1 tableta vía oral cada 8 horas en caso de dolor
- Pronostico: reservado a evolución
- Cita abierta en caso necesario/ con resultado de mastografía

Dra. Mildret Gisela Ramírez Alcantar

Ced. Prof. 10167095