Evidence Based Guidelines For Abdominal Trauma - Advanced Trauma Techniques - Lower GI Pelvis - 062420.en - Es

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Sistema de trauma de Arkansas

Directrices basadas en evidencia para
Traumatismo abdominal
Técnicas avanzadas de trauma
GI inferior y pelvis
Editor de sección: Charles D. Mabry MD FACS
Introducción-
El traumatismo en el abdomen sigue siendo una de las lesiones graves más comunes en los seres humanos. Las dos primeras pautas
basadas en la evidencia con respecto al traumatismo abdominal cubrieron la evaluación y el tratamiento prehospitalarios y del
departamento de emergencias del traumatismo abdominal y la parte superior del abdomen. Esta tercera pauta está dirigida al paciente
con lesiones importantes en los órganos abdominales inferiores y la pelvis. Las últimas pautas cubrirán el control de daños / cirugía de
abdomen abierto.
Traumatismo abdominal inferior: colon, recto, riñón / GU y pelvis
Traumatismo de colon y recto:
Las lesiones del colon pueden deberse a lesiones contusas o penetrantes y, por lo general, se asocian con otras lesiones
intraabdominales. Es importante, si el paciente está estable, evaluarlo para descartar daño retroperitoneal y vascular. Por lo
general, esto se realiza con tomografías computarizadas con contraste intravenoso. El contraste intravenoso es esencial para
detectar hemorragias de órganos intraabdominales, arterias y venas principales, y para medir cuánto daño se ha producido en
órganos sólidos. La isquemia del colon por oclusión o disección arterial es otro elemento que solo puede verse cuando el
paciente ha tenido contraste intravenoso con la tomografía computarizada.1, 2 Se debe considerar el medio de contraste rectal
para cualquier paciente con posible lesión del colon sigmoide o recto, para excluir una lesión oculta. 2, 8
La reparación primaria de las lesiones del colon se está volviendo mucho más común, pero es importante recordar administrar
al paciente antibióticos intravenosos adecuados y adecuados antes de la cirugía para reducir la incidencia de infección
posoperatoria. Las contraindicaciones clásicas para la reparación primaria del colon son pérdida excesiva de sangre (> 6
unidades), hipotensión, contaminación grave del abdomen y otras comorbilidades importantes. En algunos casos, este escenario
exigirá una cirugía de control de daños, con un procedimiento de revisión en uno o dos días.
© 2020 Arkansas Trauma Society y Arkansas Chapter of the American College of Surgeons
Pautas basadas en la evidencia del Arkansas Trauma System para traumatismos abdominales - GI inferior y pelvis
Ya sea en el procedimiento de primera o segunda revisión, dependiendo de los factores del paciente, algunos cirujanos resecarán y
anastomosarán las lesiones del colon para evitar una colostomía o ileostomía de derivación. 3
Las lesiones retroperitoneales penetrantes de colon y recto pueden tratarse con desviación sola o con desviación,
reparación y drenaje más o menos lavado rectal. La literatura en el pasado estaba dividida sin una respuesta clara
disponible. Las recomendaciones actuales son utilizar la derivación proximal sola o la derivación más reparación. La
mayoría de las sociedades de traumatología recomiendan ahora evitar el drenaje presacro y el lavado rectal, ya que se
asocian con un aumento (tres veces) de la tasa de complicaciones.4, 5, 6 Las lesiones rectales y GU combinadas se analizarán
a continuación en la sección Renal / GU.
Antibióticos para el traumatismo gastrointestinal:
Si se sospecha un traumatismo abdominal penetrante o una lesión contusa en el intestino, también está indicada y es
necesaria la administración inmediata de una dosis adecuada de un antibiótico de amplio espectro en el servicio de
urgencias para reducir la infección tardía y las complicaciones. Dar el antibiótico más temprano que tarde es siempre una
buena regla a seguir y será lo mejor para el paciente. Los antibióticos siempre se pueden suspender si se descubre más
tarde que no son necesarios.7 8 La mayoría de las investigaciones ahora están de acuerdo en que un ciclo corto (no más de
9, 10 11
24 horas) es la mejor duración para la administración de antibióticos. Consulte la [Figura A] a continuación para conocer la
recomendaciones de antibióticos para traumatismos abdominales:
Figura A: Antibióticos recomendados en

traumatismos abdominales cerrados y penetrantes
Parenteral:
Dos
Cefoxitina Δ 2 g IV
horas
Seis
Es probable que se encuentren O cefotetano Δ 2 g IV
horas
organismos comunes: bacilos
<120 kg: 2 g IV Cuatro
gramnegativos entéricos, O cefazolina Δ
≥120 kg: 3 g IV horas
anaerobios, enterococos.
MÁS
500 mg IV N/A
metronidazol
O ampicilina 3 g IV (basado en la Dos
sulbactam Δ combinación) horas
Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas,

clindamicina (900 mg) o vancomicina (15 mg / kg IV; sin exceder 2 g)
con gentamicina (5 mg / kg IV), ciprofloxacina (400 mg IV),
levofloxacina (500 mg). IV) o aztreonam (2 g IV) es una alternativa
razonable. El metronidazol (500 mg IV) más un aminoglucósido o
fluoroquinolona también son regímenes alternativos aceptables,
aunque no debe usarse metronidazol más aztreonam, ya que este
régimen no tiene actividad aeróbica grampositiva.
Modificado de actualizado 10,11

Consulte Pautas basadas en evidencia para antibióticos en traumatismos para obtener más detalles y recomendaciones.
Traumatismo renal / vesical:

Las lesiones del riñón y del tracto GU inferior son mucho menos comunes que las lesiones en el resto del abdomen, debido a
su ubicación retroperitoneal y protección por estructuras óseas. Si hay lesiones en los riñones, la gran mayoría de esas lesiones
no requerirán intervención quirúrgica o radiología intervencionista (más del 85% serán lesiones de Grado I a Grado III). Sin
embargo, debido a la fuerza necesaria para causar lesiones de mayor grado con traumatismos cerrados, normalmente
también hay otras lesiones intraabdominales que requerirán cirugía. Consulte la [Figura B- gráfico e ilustración] para conocer
la escala de clasificación de la lesión renal AAST.12 ,13
Así como es importante incluir imágenes de fase retardada con tomografías computarizadas utilizando contraste intravenoso para
lesiones del hígado y el bazo, también es esencial incluir imágenes retardadas del sistema renal para detectar la pérdida de orina del
riñón, los uréteres y la vejiga. 14
La mayoría de los pacientes que presentan un traumatismo serán lo suficientemente estables como para someterse a una tomografía
computarizada con contraste intravenoso, incluidas las imágenes tardías. Sin embargo, como en otras áreas de traumatismo abdominal, si el
paciente está inestable, es esencial un transporte rápido al quirófano. Si su centro de trauma no tiene capacidad inmediata para la cirugía
abierta, entonces también es esencial la derivación inmediata a través de ATCC al centro de trauma más apropiado, sin un trabajo de retraso
en el tiempo.
La evaluación y el tratamiento de los traumatismos renales y urinarios suelen caer en uno de dos escenarios:
1. Paciente estable - Tomografía computarizada - con imágenes tardías - cirugía abierta, o
2. Paciente inestable - sin tomografía computarizada - cirugía abierta emergente
Para el paciente estable con una buena tomografía computarizada, la mayor parte de la extensión de la lesión al riñón, los uréteres y
la vejiga debe conocerse o sospecharse en el momento de la cirugía. Las recomendaciones (a continuación) se aplicarán a ese
paciente.
Para el paciente inestable, la lesión del riñón a menudo se presenta durante la cirugía de control de daños con el
descubrimiento de un hematoma retroperitoneal en la Zona II. Por lo general, la exploración del hematoma retroperitoneal en
la Zona II no está indicada a menos que haya un hematoma en expansión y / o pulsátil o si hay un tracto de lesión penetrante
que atraviesa el riñón (tracto medial de un hematoma de la Zona II). En la mayoría de los casos, las lesiones penetrantes
laterales en la Zona II pueden observarse pero no explorarse, ya que el riñón y los uréteres están en posición medial. Sin
embargo, en este caso, debe obtenerse una tomografía computarizada posoperatoria con contraste intravenoso para evaluar
completamente al paciente en cuanto a la extensión, si la hubiera, de la lesión renal.15 La exploración de un hematoma que no
se expande sobre el riñón a menudo resulta en una nefrectomía para lesiones de bajo grado (grados <IV) que se habrían
curado por sí solas si no se hubieran molestado. 13, 14, 15 Si es necesario explorar un hematoma de la Zona II, existen dos
métodos de exploración: medial y lateral. El abordaje medial generalmente se realiza para casos más electivos, ya que se
necesita más tiempo para aislar y controlar los vasos sanguíneos renales. El abordaje lateral es más rápido y se usa con más
frecuencia para un riñón roto. Una vez expuesto, por cualquiera de los métodos, la compresión del riñón puede ayudar a
controlar el sangrado y permitir la toma de decisiones adecuadas con respecto a la reparación o nefrectomía.15, dieciséis Se debe
realizar una nefrectomía si el riñón está roto (lesión de grado IV y V) y el paciente tiene una hemorragia de ese órgano, y la
hemorragia no se puede controlar rápidamente. En el pasado, se recomendaba que se hiciera un PVI rápido en la mesa
antes de la nefrectomía, en el escenario inestable en el que no se ha obtenido una tomografía computarizada, para
asegurarse de que haya un riñón contralateral viable. Una guía más actual es palpar la presencia de un riñón
contralateral normal (no atrófico o poliquístico) y asegurarse de que haya pulso (o flujo de ultrasonido) en la arteria
renal de ese riñón, antes de proceder con la nefrectomía.12
Las lesiones de la vejiga son poco frecuentes (<1% de todos los traumatismos), pero por lo general se asocian con fracturas
pélvicas o lesiones penetrantes en el abdomen. En algunos casos, la lesión de la vejiga se encuentra en las tomografías
computarizadas de rutina con contraste intravenoso, pero si se sospecha (combinación de traumatismo penetrante o
combinación de hematuria macroscópica con fractura pélvica), el paciente debe someterse además a una cistografía de CT
retrógrada.17 La rotura intraperitoneal de la vejiga debe tratarse con reparación y descompresión de la vejiga (sonda de Foley o
sonda suprapúbica). La rotura extraperitoneal de la vejiga se trata principalmente con solo descompresión.17, 18 Las lesiones
más complejas de la uretra posterior, la próstata y el cuello de la vejiga se tratan principalmente con algún tipo de
descompresión de la vejiga y consulta y reparación urológica. 19
La lesión combinada del recto y la vejiga, aunque es poco común, suele ser el resultado de una lesión penetrante y se trata con
reparación primaria del recto y la vejiga, con descompresión de la vejiga. 20 El desvío de la colostomía y el drenaje pélvico es
una opción, como se describe en la sección Traumatismo rectal (arriba).
Trauma pélvico:
El trauma pélvico generalmente se relaciona con la fractura de la pelvis. Las fracturas pélvicas son un marcador de traumatismo
energético importante y también son un marcador de aumento de la mortalidad en un paciente. Los datos más recientes muestran
que la presencia de una fractura pélvica está asociada con un aumento de la mortalidad de hasta un 45 por ciento.21 De los diversos
tipos de fracturas pélvicas, la fractura de libro abierto es a menudo la más mortal y se asocia con otras lesiones traumáticas
importantes en otros lugares. Por lo tanto, los pacientes con fracturas pélvicas deben ser considerados para un traslado temprano a
centros de trauma de nivel superior con soporte de múltiples especialidades para cirugía general y ortopédica, radiología
intervencionista y, en caso de trauma del tracto urinario, experiencia en urología.
No cubriremos los aspectos ortopédicos de las fracturas pélvicas en este documento, pero nos centraremos en el
diagnóstico inicial y el manejo y estabilización de pacientes con fracturas pélvicas. El shock hemorrágico a menudo
acompaña a la fractura pélvica, ya sea por lesiones asociadas o por sangrado dentro de la pelvis por arterias y venas
desgarradas.22 El predominio del sangrado (80-90%) se produce en las venas pélvicas, mientras que el sangrado arterial
suele representar el 10-20% de los casos y se asocia con el cizallamiento de las arterias debido a la fractura. La detección
rápida de un índice de choque> 1, hipoperfusión, choque hemorrágico, acidosis, etc. debe conducir a una rápida
transfusión de sangre y restricción de líquidos intravenosos, calentamiento del paciente y otras medidas de apoyo.
El diagnóstico en la mayoría de los servicios de urgencias ahora se realiza con tomografías computarizadas. Al igual que con otras tomografías
computarizadas para traumatismos, estas deben realizarse con contraste intravenoso para detectar lesiones vasculares y con radiografías retardadas
para detectar daños en la vejiga y el tracto urinario, que provocan el derrame de orina. Las fracturas pélvicas abiertas también se pueden evaluar con
tomografías computarizadas y examen físico, y la administración rápida de antibióticos apropiados para los tipos de lesiones debe iniciarse
inmediatamente, en la dosis adecuada, y luego volver a administrarse a intervalos apropiados.23
La estabilización pélvica para las fracturas pélvicas debe realizarse en el campo o al llegar al servicio de urgencias. Esto se puede hacer
con sábanas simples y pinzas para toallas o con una carpeta pélvica fabricada. Varios estudios, resumidos en las pautas de la Western
Trauma Association, no demostraron ninguna ventaja de los aglutinantes desarrollados comercialmente sobre la simple estabilización
de la hoja.23 El objetivo de la unión pélvica es la estabilización de la fractura, para evitar más lesiones durante el movimiento del
paciente, no necesariamente la compresión. De hecho, para las fracturas laterales causadas por la energía enviada lateralmente a la
pelvis, la compresión excesiva puede empeorar la lesión al comprimir los elementos óseos más adentro de la pelvis.24
Un excelente algoritmo para el tratamiento del traumatismo pélvico aparece en el documento de las Directrices de la Western
Trauma Association y se reproduce en la [Figura C]. Otro algoritmo sólido de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
que se ocupa del trauma pélvico se muestra en la [Figura D].25
Figura B: Escala de lesión renal de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST)
Figura B: Escala de lesión renal de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST)
Figura C- Manejo de fracturas pélvicas con shock o inestabilidad hemodinámica 23
Algoritmo de trauma pélvico de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) 25
Referencias
1 Scaglione, Mariano, Francesco Iaselli, Giacomo Sica, Beatrice Feragalli y Refky Nicola. "Errores en la obtención de imágenes de
lesiones traumáticas". Imagen abdominal 40, no. 7 (2015): 2091-2098.
2 Hinzpeter, R., T. Boehm, D. Boll, Christophe Constantin, Filippo Del Grande, V. Fretz, S. Leschka et al. "Algoritmos de imagen y
protocolos de TC en pacientes traumatizados: estudio de los centros de emergencia suizos". Radiología europea 27, no. 5 (2017):
1922-1928.
3 Al
día: Lesión traumática gastrointestinal en el paciente adulto. https://www-uptodatecom.libproxy.uams.edu/
contents/traumatic-gastrointestinal-injury-in-the-adultpatient?
search=abdominal%20trauma&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_ rank = 5
4 Bosarge, Patrick L., John J. Como, Nicole Fox, Yngve Falck-Ytter, Elliott R. Haut, Heath A. Dorion, Nimitt J. Patel y col.
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5 Brown, Carlos VR, Pedro G. Teixeira, Elisa Furay, John P. Sharpe, Tashinga Musonza, John Holcomb, Eric Bui et al. "Manejo
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6 Aldía: Diagnóstico y manejo inicial de la lesión traumática retroperitoneal. https://www-

uptodatecom.libproxy.uams.edu/contents/overview-of-the-diagnosis-and-initial-management-of-
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7 Ma, Xiao-Yuan, Li-Xing Tian y Hua-Ping Liang. "Prevención temprana de infecciones / sepsis relacionadas con traumatismos".
Investigación médica militar 3, no. 1 (2016): 33.
8 Brand, Martin y Andrew Grieve. "Antibióticos profilácticos para traumatismos abdominales penetrantes". Base de datos
Cochrane de revisiones sistemáticas 12 (2019).
9 Goldberg, Stephanie R., Rahul J. Anand, John J. Como, Tracey Dechert, Christopher Dente, Fred A. Luchette, Rao R. Ivatury
y Therese M. Duane. "Uso profiláctico de antibióticos en el traumatismo abdominal penetrante: una guía de manejo de la
práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma". Revista de Cirugía de Trauma y Cuidados Agudos 73, no. 5
(2012): S321-S325.
10 Actualizado: Manejo inicial del trauma en adultos - uso de antibióticos 2020
11 Al día: Lesión traumática gastrointestinal en el paciente adulto. 2020
12 Actualizado: descripción general de la lesión traumática del tracto genitourinario superior. https://www-
uptodatecom.libproxy.uams.edu/contents/overview-of-traumatic-upper-genitourinary-tract-injuries-inadults?
search=rectum%20%20trauma&topicRef=114923&source=see_link
13 Kozar, Rosemary A., Marie Crandall, Kathirkamanthan Shanmuganathan, Ben L. Zarzaur, Mike Coburn, Chris Cribari, Krista Kaup,
Kevin Schuster, Gail T. Tominaga y el Comité de Evaluación de Pacientes de AAST. "Actualización de 2018 de escala de lesiones de
órganos: bazo, hígado y riñón". Revista de Cirugía de Trauma y Cuidados Agudos 85, no. 6 (2018): 1119-1122.
14 Keihani S, Xu Y, Presson AP, et al. Manejo contemporáneo del trauma renal de alto grado. Revista de Cirugía de Trauma y
Cuidados Agudos. 2018; 84 (3): 418–425.
15 Brown CV, Alam HB, Brasel K, et al., Decisiones críticas en el trauma de la Western Trauma Association. Revista de Cirugía de
Trauma y Cuidados Agudos. 2018; 85 (5): 1021–1025.
dieciséis Brown
CVR, Galante JM. Manejo quirúrgico de lesiones renales. En: Martin M, Beekley AC, Eckert MJ, eds. Cirugía
de primera línea. 2ª ed. Cham, Suiza: Springer; 2017: 169–184.
17 Actualizado: descripción general de la lesión traumática del tracto genitourinario inferior, https://www-
uptodatecom.libproxy.uams.edu/contents/overview-of-traumatic-lower-genitourinary-tractinjury?
search=rectum%20%20trauma&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_r ank = 3
18 Directrices
EAST: Manejo del trauma genitourinario 2004. https://www.east.org/education/
practicemanagement-guidelines/genitourinary-trauma-management-of
19 Yeung, Lawrence L., Amy A. McDonald, John J. Como, Bryce Robinson, Jennifer Knight, Michael A. Person, Jane K. Lee y
Philipp Dahm. "Manejo de lesiones de vejiga por fuerza contundente: una guía de manejo de la práctica de la Asociación
Oriental para la Cirugía del Trauma". Journal of Trauma and Acute Care Surgery 86, no. 2 (2019): 326-336.
20 Osterberg EC, Veith J, Brown CR, et al. Lesiones concomitantes de vejiga y recto. Revista de Cirugía de Trauma y
Cuidados Agudos. 2020; 88 (2): 286–291.
21 Yoshihara, Hiroyuki y Daisuke Yoneoka. "Epidemiología demográfica de la fractura pélvica inestable en los Estados Unidos
de 2000 a 2009: tendencias y mortalidad hospitalaria". Journal of Trauma and Acute Care Surgery 76, no. 2 (2014): 380-385.
22 Cullinane, Daniel C., Henry J. Schiller, Martin D. Zielinski, Jaroslaw W. Bilaniuk, Bryan R. Collier, John Como, Michelle
Holevar y col. "Directrices de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma para la hemorragia
en la fractura pélvica: actualización y revisión sistemática". Journal of Trauma and Acute Care Surgery 71, no. 6 (2011):
1850-1868.
23 Actualizado: Traumatismo pélvico: evaluación y tratamiento iniciales
24 Davis, James W., Frederick A. Moore, Robert C. McIntyre Jr, Christine S. Cocanour, Ernest E. Moore y Michael A. West.
"Decisiones críticas de la asociación occidental de trauma en trauma: manejo de fractura pélvica con inestabilidad
hemodinámica". Journal of Trauma and Acute Care Surgery 65, no. 5 (2008): 1012-1015.
25 Coccolini, Federico, Philip F. Stahel, Giulia Montori, Walter Biffl, Tal M. Horer, Fausto Catena, Yoram Kluger et al.
"Traumatismo pélvico: clasificación y pautas de WSES". Revista mundial de cirugía de emergencia 12, no. 1 (2017): 5.

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Traumatismo de colon y recto:

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Figura A: Antibióticos recomendados en

Δ Para pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas,

Modificado de actualizado 10,11

Traumatismo renal / vesical:

1. Paciente estable - Tomografía computarizada - con imágenes tardías - cirugía abierta, o

2. Paciente inestable - sin tomografía computarizada - cirugía abierta emergente

inmediatamente, en la dosis adecuada, y luego volver a administrarse a intervalos apropiados.23

Algoritmo de trauma pélvico de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) 25

6 Aldía: Diagnóstico y manejo inicial de la lesión traumática retroperitoneal. https://www-

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