“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

ACTA DEL PROCESO DE VACUNACIÓN CONTRA LA COVID-19 CON ENFOQUE

TERRITORIAL

En la ciudad de ……………..……… el día…….. de ……… del año 2022, se inició la campaña

de vacunación contra la COVID-19 en ….……..……………………………………designada como
punto de vacunación para la jornada del …… al …….. de ………. del año en curso. Siendo el
responsable del punto ……………………………………………………, la implementación del
mismo estuvo a cargo de la IPRESS …………………... y la Red de Salud ………………….
El proceso de vacunación se inicia a las …………am y termina a las …….pm, con
……..brigadas de vacunación. Se recepcionó ………frascos de la vacuna Pfizer Pediátrica,
con fecha de descongelación…………………….contando con un stock anterior ……….frascos.
Se ha utilizado ……. frascos (……. dosis) y factor pérdida ……..dosis, teniendo según se
detalla en el cuadro:
………….. día
GRUPO OBJETIVO
1° dosis 2° dosis

N° Vacunados 11 años

N° Vacunados 10 años
Culminada N° Vacunados 09 años la jornada
de N° Vacunados 08 años
vacunación
se logró aplicar
N° Vacunados 07 años
………….. dosis de la
N° Vacunados 06 años
vacuna
N° Vacunados 05 años

N° Síndrome de Down

N° Enfermedad Crónica Renal / Hemodiálisis

N° Paciente Oncológico

N° Enfermedades Raras y Huérfanas

N° Trastornos Mentales y Neurodesarrollo

N° Persona en espera o trasplante de órganos

N° Persona con Obesidad tipo II y III

N° Persona con Diabetes tipo I y II

N° Pacientes viviendo con VIH

N° Persona con artritis reumatoide y psoriasis

N° Población Indígena

N° Total de Vacunados

Astrazeneca. Así mismo el coordinador del punto y responsable de estadística verifican de

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manera nominal el registro del HISMINSA de acuerdo a los consentimientos informados, según
detalle:
N° CONSENTIMIENTOS N° VACUNADOS BRECHA DE
INFORMADOS REGISTRADOS HISMINSA REGISTRO

Así mismo se notifica ESAVI presentados en el ………………. día de vacunación según detalle:
N° ESAVI leve………..... N° ESAVI moderado…..…..……. N° ESAVI severo..….…………

La lectura del Data Logger y/o termómetro de alcohol ha sido de …………….. ( si tiene varios equipos
solo se considera uno como muestra).

Firman los presentes en señal de conformidad.