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SEP A
CIUDAD DE MEXICO Y; o
E
l MM]
SALUD YY
SECRETARIA DE e mosPort lrasr SECRETARIA DE SALUD
EDUCACION PUBLICA
ISSSTE
EXAMEN MEDICO
FECHA DE REVISIÓN
1.-DATOS GENERALES
NOMBREDE LA ESCUELA: |
DOMICILIO: ALCALDIA|
TELÉFONO: | TURNO: GRADO: | NIVEL ESCOLAR: |
NOMBRE DEL ALUMNO: | | sexo: |
FECHA DE NACIMIENTO O UNIDAD MEDICA
“CURP” QUE LO ATIENDE
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: |
DOMICILIO: Í TELÉFONO: |
2.- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES el o
No. PATOLOGÍA 4 ; de
01

03 HEPATITIS
04 EPILEPSIA 12
, 13
DIABETES 1
T 15

3.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS(información el O

No. E 20 No.

03 TRAUMATISMOS
04
05

07

4.- EXAMEN FÍSICO Fe) FR( o) Temp( ) Tipo Sanguineo ( )

49 2 ES q2 2 ES ESQUEMA DE INMUNIZACIONES
PESO Kg Kg Kg| TALLA: cm cm cm| Completo [] Incompleto[] Nulo[]

ESTADO NUTRICIONAL 2 ==> 5

CONCEPTO q2 29 1
O.D. 20/
0.1. 20/ DISMINUIDA

NORMAL

USA LENTES
OTRAS

CARDIOVASCULAR
CONCEPTO 4] 22] 32
PROBLEMAS DE DESARROLLO NORMAL.
CONCEPTO + T2T23 SOPLO FISÍOLOGICO
MALTRATO SOPLO ORGANICO
PROB. DE CONDUCTA ARRITMIAS
PROB, DE APRENDIZAJE OTRAS
PROB. DE LENGUAJE E, REUMATICA LT]
 T CONCEPTO

DERMIT!S PR:

MICOSIS EN TRATAMIENTO
se
OTRA

OTROS APARATOS Y SISTEMAS (DIAGNOSTICO)

CONCEPTO iS 2 3 SALUD BUCAL

ODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 24 26 27 28
oNeEriO | A
990490888000)
DIENTES TEMPORALES

So 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
IZQUIERDO DERECHO
DienteAusente
adonte 85 84 83 82 81/71 72 73 74 75

CONCEPTO
0000000008
DienteCariado
AAA
48 47 46 45 43 42 41
EAAAA
32 33 34 35 36 37 38

Diente Ausente
FECHA DE REVISIÓN

ESTE DOCUMENTO ES VIGENTE

DEL DE DE 5 SELLO
AL DE DE , INSTITUCIÓN
DE SALUD
CLÍNICAMENTE APTO PARA ASISTIR A LA ESCUELA SI() [NO()
CLÍNICAMENTE APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADESFÍSICAS DE ESFUERZO SI() ¡NO()

(NOMBRE, NÚMERO DE CÉDULA PROFESIONALY FIRMA )

5.- DIAGNÓSTICO Y OBSERVACIONES(primera revisión) 6.-DERECHO HABIENTE

q2

7.- DIAGNÓSTICO Y CONCLUSIONES(revisiones subsecuentes)

NIVEL A INST. NOMBRE, NÚMERO DE CÉDULA
FECHA ESCOLAR DIAGNOSTICO MÉDICA PROFESIONAL Y FIRMA DEL MÉDICO