Informe de gestión.

Instituto
Nacional de Cancerología

Marzo 2021
TECNOVIGILANCIA
FARMACOVIGILANCIA
PRODUCTO NO CONFORME
Tecnovigilancia
Casos de Tecno-vigilancia

CASOS DE TECNOVIGILANCIA
REPORTADOS POR PERSONAL
ASISTENCIAL:11

CASOS REPORTADOS AL CASOS CON RESPUESTA

PROVEEDOR:11 DEL PROVEEDOR:0

Casos Reportados de Tecnovigilanica

12
8
4
TOTAL DE CASOS REPORTADOS A LA 0
SUBGERENCIA FARMACÉUTICA DE CRUZ zo ril
ay
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o
br
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br
e
er
o ro zo
ar Ab Ju
n
Ju o ub n re ar
VERDE:11 M M Ag ti em O
c t
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Fe
b M
p ov ic
Se N D
Tecnovigilancia
Casos por servicio

Casos Reportados por Servicio %

Banco de Sangre 1 9,1

Hospitalización 7 63,6
Almacen General 2 18,2
Salas de Cirugía 1 9,1
Total 11 100,0

Casos Reportados por Servicio

8
6
4
2
0
Banco de Sangre Hospitalización Almacen General Salas de Cirugía
Tecnovigilancia
Revisión de alertas sanitarias

ALERTAS SANITARIAS ALERTAS QUE

INVIMA: 11 APLICABAN AL INC: 0
Farmacovigilancia
Farmacovigilancia Activa Casos de Farmacovigilancia Activa identificados: 2

DETECCIÓN DE CASOS DE FARMACOVIGILANCIA

Fecha de Lugar de #HC/

Nombre del Paciente Edad Medicamentos Utilizados Medicamento Sospechoso Descripción del Evento Reportante
detección detección EPISODIO

DURANTE LA REVISIÓN DE HC CLINICAS SE IDENTIFICA EL

SIGUIENTE EFECTO ADVERSOS DEBIDO A LA ADMINISTRACIÓN DE
OPIODES, SE COPIA NOTA MEDICA QUE NARRA EL SUCESO: SE
REVISA ELECTROCARDIOGRAMA CON EVIDENCIA DE ELEVACION DE
Ondansetron 8 mg/ 4 mLsln.
DERIVADAS V1 AV4, CONSIDERANDOSE INFARTO ANEROSEPTAL,
Inyectable, Omeprazol 40 mg
TROPONINA CONTROL POSITIVA, PACIENTE CON DOLOR
polvo inyección, Morfina
TORACICO, POR LO QUE SE ADMINISTRAN 3 MG DE MORFINA, SE
FARMACOVIGI 3mg/1ml Unidosis
BARRIOS SALAS Morfina 3mg/1ml Unidosis INDICA TRASLADO A SALA DE REANIMACION, PACIENTE CON
1/03/2021 LANCIA 3863150 63 Hospitalizados, Losartan J. López
RUMALDA Hospitalizados SATURACION DE 76% FiO2 21%, FC: 102 LPM, GLUCOMETRIA 178,
ACTIVA 50mg tableta, Lovastatina
PACIETE CN SIMINUCION DE ALERTAIENTO PUPILAS MIOTICAS, POR
20mg tableta, Acido acetil
LO QUE SE CONSIDERA ADICIONALMENTE, CURSA CON
salícilico 100mg tableta,
INTOXICACION POR OPIOIDES, POR LO QUE CONSIDERO INICIAR
Clopidrogel 75mg tableta,
NALOXONA 0.2 MG AHORA, CON ADECUADA RESPIUESTA, OXIGENO
CON MASCARA DE NO REINHALACION, GASES ARTERIALES CON
TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACION, CONSIDERO
VALORAICON POR MEDICINA INTERNA.

Durante la revisión de la HC se identifica lo siguiente: Paciente que desde

el dia 01 de Marzo de este año, hasta el dia de hoy, esta en tratamiento
con el medicamento Dalteparina 10000UI Solución Inyectable Dosis:
10000UI cada 24 horas y revisando los laboratorios clinicos el dia 22 de
Acetaminofen + Hidrocodona Marzo el paciente presento un descenso en el Hemograma: Leu: 5.96,
325mg/5mg, Trazodona Neu: 94.30, Linf: 3.10, Hb: 9,80, Plaquetas: 128, y un aumento en el
clorhidrato 50 mg tableta, Fibrinogeno: 536mg/dl.
Morfina 3% Sol. Oral, 23/03/2021 Hemograma: Leu: 21.84, Neu:
Dalteparina 10000UI Sol. 98.60, Linf: 0.90, Hb: 10,10, Plaquetas: 103, y un aumento en el
Inyectable, Bisacodilo 5 mg Fibrinogeno: 541mg/dl. 24/03/2021 Hemograma: Leu: 20,75 Neu:
FARMACOVIGI
REYES RODRIGUEZ gragea, Calcio Dalteparina 10000UI Sol. 99,10 Linf: 0.50, Hb: 9.80, Plaquetas: 75, y un aumento en el Fibrinogeno:
25/03/2021 LANCIA 3836272 21 V. Chingaté
JOSE OSWALDO carbonato/Vitamina D Inyectable 552mg/dl. 25/03/2021 Hemograma: Leu: 7.81 Neu: 98,20
ACTIVA
600mg+200mg, Esomeprazol Linf: 1.10, Hb: 9.80, Plaquetas: 53, y un aumento en el Fibrinogeno:
40mg tableta, Acetaminofen 591mg/dl. El dia de hoy 25 de
500mg tableta, Marzo, se habla con el medico del servicio acerca de este caso, teniendo
Trimetoprim+Sulfametoxazol en cuenta que el paciente puede llegar a presentar una trombosis y refiere
160+800mg tab, Prednisolona que van a esperar hasta el dia de mañana 26 de Marzo para decidir si
5mg tableta suspenden el medicamento Dalteparina 10000UI Sol. Inyectable; y estos
fueron los paraclinicos del dia de hoy 26/03/2021 Hemograma: Leu: 2.78
Neu: 94.40 Linf: 2.60, Hb: 9.20, Plaquetas: 29, y un aumento en el
Fibrinogeno: 530mg/dl.
Farmacovigilancia
Farmacovigilancia Pasiva Casos de Farmacovigilancia Activa identificados: 1

DETECCIÓN DE CASOS DE FARMACOVIGILANCIA

Fecha de Lugar de #HC/ Nombre del Medicamento
Edad Medicamentos Utilizados Descripción del Evento Reportante
detección detección EPISODIO Paciente Sospechoso

Duarante el proceso de Dispensación de Medicamentos en el

servicio Farmacia de Radiologia, se presento un Error de Medicación
tipo Dispensación: Paciente con antecedente de adenocarcinoma de
colon izquierdo estadio IIa, quien ingreso al servicio de GAICA por
reacción alérgica a exposición a medio de contraste conocida
previamente por el paciente. Se indicó la administración de
hidrocortisona 100mg Polvo para inyección, sin embargo de forma
Solucion salina 0.9%
500ml, Heparina Sodica Heparina Sodica incidental se administró heparina sódica 25000 UI solución
FARMACIA RODRIGUEZ V.
5/03/2021 3868873 66 25000UI/5ML(5000UI/ML), 25000UI/5ML(5000UI/M inyectable, por lo cual ingresa a reanimación para vigilancia clínica
RADIOLOGÍA ROMERO MARIO y seguimiento de tiempos de coagulación. Al momento de la Chingaté
Hidrocortisona 100 mg L)
valoración refiere cefalea frontal de intensidad 7/10 asociado a
polvo inyección,
visión borrosa. No refiere sangrados ni otros síntomas.
Paraclínicos correspondientes a los dias que estuvo el
paciente en observación:
5/3/2021: PT 16/13, PTT 180/31, INR 1.17
6/3/2021: PT 15/13, PTT 30/31, INR 1.1
07/03/2021: PT 14.6/13, PTT 30/31, INR 1.066
SOPORTE NUTRICIONAL
Soporte nutricional
Tipo de nutrición

Marzo

Cantidad Número de 8%
Tipo de Nutrición
dispensada pacientes

Nutrición Enteral 1842 100

Nutrición Parenteral 155 24

92%

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

Soporte nutricional
Vía de administración por paciente

Distribución por Vía de Administración Pacientes Marzo

9%
Gastrostomía 11 9% 19%

Sonda Nasogástrica 51 41%

41%
Vía Oral 38 31% 31%

Vía intravenosa 24 19%

Total 124 100% Gastrostomía Sonda Nasogástrica

Vía Oral Vía intravenosa
Soporte nutricional
Nutrición enteral
Nutrición Enteral Marzo
Tipo de Nutrición Enteral Cantidad Dispensada 450
Modulo de Proteína en Polvo 2 300
Nutrición Elemental Completa para Paciente 150
171
Renal 0

Nutrición Especializada para Paciente Diabético 434

Nutrición Líquida Pediátrica 160
Nutrición Líquida Completa Suspensión Oral 370
Nutrición en Polvo enriquecida con Glutamina 135
Nutrición Líquida Elemental Peptamen 295
Nutrición Hipercalórica 275

Formulas Nutricionales Enterales Dis-

pensadas
3000
2000
1000
0
zo ril o io io st
o
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M M Ju Ag ie
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pt O ov ic Fe
Se N D
CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS
Conciliación
Pacientes

PACIENTES QUE Pacientes Considerados en Conciliación.

INGRESAN A GAICA: 373 400
350
300
250
200
150
ENTREVISTAS 100
REALIZADAS: 11 50
0
zo ril o io io st
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ar Ab ay n
Ju
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M M Ju Ag em ct e m e m En b M
p ti O ov
i
ic
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Se N D

Registro en HC de Conciliación de la
Antecedentes 4 Medicación 2
farmacológicos Desde el mes de marzo se empiezan a computar los pacientes
Justificación de la No
Pacientes que Niegan Conciliación 2 que no cumplen con la estadía mayor de 24 hr en el servicio
Antecedentes 7 No Aplica Conciliación de GAICA, aunque estos pacientes no ingresan a la base de
Farmacológicos de Uso
Crónico
de la Medicación 7 datos de conciliación pues se descartan durante la revisión
Alergias a
inicial de historias clínicas.
medicamentos 0
encontradas
Conciliación
Pacientes
Registro de la Conciliación de
la Medicación en la HC
Se Registra Conciliación de la
Medicación en HC
NO
NO 33 18% SI
SI 149
Total general 182

82%

Cumple Con Criterios de

Inclusión
Cumple los Criterios de
Inclusión NO
NO 310 17%
SI
SI 63
Total general 373

83%
Conciliación
Pacientes Nota de Antecedentes Farmaco-
lógicos
Nota de Antecedentes Nota de Antecedentes
Farmacológicos  Farmacológicos
6% No
No 11
19% Si
Si 36
Nota Incompleta
Nota Incompleta 144

75%

Motivos de Exclusión
Motivos de Exclusión
NA 63 Motivos de Exclusión
Niega antecedentes NA
farmacológicos
51 17% Niega antecedentes
No uso de farmacológicos
Medicamentos 79 No uso de Medicamentos
crónicos 48% 14% crónicos
Estancia menor a 24 Estancia menor a 24 hr en
hr en el servicio de 180 el servicio de GAICA
GAICA 21%
Total 373
Conciliación
Discrepancias Identificación de Discrepancias

Identificación de 12%
Discrepancias No Discrepancias
Discrepancias Justificada
No Discrepancias 68
45% Omisión
Discrepancias
Justificadas 96
43%
Omisión 32

Resolución de Discrepancias
Resolución de
Discrepancias
Error de
5 16%
Conciliación Error de Conciliación
Discrepancia 3% Discrepancia Justificada
Justificada 1 Discrepancia No resuelta
Discrepancia No
Resuelta 25
81%
Conciliación
Intervenciones farmacéuticas

PACIENTES ENTREVISTADOS TOTAL INTERVENCIONES

DISCREPANCIAS: DE DISCREPANCIAS AL
QUE REQUIEREN
Errores de Conciliación: PERSONAL MÉDICO:
CONCILIACIÓN:
5 7
2
Conciliación
Medicamentos omitidos

Medicamentos Omitidos

Medicamentos Omitidos
Levotiroxina 50 mcg
Levotiroxina 50 mcg 2 20%
Levotiroxina 200 mcg
Levotiroxina 200 mcg 1 40% Metoprolol 50 mg
Metoprolol 50 mg 1 Enalapril 20 mg
Enalapril 20 mg 1 20%

20%
Conciliación
Errores de medicación detectados

Tipo de Tipo de Medicamento o

Fecha Fecha dispositivo prescrito o
# Error El EM medicamento
detecci ocurren Ubicació Documento Ed Nombre Medico Especialidad Detección del Nombre de solicitado Error de
# HC Episod Nombre Paciente EPS Diagnóstico según alcanzó al Tipo de Error según severidad Y/ Descripción del EM Conducta
ón del cia del n de Identidad ad prescriptor médica EM reportante (Principio activo + prescripción
io cadena de paciente? DISPOSITIVO
EM EM Forma farmacéutica +
utilización MEDICO
Concentración)
DURANTE EL PROCESO DE
D - El error alcanzó al paciente y CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
SERRANO no le causó daño, pero precisó SE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO
3/03/202 2/03/202 11040 386512 ACOSTA HIGUERA NUEVA EPS MEDICINA Prescripció
GAICA 52028545 49 Trombocitopenia BARRERA, Si monitorización y/o intervención Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN TRATANTE QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
1 1 2 5 SARA PATRICIA S.A. GENERAL n
MAYRA ALEJAND para comprobar que no había DEL MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
sufrido daño LEVOTIROXINA 50 LUEGO DE LA INTERVENCIÓN
MCG FARMACÉUTICA ES PRESCRITO.
DURANTE EL PROCESO DE
D - El error alcanzó al paciente y CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
SERRANO no le causó daño, pero precisó SE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO
3/03/202 2/03/202 11040 386512 ACOSTA HIGUERA NUEVA EPS MEDICINA Prescripció
GAICA 52028545 49 Trombocitopenia BARRERA, Si monitorización y/o intervención Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN TRATANTE QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
1 1 2 5 SARA PATRICIA S.A. GENERAL n
MAYRA ALEJAND para comprobar que no había DEL MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
sufrido daño LUEGO DE LA INTERVENCIÓN
METOPROLOL 50MG FARMACÉUTICA ES PRESCRITO.
DURANTE EL PROCESO DE
D - El error alcanzó al paciente y CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
CAPITAL MUÑOZ no le causó daño, pero precisó SE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO
3/03/202 2/03/202 23949 386554 LIBERATO BALLEN Tumor maligno de MEDICINA Prescripció
GAICA 41765859 61 SALUD EPS-S RUBIANO, MARIA Si monitorización y/o intervención Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN TRATANTE QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
1 1 8 7 BRIGIDA mama GENERAL n
S.A.S. ALEJANDRA para comprobar que no había DEL MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
sufrido daño LEVOTIROXINA 50 LUEGO DE LA INTERVENCIÓN
MCG FARMACÉUTICA ES PRESCRITO.
DURANTE EL PROCESO DE
D - El error alcanzó al paciente y CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
CAPITAL SERRANO no le causó daño, pero precisó SE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO
4/03/202 3/03/202 20040 386591 HURTADO Tumor maligno MEDICINA Prescripció
GAICA 1176462 82 SALUD EPS-S BARRERA, Si monitorización y/o intervención Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN TRATANTE QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
1 1 6 6 RAMIREZ DAVID prostata GENERAL n
S.A.S. MAYRA ALEJAND para comprobar que no había DEL MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
sufrido daño LUEGO DE LA INTERVENCIÓN
ENALAPRIL 20 MG FARMACÉUTICA ES PRESCRITO.
DURANTE EL PROCESO DE
D - El error alcanzó al paciente y CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
PINEDA CONEJO, no le causó daño, pero precisó SE EVIDENCIA QUE SE OMITE SIN SE HACE INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA AL MEDICO
8/03/202 6/03/202 17892 386926 MONTANEZ MESA NUEVA EPS Tumor maligno MEDICINA Prescripció
GAICA 4258594 62 KATHERINE Si monitorización y/o intervención Otro General JOHN LOPEZ Otro JUSTIFICACIÓN LA PRESCRIPCIÓN TRATANTE QUIÉN REALIZA CAMBIO EN LA
1 1 5 5 JOSE FEDERICO S.A. tiroides GENERAL n
JOHAN para comprobar que no había DEL MEDICAMENTO EL CUAL PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
sufrido daño LEVOTIROXINA LUEGO DE LA INTERVENCIÓN
200MCG FARMACÉUTICA ES PRESCRITO.

Total : 1