Ninoska:

DATOS DE FILIACION:
Nombre: Sexo:
Edad:
Raza: Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento-País: Dpto.:
Ciudad:
Condición Socio económica:
Domicilio:
Molestias Principales (motivo de consulta):

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PERIODO PERINATAL

¿El embarazo fue planeado y/o deseado por ambos padres?

Dificultades prenatales (durante el embarazo):

Método de parto: Natural ( ) Cesárea ( )

Lactancia Materna (hasta cuándo):

EDUCACIÓN:
Hogar: rígido/estricto ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( )
Otro:

Papel del padre en la crianza:

Papel de la madre en la crianza:

Otros miembros de la familia:

Valeria:
ESCOLARIDAD:
Edad de inicio:
reacción inicial: se adaptó:

Comportamiento:

Relaciones sociales:

Relaciones con el maestro:

Rendimiento académico: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

Cambios notables ( ) Otros:

Materias preferidas:

Problemas de aprendizaje:

Estudios superiores:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( )
economía ( )
Otros:

RESIDENCIA:
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )
Cuarto: propio ( ) comparte ( )
Otros:

HÁBITOS:
Distribución de su tiempo:

Estudio:

Hobbies:

Aseo y orden:

Sueño:

Alimentación:

RECREACION Y VIDA SOCIAL:

Lectura, cine, películas, TV, teatro:

Deporte:

Música:
Paseos, fiestas:

Juegos; especifique:

Otros:

Actitud en reuniones sociales:

Anny:
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: Edad: lugar de nacimiento:
Educación: Ocupación:
Salud: Hobbies:
Hábitos negativos:
Actitud hacia el paciente:

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )

afectivo ( )
Madre: Edad: lugar de nacimiento:
Educación: Ocupación:
Salud: Hobbies:
Hábitos negativos:
Actitud hacia el paciente:

Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )

Afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa en progenie ( )
Actitud hacia el paciente:

Estado civil de los padres:

Tiempo de vida matrimonial ( ) Ejerce autoridad:
Grado de comunicación:
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) hermano(s) ( )
Motivo:

Episodios desagradables entre los padres/hermanos:

Intentos de fuga de su hogar:
Desintegración del hogar: Motivo:

Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles

( ) descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato
sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( )
problemas económicos ( ) otros:

Condición conyugal actual de los padres:

Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( )
mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros:
Especifique quien lo presenta:
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:
Especifique quien lo presenta:
Actitud de la familia:
TRATAMIENTOS RECIBIDOS:
El paciente ha recibido tratamientos:

El familiar ha recibido tratamientos:

Fecha de entrevista: ___/___/______