Formulario de Afiliacion A La ATF 17 03 20-1

B FEDERACION VENEZOLANA DE FUTBOL
b Asociación Tachirense de Fútbol (ATF)

Formulario Para la Solicitud de Afiliación
A LA ATF
Documentos de Registro
Nombre del Club: _________________________________________________________________________
Numero de Certificado del Registro Nacional del Deporte: __________________________________________
Acta Constitutiva
Registro_____________________________________________________________________________________
N°____________, Tomo_____________, Protocolo____________, Trimestre __________Año_______________
Registro de Información Fiscal N°_________________________________________________________________
Dirección fiscal:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Administración
Responsable de Finanzas
Nombre del responsable de Finanzas:
Correo Electrónico del responsable de Finanzas:
Número de Teléfono Móvil del responsable de Finanzas:
Gerente Deportivo
Nombre del Gerente Deportivo:
Correo Electrónico del Gerente Deportivo:
Número de Teléfono Móvil del Gerente Deportivo:
Coordinador de la Categorías Menores
Nombre del Coordinador de la Categorías Menores:
Correo Electrónico del Coordinador de la Categorías Menores:

Número de Teléfono Móvil del Coordinador de la Categorías Menores:
Información Bancaria
Nombre del Banco:
Dirección del Banco:
Nombre en la Cuenta:
Número de Cuenta:
Descripción General del Programa Deportivo

Descripción de la Filosofía del Programa Deportivo:
Por favor ingrese a continuación los objetivos del Programa Deportivo:
Objetivo 1:
Objetivo 2:
Objetivo 3:
Objetivo 4:
Objetivo 5:
Objetivo 6:
Objetivo 7:
Objetivo 8:
Objetivo 9:
Objetivo 10:
Información Médica del Club
Personal Médico
Nombre del Médico del Primer Club:
Especialización del Médico del Club:
Correo Electrónico del Médico del Club:
Número de Teléfono Móvil Médico del Club: _________
Numero de inscripción en el Colegio de Médicos:
Fisioterapeuta
Nombre del Fisioterapeuta del Club:
Especialización del Fisioterapeuta del Club:
Correo Electrónico del Fisioterapeuta del Club:
Número de Teléfono Móvil Fisioterapeuta del Club:
Numero de inscripción en el Colegio de Fisioterapeutas:
Nutricionista
Nombre del Nutricionista del Club:
Especialización del Nutricionista del Club:
Correo Electrónico del Nutricionista del Club:
Número de Teléfono Móvil Nutricionista del Club:
Numero de inscripción en el Colegio de Nutricionistas:
Psicólogo
Nombre del Psicólogo del Club:
Especialización del Psicólogo del Club:
Correo Electrónico del Psicólogo del Club:

Número de Teléfono Móvil Psicólogo del Club:
Numero de inscripción en el Colegio de Médicos:
Por favor indique si cada jugador del Club es sometido a una revisión médica anual por un médico
certificado.
o Sí
o No
¿Qué exámenes se realizan en esta revisión médica anual?
Por favor describa el apoyo médico que está disponible para los jugadores del equipo del club. Ejemplo:
Acceso a un médico o fisioterapeuta designado, de rehabilitación, de recuperación, etc.
Jugadores del Equipo

¿Reciben compensación financiera los jugadores del Club?
o Sí
o No
Si los jugadores reciben compensación financiera, ¿de qué forma se les paga?
o Mensualmente
o Por Juego
o Otra manera (por favor explicar): _
Jugador
Nombre del Jugador:
Cedula de identidad del Jugador: ________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________________
Número de Teléfono Móvil del jugador:

Jugador
Nombre del Jugador:
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________________
Jugador
Nombre del Jugador:
Fecha de Nacimiento:_________________________________________________________________________________
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:

Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:

Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:

Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:
Jugador
Nombre del Jugador:

Cuerpo Técnico del Club
Entrenador del Club
Nombre del Entrenador del Club:
Grado de Licencia o especialización alcanzada por el Entrenador del Club:
Correo Electrónico del Entrenador:
Número de Teléfono Móvil del Entrenador:
¿Cuántos días por semana entrena el Club: _______________________________________________________

¿Cuántos turnos por día entrena el equipo?
¿Cuántas horas por semana entrena el equipo?
Por favor describa en detalle el plan de preparación técnica, táctica, y física que ha sido desarrollado para
el equipo.
¿Se mantiene el mismo esquema para todas las categorías del club?
o Si
o No
¿Por qué?
Asistente del Entrenador del Equipo
Nombre del Asistente del Entrenador:
Grado de Licencia o especialización alcanzada por el Asistente del Entrenador:
Correo Electrónico del Asistente del Entrenador:
Número de Teléfono Móvil del Asistente del Entrenador:

Entrenadores y/o formadores de equipos juveniles y de menores
Nombre(s) del (de los) Formador (es) de equipos juveniles y de menores:
Grado de Licencia o especialización alcanzada por el (los) Formador (es) de equipos juveniles y de menores:
Correo Electrónico del (de los) Formador (es) de equipos juveniles y de menores:
Número de Teléfono Móvil del (de los) Formador (es) de equipos juveniles y de menores:
Licenciados en la especialidad de educación física
Nombre(s) del (de los) Licenciado (s) en la especialidad de educación física:
Grado de Licencia o especialización alcanzada por el (los) Licenciado (s) en la especialidad de educación física: _
Correo Electrónico del (de los) Licenciado (s) en la especialidad de educación física:
Número de Teléfono Móvil del (de los) Licenciado (s) en la especialidad de educación física:
Encargado(s) de Utilería
¿Con cuántos encargados de utilería cuenta su club?
o Ninguno
o 1
o 2
o 3
o Más de 3
Nombre(s) del (de los) Encargado(s) de Utilería:
Correo Electrónico del (de los) Encargado(s) de Utilería:
Número de Teléfono Móvil del (de los) Encargado(s) de Utilería:
¿Su Club cuenta con algún área de utilería?
o Sí
o No
¿Su Club cuenta con equipos de lavandería?
o Sí
o No
Estadios
Nombre del Estadio principal utilizado por el club para sus partidos de local:
¿Quién es el propietario del estadio?
o El club
o Otro. Por favor indicar:
Dirección:
Nombre del Estadio secundario utilizado por el club para sus partidos de local:
¿Quién es el propietario del estadio?

o El club

Dirección:
Campos de Entrenamiento
Por favor proporcione los nombres de los campos o lugares donde su equipo llevará a cabo sus sesiones de
entrenamiento.
Nombre del Lugar N⁰1:
Tipo de Terreno de Juego (ejm: Grama Natural, Artificial, Tierra, etc.):
Dirección del Lugar N⁰1:
¿Quién es el propietario de las instalaciones de entrenamiento?
o El club
o El club
o El club

Gimnasio y/o Preparación Física
Por favor proporcione los nombres de los lugares donde su Equipo llevará a cabo sus sesiones de
entrenamiento físico.
¿Quién es el propietario de las instalaciones de preparación física?
o El club
Descripción del programa de preparación física
Breve descripción de los materiales o equipos con los que cuentan para realizar la preparación física
Oficinas
¿Su Club cuenta con oficinas para el comando técnico y administrativo del equipo?
o Sí
o No
Nombre de las oficinas que utiliza el club:
¿Quién es el propietario de las oficinas?
o El club
Dirección:
Número de Teléfono de las oficinas:
Breve descripción de los materiales o equipos con los que cuenta la oficina del equipo
Información Educativa del Equipo

Nombre de la persona encargada de los programas educativos:
Correo Electrónico de la persona encargada de los programas educativos:
Número de Teléfono Móvil de la persona encargada de los programas educativos:
Asistente Social
Nombre del Asistente Social del Club:
Especialización del Asistente Social del Club:
Correo Electrónico del Asistente Social del Club:
Número de Teléfono Móvil Asistente Social del Club:
¿Cuenta con algún programa o seguimiento social? Por favor descríbalo
¿El Club cuenta con programas educativos?
o Si
o No
¿Es obligatoria la asistencia de los jugadores del club?
o Si
o No
¿Con que programas educativos cuenta?

¿El Club cuenta con programas educativos sobre el arbitraje y las reglas de juego FIFA?
o Si
o No
o Si
o No
¿El Club cuenta con programas de valores, respeto o anti-doping?
o Si
o No
o Si
o No
¿El Club cuenta con programas de Responsabilidad Social?
o Si
o No
o Si
o No
¿Con cuántos programas de Responsabilidad Social cuentan anualmente? ¿Cómo se llaman estos programas
y/o que beneficio tienen?
¿Proporciona su club algún otro programa de educación para el Equipo? (Ejm: Habilidades de la vida, la salud,
tutoría, etc.) En caso afirmativo, sírvase describir esos programas.
Firmas
Nombre de la Persona quien completo el formulario:
Cargo en el club:
Firma:
Fecha:
Gracias por completar el Formulario General

ESTA SECCIÓN SERA COMPLETADA POR LA ASOCIACION DE FUTBOL DEL
ESTADO_________________
Fecha en la cual la Asociacion recibió el formulario:
Nombre del Representante de la Asociacion quien recibió el formulario:
Cargo en la Asociacion:
Firma del Representante de

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b Asociación Tachirense de Fútbol (ATF)

Nombre del responsable de Finanzas:

Correo Electrónico del responsable de Finanzas:

Número de Teléfono Móvil del responsable de Finanzas:

Nombre del Gerente Deportivo:

Correo Electrónico del Gerente Deportivo:

Número de Teléfono Móvil del Gerente Deportivo:

Coordinador de la Categorías Menores

Nombre del Coordinador de la Categorías Menores:

Correo Electrónico del Coordinador de la Categorías Menores:

Dirección del Banco:

Descripción General del Programa Deportivo

Por favor ingrese a continuación los objetivos del Programa Deportivo:

Nombre del Médico del Primer Club:

Especialización del Médico del Club:

Correo Electrónico del Médico del Club:

Número de Teléfono Móvil Médico del Club: _________

Numero de inscripción en el Colegio de Médicos:

Nombre del Fisioterapeuta del Club:

Especialización del Fisioterapeuta del Club:

Correo Electrónico del Fisioterapeuta del Club:

Número de Teléfono Móvil Fisioterapeuta del Club:

Numero de inscripción en el Colegio de Fisioterapeutas:

Nombre del Nutricionista del Club:

Especialización del Nutricionista del Club:

Correo Electrónico del Nutricionista del Club:

Número de Teléfono Móvil Nutricionista del Club:

Numero de inscripción en el Colegio de Nutricionistas:

Nombre del Psicólogo del Club:

Especialización del Psicólogo del Club:

Correo Electrónico del Psicólogo del Club:

Numero de inscripción en el Colegio de Médicos:

¿Qué exámenes se realizan en esta revisión médica anual?

Jugadores del Equipo

o Otra manera (por favor explicar): _

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador: ________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Cedula de identidad del Jugador: ________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador: ________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador: ________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador:

Nombre del Jugador:

Cedula de identidad del Jugador:________________________________________________________________________

Número de Teléfono Móvil del jugador: