FICHA MÉDICA DEPORTIVA

1. Datos personales

Nombres: ______________________________________________________
Apellidos: ______________________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________
Edad: ____ años Sexo: ___________________ Grado: ______

2. Antecedentes médicos
Vacunas: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Enfermedades padecidas por sus familiares: ___________________________
_______________________________________________________________

3. Situación socio-económica
Dirección: ___________________________ Barrio: ___________________
Teléfono: ______________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________________
Número de personas que viven en su casa: ______
Número de hermanos: _______

Vives con tus padres SI NO OTROS

Estrato social: ________

Servicios (Marque con una X los los servicios con que cuenta)
Agua Luz Teléfono Parabólica Gas

Internet Casa propia Casa Arrendada

 4. Antecedentes Deportivos

Deportes que practicas: ___________________________________________

_______________________________________________________________
Cuantas horas al día: ___________
Cuantos días a la semana practicas: __________
Logros deportivos: _______________________________________________
_______________________________________________________________

5. Medidas antropométricas

características 6° 7° 8° 9° 10° 11° unidades

Fecha
Peso
Talla
Perímetro torácico en reposo
Perímetro torácico en inspiración
Perímetro torácico en espiración
Longitud miembro superior derecho
Longitud miembro superior izquierdo
Longitud miembro inferior derecho
Longitud miembro inferior izquierdo
Salto vertical
Salto horizontal
Impulso de peso