Imágenes del tracto urinario: principios básicos de la medicina nuclear

La medicina nuclear es una rama de la radiología que utiliza agentes farmacéuticos marcados con radionúclidos para
visualizar la función de los órganos, tratar enfermedades y caracterizar los procesos moleculares dentro de las
células. Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular, 2018 ). La última de estas aplicaciones se conoce comúnmente
como imagenología molecular. Los agentes de formación de imágenes utilizados en medicina nuclear, conocidos
como radiotrazadores, generalmente se administran en cantidades subfarmacológicas de modo que no perturben los
procesos que se utilizan para medir. Los radiotrazadores emiten radiactividad que puede ser detectada por una unidad de
sensor externa. Los datos recibidos por el sensor se pueden formatear como una imagen para que los interprete un
especialista en medicina nuclear. Por el contrario, las técnicas de imagen anatómica, como la radiografía simple, la
tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ultrasonografía, requieren una fuente de
energía externa para generar imágenes estructurales del cuerpo.

En el campo de la urología, hay muchas aplicaciones de imágenes nucleares.  En este capítulo, revisamos los principios
básicos de la medicina nuclear y exploramos las formas en que esta forma especializada de diagnóstico por imágenes se
puede utilizar para evaluar el tracto genitourinario.

Principios de las imágenes de fotón único y PET

Los radionucleidos que emiten fotones gamma de baja energía en el rango de 100 a 300 keV se pueden detectar con una
cámara gamma que funcione en modo plano o tomográfico ( Zanzónico, 2012 ). La cámara gamma en sí se compone de
varios componentes clave: un cristal de centelleo (normalmente hecho de NaI) que absorbe fotones gamma y emite luz,
tubos fotomultiplicadores que recogen y amplifican la luz emitida por el cristal de centelleo y circuitos que integran la salida
de la tubos fotomultiplicadores en información que se puede reconstruir como una imagen. Para codificar información
espacial, un dispositivo llamado colimador generalmente se coloca entre el paciente y el cristal de centelleo. El colimador
tiene una geometría específica que permite que los fotones gamma viajen solo en una dirección determinada para alcanzar
el cristal de centelleo. Cuando se opera en modo planar, la cámara gamma detecta los fotones en un solo ángulo con
respecto al paciente. La imagen resultante de una adquisición plana es una representación bidimensional de la radiactividad
detectada.

Las imágenes tridimensionales también se pueden adquirir con imágenes de un solo fotón.  Esto requiere que la cámara
gamma se gire lentamente alrededor del paciente para que los fotones puedan detectarse en múltiples ángulos de
incidencia. Esto a menudo se denomina tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Una tomografía
computarizada sin contraste generalmente se adquiere en el momento de la imagen SPECT y se usa para la localización
anatómica de la radiactividad detectada y para la corrección de la atenuación de la señal (es decir, la corrección por el
hecho de que la señal generada más profundamente dentro del paciente se atenúa a medida que los fotones viajan a través
de la cuerpo). La SPECT puede incluirse como parte estándar de un protocolo de imágenes o puede usarse para resolver
problemas cuando las imágenes planas bidimensionales son inadecuadas para comprender completamente un proceso
patológico. Los radionúclidos comúnmente utilizados para la obtención de imágenes de un solo fotón incluyen tecnecio-99m
( 99m Tc) e indio-111 ( 111 In) ( Tabla 5.1 ).

TABLA 5.1
Características físicas de los radionucleidos emisores de fotones únicos mencionados en el capítulo

Los radionucleidos que emiten positrones se pueden detectar con tomografía por emisión de positrones (PET) (  Basu et
al. 2011 ; Zanzónico, 2012 ). Los positrones emitidos viajan una corta distancia antes de chocar con un electrón cercano, lo
que provoca un evento de aniquilación que conduce a la liberación de dos fotones de 511 keV que viajan con una
separación de 180 grados. Las imágenes se construyen después de la detección coincidente de estos dos fotones de alta
energía. Al igual que las imágenes SPECT, la PET se adquiere tomográficamente y normalmente se realiza en combinación
con una TC sin contraste, lo que permite la localización anatómica y la corrección de la atenuación. De manera alternativa,
se puede adquirir una resonancia magnética en el momento de la obtención de imágenes PET en escáneres PET/MRI
especialmente diseñados, que se están volviendo más comunes en muchos centros especializados grandes ( Mannheim et
al., 2018 ). Los radionúclidos utilizados para las imágenes PET incluyen carbono-11 ( 11 C), yodo-124 ( 124 I), flúor-18 ( 18 F) y
galio-68 ( 68 Ga) ( Tabla 5.2 ).

TABLA 5.2
Características físicas de los radionucleidos emisores de positrones mencionados en el capítulo

Entre las técnicas de imágenes nucleares descritas, la PET ofrece el nivel más alto de resolución espacial (~5 mm frente a
~10 mm para SPECT y ~20 mm para gammagrafía). Además, según el radiotrazador administrado, la PET suele ofrecer el
mayor grado de visibilidad visual. Esto se debe a que el detector de PET puede filtrar los fotones que carecen de una pareja
detectada coincidentemente, minimizando así el ruido. Por el contrario, se supone que cualquier fotón que pase a través del
colimador de una cámara gamma es una señal verdadera. Otro punto fuerte relativo de las imágenes PET es la capacidad
de cuantificar el grado de captación de la radiosonda dentro de las áreas de interés a través de la medición de valores de
captación estandarizados (SUV) que tienen en cuenta la dosis total de radiosonda inyectada y la masa corporal del paciente
( Boellaard, 2009 ). Por el contrario, las imágenes de un solo fotón, tal como se utilizan clínicamente en la actualidad, solo
permiten la semicuantificación. Una limitación notable del PET es el costo relativamente alto de esta tecnología, lo que limita
el acceso en muchas partes del mundo. En la actualidad, la mayoría de las pruebas de imagen funcional en urología se
realizan con gammagrafía, y la imagen del cáncer se realiza con mayor frecuencia con PET en combinación con TC o RM.

Imágenes funcionales de los riñones

Durante el último medio siglo, se han desarrollado una serie de agentes radiofarmacéuticos para permitir la evaluación
funcional de los riñones ( taylor 2014a2014b ). Las aplicaciones comunes de estos agentes incluyen la medición del flujo
sanguíneo renal, la determinación de la función renal diferencial, la evaluación de la presencia y el grado de obstrucción
renal y la evaluación de la cicatrización renal. La interpretación precisa de los resultados de las imágenes se basa en una
sólida comprensión de la fisiología renal y las propiedades de los agentes de imágenes disponibles.

Fisiología renal relevante

En promedio, los riñones reciben el 20% del gasto cardíaco. Para una persona sana que pesa aproximadamente 70 kg, el
gasto cardíaco promedia 5 l/min, lo que hace que el volumen de sangre total recibido por los riñones sea igual a
aproximadamente 1 l/min. Con el 60% del volumen sanguíneo compuesto de plasma (el componente líquido de la sangre
que contiene agua, glucosa, proteínas y electrolitos), el flujo sanguíneo del plasma renal (FPR) a los riñones se produce a
una velocidad de aproximadamente 600 ml/min. El trabajo de los riñones es limpiar el plasma de productos de desecho y
mantener el equilibrio de electrolitos. Aproximadamente el 20% del aclaramiento plasmático se produce por filtración
glomerular pasiva y el 80% restante se produce por secreción tubular activa. Los riñones tienen la capacidad de recuperar
agua libre y varios electrolitos del líquido en los túbulos renales según las necesidades fisiológicas del cuerpo. El
mecanismo de eliminación de la sangre y el momento de la excreción del riñón determina la información clínica que puede
proporcionar cada radiotrazador. Aunque se han investigado una serie de agentes para la obtención de imágenes renales
funcionales, los radiotrazadores más utilizados en la práctica clínica actual son el ácido dietilentriaminopentaacético con
tecnecio-99m. 99m Tc-DTPA), tecnecio-99m mercaptoacetiltriglicina ( 99m Tc-MAG3) y tecnecio-99m ácido
dimercaptosuccínico ( 99m Tc-DMSA).

Ácido dietilentriaminopentaacético de tecnecio-99m ( 99m Tc-DTPA)

El DTPA, también conocido como ácido pentético, es un quelante de metales pesados con múltiples aplicaciones
industriales y médicas. Cuando se radiomarca con 99m Tc, el compuesto resultante se puede usar para evaluar el FPR
relativo a los riñones y para evaluar la obstrucción renal funcional. Tras la inyección en el torrente sanguíneo, los riñones
extraen el 99m Tc-DTPA por completo a través de la filtración glomerular ( Reba et al., 1968 ). Luego, el fármaco se mueve
rápidamente a través de los túbulos renales y se excreta en la orina sin ser reabsorbido. Debido al mecanismo de
eliminación renal de este agente, el 99m Tc-DTPA puede usarse para calcular la tasa de filtración glomerular. Esta misma
propiedad, sin embargo, conduce a una alta actividad de fondo ya una mala calidad de imagen en pacientes con
insuficiencia renal.
Tecnecio-99m Mercaptoacetiltriglicina ( 99m Tc-MAG3)
Al igual que el 99m Tc-DTPA, el 99m Tc-MAG3 es una radiosonda que se excreta en la orina y se puede utilizar para
determinar la función renal dividida y evaluar la obstrucción funcional. Sin embargo, a diferencia del 99m Tc-DTPA, que se
elimina del plasma a través de la filtración glomerular, el 99m Tc-MAG3 se une a proteínas en la circulación y se elimina casi
por completo a través de la secreción tubular. Fritzberg et al., 1986 ). Por lo tanto, el 99m Tc-MAG3 no se ve afectado por una
filtración glomerular alterada y tiene una mayor eficiencia de extracción que el 99m Tc-DTPA. Esta propiedad da como
resultado una calidad de imagen mejorada y dosis de radiación más bajas a los órganos no objetivo.  Además, el costo
de 99m Tc-MAG3 es considerablemente menor que el de 99m Tc-DTPA. A la luz de estas ventajas, el 99m Tc-MAG3 se ha
convertido en gran medida en el agente de elección para medir las diferencias en el FPR y evaluar la obstrucción funcional.

Ácido dimercaptosuccínico de tecnecio-99m ( 99m Tc-DMSA)

Un tercer radiotrazador de uso común para la evaluación de la función renal es el 99m Tc-DMSA. Después de la inyección
intravenosa, el 99m Tc-DMSA se elimina del plasma principalmente por filtración glomerular. Peters et al., 1988 ). Una vez
dentro de la luz de los túbulos renales, el 99m Tc-DMSA sufre endocitosis mediada por receptor por las células tubulares
proximales. Los receptores responsables de la endocitosis del 99m Tc-DMSA son la megalina y la cubilina ( Weyer et al.,
2013 ). Debido a que el 99m Tc-DMSA es retenido por las células tubulares proximales, este agente de imagen es ideal para
la imagen de procesos corticales como la pielonefritis aguda y la cicatrización renal.

Imágenes renales dinámicas con 99m Tc-MAG3 y 99m Tc-DTPA

Como se mencionó anteriormente, tanto el 99m Tc-MAG3 como el 99m Tc-DTPA pueden usarse para evaluar la función renal
diferencial y evaluar la presencia de obstrucción renal. Esto requiere que la formación de imágenes se realice de forma
dinámica durante un período de tiempo. Esto contrasta con la mayoría de las técnicas de formación de imágenes
anatómicas en las que comúnmente se adquiere una imagen estática en un único punto de tiempo.  Aunque los detalles de
un protocolo de imagen dinámico dado pueden variar según la indicación clínica, el radiotrazador administrado o incluso las
prácticas institucionales, se aplican una serie de principios comunes. Utilizando la gammagrafía renal con 99m Tc-MAG3
como ejemplo, se revisan los conceptos básicos para la adquisición e interpretación de datos dinámicos de imágenes.

Preparación del paciente

Es importante que los pacientes estén bien hidratados el día del examen. Esto asegurará la entrega óptima de la
radiosonda a los riñones. Antes del examen, se debe tomar nota de cualquier medicamento que el paciente pueda estar
tomando y que pueda afectar el rendimiento y la interpretación del examen. Por ejemplo, es importante tener en cuenta si el
paciente está tomando algún medicamento para la presión arterial, como diuréticos. También es importante tener en cuenta
cualquier anomalía anatómica conocida o sospechada que pueda afectar el posicionamiento del paciente, la configuración
de la cámara gamma o la interpretación del estudio. Por ejemplo, se debe tener en cuenta si el paciente tiene un riñón en
herradura, un trasplante renal o una duplicación del tracto urinario. Finalmente, es importante anotar si el paciente tiene
antecedentes de vejiga neurógena u obstrucción de la salida de la vejiga,  ya que esto puede requerir la colocación de un
catéter de Foley para disminuir la presión retrógrada a los riñones. De manera similar, para pacientes con tubos de
nefrostomía percutánea, los tubos a menudo se tapan para que se pueda evaluar la permeabilidad de los uréteres nativos.

Dosificación y Farmacocinética
Se administra una dosis de 2 a 5 mCi (74 a 185 MBq) de 99m Tc-MAG3 por bolo intravenoso (5 a 10 mCi para 99m Tc-
DTPA). Con una eficiencia de extracción de casi el 60 %, la captación cortical máxima de la radiosonda 99mTc-MAG3 se
observa normalmente de 3 a 5 minutos después de la inyección intravenosa ( Eshima y Taylor, 1992 ). Poco después, la
radiosonda se ve dentro del sistema colector renal. A los 10 o 15 minutos, se puede visualizar la vejiga a medida que la
radiosonda se excreta en la orina. El tiempo típico desde la actividad máxima hasta la eliminación de la mitad de la
radiosonda del sistema colector (también conocido como tiempo de eliminación parcial ) es de 15 a 20 minutos para una
unidad renal sin obstrucciones.

Adquisición e Interpretación de Imágenes

La imagen renal dinámica se realiza en dos fases. En la primera fase, conocida como fase de perfusión, se mide el FPR de
cada unidad renal individual y se compara con el flujo dentro de la aorta. Durante esta fase, las imágenes se adquieren
cada 1 o 2 segundos, comenzando inmediatamente después de la administración de la radiosonda. Las imágenes
generalmente se recopilan durante un período de 1 minuto. Las regiones de interés se dibujan sobre la aorta y cada unidad
renal. Se dibujan regiones de interés adicionales justo fuera de cada riñón, lo que permite la sustracción de fondo. Los datos
se registran como el número total de recuentos de fotones, también conocido como actividad, por unidad de tiempo.  Estos
datos se trazan en una curva de actividad de tiempo (TAC), con el tiempo en el eje x y la actividad total en el eje y. eje. La
actividad debe detectarse en las regiones de interés que recubren los riñones dentro de varios segundos de la detección en
la aorta. La forma de la curva de cada riñón debe coincidir aproximadamente con la de la aorta (es decir, trazos
ascendentes rápidos). Una curva con un aumento lento hasta el pico sugiere un flujo deficiente al riñón y probablemente
una función renal deficiente subyacente.
La segunda fase de la imagen renal dinámica se conoce como fase funcional. Durante esta fase, las imágenes se adquieren
a un ritmo más lento, normalmente 1 fotograma por minuto. Una comparación de las curvas renales individuales permite
determinar el FPR relativo o la función renal. La función relativa de cada riñón se determina midiendo el área bajo los TAC
entre 1 y 3 minutos después de la inyección de la radiosonda. La figura 5.1 incluye las TAC de un paciente con función renal
dividida normal. Las curvas de cada riñón son aproximadamente paralelas tanto en forma como en magnitud entre 1 y 3
minutos después de la inyección. Por lo general, una diferencia de función dividida de hasta el 10 % se considera dentro de
los límites normales.

Figura 5.1
Renograma normal con 99m Tc-MAG3 de un paciente con antecedentes de hidronefrosis que se evalúa por obstrucción. En la
parte superior de la figura, una serie de imágenes de flujo de 2 segundos por cuadro demuestran el movimiento de la
radiosonda desde el lugar de la inyección hasta el corazón, la aorta/arterias renales y los riñones. Se muestra una curva de
tiempo-actividad correspondiente. La curva blanca refleja la actividad en la aorta, y las curvas violeta y verde
azulado reflejan la actividad del radiotrazador en los riñones. Obsérvese el ascenso brusco de las tres líneas y que la
actividad en la aorta precede a la actividad en los riñones por varios segundos. En la mitad inferior de la figura, una serie de
imágenes de 2 minutos por cuadro muestra la actividad de la radiosonda dentro de los riñones a medida que pasa
bilateralmente hacia los sistemas colectores y luego drena por los uréteres. En la correspondiente curva de tiempo-
actividad, la actividad dentro de los riñones alcanza su punto máximo aproximadamente a los 3 o 4 minutos y luego
desaparece, alcanzando la mitad del pico aproximadamente entre 6 y 9 minutos más tarde. La función dividida de los
riñones está dentro de los límites normales, midiendo 46% a la izquierda y 54% a la derecha  (rectángulo rojo). No hubo
evidencia de obstrucción y no se administró furosemida.

Con una buena función, un riñón sano eliminará espontáneamente la radiosonda dentro de los 15 minutos posteriores a la
inyección inicial. Por el contrario, una unidad renal obstruida mostrará retención de radiotrazador en el sistema
colector. Esta retención conducirá a un TAC gradualmente ascendente sin pico durante la adquisición.  Es importante tener
en cuenta que algunos pacientes pueden experimentar un retraso en la eliminación de la radiosonda de la pelvis renal
aunque no tengan un sistema realmente obstruido. En muchos de estos pacientes, el sistema colector y el uréter están
patulosos como resultado de un proceso obstructivo previamente reparado, como una obstrucción de la unión
ureteropélvica. Para diferenciar a estos pacientes de aquellos con obstrucción se puede administrar el diurético
furosemida. La dosis recomendada de furosemida intravenosa en adultos es 0. 5 mg/kg de peso corporal hasta un máximo
de 40 mg, aunque se pueden usar dosis más altas en pacientes con insuficiencia renal que pueden no responder a una
dosis de 40 mg. Un tiempo de aclaramiento medio posterior a la furosemida de menos de 10 minutos es consistente con un
sistema patuloso sin obstrucción, mientras que un tiempo de aclaramiento medio de más de 20 minutos generalmente es
consistente con obstrucción. Un tiempo de aclaramiento medio entre 10 y 20 minutos se considera indeterminado y se
justifica una evaluación adicional. Aunque estos valores están bastante bien acordados, actualmente hay poco consenso en
cuanto al momento más apropiado para la administración de furosemida ( Un tiempo de aclaramiento medio posterior a la
furosemida de menos de 10 minutos es consistente con un sistema patuloso sin obstrucción, mientras que un tiempo de
aclaramiento medio de más de 20 minutos generalmente es consistente con obstrucción. Un tiempo de aclaramiento medio
entre 10 y 20 minutos se considera indeterminado y se justifica una evaluación adicional. Aunque estos valores están
bastante bien acordados, actualmente hay poco consenso en cuanto al momento más apropiado para la administración de
furosemida ( Un tiempo de aclaramiento medio posterior a la furosemida de menos de 10 minutos es consistente con un
sistema patuloso sin obstrucción, mientras que un tiempo de aclaramiento medio de más de 20 minutos generalmente es
consistente con obstrucción. Un tiempo de aclaramiento medio entre 10 y 20 minutos se considera indeterminado y se
justifica una evaluación adicional. Aunque estos valores están bastante bien acordados, actualmente hay poco consenso en
cuanto al momento más apropiado para la administración de furosemida ( O´Reilly, 2003 ; Durand et al., 2008 ). En nuestra
institución, la furosemida se administra 15 minutos después de la inyección del radiotrazador. Otros, sin embargo,
administran el diurético al comienzo de la adquisición de imágenes o 15 minutos antes.  Es fundamental que el urólogo
revise el informe que acompaña a cualquier estudio de 99m Tc-MAG3 o 99m Tc-DTPA para comprender si se administró un
diurético y cuándo.

higos. 5.1, 5.2 y 5.3 incluyen TAC de ejemplo para pacientes con imágenes con 99m Tc-MAG3. La leyenda de cada figura
incluye una interpretación detallada de la prueba.

Figura 5.2
Tc-MAG3 de un paciente con antecedentes de ureteroceles reparados bilateralmente e hidronefrosis
Renograma con 99m 

persistente sin obstrucción funcional. (A) En la parte superior del panel, una serie de imágenes de flujo de 2 segundos por
cuadro demuestran el movimiento de la radiosonda desde el lugar de la inyección hasta el corazón, la aorta/arterias renales
y los riñones. Se muestra una curva de tiempo-actividad correspondiente. Tenga en cuenta que la curva púrpura, que
representa el riñón derecho, tiene un movimiento ascendente menos rápido que la curva verde azulado. del riñón izquierdo,
lo que sugiere una función disminuida en el derecho. En la mitad inferior de la figura, una serie de imágenes de 2 minutos
por cuadro muestra la actividad de la radiosonda dentro de los riñones a medida que pasa bilateralmente hacia los sistemas
colectores y luego drena por los uréteres. En la correspondiente curva de tiempo-actividad, se muestra que la captación
máxima del radiotrazador en los riñones se retrasa significativamente hasta aproximadamente 11 a 14 minutos. El lavado
también se retrasa, con curvas para ambos riñones que disminuyen lentamente con el tiempo.  Los sistemas obstruidos a
menudo mostrarán un aumento continuo de la captación a lo largo de los 30 minutos iniciales del examen, por lo que este
patrón es quizás más típico de un sistema patuloso pero no obstruido. La función dividida de los riñones también es
anormal, midiendo 67% a la izquierda y 33% a la derecha. (rectángulo rojo) . (B) Dado el retraso en el lavado, se
administraron 40 mg de furosemida intravenosa. En la parte superior del panel, las imágenes de 1 minuto por cuadro
muestran un lavado significativo después de la administración de furosemida. Esto se confirma en la curva de tiempo-
actividad, donde ambos sistemas colectores se drenan rápidamente (tiempo de medio aclaramiento de 5 minutos a la
izquierda y 6,2 minutos a la derecha). Menos de 10 minutos es diagnóstico de un sistema sin obstrucciones.
Figura 5.3
Tc-MAG3 de un paciente con obstrucción renal del lado derecho. (A) En las imágenes de flujo de 2 segundos
Renograma con 99m 

por cuadro en la parte superior del panel, el riñón izquierdo parece mucho mejor perfundido que el riñón derecho.  Esto se
confirma en la curva de tiempo-actividad en la mitad superior del panel en el que la curva verde azulado que representa el
riñón izquierdo tiene una carrera ascendente significativamente más pronunciada en relación con la  curva púrpura del riñón
derecho. la curva blanca de la aorta es irregular y poco confiable debido al curso anormal de la aorta causado por la
escoliosis del paciente. En la mitad inferior del panel, las imágenes de 2 minutos por cuadro demuestran el tránsito normal
de la radiosonda a través del parénquima del riñón izquierdo y hacia el sistema colector, con drenaje a la vejiga. Esto se
muestra mediante la curva verde azulado del riñón izquierdo en la curva de tiempo-actividad. El riñón derecho, que parece
más pequeño y tiene un área fotopénica central que corresponde a una pelvis renal dilatada, muestra una captación
creciente a lo largo del estudio con un tránsito muy lento hacia el sistema colector. Esto se muestra con la curva
morada. del riñón derecho en la curva de tiempo-actividad. Está presente una función de división marcadamente anormal,
que mide 79% a la izquierda y 21% a la derecha (rectángulo rojo). B) Dado el patrón obstructivo del riñón derecho, se
administraron 40 mg de furosemida intravenosa. Las imágenes de 1 minuto por cuadro en la parte superior del panel no
muestran una eliminación significativa de la radiosonda del sistema colector renal izquierdo después de la administración de
furosemida. Esto también se ve en la curva de tiempo-actividad, donde la curva verde azulado que representa el riñón
izquierdo es casi horizontal. La falta de respuesta a la furosemida es diagnóstica de un sistema colector obstruido.

Aplicaciones adicionales de la gammagrafía con 99m Tc-MAG3 y 99m Tc-DTPA

Evaluación de la Hipertensión Vascular Renal

Para mantener una tasa casi constante de filtración glomerular, los riñones emplean un sistema de autorregulación vascular
que es modulado por la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares de la nefrona. Beevers et al., 2001 ). En los
casos en los que el flujo sanguíneo de la arteriola se percibe como bajo, la renina actúa para convertir la proteína
angiotensinógeno en angiotensina I. Esta hormona peptídica es convertida aún más por la enzima convertidora de
angiotensina en el pulmón en angiotensina II, que estimula la liberación de aldosterona de las glándulas suprarrenales.
glándulas y actúa sobre las arteriolas eferentes del glomérulo para aumentar la presión de filtración. Además, la
angiotensina II provoca una vasoconstricción periférica que da como resultado un aumento de la presión arterial
sistémica. En individuos con estenosis de la arteria renal, el sistema renina-angiotensina-aldosterona está en un estado de
activación constante que resulta en hipertensión y, con el tiempo, esclerosis glomerular. Safián y Textor, 2001 ; Dworkin y
Cooper, 2009 ). La gammagrafía renal se puede utilizar para diferenciar entre la hipertensión vascular renal y la hipertensión
esencial. Los indicios de la presencia de hipertensión vascular renal incluyen una edad de inicio temprana, hipertensión
resistente a múltiples tratamientos médicos y un soplo en el examen físico.

Al evaluar la hipertensión vascular renal, se pueden realizar imágenes dinámicas con 99m Tc-MAG3 o 99m Tc-DTPA. 99m Sin
embargo, Tc-DTPA se usa típicamente para esta aplicación, ya que se elimina de la sangre exclusivamente por filtración
glomerular. Durante el curso de esta evaluación, se toman imágenes de los pacientes usando un protocolo de 2 días. El
primer día de la toma de imágenes, a los pacientes se les administra una dosis oral de captopril, un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina, y luego se les realiza una gammagrafía renal dinámica estándar.  En casos de estenosis de la
arteria renal, se observará una captación lenta y un pico de actividad bajo después de la administración de captopril.  Para
aquellos con una curva anormal, se realiza un segundo estudio 1 a 2 días después, y el paciente tiene inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los canales de calcio. Una mejora de la función renal del 10% se
asocia a una alta probabilidad de hipertensión vascular renal, Mann et al., 1991 ; Bubek, 1993 ). Con la amplia
 disponibilidad de imágenes transversales, incluidas la angiografía por TC, la angiografía por RM y la ecografía con Doppler,
el uso de la gammagrafía con captopril ha disminuido con el tiempo.

Evaluación de Trasplante Renal

La gammagrafía renal dinámica con 99m Tc-MAG3 o 99m Tc-DTPA también se puede utilizar para evaluar el rechazo agudo o
el retraso en la función del injerto en pacientes con trasplante renal debido a isquemia prolongada durante la extracción de
órganos. Dubovsky et al., 1999 ). Es fundamental diferenciar entre estos dos procesos, ya que su gestión difiere
considerablemente. Aunque la biopsia renal es el mejor diferenciador de los dos, las imágenes renales dinámicas se
pueden utilizar para obtener pistas sobre la patología subyacente. Más específicamente, el rechazo agudo se caracteriza
por una perfusión renal disminuida, y para la función retrasada del injerto se mantiene una perfusión normal. Además, en las
imágenes en serie, el rechazo agudo empeorará con el tiempo, mientras que en la función retrasada del injerto
normalmente se observa una mejoría longitudinal. Un desafío del uso de imágenes renales dinámicas en este contexto es el
hecho de que los pacientes trasplantados a menudo tienen causas superpuestas de insuficiencia renal. Además, algunos
pacientes con isquemia renal progresarán a insuficiencia renal crónica, en cuyo caso las imágenes en serie pueden ser
engañosas. Por lo tanto, es importante comprender el contexto clínico completo de un paciente al que se le realizan
imágenes para esta indicación. Un uso adicional de las imágenes renales dinámicas en pacientes trasplantados es evaluar
una fuga anastomótica, que en imágenes tardías puede verse como una acumulación de radiactividad fuera del riñón.  Esto
es particularmente útil en esta población de pacientes que a menudo no pueden recibir contraste yodado.

Evaluación del reflujo vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral (RVU) es una afección en la que la orina fluye de manera retrógrada desde la vejiga hacia las vías
urinarias superiores ( Peters et al., 2010 ; Tekgul et al., 2012 ). Esto ocurre comúnmente en niños y puede resultar en
infecciones ascendentes de los riñones y la eventual pérdida de la función renal. La presencia y el grado de reflujo pueden
controlarse con gammagrafía renal ( Piepsz, 2002 ). Esto se puede realizar administrando 99m Tc-MAG3 o 99m Tc-DTPA y
luego pidiéndole al paciente que orine una vez que la radiosonda se haya acumulado en la vejiga. Alternativamente, y más
comúnmente, se puede instilar una solución de 99m Tc-coloide de azufre directamente en la vejiga. Es importante tener en cuenta que la
cistouretrografía miccional fluoroscópica, y no la gammagrafía nuclear, debe usarse en la detección inicial de RVU (  Tekgul
et al., 2012 ). La razón de esto es que la gammagrafía proporciona poca información anatómica, y los niños con
antecedentes de infecciones del tracto urinario también deben ser evaluados para válvulas de uretra posterior (en hombres)
y divertículos vesicales, condiciones que solo pueden detectarse con la información anatómica y funcional combinada. de
una cistouretrografía miccional fluoroscópica. En su lugar, se debe utilizar la cistografía de evacuación nuclear para el
seguimiento de los pacientes con reflujo. De hecho, esta prueba de imagen a menudo se prefiere a la cistografía de
contraste debido a su mayor sensibilidad para detectar RVU sutil y sus dosis de radiación asociadas más bajas.  Lebowitz,
1992 ).

Imágenes corticales renales con 99m Tc-DMSA

Como se señaló anteriormente, el 99m Tc-DMSA es retenido por las células tubulares proximales del riñón, lo que permite la
visualización de la corteza renal. Los pacientes que se someten a este examen deben prepararse de manera similar a la
descripción anterior para la imagenología renal dinámica. A continuación, se administra por vía intravenosa una dosis del
radiotrazador de 50 µCi/kg para niños o 5 mCi para adultos, y las imágenes se adquieren 2 horas más tarde con un
colimador estenopeico o una gammacámara funcionando en modo SPECT. Debido a que la depuración de 99m Tc-DMSA
depende de la filtración glomerular, es posible que sea necesario modificar el tiempo de obtención de imágenes en
pacientes con insuficiencia renal.

Las imágenes de la corteza renal se utilizan principalmente para evaluar la sospecha de pielonefritis y para detectar
cicatrices renales. En un normal 99m estudio Tc-DMSA, el parénquima renal debe aparecer homogéneo y liso. Las áreas con
inflamación aguda o infección aparecerán como defectos con bajos niveles de captación del radiotrazador. Del mismo
modo, la cicatrización renal también aparecerá como áreas sin captación del radiotrazador. Sin embargo, las áreas de
cicatrización suelen tener bordes más definidos y se ven comúnmente en riñones atróficos pequeños.  Aunque el contexto
clínico es la mejor manera de diferenciar entre inflamación aguda y cicatrización, las imágenes en serie pueden ser útiles
para discernir entre estos dos procesos. En los casos de pielonefritis, a menudo se puede ver la resolución del área
fotopénica, mientras que con la cicatriz persistirá el área sin captación del radiotrazador. Se recomienda un período de
típicamente 6 meses entre escaneos.

PUNTOS CLAVE

 Los agentes radiofarmacéuticos que se utilizan con más frecuencia para la obtención de imágenes nucleares de los riñones
son el ácido dietilentriaminopentaacético con tecnecio-99m ( 99m Tc-DTPA), el tecnecio-99m mercaptoacetiltriglicina ( 99m Tc-
MAG3) y el ácido dimercaptosuccínico con tecnecio-99m ( 99m Tc-DMSA).

 Tc-DTPA y el 99m Tc-MAG3 se utilizan para medir el flujo sanguíneo renal, determinar la función renal diferencial y
El 99m 

evaluar la presencia y el grado de obstrucción renal.

 El 99m 
Tc-DTPA se elimina por filtración glomerular, mientras que el 99m Tc-MAG3 se elimina por secreción tubular.

 En la mayoría de los centros, se prefiere el 99m Tc-MAG3 al 99m Tc-DTPA porque tiene una mayor eficiencia de extracción y se ve
menos afectado por los cambios en la función renal.

 Tc-DMSA es retenido por las células de los túbulos renales proximales y se utiliza para evaluar la infección y la
El 99m 

presencia de cicatrices renales.

 Tc-DTPA y el 99m Tc-MAG3 también se pueden utilizar para evaluar la hipertensión renovascular, la función del injerto de
El 99m 

trasplante y el reflujo vesicoureteral.

Imágenes de infección
Aunque las infecciones del tracto genitourinario a menudo se pueden identificar fácilmente sobre la base de signos clínicos,
síntomas y datos de cultivo de localización, no siempre es así. Los pacientes pediátricos y las personas con trastornos
neurológicos o inmunidad comprometida pueden plantear un desafío en este sentido. Dentro del campo de la medicina
nuclear, se ha desarrollado una gran cantidad de radiofármacos para ayudar en la identificación y localización de procesos
infecciosos e inflamatorios.

 Tc-DMSA es el agente radiofarmacéutico más utilizado para obtener imágenes de infecciones renales, aunque su papel
El 99m

ha disminuido con la disponibilidad generalizada de la TC. Como se señaló anteriormente, esta radiosonda mostrará una
captación disminuida en áreas de pielonefritis activa. En las imágenes de seguimiento, estas áreas mostrarán una
resolución con captación homogénea. Por el contrario, las áreas de cicatrización renal tendrán fotopenia continua que
corresponde a alteraciones en el contorno renal compatibles con adelgazamiento de la corteza. Estos focos también se
pueden encontrar en pacientes con antecedentes de RVU que tal vez nunca hayan tenido un episodio documentado de
pielonefritis. La identificación de la cicatrización cortical es importante ya que predispone a los pacientes al desarrollo de
hipertensión y enfermedad renal crónica. Fillion et al., 2014 ).

Los leucocitos marcados con 111 In-oxina también se pueden utilizar para obtener imágenes de infecciones renales. La oxina
es un complejo soluble en lípidos que quela el 111 In y se difunde pasivamente en los leucocitos. Para esta prueba, primero
se recolectan glóbulos blancos del paciente extrayendo aproximadamente 50 ml de sangre entera venosa. Luego se extraen
los eritrocitos de la muestra de sangre recolectada y los glóbulos blancos restantes se marcan con  111 In-oxina bajo
campana de flujo laminar. Después del etiquetado, las células se vuelven a inyectar en el paciente.  Los glóbulos blancos
marcados normalmente se acumularán en el hígado, el bazo y la médula ósea, y otros sitios de captación generalmente
indican la presencia de una infección activa. La actividad de la acumulación de sangre desaparece con una vida media de
~7,5 horas, por lo que se recomienda realizar una gammagrafía de todo el cuerpo aproximadamente 24 horas después  de
la inyección de glóbulos blancos marcados con 111 In-oxina. Dada la larga vida media de descomposición de 111 In (67,3 horas),
la obtención de imágenes a las 24 horas es muy factible.

Como alternativa, los leucocitos se pueden marcar con 99m Tc-hexametil-propilenamina oxima ( 99m Tc-HMPAO), un complejo
neutro soluble en lípidos que se difunde rápidamente en las células. El uso de 99m Tc como radionúclido da como resultado
una calidad de imagen mejorada sobre 111 In. Sin embargo, se puede ver que el 99m  Tc-HMPAO se elimina en la orina y el sistema
hepatobiliar, y esta propiedad hace que el uso de este agente de imagen sea un desafío cuando se evalúan los sitios de
infección en las proximidades del tracto genitourinario (frente al 111 Glóbulos blancos marcados con inoxina, que no tienen
captación normal en ninguna parte de la parte inferior del abdomen) ( Brown et al., 1994 ; Forström et al., 1995 ). Las
imágenes con glóbulos blancos marcados con 99m Tc-HMPAO generalmente se realizan 1 a 2 horas después de la infusión
para minimizar la cantidad de radioactividad que interfiere en el intestino, el sistema colector renal, los uréteres y la vejiga.  A
pesar de las posibles desventajas, los glóbulos blancos marcados con 99m Tc-HMPAO son los preferidos para los pacientes
pediátricos debido a una dosimetría más favorable. Brown et al., 1994 ). Vale la pena señalar que, independientemente del
método de radiomarcaje, las imágenes de leucocitos marcados no se pueden usar al evaluar un riñón trasplantado porque
una gran fracción de los glóbulos blancos se acumulará en el injerto renal, que los glóbulos blancos ven como no propio. .

Otra aplicación de las imágenes de infección en el paciente urológico es la evaluación de infecciones

intraabdominales. Esto es particularmente útil para los pacientes que no localizan los síntomas o los hallazgos convincentes
de una colección en imágenes convencionales. En esta situación, los glóbulos blancos radiomarcados marcados con 111 In-
oxina son particularmente útiles. La señal intraabdominal con esta prueba tiene una alta especificidad para una infección
verdadera ( Mountford et al., 1990 ).

Un último radiofármaco digno de mención que puede ser utilizado para las aplicaciones mencionadas anteriormente es
el 67 Ga-citrato. Este radiotrazador se une a la transferrina y se transporta a las áreas inflamadas del cuerpo ( Ohkubo et al.,
1989 ). Luego, los sitios de inflamación se pueden identificar con imágenes de un solo fotón. Las deficiencias de este
radiotrazador son su alto nivel de acumulación inespecífica en los tejidos blandos, la necesidad de imágenes retrasadas de
hasta 48 a 72 horas y su alto costo. Al igual que muchos radiotrazadores basados en un proceso metabólico del cuerpo,
el 67 Ga-citrato carece de especificidad y se puede observar captación en muchos procesos neoplásicos además de la
infección.
Imágenes moleculares de neoplasias malignas genitourinarias
Dentro del campo de la oncología, la imaginología molecular se realiza más comúnmente utilizando el radiotrazador PET 2-
desoxi-2-[ 18 F]fluoro-D-glucosa ( 18 F-FDG) ( Farwell et al., 2014 ). La 18 F-FDG es un análogo de la glucosa que las células
metabólicamente activas captan a través de los transportadores GLUT ( Brown et al., 1996 ). Una vez dentro de la célula,
la 18 F-FDG es fosforilada por la enzima glucolítica hexocinasa, lo que impide su difusión a través de la membrana celular. Las
moléculas de 18
 F-FDG atrapadas , a las que les falta un grupo 2-hidroxilo, no pueden sufrir más metabolismo y permanecen
intactas, lo que permite su detección con imágenes PET.

 F-FDG se acumula en las células de los órganos metabólicamente activos, incluidos el cerebro y los riñones.  Además,
La 18

la 18 F-FDG es captada por células malignas, que comúnmente desvían la producción de energía de la fosforilación
oxidativa a la fermentación del ácido láctico, un fenómeno conocido como efecto Warburg o glucólisis aeróbica . Bensinger y
Christofk, 2012 ). Una serie de tumores malignos genitourinarios se pueden visualizar con éxito con 18 F-FDG PET, incluidos
el carcinoma urotelial, el carcinoma de células renales (RCC), el carcinoma de células escamosas del pene y los tumores
testiculares de células germinales. Debido a que el tracto genitourinario está parcialmente oscurecido por la excreción
urinaria de 18 F-FDG, las imágenes con esta radiosonda generalmente se reservan para la detección de sitios distantes de la
enfermedad. Es de destacar que el cáncer de próstata, la neoplasia genitourinaria más común, es único en el sentido de
que rara vez desvía la producción de energía hacia la glucólisis aeróbica y, por lo tanto, no se visualiza bien con  18 F-FDG
PET. Zadra et al., 2013 ; Javar, 2013 ).

Se han desarrollado una multitud de otros radiotrazadores PET para la obtención de imágenes del cáncer, incluidos agentes
adicionales que se acumulan sobre la base del aumento del metabolismo celular y compuestos que se dirigen a proteínas
específicas asociadas con el cáncer. Se revisa el uso de 18 F-FDG y otros radiotrazadores PET para obtener imágenes de
tumores malignos genitourinarios.

Cáncer de vejiga
 F-FDG es el radiotrazador PET más estudiado para obtener imágenes del carcinoma urotelial de vejiga ( fig. 5.4 ). En un
La 18

metanálisis que incluyó datos de 14 estudios, la sensibilidad combinada de la TEP con  18 F-FDG para la estadificación
preoperatoria de los ganglios linfáticos fue del 57 % (IC del 95 %, 49 % a 64 %), con una especificidad combinada del 92 %
(95 % IC, 87% a 95%) ( Ha et al., 2018 ). Sin embargo, las guías actuales no respaldan el uso rutinario de PET con 18 F-
FDG en pacientes con cáncer de vejiga clínicamente localizado, ya que aún no está claro si la detección de enfermedad
extravesical en imágenes moleculares por sí sola cambia los resultados en estos pacientes. Chang et al., 2017 ; Alfred
Witjes et al., 2017 ). De acuerdo con las pautas de la Asociación Estadounidense de Urología, las imágenes PET del cáncer
de vejiga solo están indicadas en casos de imágenes convencionales equívocas o como una prueba de confirmación
cuando la biopsia de un hallazgo de imágenes convencionales no es posible ( Chang et al., 2017 ). Además, los datos
disponibles sugieren que la resonancia magnética puede proporcionar un mayor nivel de sensibilidad para detectar
metástasis en los ganglios linfáticos, al mismo tiempo que mantiene la capacidad de visualizar con precisión la enfermedad
localizada dentro de la vejiga. Crozier et al., 2018 ). De hecho, la resonancia magnética multiparamétrica se utiliza cada vez
más para obtener imágenes del cáncer de vejiga ( Woo et al., 2017 ; van der Pol et al., 2018 ; Panebianco et al., 2018 ).
Figura 5.4
PET/TC con 18 
F-FDG de un paciente con carcinoma urotelial metastásico de vejiga. Imágenes PET/TC fusionadas coronal (A) y
axial (B). Las puntas de flecha rojas apuntan a una gran masa de tejido blando con avidez de FDG dentro de la pelvis
anterior.

La PET con 18
 F-FDG también se puede utilizar para obtener imágenes del carcinoma urotelial del tracto urinario superior ( Asai et
al., 2015 ; Tanaka et al., 2016 ). Al igual que con el cáncer de vejiga, esta modalidad de imagen parece ser más útil para
detectar sitios distantes de la enfermedad. Las pautas actuales establecen que el pilar de las imágenes del carcinoma
urotelial del tracto superior localizado es la urografía por TC; sin embargo, se proporciona poca orientación sobre la
obtención de imágenes de sitios distantes de la enfermedad ( Roupret et al., 2018 ). Debido a la naturaleza rara del
carcinoma urotelial del tracto superior, los estudios grandes que evalúan la utilidad clínica de  la PET con 18 F-FDG de esta neoplasia
maligna son limitados. 
Por lo tanto, la PET con 18 F-FDG debe usarse con moderación en casos de carcinoma urotelial del tracto
superior, y es probable que se deban aplicar las pautas para obtener imágenes del cáncer de vejiga. Chang et al., 2017 ).

Aunque el uso de PET con 18 F-FDG para obtener imágenes del carcinoma urotelial es limitado en la actualidad, los datos
emergentes sugieren un papel potencial para esta modalidad de imágenes para ayudar en el pronóstico de la
enfermedad. Por ejemplo, Vind-Kezunovic et al. encontraron que el SUV máx . en la PET/TC con 18 F-FDG preoperatoria se asoció de
forma independiente con el riesgo de recurrencia del cáncer de vejiga después de una cistectomía radical con disección de
ganglios linfáticos extendida. Vind-Kezunovic et al., 2017 ). Además, varios estudios han demostrado el potencial de la PET
con 18 F-FDG para predecir la respuesta histológica a la quimioterapia de inducción o neoadyuvante. Kollberg et al.,
2017 ; Soubra et al., 2018 ). Sin embargo, se requiere trabajo adicional para comprender mejor los beneficios clínicos de las
imágenes con 18 F-FDG como herramienta para el pronóstico de enfermedades.

Se han estudiado otros radiotrazadores PET para obtener imágenes del carcinoma urotelial. Dos agentes particularmente
prometedores son el 11 C-cole y el 11 C-acetato, que son componentes básicos de la membrana celular radiomarcados
emisores de positrones que se localizan en células que se dividen rápidamente. Kim et al. 2018 ). Ambos radiotrazadores
han mostrado niveles potencialmente más altos de sensibilidad que la 18 F-FDG; sin embargo, ninguno está aprobado
actualmente para la obtención de imágenes del carcinoma urotelial, y su adopción se ha visto obstaculizada por la vida
media corta de 20,9 minutos de 11 C.

Cancer de RIÑON
Al igual que el carcinoma urotelial, el RCC metastásico se puede visualizar con éxito con 18 F-FDG PET, aunque con
ganancias limitadas más allá de las técnicas de imagen anatómica. Un metanálisis de 14 estudios informó una sensibilidad
general del 86 % (IC del 95 %, del 88 % al 93 %) y una especificidad del 88 % (IC del 95 %, del 84 % al 91 %) para que  la
PET con 18 F-FDG detecte sitios de RCC recurrente o metastásico ( Ma et al., 2017 ). Esta prueba de imagen parece tener
el nivel más alto de sensibilidad para detectar sitios de enfermedad extrarrenal en casos de CCR papilar tipo II ( Nakatani et
al., 2011 ; Shuch et al., 2014 ). Sin embargo, las guías actuales desaconsejan el uso rutinario de PET con 18 F-FDG para la
estadificación o el seguimiento del CCR, ya que los beneficios clínicos aún no están claros y la mayoría de los casos de
CCR son del subtipo de células claras que muestra niveles más bajos de 18 F- . captación de FDG ( Donat et al.,
2013 ; Ljungberg et al., 2015 ).

Los radiotrazadores novedosos dirigidos a la proteína de la superficie celular anhidrasa carbónica IX (CAIX), una molécula
que se expresa casi universalmente en el RCC de células claras, pero no en otras histologías tumorales renales, es
probable que en el futuro desempeñen un papel importante en las imágenes moleculares del RCC. Hasta la fecha, el agente
más prometedor dirigido a CAIX es el anticuerpo monoclonal girentuximab, también conocido como G250.  La aplicación de
imágenes PET basadas en CAIX que se ha buscado más activamente es la diferenciación del CCR de células claras
localizado aparte de otras histologías tumorales renales. Divgi et al.2007 ). En un gran ensayo de fase III, las imágenes PET
con 124 I-girentuximab PET/CT tuvieron una sensibilidad del 86,2 % (95 % IC, 75,3 % a 97,1 %) y una especificidad del 85,9
% (95 % IC, 69,4 % a 99,9 % ) para diferenciar el CCR de células claras localizado de otras histologías tumorales renales
( Divgi et al., 2013 ). Esta TC con contraste superó, que tuvo una sensibilidad del 75,5 % (IC del 95 %, del 62,6 % al 88,4 %)
y una especificidad del 46,8 % (IC del 95 %, del 18,8 % al 74,7 %). A pesar de estos resultados prometedores, girentuximab
aún no está aprobado para uso humano de rutina, ya que están pendientes los resultados de un ensayo de fase III
confirmatorio.

Mientras la comunidad urológica espera la aprobación de un radiotrazador PET para ayudar en la caracterización
histológica de tumores renales localizados, el agente de formación de imágenes SPECT 99m Tc-sestamibi ya está disponible
fuera de etiqueta para esta aplicación. Este radiotrazador, que es un catión lipofílico que se une a las células con alto
contenido mitocondrial, está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para
imágenes de mama y miocardio ( Travin y Bergmann, 2005 ; Schillaci et al., 2013 ). Además, el 99m Tc-sestamibi se usa
ampliamente para obtener imágenes de adenomas paratiroideos. Judson y Shaha, 2008 ) y recientemente se ha
demostrado que se acumula en tumores renales oncocíticos con altos niveles de contenido mitocondrial, como los
oncocitomas benignos ( fig. 5.5 ) ( Gormley et al., 1996 ; Rowe et al., 2015 ; Gorin et al., 2016b ; Tzortzakakis et al.,
2017 ). En el estudio más grande hasta la fecha que evalúa esta modalidad de imagen, Gorin et al.  encontraron una
sensibilidad del 87,5 % (IC del 95 %, 47,4 % a 99,7 %) y una especificidad del 95,2 % (IC del 95 %, 83,8 a 99,4 %) para
diferenciar los oncocitomas renales benignos y los tumores oncocíticos/cromófobos híbridos de otras histologías tumorales
renales ( Gorin et al., 2016b ). Aunque estos resultados son prometedores, la literatura mundial sobre imágenes SPECT/TC
con 99m T-sestamibi de tumores renales sigue siendo pequeña, y la adopción clínica de esta prueba ha sido bastante limitada hasta la fecha.

Figura 5.5
Diferenciación de un CCR de células claras localizado (A a C) de un oncocitoma renal benigno (D a F) mediante SPECT/TC
con 99m Tc-sestamibi. (A) Imagen axial de TC con contraste que muestra una masa heterogénea en el riñón izquierdo (punta
de flecha roja). Las imágenes axial de 99m Tc-sestamibi SPECT (B) y axial de 99m Tc-sestamibi SPECT/CT (C) no muestran
evidencia de captación del radiotrazador en el tumor (puntas de flecha rojas). Se resecó la masa y se encontró que era un
CCR de células claras. (D) Imagen axial de TC con contraste que muestra otra masa renal heterogénea del lado
izquierdo (punta de flecha roja). Las imágenes axial de 99m Tc-sestamibi SPECT (E) y axial de 99m Tc-sestamibi SPECT/CT
(F) muestran que la masa tiene captación intrínseca del radiotrazador, con la mayor captación en aquellas partes de la
masa con el realce más ávido (puntas de flecha rojas) . Una biopsia de masa renal posterior confirmó que la masa era más
compatible con un oncocitoma renal.
Cancer de prostata
Como se señaló anteriormente, la 18 F-FDG tiene poca función en la obtención de imágenes del cáncer de próstata. En
cambio, las imágenes se realizan con mayor frecuencia con una combinación de tomografía computarizada con contraste,
resonancia magnética y gammagrafía ósea con 99m Tc-metileno difosfonato, un compuesto que tiene afinidad por los
cristales de hidroxiapatita en áreas de mayor formación de osteoide. La PET con Na 18 F ofrece una alternativa más sensible
a la gammagrafía ósea; sin embargo, este radiotrazador sufre en términos de especificidad debido a su mecanismo de
captación similar al 99m Tc-metileno difosfonato ( Langsteger et al., 2016 ). En general, la combinación disponible de
modalidades tradicionales para la obtención de imágenes del cáncer de próstata carece de la sensibilidad y especificidad
requeridas para detectar sitios de enfermedad de pequeño volumen. Como resultado, se han desarrollado una serie de
radiotrazadores específicos para la obtención de imágenes PET del cáncer de próstata ( Tabla 5.3 ).

CUADRO 5.3
Radiotrazadores PET utilizados para la obtención de imágenes del cáncer de próstata
Datos de Joice GA, Rowe SP, Pienta KJ, Gorin MA. Cáncer de próstata oligometastásico: dar forma a la definición con
imágenes moleculares y una mejor comprensión de la biología del tumor. Curr Opin Urol 2017;27(6):533–541.

La primera radiosonda aprobada por la FDA específicamente para imágenes de cáncer de próstata fue la 11 C-colina. Se ha
demostrado que este agente proporciona un valor agregado sobre las imágenes convencionales en la detección de ganglios
linfáticos pélvicos ocultos en pacientes que se someten a una prostatectomía radical ( Mapelli y Picchio, 2015 ; Castellucci
et al., 2017 ). Un estudio informó una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 90 % cuando se utilizó un punto de corte
de SUV máximo de 2,5 para identificar los ganglios linfáticos afectados por la enfermedad (  Vag et al., 2014 ). En el
contexto de la recurrencia bioquímica, la 11 C-colina permite la detección confiable de los sitios de la enfermedad, con una
sensibilidad creciente a niveles más altos de antígeno prostático específico (PSA) ( Krause et al., 2008 ). En un metanálisis,
la tasa de detección combinada de PET con 11 C-colina en 16 estudios de hombres con cáncer de próstata bioquímicamente
recurrente fue del 62,2 % (IC del 95 %, 48,9 % a 74,4 %) ( Sathianathen et al., 2018 ). Hay una serie de radiotrazadores
mecánicamente similares a la 11 C-colina que se han estudiado para la obtención de imágenes del cáncer de próstata,
incluida la 18 F-fluorocolina, la 18 F-fluorometilcolina y el 11 C-acetato ( Brogsitter et al., 2013 ). Sin embargo, ninguno de estos
agentes ha obtenido la aprobación de la FDA. Es de destacar que la 11 C-colina y sus radiotrazadores relacionados no
parecen tener un papel en la caracterización del cáncer de próstata primario, ya que se puede observar captación en áreas
de inflamación dentro de la próstata, lo que proporciona resultados falsos positivos ( Farsad et al., 2005 ).

El siguiente radiotrazador que obtuvo la aprobación de la FDA para la obtención de imágenes del cáncer de próstata fue el
aminoácido sintético 18 F-FACBC (también conocido como 18 F-fluciclovina). 18 F-FACBC funciona como un sustrato para los
transportadores de aminoácidos LAT1 y ASCT2, que se sobreexpresan en múltiples neoplasias malignas, incluido el cáncer
de próstata. Oka et al., 2012 ). La vida media más prolongada del 18 F (109,7 minutos) en comparación con el 11 C (20,3
minutos) ha permitido que el 18 F-FACBC esté ampliamente disponible para la mayoría de los centros de los Estados
Unidos. Como radiotrazador basado en el metabolismo, el rendimiento diagnóstico de 18 F-FACBC es algo paralelo al
de 11 C-colina. Por ejemplo, el 18 F-FACBC también tiene un uso diagnóstico limitado en el cáncer de próstata primario, ya
que la captación en los sitios de cáncer es bastante similar a la hiperplasia prostática benigna ( Turkbey et al.,
2014 ). Además, en el contexto de la estadificación preoperatoria, el 18 F-FACBC funciona de manera similar a la 11 C-
colina; sin embargo, no se ha realizado una comparación directa entre los dos radiotrazadores en este contexto (  Zarzour et
al., 2017 ). En términos de recurrencia bioquímica por imágenes, los estudios comparativos sugieren que el 18 F-FACBC
ofrece una sensibilidad y una especificidad ligeramente mejores que la 11 C-colina en una amplia gama de valores de PSA
en suero ( Nani et al. 201420152016 ).
Una clase adicional de radiotrazadores para la obtención de imágenes de la próstata son los agentes dirigidos contra el
antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA). El PSMA es una glicoproteína transmembrana de tipo II que se
expresa en gran medida en las células epiteliales del cáncer de próstata. Wright et al., 1995 ; Sweat et al., 1998 ). Los
compuestos que se dirigen al PSMA se utilizan cada vez más en todo el mundo y parecen estar preparados para
convertirse en el medio dominante por el cual se obtienen imágenes del cáncer de próstata. Hasta el momento, estos
agentes no están aprobados por la FDA, pero muchos médicos fuera de los Estados Unidos los consideran un nuevo
estándar de atención. La mayoría de los radiotrazadores de PET de molécula pequeña dirigidos al PSMA son moléculas
pequeñas basadas en urea cargadas negativamente que tienen una afinidad muy alta por el sitio activo del PSMA. Rowe et
al., 2016 ). Gran parte del trabajo clínico inicial con radiotrazadores dirigidos a PSMA se llevó a cabo con  agentes marcados
con 68 Ga (p. ej., 68 Ga-PSMA-11 y 68 Ga-PSMA-I&T), aunque hay una tendencia hacia la adopción de agentes marcados con 18 F.
compuestos (p. ej., 18 F-DCFPyL y 18 F-PSMA-1007) que aprovechan la vida media más prolongada y las mejores
características de formación de imágenes de este radionúclido ( Fig. 5.6 ) ( Sanchez-Crespo, 2013 ; Gorin et al., 2016a ).

Figura 5.6

Estudios de imagen de un paciente con cáncer de próstata metastásico. (A) Proyección posterior de una gammagrafía ósea
plana con 99mTc-MDP de cuerpo entero que muestra una captación intensa de la radiosonda en un foco cerca de la
articulación sacroilíaca izquierda (punta de flecha roja). (B) Imagen axial de TC con contraste a través de la pelvis en el
mismo paciente que muestra una lesión esclerótica en el ilíaco izquierdo que corresponde al sitio de captación en la
gammagrafía ósea (punta de flecha roja). (C) Axial 18 F-DCFPyL PSMA-PET dirigido y (D) 18 Las imágenes de fusión F-
DCFPyL PET/CT demuestran una captación intensa del radiotrazador en la misma ubicación (puntas de flecha rojas), lo
que corrobora los hallazgos en la gammagrafía ósea y la TC.

Para la estadificación preoperatoria, los agentes dirigidos contra el PSMA tienen la sensibilidad de moderada a alta de
la 11 C-colina y la 18 F-FACBC, pero ofrecen una mayor especificidad (sensibilidad general del 60 % al 70 % y especificidad
>90 %) ( Gorin et al., 2018 ). La detección de lesiones en pacientes con recurrencia bioquímica ha sido la indicación más
estudiada para los radiotrazadores PET dirigidos con PSMA ( Perera et al. 2016 ; von Eyben et al., 2018 ). En términos de
detección a nivel del paciente, se ha encontrado consistentemente que los radiotrazadores dirigidos con PSMA tienen una
mayor sensibilidad que los radiotrazadores basados en colina y 18 F-FACBC, una observación que se acentúa con valores
más bajos de PSA ( Afshar-Oromieh et al., 2014 ; Morigi et al., 2015 ; Schwenck et al., 2017 ; Alonso et al., 2018 ; Calais et
al., 2018 ). En el momento de escribir este artículo, las funciones de los agentes dirigidos contra el PSMA en la orientación
de la terapia dirigida a la metástasis en pacientes con cáncer de próstata oligometastásico y la respuesta de imagen a la
terapia siguen siendo controvertidas ( Murphy et al., 2017 ; Zukotynski et al., 2018 ). Una nota final con respecto a los
radiotrazadores de diagnóstico dirigidos con PSMA es que los pacientes con enfermedad de alto volumen y alta captación
pueden ser elegibles para endorradioterapias dirigidas con PSMA con agentes emisores β o α que administran dosis letales
de radioactividad en sitios de cáncer de próstata ( Kulkarni et al., 2018 ).

Una última clase de radiotrazadores dirigidos al cáncer de próstata que merecen mención son los que se dirigen al receptor
del péptido liberador de gastrina (GRPR), que se sobreexpresa en muchas neoplasias malignas humanas, incluido el cáncer
de próstata. Ananias et al., 2009 ). Tanto los derivados peptídicos agonistas como los antagonistas de la bombesina se
unen a GRPR con alta afinidad, y se han utilizado varios radionúclidos diferentes para marcar derivados de la bombesina,
incluidos 18 F, 68 Ga y 64 Cu. Mansi et al., 2016 ). El antagonista de GRPR 68 Ga-RM2 parece tener una sensibilidad similar
para la detección de sitios de supuesta enfermedad en la recurrencia bioquímica como un  agente dirigido por PSMA
marcado con 68 Ga (Minamimoto et al., 2016 ).

El creciente número de agentes de PET para el cáncer de próstata tiene el potencial de causar confusión en el campo, y
sigue siendo necesario estandarizar la forma en que se utilizan estos agentes para aprovechar mejor los méritos relativos
 de los diversos agentes de imagen. Actualmente, este nivel de orientación está ausente en las pautas sobre el cáncer de
próstata, al igual que la forma en que se deben usar las imágenes moleculares junto con las técnicas de imágenes
tradicionales ( Mottet et al., 2017 ; Cornford et al., 2017 ; Sanda et al.2018a ). Se necesitan más datos, en particular los
recopilados en ensayos clínicos y estudios prospectivos bien diseñados, para definir mejor el papel de las imágenes
moleculares del cáncer de próstata.

Cáncer de pene
El carcinoma de células escamosas del pene muestra niveles elevados de captación de 18 F-FDG ( Ottenhof y Vegt,
2017 ). Una aplicación de las imágenes con 18 F-FDG en pacientes con cáncer de pene es la estadificación de los ganglios
linfáticos inguinales. Más específicamente, la PET con 18 F-FDG ofrece un método confiable para confirmar la presencia de
enfermedad metastásica y determinar la extensión relativa de la afectación ganglionar en pacientes con ganglios linfáticos
inguinales palpables. Un metanálisis de Saeghi et al. informaron una sensibilidad del 96,4 % para detectar metástasis
ganglionares entre pacientes con ganglios inguinales palpables (IC del 95 %, 81,7 % a 99,9 %) ( Sadeghi et al., 2012 ). Por
lo tanto, en esta población de alto riesgo, la 18 F-FDG es útil para evaluar la extensión de la enfermedad y orientar a los
pacientes con afectación ganglionar de gran volumen hacia la quimioterapia neoadyuvante. Por el contrario, la utilidad de la
PET con 18 F-FDG para la estadificación del tumor primario y la evaluación de pacientes con ganglios linfáticos inguinales no
palpables es algo limitada. Más concretamente, en el metaanálisis de Saeghi et al. la sensibilidad combinada de la TEP
con 18 F-FDG para detectar metástasis de ganglios linfáticos clínicamente ocultas fue solo del 56,5 % (IC del 95 %, 34,5 % a
76,8 %) ( Sadeghi et al., 2012 ). Vale la pena señalar que, aunque la 18 F-FDG PET se puede utilizar para detectar sitios
distantes de cáncer de pene, la literatura sobre este tema es algo escasa y se sabe poco sobre los beneficios clínicos de
esta práctica ( Ottenhof y Vegt, 2017 ).

Cáncer de testículo
La imagenología molecular con 18 F-FDG PET ha tenido una aplicación de larga data en la evaluación de pacientes con
seminoma tesitular metastásico. Las pautas actuales de la Asociación Europea de Urología respaldan el uso de esta
modalidad de imagen para hombres con una masa residual después del tratamiento con quimioterapia ( Albers et al.,
2015 ). El uso de 18 F-FDG PET de esta manera ayuda a diferenciar la fibrosis del tumor activo residual. Un metanálisis que
incluyó datos de 9 estudios encontró que la PET con 18 F-FDG tenía una sensibilidad combinada del 78 % (IC del 95 %, del
67 % al 87 %) y una especificidad del 86 % (IC del 95 %, del 81 % al 89 %). %) para la detección de tumor residual después
de la quimioterapia ( Treglia et al., 2014 ). Para los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos,
la imagen por TEP con 18 F-FDG no está indicada, ya que parece no haber ningún beneficio clínico para la TEP en la detección de tumores viables en comparación con la combinación de TC y
marcadores séricos (
Oechsle et al., 2008 ). El desarrollo de un radiotrazador PET capaz de detectar tumor residual en pacientes con
tumores de células germinales no seminomatosos es una necesidad crítica, ya que el tratamiento estándar actual es la
disección de ganglios linfáticos retroperitoneales para tumores posquimioterapia de más de 1 cm de diámetro.  Albers et al.,
2015 ).

PUNTOS CLAVE

 Las imágenes moleculares del cáncer se realizan más comúnmente usando el radiotrazador PET 2-desoxi-2-[ 18 F]fluoro-D-
glucosa ( 18 F-FDG).

 Una serie de tumores malignos genitourinarios se pueden visualizar con éxito con 18 F-FDG PET, aunque con diversos
grados de utilidad clínica más allá de las técnicas de imagen anatómica convencionales.

 Debido a que la 18 F-FDG se excreta en la orina, por lo general se realizan imágenes con este radiosonda para detectar
sitios distantes de la enfermedad.

 F-FDG tiene un papel pequeño en la obtención de imágenes del cáncer de próstata, y se han desarrollado varios otros
La 18 

radiotrazadores para este propósito.

 Los radiotrazadores dirigidos al PSMA son la clase de agentes más prometedora para la obtención de imágenes del cáncer
de próstata y en muchas partes del mundo se han convertido en el nuevo estándar de atención para la obtención de
imágenes de esta neoplasia maligna.

 Una de las indicaciones mejor establecidas para la PET con 18 F-FDG es la detección de tumores de células germinales seminomatosos residuales después de la
quimioterapia.