RALLY ATV CHILE

FICHA DE PILOTO 2023

DATOS DEL PILOTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de nacimiento RUN Fono/Celular

Correo electrónico
Domicilio
Comuna REGION

ANTECEDENTES DE SALUD DEL PILOTO

Observación: ante un eventual accidente que sufra el Piloto, el Campeonato lo remitirá al Servicio de Salud
más próximo, en dicho lugar recibirá la atención necesaria, en caso de traslado a otro Centro Asistencial, esto
será responsabilidad del piloto o su representante.

FONASA ISAPRE(¿cual?) OTRO

Enfermedad grave o de cuidado SI NO Diagnóstico

Indique si padece alguna Si/No/ Cual:

enfermedad crónica

DATOS DEL REPRESENTANTE

(Completar en caso de que el Piloto sea menor de edad)

REPRESENTANTE RUN
E-mail Contacto
Parentesco Mamá Papá Abuela/o Tía/o Hermana/o Tutor/a Otro
Domicilio Igual al Piloto

DATOS DE LOS PADRES

MADRE RUN
E-mail Contacto

PADRE RUN
E-mail Contacto
 RALLY ATV CHILE

DATOS DE LA CUATRIMOTO

Marca Cilindrada

Numero Categoria

COMPROMISO DEL PILOTO:

1. Declaro conocer y aceptar el Reglamento del Campeonato Rally ATV Chile.

2. Declaro cumplir con todas las recomendaciones establecidas para el desarrollo de este deporte en
cuanto preparación física y requerimientos de seguridad que son conocidos ampliamente por todos los
participantes al momento de desarrollar la actividad. ENTIENDO además que es una actividad autónoma
sin ningún tipo de lucro que busca solo la recreación y sana competencia en torno a la actividad que nos
convoca.

3. El piloto y/o su Representante, se comprometen a cumplir con un comportamiento ejemplar, en el

desarrollo de cada fecha del Campeonato Rally ATV Chile, dando cumplimento los Reglamentos,
manteniendo una actitud de respeto ante todos los participantes, representantes, familias, Staff y
autoridades

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Firma Piloto Firma Representante