FICHA DE DATOS PERSONALES FOTO

DATOS PERSONALES
Nombres:
Apellido Paterno: Apellido Materno: SEXO

F M
Fecha Nacimiento DNI /Carnet de Extranjeria Lugar de Nacimiento: Edad:
Nacionalidad : día mes año

Direc.: Av./ Jr./ Calle/ Block/ Carretera/ Malecon/Plaza/Parque N°/ Km/ Mz/ Int/ Dpto/ Lote/ Sector/ Etapa Distrito Provincia Departamento

Se autoriza que cualquier notificación sea enviada a la dirección y correo electrónico

CORREO ELECTRONICO : señalados en la presente ficha de datos

Estado Civil:
Pensiones: Indique el sistema de pensiones al que se
Soltero RUC
Viudo encuentra afiliado:
Soltero con hijos
Divorciado Automóvil AFP ONP
Casado
Separado Motocicleta PENSIONISTA
Conviviente

Placa: Nombre de la AFP

CUPSS :
Indique con quienes vive : Tipo de Vivienda : Si desea afiliarse por primera vez a una AFP, indique:
Padres
Propia
Conyuge
Alquilada
Hijos BANCO:
Familiares BBVA SCOTIABA
Abuelos / tios
Pension
Amigos OTROS:
Temporal
N° De Cuenta:
Teléfonos:
N° CCI:
Teléfono casa:

Teléfono celular:

Teléfono emergencia 1 Persona a contactar en caso de

emergencia:

Teléfono emergencia 2 Persona a contactar en caso de

emergencia:

DATOS FAMILIARES
ESS

Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios Fecha Nac. DNI / P. Nac

Esposo(a)

Conviviente

Hijo(1)

Hijo(2)

Hijo(3)

Parentesco
Apellidos y Nombres Edad Sexo Ocupación: Trabajo - Estudios

Padre
¿ Su esposa o conviviente
Madre e hijos menores de edad
estan asegurados en
Hermanos EsSALUD?
(responder si o no)
Hermanos
 INFORMACION ACADEMICA
Estudios : Marcar con una "X" la casilla correcta y completar
Institución Fecha Inicio Fecha Fin

Primaria Carrera Profesional Grado / Nivel alcanzado

Completa
Primaria
Incompleta
Secundaria
Completa

Secundaria Técnica
Incompleta Completa
Técnica Universitaria
Incompleta Completa
Universitaria
Incompleta

INFORMACION ACADEMICA - ESPECIALIDAD

Estudios : Indicar estudios de Post-grado.

Institución Fecha Inicio
Estudios de Post-grado
Fecha Fin Nivel alcanzado

EXPERIENCIA LABORAL

Institución/empresa

Cargo

Tiempo laborado

Ultima remuneración (monto en

soles)

Motivo de retiro (renuncia, cese, no

renovacion, otros)

Fecha de Inicio de Contrato

Fecha de Fin de Contrato

Jefe Inmediato

Dirección

Teléfono

DATOS DE SALUD
Enfermedades:
Alergias: SI NO Medicamentos:
BETALACTAMICOS DIABETES SI NO Indique que medicamentos toma

(Penicilina - Cefalosporinicos) HIPERTENSION ARTERIAL SI NO actualmente:

ANALGESICOS - ANITI-INFLAMATORIOS ASMA SI NO

(Kerotolaco-Diclofenaco-Ibuprofeno) EPILEPSIA SI NO

OTRAS ALERGIAS:

OTRAS:

Grupo Sanguineo:

Registre información adicional que considere Imp

ortante en re lación a su salud:

ANTECEDENTES PERSONALES (
Las siguientes preguntas están orientadas a conocer si ud. tiene o ha tenido algún problema con la Justicia, declaración jurada de ac

1. ¿Usted registra Antecedentes Policiales? 2. ¿Ud. registra Antecedentes Penales? Si No

Si No
3. ¿Usted registra Antecedentes Judiciales? Si No 4. ¿Ud. Tiene abierto algún proceso en el Ministerio Público? Si No
 DECLARACION JURADA :
Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones es real, antes expresada en líneas arriba, que nada he ocultado, omitido o disimulado, otorgo la presente al amparo establecido en la ley de Proc

Apellidos y Nombres Firma

DNI N°

Lima, Huella digital