PROCESO FR1.P1.

CA1
CARACTERIZACIÓN DEL BENEFICIARIO Versión 1
Página 1 de 2
FORMATO REGISTRO DE PARTICIPANTES OFERTA INSTITUCIONAL
03/06/2021
DIRECCIÓN DE ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

Fecha de Diligenciamiento D D M M A A A A

Por favor diligencie completamente el presente formulario para garantizar un optimo analisis del la información.

FORMATO NNA FECHA DE VINCULACIÓN DD/MM/AAAA

OTRAS FORMAS DE ATENCIÓN ATENCIÓN MEDIA JORNADA CON DISCAPACIDAD

SERVICIO DE ATENCIÓN
GENERACIONES SACÚDETE GENERACIONES ÉTNICAS CON BIENESTAR
TIPO DE BENEFICIARIO ESCOLAR O ADOLESCENTE JOVEN

TIPO DE DOCUMENTO DE RC TI CC CE PA NÚMERO DEL DOCUMENTO

IDENTIDAD DEL PARTICIPANTE PEP TMF VISA SD DEL PARTICIPANTE
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

EDAD EDAD SEXO DEL MUJER HOMBRE ¿Desea responder preguntas sobre su género y
(AÑOS) (MESES) PARTICIPANTE orientación sexual? SI NO
INTERSEX OTRO

GÉNERO DEL FEMENINO MASCULINO TRANS ORIENTACIÓN SEXUAL HOMOSEXUAL (LESBIANA-GAY) HETEROSEXUAL
PARTICIPANTE OTRO NO DESEO RESPONDER DEL PARTICIPANTE BISEXUAL NO DESEO RESPONDER
PAÍS DE NACIMIENTO COLOMBIA OTRO DEPARTAMENTO DE MUNICIPIO DE
DEL PARTICIPANTE Cual? __________________ NACIMIENTO DEL NACIMIENTO DEL
PARTICIPANTE PARTICIPANTE

PAÍS DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA MUNICIPIO / DISTRITO DE RESIDENCIA RANCHERÍA

ZONA DE RESIDENCIA NOMBRE CABECERA / CENTRO POBLADO TIPO DE CABECERA NOMBRE LOCALIDAD / COMUNA
Cabecera Resto Localidad Comuna No Aplica
NOMBRE DEL BARRIO ¿CUÁL? NOMBRE DE LA ZONA RESTO ¿CUÁL?

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE TELÉFONO / CELULAR

LATITUD DEL LUGAR DONDE
DESARROLLA LAS ACTIVIDADES
Grados / Minutos / Segundos
LONGITUD DEL LUGAR DONDE EL PARTICIPANTE CUENTA CON LA CARTA DE EL PARTICIPANTE SE ENCUENTRA O HA
DESARROLLA LAS ACTIVIDADES ACEPTACIÓN, SI SON MENORES DE EDAD DEBE ESTADO EN ESTADO DE EMBARAZO (SOLO
ESTAR FIRMADA POR LOS PADRES DE FAMILIA APLICA PARA SEXO FEMENINO)
O RESPONSABLES
Grados / Minutos / Segundos SI NO SI NO

EL PARTICIPANTE SE ENCUENTRA ESTUDIANDO SEDE EDUCATIVA CÓDIGO DANE SEDE EDUCATIVA

GRADO EDUCATIVO DEL PARTICIPANTE CICLO 3 ADULTOS

PRIMERA JARDÍN II / TRANSICIÓN(0) CUARTO OCTAVO DOCE NORMAL SUPERIOR CICLO 4 ADULTOS
INFANCIA PRIMERO QUINTO NOVENO TRECE NORMAL SUPERIOR CICLO 5 ADULTOS
PRE-JARDÍN (-2) SEGUNDO SEXTO DÉCIMO CICLO 1 ADULTOS CICLO 6 ADULTOS
JARDÍN I / KINDER (-1) TERCERO SÉPTIMO ONCE CICLO 2 ADULTOS ACELERACIÓN DEL
APRENDIZAJE
RAZÓN POR LA CUAL NO ESTUDIA
Porque sus padres no permiten que asistan Por trabajar Falta de dinero
Porque no le gusta Debe hacerse cargo de los oficios de la casa Otra - cuál?
Por embarazo Por inseguridad
Porque en la institución educativa no hay cupos La escuela queda lejos de la vivienda

SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO

GRUPO ÉTNICO AL QUE PERTENECE EL PARTICIPANTE AFROCOLOMBIANO, COMUNIDAD NEGRA, PALENQUERO O
SI
AFROCOLOMBIANO RAIZAL INDIQUE SI RESIDE EN EL LUGAR DE ORIGEN DE LA
NO
COMUNIDAD
COMUNIDAD NEGRA SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO
INDÍGENA AFROCOLOMBIANO, COMUNIDAD NEGRA,
PALENQUERO O RAIZAL INDIQUE EL NOMBRE DEL
PALENQUERO CONSEJO COMUNITARIO AL QUE PERTENECE
RAIZAL DEL ARCHIPIELAGO DE SAN ANDRES, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA
SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO
RROM/GITANO AFROCOLOMBIANO O COMUNIDAD NEGRA
NO SE AUTORECONOCE EN NINGUNA DE LAS ANTERIORES INDIQUE LA COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.
 PROCESO FR1.P1.CA1
CARACTERIZACIÓN DEL BENEFICIARIO Versión 1
Página 2 de 2
FORMATO REGISTRO DE PARTICIPANTES OFERTA INSTITUCIONAL
03/06/2021
DIRECCIÓN DE ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO

INDÍGENA INDIQUE SI RESIDE EN LA MISMA ZONA DE
ORIGEN DEL PUEBLO
SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO
INDÍGENA INDIQUE EL RESGUARDO AL QUE PERTENECE
SI INDÍGENA, INDIQUE EL PUEBLO AL QUE PERTENECE
NO
SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO
INDÍGENA INDIQUE LA COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE

SI EL PARTICIPANTE SE AUTORECONOCE COMO CUÁL ES LA LENGUA PROPIA

ROM/GITANO, INDIQUE LA COMUNIDAD KUMPANIA A LA
QUE PERTENECE

EN QUÉ IDIOMA O LENGUA SE COMUNICA

HABITUALMENTE

EL PARTICIPANTE SI LA DISCAPACIDAD SI SI ESTÁ INSCRITO EN EL REGISTRO SI

ENTIDAD QUE CERTIFICA PARA LA LOCALIZACIÓN Y
PRESENTA ESTÁ CERTIFICADA
NO NO LA DISCAPACIDAD NO CARACTERIZACIÓN DE PERSONAS NO
DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD
REQUIERE LA SI SI SI SI
REQUIERE AYUDA CUENTA CON LA REQUIERE TERAPIA Y/O
AYUDA DE OTRA
NO TÉCNICA NO AYUDA TÉCNICA NO REHABILITACIÓN NO
PERSONA
RECIBE ATENCIÓN SI SI SI SI
TIENE PROCESO DE CATEGORÍAS DE NIVEL DE DIFICULTAD EN
EN TERAPIA Y/O
NO INTERDICCIÓN NO DISCAPACIDAD NO EL DESEMPEÑO NO
REHABILITACIÓN

¿EL PARTICIPANTE HA SIDO VÍCTIMA SI ¿EL PARTICIPANTE PERTENECE A LA SI NÚMERO FOLIO UNIDOS
DIRECTA DEL CONFLICTO ARMADO? NO POBLACIÓN PRIOTARIA RED UNIDOS? NO

¿EL PARTICIPANTE SI ¿CUÁL FUE EL PUNTAJE EN SISBEN OBTENIDO?

HA SIDO SISBENIZADO? NO

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA.