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a. REPORTE DE NOVERADES
a'e Novedad

ifepl: Modificaci6n c!e datos basicos de ider!tificaci-dr``

H?..Correcci6ndedatoSassico5dSidetttliic;icidn.
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11, Vinftilaci6n a tina entldad a.jtorlzada part reali2ar 8f{liaciones colecthras.

12.`Desvincu!8cionts df uns fntidad atjtorizada afili8ciones [o)¢crfuds

E 3< A.ctualiza€i6r` d€l documonto dB itJc.rtt;dad, LJ 13. MOvllidad: I.-i A: R6fiimen Cori{ributivo
I.]4, Actt!ali2d€i6r} y corre[ciQln de datoi complement{`Iias. {`: `J a, R€bTi"`n Sul)5idiad#
[]5. Tei.mjnaci6n de la inscripc!6Ii en ia EPS.

IH c6digoll
L] i4,:Traslr3do:
I [] A"i5mo Regirnetl
a. Diferente Rfgimen
6. Reinscrioci6n en !8 EPS.

7. In€lusj6n de beneficjarios a de afil{aeos adicicma!es.

E8. Excluti5n de benai'ciar!os a de afiliados adiciona!es.

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[] 15. Re9orte de faTri:clini;';i;:
{6..`R€pone de{ Tramite de proteecidn a! c€sante,
17.:Reports dg la calid5d de Pr€-per}sior,ado`
inic{o de relaci6n laboral a ado,tj!s;ci6ii d& cDndiciones p8ra,cotizaf.
[] 18` Reports de ia calided de pensionado.
E:; . Terminacibr` de 13 re}aci6n !aberal a per.dida ije {as ¢or``'Jiciones pare
seguir cotizando,

vi. DAiiDs PARA Ei REpoRTE PE IA NovEDAa

III 47. 08c!araci6ri de ia r}o oh!igaci6r` de afi!iarse al R€gimen Contr{bLitivo, Experjal a de Excepci6n.

48. Oeclaracidn de exlstencja de razone5 de fiierza mi)yor a caso `fortxpito que {mpideri (a entrega c!e !os docLrmentos que acre.di{an ja co!`dic{6n de beHeficiarjo5,

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I 49. Dt2claraci6n d€ no intemec;6n del cotizante, catieza de famiiia, t!endiciaricls a afiiia®.os adi€{onales 9n rna lnsthuci6n Pres;adera de Ser`+i¢ios de Salud.

50.`Autor!zac!6n pars qug la EPS solicite v' ob`eT`ga dates y copi6 de la historia €lfriic8 dei totizante a cabez8 de famil:a ti cle sus ber\,3fici8dos o afilfados adicionales.

Sl, Autorizaci6r) para quE !a f.PS feporte la infomiaci6li qoe`se genera de {8 afillaci`6n o del {epor{e de fiovedates a 13 base de dates de 3filiados vigen!e a ias entidade.s

pub!ic8s qilf} pot.§us funck}nes la requieran.

[]52,Autorizaci6nparaqiJelaEPsmanejelosdBtosperso.iatesde!cotizanteoeebez8defamiliaydesosbfneficjariosoafiiiados@ditionales,deacuerdoconloprevlsto
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x. DAtos A SER DiL!GENciApOs POR IA ENTinun T€BR]TORiAt

69. Fgcha de ve}jdacibn

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70. Dates dei funcionarlo qu€ realiza la validecidn

Primer apellidci Segiindo ape!iidD S_egundo,nomdre

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71. Firms de{ funcjonario
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Recuerde que con la firma del for"Ifario, e[ afitiado manifiesta la veracided de !a infomiaci6n regi5tradB ¥ de }as deelaTac!aaes cooterljdss en €1 capj"lo Vfl ci6l fofmulario .