Sue ldo:

Asignación Familiar;
Fecha de lngreso:
Centro de Costos:

DATOS INFORMATIVOS

\roo 6..v c .c,. ñil..tqir

1. Apellidos y Nombres
fl .-rm*tli '

2, DNI 4lqs l'5 1't'

3. F€cha de Nac \\ - ó7- lct8i. 4. cetutar:

4. correo (Obligatorio) 0ritton f .rvr.r-U i hot Éorcict@ 3rn.til.rorr

5. Estado C¡v¡l ¿or\1 tti urt<y.-d( '
6, ¿Primera vez en Plan¡lla?:

! Sí (Llenar boletín ¡nformat¡vo)

lX No (Complete la pregunta 8)
7. ¿En qué sistema de pens¡ón se encuentra?:

E ONP

! AFP(.....................)

8. Elija el bánco donde se abonará su sueldo (*):

! BBVA - Continental (....................

! lnterbank (.....

(*) De contar con una, indicar el número.

9. Elija el banco donde se abonará su CTS:

Ll BBVA - Cont¡nental

Il lnterbank

Ll Scotiabank

(*) En caso requiera que el abono de su CTS sea en una Caja Mun¡cipal, deberá de aperturar
su cuenta y hacer llegar a la ofic¡na de RR.HH.

10. Cuenta para V¡át¡co6 (Que ya tenga aperturada)

g,8 4Lt 3o cc ¿.@UL p,r-r!e,l
()¿/ ór/ t3¿¡tn

y huella
 CODTGO: R-RH-10

G"tüt"" FICHA DE DATOS DE PERSONAL VERSIOñ: 01

FECHA: 16tO9t2O22

,I..
INFORMACION PER§ONAT

APELLIDO PAÍERNO APELLIDO MAIERNO NOMBRES

cl\

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIM ENTO:

r! o7 8\. fryot- rÁa HLú.rl C¿{Sé\YI ¿ó 5 5a ctd-)n (yC¿( ,

DIA MES Año DEPARfAMENIO PROVINCIA DISTRITO

ESÍADO CtVtL DOC. DE IDENIIDAD PROfES|ON / ESPECTAUDAD / OfrCrO

@
K'IIEFO
cASADO
DÑ9 q2gSIOZJ .r.Íov .

r)
CONVIVIENTE NOMBiE DE AFP N' DE CUSSP

D]VORCIADO
(*) Deberó de presenior oclo de motrimonio
TICENCIA DE CONDUCIR GRUPO §ANGUINEO AI.ERGIAS

2q5 ic31 CATEGORIA: A t- of 9n<r¡

DOM¡CIL|O /cernrilo ¡vlacacctt o 5 t, , lr: 11,y1 é S<<,.

JR. / CALLE / AV. / MZ . I Lf <a)út,tc tnLL(a<c)té, J¡r{ 5. URB./ ZONA NUMERO DrsrRrTo 9.!1- ié q,
REFERENC A por \exmlrtJ Aez-go <t.) 9<.r
Elobore un croquis de su dom¡c¡l¡o

TEI.EFONOS CORREO PERSONAL (Obl¡gotor¡o)

CASA CELULAR PERSONAL cszs\ ++ ?q nÍúo," ¡totndJ i \,¡.t,"tt.¡ó @ \.t .

EN CASO DE EMERGECIA COMUNICARSE AL: I s? Q' t 1"/¿r AFINIDAD ¿onu rt¡ic rr.iQ
APELLIDOS Y NOMBRES ;;.,,üJ fJ" r-1"...*.1ni .
2. CUADRO fAIAILIAR

DAIOS DE ESPOSO/A o CONVIVIENIE

APELL{DO PAIERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

4.b". i-lt:ucrt r)ri r¿a,iV ¿1 .

FECHA DE NAC DOC. IDENTIDAD OCUPACION

oq- o.t'98q /,// t624t3

DATOS DE HIJOS

NOMBRES Y APEITIDOS ESTADO CIVIL OCUPACION DOC. DE INDENTIDAD FECHA DE NAC

,4F,nn\ $..,t ¿Pl9 A.r¡n.lLl¿* 5olj e:r¿t ¿:{.¡&-<le 4Éét3368 3!- ó\ - 2oó¿t
N L' Ootidfitu; ¿e tJü¿d€" O.23o8 I ? ¿ c.t- oí - qatq
\ozt4i

DAIOS DE PADRES
É Yrina
I
NOMBRES Y APELLIDOS ESTADO CLVIL OCUPACION DOC, DE ]NDENTIDAD FECHA DE NAC

¡.i ¡to¡ o..v-({)l¡+ útrc¿l¿r ¿¿,a\t'!\{ ¡¿J e ¿-oA,Lo(toY Llztt t¿8 j LL-o( - LE-*I
F¿4\ rb ¿/ ¿^Jp a ¡;-aazooli ¿-r..¡i..¿¿,4 tU(. -r0 ) sO¿ il 'lzt6gLt i9 ol- ai ^tq9q .

DAIOS DE HERIAANOS
NOMBRES Y APETLIDOS ESTADO CIVIL OCUPACION I]OC DF INDFNÍ DAI] FECHA DE NAC

3. CONOCTMTENTOS

ESIUD¡OS

NIVEL CENTRO EDUCATIVO / COLEGIO DJSTRIfO / DPTO CULMINO

PR]MAR]A

SECUNDARIA (
"."
2- \o€@tlétt-,¡ha- §t ENo
GRADO DE INSIRUCCIóN
NIVET PRE.GNADO

UNIVERSIDAD / INSTITUTO ESPECIALIDAD UtI. AÑO CURSADC fITUTO OBÍENIDO

NIVEI. POST.GRAOO O ESPECIATIZACIóN

ÍIPO DE ESIUDIOS DURACION FECHA INSTITUCION

OTROS lDlOlvlAS (INDIQUE : PERFECTAMENTE, BIEN, REGULAR, POCO)

TIPO DE ESTUDIOS DIJRACION NIVEL FECHA INSTIIUCION

ESfUDIOS ACfUAtES

ESTUDIA ACTUALMENTE sl l*o ¿OUE ESTUD]A?

AÑO/CICLO QUE CURSA: CENIRO DE ESTUDIOS

CUAL ES SU HORARIO DE CLASES

4.. EXPERIENCIA
IRABAJOS ANTERIORES ( EMPIECE POR EL UTNMO ÍRABAJO REALIZADO}
CENIRO DE IRABAJO i (-y;o\-t¡¿ lo,r". *l
"
4 *C",, fELEFONO : q?t¿X?tt8
TECHADE¡NORESO; 02 - O b - loz FECHAOERETTRO: ')1 - lu.- 2o2
PUESTO(S] QUE OCUPO ( l.l@¿ .
" ".1<
MOTIVO DEt REI]RO: .1" Sat¿1-ri '.1

TRABA.IOS ANTERIORES

CENTRO DE TRABAJO AG,t lo t J./<* f¿,q\ U<1)lio ,¿¡, TELEFONO

FECHA DE TNGRESO: Lc - I O - 4o i4 FECHA DE REIIRO: to - o2 - 2 oiL

PUESTO{S) QUE OCUPO A" .rJ
MOTIVO DEL REIIRO: { ¿*¡nt rr. r 0 .1,

fRABAJOS ANTERIORES

CENfRO DE TRABAJO A\ u, qoc, 0ero S.t4 TELEFONO

FECHADETNGRESo: ot - óE- dotÓ FECHADEREflRO: lA, a (, -',lA la

PUESTO{S) OUE OCUPO J 4 -¿* e
MOTIVO DEL RETIRO: te¡rnc¡,Io ( cr ¿"g,ü':

5.. REFERENCIAS
PERSONAS QUE PUEDAN DAR REFERENCIAS SUYAS { QUE NO SEAN PARIENTES)

NOMBRES Y APELLIDOS REFERENCIA DIRECCION IELEFONO

¿-¡(g {¡crr'1
CrchavJ . r. ¡-l¿ ¡no-., eÁa c t, otfi. Le {'-lPr.ro ni norbc¡¡ba -<,..r .. ¿.c¿r2, q660L'3ü 17 .

DECI.ARO OUE I.OS DAÍOS PROPONCIONADOS EN ESIA SOI.ICIIUD SON VERDADEROS Y NO HE OCULTADO NINGUNA IN'ORIAACION, POR
To TANfo TIENEN CARÁCTER DE oECTARACION JURADA Y AUIORIZO A §ERVICIOS GENERATES SATURNO S.A.C. PARA QUE REAI.ICE I.AS
VERIFICACIONES QUE JUZGUE CONVENIENIE.

¡¡¡¡4.9.1 or o.l+l>re DEL 2óA) q,?,Fl l v nnrLLÁ

 "Deceniode la lgualdad d€ Oportun¡dadé¡ para mujéres y hombres"

rno "Añode la Unive6aliz¿ción dé la Salud"

GEsTIór¡ DE RlEsGos - 2o2o

'C'A
CARTA DE COMPROMISO

Yo, NiÉon O.-"¿1¡ Vlrr^ ez*>¿t.r

------- idenfficado (a) con
DNI 'l
N" 72.7 t¿o:i con el cargo
de .l ;¡L. en
SERVICIOS GENERALES SATURN0 S.A.C, por medio de la presente

ME COMPROMETO A:

1. Dar aviso inmediato ante cualquier Acc¡denle o lncidente en el desempeño de mis labores.
2, Venir al centro de trabajo en condiciones físicas y psicológicas adecuadas.
3, Respetar las señales de tránsito y aplicar manejo defensivo en todo momento.
4. Advert¡r y comunimr a los demás la presencia de condiciones y aclos inseguros,
5. Hacer uso a mi derecho a decir "NO' cuando se trate de un trabajo inseguro de ser necesario y
velar por mi seguridad y la de mis compañeros,
6. Cumpl¡r con mis obl¡gaciones establecidas en el Reglamento lnterno de Trabajo y el Reglamento
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
7. Cumplir con los Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro, Estándares y Políticas de
SERGESAT.
8. Cumplir mn las instrucciones que imparla mi supervisor de seguridad, operaciones y ruta,
consultando siempre que tenga dudas al respecto.
9. Aceptar con respeto las sugerenc¡as de mis compañeros de trabajo y líder de convoy.
10. Mejorar mi estado de salud en función a mi Peso y Condición Física, si deseo más delante
ascender a un puesto de Transpo(e y Carga en la operación. De esto dependerá mi continuidad
en la empresa SATURN0 S.A.C
11
12

En caso de incumplimiento, me someto a las acciones disciplinarias que SERVICIOS GENERALES

SATURNO S.A.C crea adecuadas.

De igual manera al estar involucrado en incidente / accidente con daño a la popiedad, he tomado
conciencia de la importancia de la SEGURIDAD en la GESTIÓN de RIESGOS y me someteré a las acciones
disciplinarias que SERVICIOS GENERALES SATURN0 S.A.C crea necesarias.

G;>
l[ñ*,",*
Santa Clara, Ate - L¡¡6,2¡l 4¿ od"E' < 2g23
 COMPROMISO DELTRABAIADOR

Quien suscribe la presente, manifiesta conocer y aceptar la posibilidad de recibir fondos por parte de la
empresas a efectos de poder cumplir con las responsabil¡dades propias del cargo que ocupo en Ia empresa
Servicios Generales Saturno S.A,C (SERGESAT) lo cuales debo ut¡lizar responsablemente para los fines por
cuales se me hayan s¡do entregados, así como a devolver el remanente no tiulizado de los mismos, y en
todos los casos a entregar los sustentos de los gastos efectivamente incurridos y que han s¡do cancelados
con dichos fondos. En ese sentido, me comprometo de forma voluntaria, expresa, inequívoca e irrevocable
acumplir con las obligaciones antes descritas y cualquier otra que me sea comunicada por cualquier medio
por mi empleador SERGESAI aceptándo que ésta última se compense de forma directa y sin comu nicación
previa de mi parte, de cualqu¡er acreencia que exista a mi favor, e incluso hasta agotarla, por cualqu¡er
concepto y de cualquier naturaleza (como podrían ser mi remun¡cacion básica, beneficios, liquidacion de
beneficios sociales, bonos, etc y en general cualquier su ma de carácter remunerativo), toda suma de dinero
que SERGESAT considere a su cr¡terio deba ser reintegrada a su patr¡mon¡o, todo lo anterior s¡n perju¡cio
de las acciones legales que SERGESAT evalue y pueda eventualmente disponer iniciar a efectos de lograr la
cobranza efectiva de toda deuda a mi cargo asícomo obtener una indemnizacion por eventuales daños y
perjuicios.

Asims¡mo, man¡f¡esto tener concim¡ento y estar de acuerdo en que debo cumplir con todas las politicas y
proced¡mientos v¡gentes en SERGESAT al momento de mi desvinculación por cualqu¡er causa, a efectos de
poder cobrar, si hub¡ere un saldo a favor, mi liquidación de beneficios sociales.

ELTRABAJADOR

Nombre completo Nt J3§,1 -nz"rgli C¡ ¡rvc¿ c.

Documento Oficialde ldentidad (DNl/ C.E.) 4Zq§tagj

Dom¡c¡lio L,ü¡ino fi¿a-c-<!rrt", s/.. S16(* i ó¿1"

Lugar y fecha tima,'71 de o<-tL'< de 20 2'3

y Huella
 DECLARAGION JURADA DE NO INGRESOS Y RETENCIONES
(RENTA DE 5TA CATEGORIA)
(TUO de la ley del lmpuesto a la Renta D.S. No, 054-99-EF Reglamentada por D.S.
Nro. 122-94-EF)

Yo, §§ lltsn J¡O.mdlil-u, t3 c v4t ¿r

ident¡ficado con DNI/CE/PASAPORTE N' 21 t (aZ con dom¡c¡lio en
a )1* . S.l>to,,. ,JLa - !-¿ ¿.

Ante usted con el deb¡do respeto me presento e informo que hasta el periodo de
declaro no haber recib¡do
renta alguna generada por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el
presente año.

Formulo la siguiente DECLARACIÓN JURADA para los fines legales por Motivo de
Trabajo.

Para mayor constancia y val¡dez; y en cumplim¡ento de la normattvidad v¡gente f¡rmo al

pie del presente documento para los fines legales y adm¡n¡strativos correspond¡entes.

-1f ae ..-"-:.t*h.r.9. det2O.*.7..

Firma
 DECI¡RAOÓN JURADA DE NONFICAOONES

EI¡CTRÓNrcAS

vo, ...LI L J*rc.§..... $ v-n«.edli W- ¿rr cl <..

¡dentificado con DNI/CE .!{!.?-.Í.::.7..1, con dom¡c¡t¡o en

.(*.*i**...*::*.-.prr.«.....).:.f-...f ** Íx¡rlk d¡str¡to de
"....8.*.!¿.........,..,
>.b1"* i.*. *.'...., prov¡ncia .. 9 c¿, departamento .f <¿r , en pleno goce
de mis facuhades, al amparo de la Resolución Minister¡al 242-2OL7-IR, DECTARO BAJO
JURAMENTO:

Que mi número de celular us .1.1.-:8..:..1..1..LÍL: y mi dirección electrón¡ca es

la cual se encuentra act¡va y con

capacidad de buzón suficiente para recibir documentos y notificac¡ones.

Que tengo conoc¡m¡ento de que las notificaciones electrónicas que m¡ empleador,

Servicios Generales Saturno S.A.C, se sirva realizar surtirán plenos efectos siempre que

conste elenvío satisfactorio a la dirección electrónlca y/o al número celular señalados.

Que me comprometo a revisar constantemente los buzones de correo y celular, así como

tamb¡én a notificar inmediatamente a mi empleador en caso modifique mi número de

celular o mi correo electrónico, surtiendo plenos efectos toda not¡f¡cac¡ón enviada en

desconocimiento de d¡cha mod¡ficación por causa ¡mputable a mi persona.

Fecha: 2'Í' lú ' 2'oA3

ñ;>
U>
Firma y huella
 LEY N'28882
DECI.ARACIóN JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
"Certif icados Domiciliarios"

(Ley de Pro.ed¡m¡entos Adm¡ñistrativos N' 27¡144)

(Ley de siñpliñcacióñ Adm¡nistrativa N' 25035)

Y6, l.¡\ Úo n I flq¡zrüi trrq, G,o¡ ci¿,, de Nacionalidad

Peruana; con DNI N" ¿.lr-<¡ 5 ( cA ? domiciliado en: (¿rr1t;t1 c yla-ctton ct 3/ n ,

s, * -,t
1.,
'i
..1[" - t z<,,. .

en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordanc¡a con lo previsto en la

LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N" 27444,

DECTARO BAJO JURAMENTO

Que, Ia dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo v¡vencia real, fÍsica y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art.427" del Código Penal.

Formula la sigu¡ente Declaración Jurada para los fines legales de:

Para mayor constancia y validez y en cumpl¡miento f¡rmo y estampo mi huella dactilar al pie
del presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, ,,+ ¿" otlub,e de2}23

Huella Digital f1tr> a

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA I-EGALIZACION DE CONfORMIDAD A LEY: CÁRECE DE VALOR EN CASO OE BORRON, ENMIENDA O
DETERToRo, DE uso Exclustvo solo PARA TRÁMll:s LABoRA|-, EsruDtos,vtaJE, MATR|MoNto y aDMINtsrRATrvos.
@t*no @trrno
CARGO DE RECEPCIóN
c¡neo or nEcepcrórr¡

He recibido el(los) siguiente(s) documento(s):

He recibido el(los) siBuiente(s) documento(s):
POLIT|CA DE PREVENCTON DE CONSUMO DE ATCOHOI Y/O DROGAS
POLtTtCA DE PREVENCION DE CONSUMO DE AtCOHOt Y/O DROGAS
POLITICA DE DESCUENTO DE PAPELETAS DE TRANS|TO
poLtIcA DE DEscuENTo DE pnpeutas or rnÁrrrsrro
POTITICA DE PREVENOóN Y SANCIÓN DEt HOSÍIGAMIENTO SEXUAT
polrÍcA DE pREVENctóN y sANcróN DEL HoSTlGAMtENTo sExuAt
EN Et TRABAJO
EN Et TRABAJO
Me comprometo a cumplir con lo ind¡cado en todos los documentos
Me comprometo a cumplir con lo indicado en todos los documentos
desde hoy y durante el t¡empo que permanezca laborando en Servicios
desde hoy y durante el t¡empo que permanezca laborando en Servicios
Generales Saturno S.A.C reconociendo a su vez las sanciones que
Generales Saturno S.A.C reconociendo a su vez las sanciones que
podrían generarse en el caso de que se detecte su ¡ncumplimiento.
podrían generarse en el caso de que se detecte su incumplimiento.

Nombre completo:
Nombre completo:
pl l*on f)¿tttrtllllvt¿ro G.t.ir,
Ni. ú)¿\ t 6oY ci cr.

DNt. 'q r7r 10 g3 -_--_-n_

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