CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO

7/19/2006 Creación del documento Análisis de seguridad en el trabajo (ATS)

2/24/2015 Recodificación y ajustes de formato

Modificación general del formato, inclusión de los Item Planta y/o lugar, trabajo
a realizar, herramientas y/o equipos, E.P.P., equipo o sistema objeto del
4/3/2017 trabajo, dependencia o empresa ejecutora, peligro, riesgo, controles requeridos
para administrar los riesgos, observación, cargo responsable, ejecutores que
participan en el trabajo.
Modificado por Nueva Versión

Jefe CSMS 1

Camilo Carrillo 2

Carlos Bohórquez 3
 FORMATO

ÁNALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO HSE.F.009

Versión 3

PLANTA Y/O LUGAR: NELSON 4 EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: Rig D1
Elaboración 1/17/2017
DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: SERINCO DRILLING S.A RIG
TRABAJO A REALIZAR: WELL SERVICES - OPERACIONES DE WORKOVER
D8.
WINCHE UNIDAD BASICA, ACUMULADOR,PREVENTORA,CARGADOR, TANQUES, MANGUERAS, VIGA PAPA, HERRAMIENTA
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Desde 17/01/2017
MENOR

Controles Protectivos: Equipos para trabajo en alturas, arnes de seguridad, dinescape, retractil, eslingas, líneas de vida, epp como:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP: Hasta 17/02/2017
braga,botas de seguridad, gafas de seguridad claras y oscuras, casco y guantes de seguridad.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

REVISÓ: JEFE DE EQUIPO__________________________________________ REVISÓ: COORDINADOR HSE_________________________________________

FIRMA:________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA: ___________________________ FECHA:_______________________

 FORMATO

ÁNALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO HSE.F.009

Versión 3

PLANTA Y/O LUGAR: RANCHO HERMOSO 18 EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: Rig D11
Elaboración 1/17/2017
TRABAJO A REALIZAR: - OPERACIONES DE WORKOVER - PULLING DE TUBERIA DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: SERINCO DRILLING S.A

WINCHE UNIDAD BASICA, ACUMULADOR,PREVENTORA,CARGADOR, TANQUES, MANGUERAS, VIGA PAPA, HERRAMIENTA

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Desde 17/01/2017
MENOR

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP: Hasta 17/02/2017

CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS OBSERVACIÓN

LUGAR / PLANTA / ENTORNO/PERIFÉRICOS No: PELIGRO RIESGO RIESGOS SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
(Preventivos/Protectivos/Reactivos) alguna observación)
J.EQUIPO
Revision de las presiones en lineas. SI SUP.OPERACIONES
PRESIONES EN LINEA CUADRILLA
1 ROTURA DE LINEA
HASTA 400 PSI J.EQUIPO
Informar al ejecutor las presiones en lineas al momento de
SI SUP.OPERACIONES
realizar la actividad.
CUADRILLA
J.EQUIPO
Comprobar que la medición de vapores de HC sea menor o
SI SUP.OPERACIONES
igual a 10% LEL.
CUADRILLA
A
J.EQUIPO
Asegurar que no existan fugas en las facilidades de
SI SUP.OPERACIONES
INHALACION O produccion (lineas de gas anular )
VENTEOS, ESCAPES CUADRILLA
2 CONTACTO CON EL
DE PRODUCTOS J.EQUIPO
PRODUCTO
Mantener niveles bajos de fluidos en los contrapozos. SI SUP.OPERACIONES
CUADRILLA
J.EQUIPO
Identificar las fuentes de liberación de producto instalar
SI SUP.OPERACIONES
barreras.
CUADRILLA

EQUIPOS CON Verificar que los sistemas cuenten con la guarda (barrera) de J.EQUIPO
CONTACTO CON
4 MOVIMIENTO seguridad y tomar las acciones preventivas para eliminar o SI SUP.OPERACIONES
ELEMENTOS MOVILES
ROTATIVAS controlar el riesgo. CUADRILLA

J.EQUIPO
Divulgar sobre los peligros eléctricos presentes en el área. SI SUP.OPERACIONES
OPERACIONES EN POZOS CUADRILLA
J.EQUIPO
Asegurar las puestas a tierra de los equipos electricos del
SI SUP.OPERACIONES
TENSION ENTRE 0 - area.
CONTACTO DIRECTO O CUADRILLA
5 440 VOLTIOS EN
INDIRECTO J.EQUIPO
CABLES Y EQUIPOS.
Señalizar areas donde exista riesgo electrico SI SUP.OPERACIONES
CUADRILLA
J.EQUIPO
Reportar a la especialidad electrica cualquier condición
A SI SUP.OPERACIONES
anormal que se presente en los equipos electricos.
CUADRILLA

Informar al ejecutor de los peligros y los riesgos propios del J.EQUIPO

área, como: obstáculos, superficies irregulares y desniveles SI SUP.OPERACIONES
CAÍDA AL MISMO NIVEL que impidan el normal tránsito de las personas. CUADRILLA
DESPLAZAMIENTOS A
6 O A DIFERENTE NIVEL
MISMO NIVEL
(RESBALARSE, CAER)
J.EQUIPO
Asegurar buen estado y la correcta instalacion de la rejilla,
SI SUP.OPERACIONES
adionalmente asegurar una adecuada señalizacion del pozo.
CUADRILLA
FLUIDOS A ALTA
J.EQUIPO
PRESION EN Divulgar al personal ejecutor las lineas señalizadas de color
7 ROTURA DE LINEA SI SUP.OPERACIONES
TUBERIAS (400 - 2600 verde existente en la locacion que manejan altas presiones.
CUADRILLA
PSI)
CAIDAS A DIFERENTE J.EQUIPO
Inspeccionar visualmente la integridad de las escaleras y su
8 ESCALERAS NIVEL DURANTE EL USO SI SUP.OPERACIONES
instalaciòn antes del uso.
DE ESCALERAS CUADRILLA

CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y OBSERVACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO O LA ACTIVIDAD A
No: PELIGRO RIESGO DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
EJECUTAR
(Preventivos/ Protectivos/ Reactivos) alguna observación)
TRABAJO A EJECUTAR
SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO (S): Verificar estado de las herramientas y de las magueras.
VPR- I-010 Retirar al personal al momento de realizar la prueba.
Golpes
Utilizar adecuadamente los EPP.
Traumas
Seguir procedimiento,aplicación de J.EQUIPO
Fracturas
1 PRUEBA DE PRESION disciplina operativa. Coordinar actividad y movimientos. SI SUP.OPERACIONES
Activar plan de emergencias. CUADRILLA
Atrapamientos
Comunicacion acertiva.
Lesiones en las manos
Reportar
inconsistencias

Realizar monitoreo constante de presiones por medio de los

manometros.
Golpes
Coordinar actividad y movimientos.
Contuciones
Seguir procedimientos, aplicación de SUP.OPERACIONES
OPS - I- 015 2 PRUEBA DE BOP Lesiones SI
disciplina operativa. Usar correctamente los EPP. CUADRILLA
Fatalidad
Contar con botiquin de
Traumas
primeros auxilios. Reportar
inconsistencias de forma inmediata.

Fatalidad
Caida de objetos y/o Realizar inspeccion de EPPy equipos para trabajos en
personas alturas. Verificar estado de salud del ejecutor.
Politraumatismos Verificar competencias del ejecutor. SUP.OPERACIONES
Golpes Contar con equipos de rescate para ENCUELLADOR
HSE -I -006 3 TRABAJO EN ALTURAS SI
Lesiones trabajo en alturas. Realizar certificado de apoyo para trabajos SUP HSE
en alturas. Activar plan de emergencias.
Insolacion. Contar con botiquin de
Cefaleas primeros auxilios.
Desmayos
Asfixias
Inspeccion del area antes de ser intervenida.
Fatalidad
Realizar monitoreo constante de gases.
Cefaleas
Ventilar constatemente el area.
Desmayos
TRABAJO EN Utilizar correctamente los EPP.
Caidas SUP.OPERACIONES
HSE -I -008 4 ESPACIOS Supervisar cosntantemente al SI
CUADRILLA
CONFINADOS personal ejecutor. Activar plan de
Traumas
emergencias.
Golpes
Realizar certificado de apoyo para trabajos en espacios
Inhalacion de
confinados.
B gases toxicos

OPS -I - 016 5 SI
 Fatalidad
Caida de objetos y/o Realizar inspeccion de EPPy equipos para trabajos en
personas alturas. Verificar estado de salud del ejecutor.
Politraumatismos Verificar competencias del ejecutor. SUP.OPERACIONES
ASCENSO A LATORRE Golpes Contar con equipos de rescate para ENCUELLADOR
HSE- I -005 6 SI
Y/O AL TRABAJADERO Lesiones trabajo en alturas. Realizar certificado de apoyo para trabajos SUP HSE
en alturas. Activar plan de emergencias.
Insolacion. Contar con botiquin de
Cefaleas primeros auxilios.
Desmayos

MANIPULACION DE
Equipos en mal estado o * Charla preoperacional SUP.OPERACIONES
TORQUES Y TENSION
7 inadecuados para la *Inspeccion y programa de mantenimiento de los equipos SI ENCUELLADOR
CON HERRAMIENTA
actividad *Uso de EPP SUP HSE
MANUAL Y MECANICA

TRABAJOS SUP.OPERACIONES
Interferencias entre varias * Elaboracion de operaciones simultaneas (SIMOP)
8 SIMULTANEOS CON SI ENCUELLADOR
especialidades * Continuar con el orden establecido de la operacion
OTRS EMPRESAS SUP HSE

TRABAJO A EJECUTAR
SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO (S): Caidas SUP.OPERACIONES
VIENTOS Y BRISAS * Apoyarse de barandas u objetos que brinden estabilidad
VPR- I-012 9 golpes SI ENCUELLADOR
FUERTES
caidas de objetos SUP HSE

SUP.OPERACIONES
DESCONOCIMIENTO E Asegurar que el personal ejecutor conozca y cumpla el
SI ENCUELLADOR
INCUMPLIMIENTO DEL Liberacion de los peligros procedimiento
SUP HSE
10 PROCEDIMIENTO O en la ejecucion de la
INSTRUCTIVI DE actividad SUP.OPERACIONES
Garantizar que el personal ejecutor tiene la competencia
TRABAJO A REALIZAR SI ENCUELLADOR
requerida para realizar la actividad
SUP HSE

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré
mi propia seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Cédula Cargo Firma

REVISÓ: JEFE DE EQUIPO__________________________________________ REVISÓ: COORDINADOR HSE_________________________________________

FIRMA:________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA: ___________________________ FECHA:_______________________
 FORMATO

ÁNALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO HSE.F.009

Versión 3

PLANTA Y/O LUGAR: RANCHO HERMOSO 13 EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: Rig D11
Elaboración 1/17/2017
TRABAJO A REALIZAR: LEVANTAMIENTOS DE CARGAS CON CARGADOR O STIGER DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: SERINCO DRILLING S.A

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: CAMION GRUA, CARGADOR, SLINGAS, ESTROBOS, GRILLETES MANILAS HERRAMIENTA MENOR Desde 17/01/2017

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP: Controles Protectivos: EPP basicos (botas de seguridad, gafas de seguridad, cascos, guantes, ropa de seguridad) Hasta 17/02/2017

CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS OBSERVACIÓN

LUGAR / PLANTA / ENTORNO/PERIFÉRICOS No: PELIGRO RIESGO RIESGOS SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
(Preventivos/Protectivos/Reactivos) alguna observación)
J.EQUIPO
Verificar ue el operador tiene la competencia para realizar la
Desconocimiento del SI SUP.OPERACIONES
actividad
EJECUCION DEL trabajo, y falta de OPERADOR
1
TRABAJO A REALIZAR habilidadpara las J.EQUIPO
actiidades a ejecutar Asegurar ue el personal conoce el procedimiento del trabajo
SI SUP.OPERACIONES
seguro
OPERADOR
J.EQUIPO
Divulgar al personal acerca de posturas y lesiones
A SI SUP.OPERACIONES
musculares
OPERADOR
J.EQUIPO
POSTURAS Lesiones anivel de las
2 Realizar tomas pausas activas SI SUP.OPERACIONES
PROLONGADAS articulaciones y musculos
OPERADOR
J.EQUIPO
mantener en orden y aseo el area SI SUP.OPERACIONES
OPERADOR
J.EQUIPO
Realizar preoperacional diario del cargador SI SUP.OPERACIONES
OPERADOR
J.EQUIPO
Divulgar sobre los peligros eléctricos presentes en el área. SI SUP.OPERACIONES
OPERADOR
MANIPULACION DE J.EQUIPO
TUBERIA Y Asegurar las puestas a tierra de los equipos electricos del
SI SUP.OPERACIONES
3 HERRAMIENTA CONTACTO DIRECTO area.
SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO TRN. I OPERADOR
005 LLAVES U/O
ACCESORIOS J.EQUIPO
Señalizar areas donde exista riesgo electrico SI SUP.OPERACIONES
OPERADOR
J.EQUIPO
Transportar la carga sobre la horuilla elevada sin que supere SUP.OPERACIONES
SI
la capacidad del cargador CUADRILLA
OPERADOR
A
J.EQUIPO
Inspeccionar el area, evitar transitar por terrenos irregulares, SUP.OPERACIONES
SI
e inestrables, evitar arrancar o frenar muy rapido. CUADRILLA
OPERADOR

DESPLAZAMIENTOS J.EQUIPO
4 VOLCAMIENTO
DEL CARGADOR Disminuir la velocidad cuando se vaya a cambiar la direccion SUP.OPERACIONES
SI
del cargador o camion grua CUADRILLA
OPERADOR
J.EQUIPO
Durante la operación del cargador el operador debe usar sus SUP.OPERACIONES
SI
EPP establecidos CUADRILLA
OPERADOR
J.EQUIPO
CAIDAS A DIFERENTE
Inspeccionar visualmente la integridad de las escaleras y su SUP.OPERACIONES
5 ESCALERAS NIVEL DURANTE EL USO SI
instalaciòn antes del uso. CUADRILLA
DE ESCALERAS
OPERADOR
J.EQUIPO
SUP.OPERACIONES
Inspeccion o preoperacional del cargador diario SI
CUADRILLA
OPERADOR

SI

Golpes
TRANSPORTE
Traumas
CARGUE,
Fracturas
TRABAJO A EJECUTAR DESCARGUE,
B SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO (S): 6 TENDIDO DE TUBERIA
Atrapamientos
TRN.I.005 Y OTROS
Lesiones en las manos
ACCESORIOS DE
fatalidades
WORKOVER
Daño a los activos
• Desplácese con la carga inclinada hacia atrás en todo
momento para estabilizarla.
• Desplácese con la carga a una altura estable entre 10 a 15
cm, de las puntas de las cuchillas y unos 4 cm. entre el
ángulo y el piso.
• Evite dar giros bruscos en superficies inclinadas (con carga J.EQUIPO
o sin carga). SUP.OPERACIONES
SI
• Nunca eleve una carga mientras que el cargador esté en CUADRILLA
movimiento. OPERADOR
• Espere en el área de carga. Deténgase completamente
antes de levantar la carga.
• Asegúrese de que la carga encuadre al colocarla sobre la
pila. y ue las cargas esten totalmente niveladas

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro. Mi compromiso es: En todo momento
comprobaré mi propia seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Cédula Cargo Firma

REVISÓ: JEFE DE EQUIPO__________________________________________ REVISÓ: COORDINADOR HSE_________________________________________

FIRMA:________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA: ___________________________ FECHA:_______________________

 FORMATO

ÁNALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO HSE.F.009

Versión 3

PLANTA Y/O LUGAR: RANCHO HERMOSO EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: Rig D11
Elaboración 1/17/2017
TRABAJO A REALIZAR: - DESCARGUE DE ACPM DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: SERINCO DRILLING S.A

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: CARROTANQUE, MANGUERAS, ACOPLES, MOTO BOMBA CENTRIFUGA Desde 17/01/2017

Controles Protectivos: Equipos para trabajo en alturas, arnes de seguridad, dinescape, retractil, eslingas, líneas de vida, epp como:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP: Hasta 17/02/2017
braga,botas de seguridad, gafas de seguridad claras y oscuras, casco y guantes de seguridad.

CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS OBSERVACIÓN

LUGAR / PLANTA / ENTORNO/PERIFÉRICOS No: PELIGRO RIESGO RIESGOS SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
(Preventivos/Protectivos/Reactivos) alguna observación)
J.EQUIPO
Revision de las presiones en lineas. SI SUP.OPERACIONES
PRESIONES EN LINEA CUADRILLA
1 ROTURA DE LINEA
HASTA 400 PSI J.EQUIPO
Informar al ejecutor las presiones en lineas al momento de
SI SUP.OPERACIONES
realizar la actividad.
CUADRILLA
J.EQUIPO
Comprobar que la medición de vapores de HC sea menor o
SI SUP.OPERACIONES
igual a 10% LEL.
CUADRILLA
A
J.EQUIPO
Asegurar que no existan fugas en las facilidades de
SI SUP.OPERACIONES
INHALACION O produccion (lineas de gas anular )
VENTEOS, ESCAPES CUADRILLA
2 CONTACTO CON EL
DE PRODUCTOS J.EQUIPO
PRODUCTO
Mantener niveles bajos de fluidos en los contrapozos. SI SUP.OPERACIONES
CUADRILLA
J.EQUIPO
Identificar las fuentes de liberación de producto instalar
SI SUP.OPERACIONES
barreras.
CUADRILLA

OPERACIONES EN POZOS EQUIPOS CON Verificar que los sistemas cuenten con la guarda (barrera) de J.EQUIPO
CONTACTO CON
4 MOVIMIENTO seguridad y tomar las acciones preventivas para eliminar o SI SUP.OPERACIONES
ELEMENTOS MOVILES
ROTATIVAS controlar el riesgo. CUADRILLA

TENSION ENTRE 0 - J.EQUIPO

CONTACTO DIRECTO O
5 440 VOLTIOS EN Divulgar sobre los peligros eléctricos presentes en el área. SI SUP.OPERACIONES
INDIRECTO
CABLES Y EQUIPOS. CUADRILLA

A Informar al ejecutor de los peligros y los riesgos propios del J.EQUIPO

área, como: obstáculos, superficies irregulares y desniveles SI SUP.OPERACIONES
CAÍDA AL MISMO NIVEL que impidan el normal tránsito de las personas. CUADRILLA
DESPLAZAMIENTOS A
6 O A DIFERENTE NIVEL
MISMO NIVEL
(RESBALARSE, CAER)
J.EQUIPO
Asegurar buen estado y la correcta instalacion de la rejilla,
SI SUP.OPERACIONES
adionalmente asegurar una adecuada señalizacion del pozo.
CUADRILLA

CAIDAS A DIFERENTE J.EQUIPO

Inspeccionar visualmente la integridad de las escaleras y su
8 ESCALERAS NIVEL DURANTE EL USO SI SUP.OPERACIONES
instalaciòn antes del uso.
DE ESCALERAS CUADRILLA

CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y OBSERVACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO O LA ACTIVIDAD A
No: PELIGRO RIESGO DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
EJECUTAR
(Preventivos/ Protectivos/ Reactivos) alguna observación)
Derrame y contacto de
TRABAJO A EJECUTAR sustancias quimicas
SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO (S): Verificar estado de las herramientas y de las magueras.
Retirar al personal al momento de realizar la prueba.
Daños a
Utilizar adecuadamente los EPP.
equipos J.EQUIPO
Seguir procedimiento,aplicación de
DESCARGUE DE Atrapamientos SUP.OPERACIONES
1 disciplina operativa. Coordinar actividad y movimientos. SI
COMBUSTIBLE Lesiones en las manos OPERADOR DEL
Activar plan de emergencias.
Incendios y CARROTANQUE
Comunicacion acertiva.
explosiones
Reportar
inhalacion de gases
inconsistencias
Ropturas de
B mangueras y acoples
Fatalidad
Caida de objetos y/o Realizar inspeccion de EPPy equipos para trabajos en
personas alturas. Verificar estado de salud del ejecutor.
Politraumatismos Verificar competencias del ejecutor. J.EQUIPO
Golpes Contar con equipos de rescate para SUP.OPERACIONES
HSE -I -006 3 TRABAJO EN ALTURAS SI
Lesiones trabajo en alturas. Realizar certificado de apoyo para trabajos OPERADOR DEL
en alturas. Activar plan de emergencias. CARROTANQUE
Insolacion. Contar con botiquin de
Cefaleas primeros auxilios.
Desmayos
J.EQUIPO
TRABAJO A EJECUTAR MANIPULACION DE Equipos en mal estado o * Charla preoperacional
SUP.OPERACIONES
SEGÚN PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO (S): 7 HERRAMIENTA inadecuados para la *Inspeccion y programa de mantenimiento de los equipos SI
OPERADOR DEL
VPR- I-012 MANUAL actividad *Uso de EPP
CARROTANQUE

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré
mi propia seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Cédula Cargo Firma

REVISÓ: JEFE DE EQUIPO__________________________________________ REVISÓ: COORDINADOR HSE_________________________________________

FIRMA:________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA: ___________________________ FECHA:_______________________
 FORMATO

ÁNALISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO HSE.F.009

Versión 3

PLANTA Y/O LUGAR: EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO:

Elaboración
TRABAJO A REALIZAR: - DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Desde

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP: Hasta

CONTROLES REQUERIDOS PARA ADMINISTRAR LOS OBSERVACIÓN

LUGAR / PLANTA / ENTORNO/PERIFÉRICOS No: PELIGRO RIESGO RIESGOS SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
(Preventivos/Protectivos/Reactivos) alguna observación)

OPERACIONES EN POZOS
4

8
 CONTROLES REQUERIDOS ANTES, DURANTE Y OBSERVACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO O LA ACTIVIDAD A
No: PELIGRO RIESGO DESPUES DE LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD SI/NO (Cuando el Emisor requiera plasmar CARGO RESPONSABLE
EJECUTAR
(Preventivos/ Protectivos/ Reactivos) alguna observación)

EJECUTORES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que vamos a realizar, para garantizar un trabajo Seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré
mi propia seguridad y la de mis compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Cédula Cargo Firma

REVISÓ: JEFE DE EQUIPO__________________________________________ REVISÓ: COORDINADOR HSE_________________________________________

FIRMA:________________________________ FECHA: ___________________ FIRMA: ___________________________ FECHA:_______________________