Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
16/12/2021 1

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos?
¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : dd/mm/aaaa FECHA DE VIGENCIA DESDE: dd/mm/aaaa FECHA VIGENTE HASTA: dd/mm/aaaa

PLANTA / LUGAR : LUGAR ESPECIFICO:

Nombre de la dependencia a la cual
pertenece el equipo ejecutor. Ejm.
VALORACIÓN DE
DEPENDENCIA : EMPRESA EJECUTORA:
Mantenimiento , Produccion, Servicios RIESGO
compartidos RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD
MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO):

CONSECUENCIA POTENCIAL VALORACIÓN DE VALORACION DE RIESGO CARGO RESPONSABLE

PELIGRO CONTROLES
(Qué y porq qué puede pasar?) RIESGO INICIAL RESIDUAL (Implementación)

Gases y vapores Fatalidad o lesion pemanente por caida Alto Medio

Gases y vapores Quemadura por incendio Medio Bajo

Sustancias quimicas Derrame de crudo por fuga Alto Bajo

Antes de iniciar la actividad verifique las condiciones del area y actualice el analisis de riesgo con los PELIGROS PERIFERICOS que identifique y listelos a continuacion:

CONSECUENCIA POTENCIAL VALORACIÓN DE VALORACION DE RIESGO CARGO RESPONSABLE

PELIGRO CONTROLES
(Qué y porq qué puede pasar?) RIESGO INICIAL RESIDUAL (Implementación)

Sustancias quimicas

TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANÁLISIS DE RIESGOS:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, las posibles consecuencias y en la definición de las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo que se va a realizar, para garantizar que el personal ejecutor en todo momento pueda
realizar la actividad en condiciones seguras.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL ANÁLISIS DE RIESGOS

Declaro haber leído y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se implementarán antes, durante y después del trabajo a realizar. Doy ejemplo demostrando mi liderazgo en seguridad; he creado y asegurado un ambiente y unas condiciones dentro de la
planta/lugar, que motivan al personal a trabajar con disciplina y seguridad siguiendo rigurosamente los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

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Sistema de Gestión HSE
Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
16/12/2021 1

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos?
¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : dd/mm/aaaa FECHA DE VIGENCIA DESDE: dd/mm/aaaa FECHA VIGENTE HASTA: dd/mm/aaaa

PLANTA / LUGAR : LUGAR ESPECIFICO:

Nombre de la dependencia a la cual
pertenece el equipo ejecutor. Ejm.
VALORACIÓN DE
DEPENDENCIA : EMPRESA EJECUTORA:
Mantenimiento , Produccion, Servicios RIESGO
compartidos RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD
MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : TRABAJO A REALIZAR :

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO):

EJECUTANTES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros y las medidas de control que se implementarán antes y durante el trabajo que se va a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la de mis
compañeros de trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

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Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
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Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS
Controles PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de
preventivos:
PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados, *Marcar equipo como superficie
caliente o equipo en mantenimiento.
*Seguimiento a procedimiento que acompaña el permiso de trabajo
CONSECUENCIA POTENCIAL VALORACIÓN DE
FUENTE DE PELIGRO PELIGRO CONTROLES CARGO RESPONSABLE
(Qué y por qué puede pasar?) RIESGO RESIDUAL
Controles de proteccion:
* Uso de guantes de vaqueta y demas

* Controles reactivos:
CONTACTO INDIRECTO CON SUPERFICIES CALIENTES Controles preventivos: Tecnico electricista
Temperaturas extremas *Quemaduras. Medio
*Marcar como equipo en
revisiòn y mantenimiento. *Activación
del medevac. a procedimiento que acompaña el permiso de trabajo.
*Seguimiento
*Conocermaterial
*Utilizar los numeros de emergencia.
y repuestos certificados.
* Asegurar el area antes de realizar pruebas con el equipo.
*No eliminar sistemas de protecciòn y guardas del equipo.

Controles de proteccion:
* Uso de dotaciòn y Epp adecuados a la actividad.
*Traslado al centro
IDENTIFICACION DE EQUIPOS Y PROCESOS CON PARTES EN asistencial medico mas cercano.
MOVIMIENTO.
* Controles reactivos: Tecnico electricista
Partes en movimiento *Atrapamiento. Medio
*Daño del equipo y del proceso. Controles preventivos:

*Aplicacion de SAES por

personal electricista certificado y autorizado por la autoridad electrica del instituto. *Activación
del medevac.
*Antes de normalizar protecciones y energizar sistemas realizar mediciòn de aislamiento entre
*Conocer
lineas los numeros de emergencia.
y tierra.
* Aplicaciòn de 5 reglas de oro.
*Uso de herramienta electrica certificada.
*Señalización y marquilla de cableado de tableros expuestos.
APLICACION Y RETIRO DE SAES
*Concertar con el area la tarea a realizar.
*Descarga electrica
* Ejecutar la actividad acorde al procedimiento que acompaña el permiso de trabajo.
*Daño en equipos *Traslado al centro
asistencial medico mas cercano. Controles de
proteccion: *
Uso de dotación y Epp dielectrica.
Tecnico electricista
Media tension Medio
* Controles reactivos:
Controles preventivos:

*Establecer distancias de
seguridad de acuerdo a la exposición. *Activación
del medevac. o recubrimiento de partes activas.
*Aislamiento
*Conocer los numeros de emergencia. *Puesta a tierra, probar ausencia detensión, doble aislamiento.
*Aplicacion de SAES por personal electricista
autorizado por la autoridad electrica del instituto.
* Capacitación y evaluación del personal electricista en el MASE.
*Inspeccion de herramienta electrica.
CONTACTO DIRECTO E INDIRECTO CON PARTES *Colocar la señalización necesaria y delimitar la zona de
ENERGIZADAS *Negligencia trabajo *Traslado al centro
de personal técnico y/o violación de las distancias mínimas de asistencial
* medico
Calibración mas cercano.
y verificación de equipos de medición.
seguridad. * Ejecutar la actividad acorde al procedimiento que acompaña el permiso de trabajo.

Controles de
proteccion: * Tecnico electricista
Peligros asociados con la Media tension Medio
Controles preventivos:
Uso de dotación y Epp dielectrica
actividad
* Controles reactivos:

*Separación de circuitos
*Distancias de seguridad, conexiones equipotenciales,
*Sistemas de puesta a tierra, interruptores diferenciales. *Activación
del medevac.
*Conocer los numeros de emergencia.

TENSIONES DE PASO. *Fallas

de aislamiento en equipos mal aterrizados, *Traslado al centro
asistencial medico mas cercano. Tecnico electricista
Media tension *mantenimientos inadecuados, Ausencia de Medio
conductor de puesta a
*Controles de protección:
tierra.
* Uso de dotación y Epp dielectrica.

*Controles reactivos:
Controles Preventivos:
*Capacitación en manejo de sustancias quimicas. *Activación del medevac,
*Etiquetado de sustancias Quimicas.
Uso y/o Manipulación de sustancias Quimicas. *Socialización de fichas de datos de seguridad.
* Cefaleas *Contar con las fichas de seguridad impresas en el sitio.
Gases y vapores *Revisar incompatibilidad de sustancias a utilizar.
*Primeros auxilios. Bajo Tecnico
* Intoxicación
* Mareos Controles de protección:
*Uso de protección respiratoria para manipulación de sustancias quimicas.
Controles reactivos: *Traslado al centro asistencial medico mas cercano.
*Activación de Medevac.
 Peligros asociados con la
actividad
Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
FECHA DE ELABORACIÓN :
PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX
DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX
PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Conexiones en mal estado
Peligros asociados con el
ambiente de trabajo
Manejo manual de cargas
Peligros asociados con
herramientas y equipos
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la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?
xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx
LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX
Controles preventivos:
EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS
RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
*Inspeccion preoperacional de equipos de
protección contra caidas por parte del ejecutor.
*Inspección
HERRAMIENTAS anual de equipos por
PRINCIPALES Y/Opersona
EQUIPOS:certificada por la marca.
Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de
* Procedimiento
tensión o instructivo
(1000 voltios), socializado
Alicates y evaluado
y pinzas de por parte
punta aisladas, de personal
multímetro, ejecutor.
Brocha aislada, corta fríos
*Asignación de ayudante de seguridad.
eléctricos aislados,
*Personal apto pararealizar trabajo en alturas.
*Personal con entrenamiento para realizar TA vigente.
*Contar con equipo de rescate.
*Contar con brigadista capacitado en el plan de rescate.
*Autoreporte de condiciones de salud para trabajos de alto riesgo.
*Medición de tension arterial.
Caidas a diferente nivel
Trabajador autorizado para
Altura *Fracturas Bajo
realizar labores de alturas.
*Moretones
Controles preventivos.
*Controles de protección:
*Inspección previa
* Uso de del
equipos
area de trabajo.
de protección contra caidas certificados.
* Uso de EPP requeridos para la labor.
*Organización e inspección de herramientas requeridas para la labor.
*Orden y
*Controles
limpieza del area durante y finalizada la labor.
reactivos:
*Activación del medevac.
*Plan de Rescate.
Inadecuada manipulación de herramientas *Autorescate
*Cortaduras *Revisar que la Iluminación sea adecuada.
*Machucones
*Golpes o fracturas *Primeros auxilios. Tecnico electricista
Herramientas *Moretones Bajo
*Traslado al centro
asistencial medico mas cercano.
Choque eléctrico sobre carga *Controles preventivos:
*Por contacto con elementos en tensión (contacto eléctrico *Examinar el area de trabajo antes inciar labores.
Controles de Proteccion:
directo), o con masas
*Uso de dotación y Epp dielectrica.
*Quemaduras por choque eléctrico, o por arco eléctrico. *Controles preventivos: Tecnico electricista
*Caídas o golpes como consecuencia de choque o arco eléctrico. Bajo
Controles Reactivos:
*superar
*Activacion del medevac, primeros auxilios*Examinar
y trasladoel
alarea de médico
centro trabajo asistencial
antes inciarmás
los limites nominales de los equipos o de los conductores. labores. Controles de proteccion:
*Picaduras de insectos, mordedura serpientes: cercano.
* Uso de dotación y Epp dielectrica.
*Identificar
*Heridas punzantes.
trabajadores alérgicos.
*Controles de proteccion:
*Sensación ardor intenso y doloroso.
*Edema en el area afectada. Controles Reactivos: *Uso de Elementos de
protección personal requeridos para la labor.
Otros animales Bajo Medio
*Reacciones alérgicas.
*Suspensión de las actividades en caso de presencia de
*Activación del medevac en caso de
animales o insectos que representen riesgo para el trabajador.
Controles preventivos.
proceso alergico en las personas. *
Controles Reactivos:
*Paralisis *Primeros auxilios y traslado alcentro asistencial mas cercano
*Esquema de Vacunación completa
*Reportar al personal de control de emergencias en
caso de presencia de abejas u otro animal que represente riesgo.
*Cumplir con protocolos
*Activación del medevac en
*Dificultad respiratoria por reaccion alergica Reacción alergica por de bioseguridad solicitados. (distanciamiento social, limpieza de areas y uso de tapabocas para
caso de proceso alergico en las personas.
picadura de abejas. personas con preexistencias o sin vacunación.
*Cumplir con el aforo establecido en las
CONTAGIO Y O PROPAGACIÓN POR SARS-CoV-2 : *Primeros auxilios y traslado alcentro asistencial mas cercano.
areas.
*Tener actualizado el MEDEVAC incluyendo el personal con preexistencias de alergias.
*Aislamiento preventivo.
*Realizar retiro o reubicación de abejas y/o serpientes, faras, con personal de emergencias.
Tecnico electricista
Virus Medio
* Gripe, fiebre, malestar general, dolor en el
Controles de Proteccion:
cuerpo, virus de facil contagio.
*Uso de protección
respiratoria cuando se traten de espacios donde se comparta en grupo para mas de 60 minutos.
Lesiones Musculoesqueléticas: Controles Preventivos:
*Uso de protección respiratorio para trabajadores que presenten sintomas gripales.
*Dolores y cansancio musculares. Controles Reactivos:*Capacitacion para el manejo manual de cargas.
*Fatiga física. *Examenes
* Remisión aperiodicos
EPS para con enfasis
atención osteomuscular.
medica
*Contusiones, fracturas. *Realizar el levantamiento de carga acorde al
*Lesiones musculoesqueléticas en zonas procedimiento que acompaña la labor.
sensibles en: hombros, brazos, manos y espalda, Hernias discales, Controles de Tecnico electricista
Bajo
lumbalgias, ciática, dolores musculares, protusiones discales, protección:
distención muscular y lesiones discales. *Uso de carretilla mecanica para transporte de cargas mayores a 25 Kilos.
*Movilizar la carga entre dos
personas cuando supere los 25 kg.
*Pausas activas durante la jornada .
Controles Reactivos:
*Activación del medevac.
*Primeros auxilios y traslado al centro asistencial mas cercano
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Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
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Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
Controles preventivos:
eléctricos aislados,
*Capacitacón en el uso de elementos de proteccion personal: Protectores auditivos
*Audiometrias de control en examenes de ingreso y periodicos.
*Inspeccion y reposicion de los elementos de porteccion auditiva.
*Tiempos de exposición controlados.
*Exposicion intermitente al ruido:
*Controles de protección:
*Cefaleas

*Dificultad para la comunicacion.

* Uso de protectores auditivos: De insercion o de copa segun el nivel de
Peligros asociados con Tecnico electricista
Ruido ruido presente. Bajo
herramientas y equipos *Deficiencia de la atención.
*Pausas activas durante la jornada laboral.
*Deficiencia de
memoria, insomnio. *Controles preventivos: *Controles Reactivos:
*Deficiencia parcial o total para escuchar.
*Suspension de la
actividad en caso de cefaleas. *Diseño adecuado de las zonas destinadas a
almacenamiento *Reposo del trabajado.
Explosión (retroceso de llama).
*Organización
*Traslado al centro del equipo
asistencial mas cercanoy herramienta.
*Golpes.
*Señalizar las zonas destinadas al almacenamiento.
*inpeccion de herramientas dielectricas
Tecnico electricista
Almacenamiento *Controles de proteccion: Bajo
*Fracturas.
*Uso de equipos de proteccion personal.
*LOCATIVO *Controles Reactivos:
*Activación del medevac.
*Heridas leves y sdeveras.

*Golpes Controles preventivos:

Fracturas. *Primeros auxilios.
*quemaduras de segundo o tercer grado
*Golpes contra objetos fijos *socialización decentro
manual de
*Traslado al
procedimiento paramás
medico asistencial la ejecucion
cercano. de actividades
Peligros asociados con los *Heridas leves y graves. *Instalacion de medidas de señalizacion y demarcacion del area.
Otro peligro Bajo Tecnico
materiales

*Contar con el ayudante certificado para la actividad

*Contusiones, Luxaciones, esguinces.
*Alistamiento de herramientas requeridas para la
labor. *Controles de
*Estrés a nivel fisiológico, psicológico como conductual por Controles Preventivos:
Portección:
condiciones de la tarea. *Por mal anclaje *Uso de elementos de proteccion personal.
del sistema de andamiaje.

*Depresión. *Pausas activas durante la jornada.

Interfase persona – tarea Bajo HSEQ/ Tecnico
*Controles *Socializacion
Reactivos:
*Ansiedad. del procedimiento que acompaña el paquete del permiso de trabajo.
*Aplicacion de encuesta de clima laboral
Controles de*Primero
proteccion:
auxilios.

*Insomnio. *Uso
*Traslado de equipos
al centro y elementos
medico
Peligros asociados con las de proteccion elcercano.
personal.
personas asistencial
Controles más
Preventivos:
*Realizar
*plan pausas activas
de Intervención durante
segun la actividad. del psicologo.
recomendaciones
*sentimientos de inseguridad. *Adoptar posturas adecuadas durante la actividad, espalda recta y rodillas flexionadas.
* No exceder el levantamiento del peso permitido 25kg por persona
Posturas sedentes mantenidas. *Autocuidado
*Dolores lumbales *Inspecciòn de Puestos de Trabajo.
Posturas Controles de protecciòn: Bajo HSEQ/ Tecnico
*Enfermedades del aparato digestivo.
*Espamos *Controles correctivos:
*Afecciones a nivel de espalda *Revisar los angulos de confort previo inicio de la tarea.

*Por:falta de experiencia. *Activación del medevac.

Antes de iniciar la actividad verifique las condiciones del área y actualice el análisis de riesgo con los PELIGROS PERIFÉRICOS que identifique y lístelosala centro
*Traslado continuación:
medico
*Picaduras de insectos, mordedura serpientes: asistencial más cercano.
*Controles preventivos:
CONSECUENCIA POTENCIAL *Examinar el area de VALORACIÓN DE REVISIÓN EMISOR-AAL
PELIGRO CONTROLES
(Qué y por qué puede pasar?) trabajo antes inciar labores. RIESGO RESIDUAL (Firma y registro)

*Heridas punzantes.
*Identificar trabajadores alérgicos.

*Controles de proteccion:
*Sensación ardor intenso y doloroso.
*Edema en el area afectada.
*Uso de Elementos de protección personal requeridos para la labor.
Otros animales Medio
*Suspensión de las actividades en caso de presencia de animales o insectos que representen riesgo para el
*Reacciones alérgicas.
trabajador.
* Controles Reactivos:
*Reportar al personal
de control de emergencias en caso de presencia de abejas u otro animal que represente riesgo.
*Paralisis
*Activación del medevac en caso de proceso alergico en las personas.

*Primeros auxilios y traslado alcentro asistencial mas cercano.

*Tener actualizado el MEDEVAC incluyendo el personal con preexistencias de alergias.
*Dificultad respiratoria
*Realizar retiro o reubicación de abejas y/o serpientes, faras, con personal de emergencias.
por reaccion alergica Reacción alergica por picadura de abejas.

TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANÁLISIS DE RIESGOS:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, las consecuencias potenciales, la valoración del riesgo residual y en la definición de las medidas de control que se implementarán durante la ejecución del trabajo, para garantizar que el personal ejecutor en todo
momento pueda realizar la actividad en condiciones seguras.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,
 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL ANÁLISIS DE RIESGOS

Declaro haber leído y comprendido los peligros, las consecuencias potenciales, las medidas de control que se implementarán y la valoración del riesgo residual del trabajo a realizar. Doy ejemplo demostrando mi liderazgo en seguridad; he creado y asegurado un ambiente y unas condiciones
dentro de la planta/lugar, que motivan al personal a trabajar con disciplina y seguridad siguiendo rigurosamente los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

EJECUTANTES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros y las medidas de control que se implementarán en el trabajo que se va a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la de mis compañeros de
trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,

CONSECUENCIA POTENCIAL VALORACIÓN DE

FUENTE DE PELIGRO PELIGRO CONTROLES CARGO RESPONSABLE
(Qué y por qué puede pasar?) RIESGO RESIDUAL

Tecnico electricista
Medio

Tecnico electricista
Medio

Tecnico electricista
Medio

Tecnico electricista
Peligros asociados con la Medio
actividad

Tecnico electricista
Medio

Bajo Tecnico
 Peligros asociados con la
actividad

Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,

Trabajador autorizado para

Bajo
realizar labores de alturas.

Tecnico electricista
Bajo

Tecnico electricista
Bajo

Peligros asociados con el

ambiente de trabajo

Bajo Medio

Tecnico electricista
Medio

Tecnico electricista
Bajo

Peligros asociados con

herramientas y equipos
 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,

Peligros asociados con Tecnico electricista

Bajo
herramientas y equipos

Tecnico electricista
Bajo

Peligros asociados con los

Bajo Tecnico
materiales

Bajo HSEQ/ Tecnico

Peligros asociados con las

personas

Bajo HSEQ/ Tecnico

Antes de iniciar la actividad verifique las condiciones del área y actualice el análisis de riesgo con los PELIGROS PERIFÉRICOS que identifique y lístelos a continuación:

CONSECUENCIA POTENCIAL VALORACIÓN DE REVISIÓN EMISOR-AAL

PELIGRO CONTROLES
(Qué y por qué puede pasar?) RIESGO RESIDUAL (Firma y registro)

Medio

TRABAJADORES QUE ELABORAN EL ANÁLISIS DE RIESGOS:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros, las consecuencias potenciales, la valoración del riesgo residual y en la definición de las medidas de control que se implementarán durante la ejecución del trabajo, para garantizar que el personal ejecutor en todo
momento pueda realizar la actividad en condiciones seguras.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,
 Formato Análisis de Riesgos para la Ejecución de un Trabajo

Sistema de Gestión HSE

Gerencia HSE
Elaborado Versión:
HSE-F-160
28/05/2021 2

Consulte el instructivo análisis de riesgos para la ejecución de trabajos HSE-I-033. Deberá identificar los peligros específicos del sitio exacto del trabajo, para lo cual se debe preguntar: ¿Qué pasa sí? ¿Hay interferencias con otros trabajos? ¿Identifique peligros: mire arriba, abajo, a la derecha, a
la izquierda, adelante y atrás? ¿Cómo lo controlo? ¿Es suficiente?

FECHA DE ELABORACIÓN : xxxxxxxxxxxxxx FECHA DE VIGENCIA DESDE: xxxxxxxxxxxxxxx FECHA VIGENTE HASTA: xxxxxxxxxxxxx

PLANTA / LUGAR : XXXXXXXXXXXXXXXXX LUGAR ESPECIFICO: XXXXXXXXXXXXXXXXX

DEPENDENCIA : MANTENIMIENTO EMPRESA EJECUTORA: INARCON SAS VALORACIÓN DE RIESGOS

RESIDUAL DE LA
ACTIVIDAD MEDIO
EQUIPO (S) O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO : XXXXXXXXXXXXXXXXXX TRABAJO A REALIZAR: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

HERRAMIENTAS PRINCIPALES Y/O EQUIPOS: Pinza voltiamperimetrica FLUKE 337, detector de

PROCEDIMIENTO (NOMBRE Y CÓDIGO ):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX tensión (1000 voltios), Alicates y pinzas de punta aisladas, multímetro, Brocha aislada, corta fríos
eléctricos aislados,

FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL ANÁLISIS DE RIESGOS

Declaro haber leído y comprendido los peligros, las consecuencias potenciales, las medidas de control que se implementarán y la valoración del riesgo residual del trabajo a realizar. Doy ejemplo demostrando mi liderazgo en seguridad; he creado y asegurado un ambiente y unas condiciones
dentro de la planta/lugar, que motivan al personal a trabajar con disciplina y seguridad siguiendo rigurosamente los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

EJECUTANTES QUE PARTICIPAN EN EL TRABAJO:

Declaro haber participado activamente en la identificación de los peligros y las medidas de control que se implementarán en el trabajo que se va a realizar, para garantizar un trabajo seguro. Mi compromiso es: En todo momento comprobaré mi propia seguridad y la de mis compañeros de
trabajo. Informaré oportunamente sobre cualquier situación de peligro y respetaré siempre, con disciplina los procedimientos y estándares establecidos.

Nombre Registro o Cédula Cargo Firma

LISTADO DE PELIGROS

Virus

Bacterias - Hongos

Insectos

Otros animales

Residuos biosanitarios - fluidos

Ruido

Vibración

Iluminación

Temperaturas extremas

Radiaciones Ionizantes

Radiaciones no Ionizantes

Presión

Gases y vapores

Polvos orgánicos - inorgánicos

Fibras

Líquidos (nieblas y rocíos)

Humos metálicos - no metálicos

Material particulado

Sustancias químicas

Orden y aseo

Almacenamiento

Superficies de trabajo

Vias de acceso

Altura

Espacios confinados
 Excavación

Cargas suspendidas o en movimiento

Alta tensión

Baja tensión

Electricidad estática

Conexiones en mal estado

Descargas atmosféricas o rayos

Equipos sin aislamiento

Equipos sin puesta a tierra o inadecuado aterrizaje

Partes en movimiento

Herramientas

Maquinaria

Vehículos

Proyección de partículas

Equipos bajo presión

Equipos bajo tensión

Posturas

Esfuerzos

Movimientos repetitivos

Manejo manual de cargas

Interfase persona – tarea

Condición de la tarea

Jornada de trabajo

Otro peligro

Media tension
 DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO GHS-F-160

ENCABEZADO

Fecha de elaboración del análisis de riesgos: Fecha en la cual se elaboró el análisis de riesgos.

Fechas de vigencia del análisis de riesgos (desde y hasta): Período aproximado en el que se tiene previsto realizar el trabajo cubierto por el análisis de riesgos.

Valoración de riesgos del trabajo: Valoración del riesgo residual de mayor clasificación que se identifico en el ejercicio de valoracion.

Planta y/o lugar: Instalación o área donde se va a realizar el trabajo.

Lugar específico: Espacio físico especifico en el que se realizan actividades relacionadas con el trabajo.

Equipo (s) o sistema objeto del trabajo: Nombre y número de identificación del equipo (s) o sistema que va a ser intervenido

Dependencia: Nombre de la dependencia de Ecopetrol S.A.

Empresa ejecutora: Nombre de la empresa a la cual pertenece el equipo ejecutante y Numero de contrato

Trabajo para realizar: Descripción breve y clara del trabajo que se va a realizar.

Herramientas y/o equipos: Principales herramientas o equipos clave que se van a utilizar. Se excluyen las herramientas menores.

Procedimiento: Especificar el nombre y código del procedimiento de la actividad a realizar.

DESARROLLO

Peligro: Seleccione de acuerdo con la lista desplegable el peligro identificado

Consecuencia: Corresponde a la consecuencia potencial - ¿Qué y por qué puede pasar?

Controles: Medidas implementadas con el fin de mitigar el riesgo y minimizar la ocurrencia de incidentes. Tener encuenta la jerarquia de controles: Eliminacion , sustitución,
ingenieria, administrativo y EPP.

Valoracion de riesgo residual: Con la Matriz de riesgos, realice la valoración de riesgo residual, es decir la valoracion que incluye las barreras o controles existentes

Cargo del responsable: Corresponde al cargo del responsable de la ejecución y cumplimiento del control

Peligro periférico: Fuente o situación que se identifica en el lugar del trabajo, y se genera por cambios en las condiciones iniciales del trabajo. Ejemplo: factores climáticos,
trabajos cercanos, peligros bilógicos, entre otros.

VALORACION DEL RIESGO - MATRIZ DE RIESGOS PARA EJECUCIÓN DE TRABAJOS.