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  • Planilla Nuevo Ingreso Inscripción

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    Este documento contiene un formulario de inscripción para una universidad que solicita información personal, académica y laboral del estudiante. La información personal incluye datos como nombre, cédula, etnia, sexo, fecha de nacimiento y dirección. También solicita información de un representante, datos académicos como plantel de egreso y carrera a cursar, e información laboral si aplica. El estudiante debe seleccionar su horario preferido y firmar el formulario.

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    Título original

    Planilla Nuevo Ingreso Inscripción(1)

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    Planilla Nuevo Ingreso Inscripción

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    UNIR-FOR-01-IN

    INFORMACIÓN Nº de Revisión: 0
    Fecha de Revisión:
    INSCRIPCIÓN Agosto-2015
    PAGINA: 1 DE 1

    INFORMACIÓN PERSONALES

    Apellidos: _____________________________________Nombres: ______________________________________________


    Cédula de Identidad: __V __ E: Nº _______________ Etnia: ___________________ Sexo: __ M ___F Edad: ______
    Estado Civil:___________ Fecha de Nacimiento: _____________ País: _____________ Ciudad: _________________
    Dirección de Habitación: _________________________________________________________ Ciudad: ______________
    Estado: _________________ Municipio: _Maracaibo____ Parroquia: ___Bolívar__ Consejo Comunal: __________________
    Telf. de Habitación: ______________ Telf. Celular: _________ Correo Electrónico: ________________________
    Discapacidad: ___ Si _ No Especifique: ____________________________________________________________________
    Es alérgico a algún Medicamento: ________________________________________________________________________
    INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE

    Apellidos: __________ Nombres: _____________


    Parentesco:__________ Dirección de Habitación: ______________________________________________________
    Ciudad: __________________ Estado: _________ Municipio: _______________ Parroquia : _______________
    Telf. de Habitación: ____________ Telf. Celular: ____________ Correo Electrónico_________________________
    Empresa donde Trabaja____________________________________ Teléfono de Oficina: _______________________
    INFORMACIÓN ACADÉMICA

    Nombre del Plantel donde Egreso: ________________________________________________ Año de Egreso: _________


    Ciudad: _____________ Estado: ______________ Municipio: ____ _____________ Parroquia: ___________________
    Plantel: __ Publico __ Privado _ Parasistema Mención: _ Ciencias __ Humanidades __ Integral __ Contable __ Industrial
    INFORMACIÓN LABORAL

    Trabaja: __ Si __ No Empresa: __________________________________________ Horario: ____________________


    Telf. de Oficina: _______________________

    CARRERA A CURSAR

    __ Administración __ Publicidad y RRPP __ Informática


    __ Contabilidad Computarizada __ Mercadotecnia __ Electrónica
    __ Diseño Grafico __ Comercio Exterior __ Preescolar
    __ Diseño de Moda __ Turismo __ Psicopedagogía
    _ Enfermería
    HORARIO INTEGRAL
    __ Turno Diurno __Turno Vespertino __ Turno Especial
    ESTUDIANTE DEPARTAMENTO DE INFORMACIÓN
    Fecha: HUELLA Fecha: SELLO
    Firma: Firma:

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