Medicina Familiar y

Comunitaria
(15 de Marzo)

Niveles de Atención en Salud (complejidad)

✓ Primaria: Baja y mediana complejidad, equipo multidisciplinario que trabaja en equipo con altas competencias
técnicas, representa la puerta de entrada a sistema de salud pública (90%).
PE: hospital tipo 4, cesfam.
✓ Secundaria: por su complejidad, requieren atención especializada, derivación a especialista (cuando es más
complejo) Por ejemplo; COSAM.
✓ Terciaria: hospitales de alta resolución.

Tipos de intervención:

✓ Multidisciplinario: no interactúan las distintas disciplinas.

✓ Interdisciplinario: hay interacción, dialogo, trabajo compartido.
✓ Transdisciplinario: van más allá de las competencias de mi propia disciplina, respetando mi base, pero con traspaso
de conocimiento. Equipo de alto rendimiento al que aspiramos. Permite ampliar la mirada y ver a la familia con un
enfoque más grande.

* Problemas de salud son multidimensionales. (un síntoma puede tener una causa psicosocial)

(En la clase siguiente la profe da el ejemplo de cuando fue a una visita domiciliaria de cuidados paliativos le llevaron al usuario discos de la
música que le gustaba y dijo que durante esta tarde no sintió dolor<3)

(5 de Abril)

Nociones Básicas del Modelo de Salud Integral con Enfoque familiar y comunitario
Historia de la Reforma Sanitaria

Comienzos de los noventa: necesidad de relevar el rol de la familia en atención de salud.

Año 1993: comienzan a surgir equipos que trabajan de manera integral, se plantean bases del modelo.

- Principio del modelo: familia es unidad de cuidados básicas en salud (básica de la sociedad)
- Se generan planes de trabajo integral, pues antes había un líder (profesional) y solo prescribíamos y no hacíamos
parte al paciente y su familia, la cual ahora puede tomar decisiones y asumir rol protagónico en su propio
autocuidado y el de sus seres queridos.

Año 1998: mayor énfasis en la necesidad de poner a la familia como marco de referencia en el cuidado de la salud del
individuo y también en considerar a la familia como unidad de cuidados. Surgen los primeros centros de salud familiar.

CESFAM: Responde a reforma sanitaria de salud, con la necesidad de relevar el rol de la familia en atención de salud, a
diferencia del consultorio donde el paciente tenía un rol pasivo, la idea de la reforma es que las personas tomen la
responsabilidad de su salud (consultorio → centro de salud → centro de salud familiar)

Lisette Meriño Pérez

Los equipos de APS venían intentando cambios en 4 ejes:

Asistencial Como programas, lo que entregamos como provisión de servicio

Organizacional Gestión organizativa, cuadro de mando, misión, visión.
Participación (o social) Son todas las organizaciones que existen en el territorio del cesfam: organizaciones
comunitaria comunitarias, centros deportivos, iglesias, junta de vecinos, grupos de adultos mayores, centros de
madres (todas son determinantes de la salud) actividades con estas organizaciones van dirigidas a la
población del cesfam.
✓ Asociatividad es factor protector para las personas, quienes pertenecen a un grupo tienen
mejor salud que los que no. (red de apoyo) debemos promoverlas
✓ Organizaciones sociales pueden ser territoriales (juntas de vecinos se rigen por una ley) y
funcionales (todos los otros grupos que puedan existir) y a través de ellas hago promoción
de la salud.
✓ Grupos tienen etapas, se organizan, hacen reglamentos que reflejan sus valores, incluyen.
Trabajo (Sistema de salud es intrasector y todo lo que está fuera de esto es intersector) Educación,
Intersectorial municipalidad, SERVIU, bomberos, JUNAEB, carabineros, justicia, PDI, IND, Teletón, debemos
coordinar con ellos.
✓ PE: en caso de detectar maltrato o vulneración de derechos en un niño, debemos contar
con nuestro intersector, como hacer la denuncia, responder a lo que ordene el tribunal de
familia, etc.
(Dos últimos considerados los ejes del modelo)

o Los problemas de salud son multisectoriales/multicausales (sobretodo mediana y baja complejidad) así mismo debe
ser su abordaje.
o Según Lalonde; pesamos un 11% como determinante de salud, si queremos mejor la salud de nuestra población
necesitamos de todos los sectores.

Modelo biomédico: grandes avances en el conocimiento y en desarrollos tecnológicos vinculados a la salud, pero es
insuficiente al no considerar o minimizar la influencia de las variables psicosociales.

Año 2001: reforma sectorial, modelo de atención integral con enfoque familiar y comunitario es legalmente sancionado como
la nueva manera de atender y se establecen las bases de una gestión en torno a redes asistenciales.

En su esencia la reforma reconoce el derecho de las personas a una atención de salud respetuosa, equitativa y resolutiva.

La sustentabilidad técnica y financiera de este nuevo sistema, así como el cumplimiento de los objetivos sanitarios que el
gobierno se ha propuesto, requiere de importantes transformaciones en el modelo de atención, en las entidades que proveen
dichos servicios y en la cultura de los usuarios

Fundamentos

✓ Superespecialización técnica, predominio de la tecnología y deshumanización en la atención: insatisfacción de

usuarios y prestadores.
✓ El profesional podría ver a la persona desde la enfermedad abstracta y tratar el síntoma, o verla en forma holística,
como un sistema, intentando comprender la globalidad.
✓ El equipo de salud: red de apoyo, rol de acompañamiento y cuidado.
✓ Cambio de medicina centrada en la enfermedad a una atención centrada en la persona y su particular forma de vida,
en su contexto familiar y social.
✓ Equipo: rol facilitador.
✓ Familia: responsable y cuidadora de su salud
✓ En el Modelo de Atención Integral propuesto se releva como foco de atención la familia.

Lisette Meriño Pérez

 Modelo de Atención Integral

El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un
proceso continuo que se centra en el cuidado integral de las familias, preocupándose de la salud de las personas antes que
aparezca la enfermedad, entregándoles herramientas para su autocuidado.

Ejes del modelo:

• Centrado en el usuario/persona, viéndola dentro de un contexto familiar, facilitando el ejercicio pleno de sus
deberes y derechos en salud
• Que tenga énfasis en lo promocional y preventivo; con enfoque familiar de los cuidados.
• Que sea integral tanto en la comprensión de los fenómenos, como en las formas de afrontarlos
• Que garantice la continuidad de la atención, desde los cuidados primarios hasta las modalidades de atención
especializada. (longitudinal de la atención a lo largo de ciclo vital individual completo, sus etapas tanto de la persona
como la familia)
• Que trabaje en red tanto sanitaria como social y que asegure la complementariedad que requieren las necesidades
explícitas e implícitas en salud
• Que tienda al cuidado ambulatorio
• Que abra espacios para la participación en salud e intersectorialidad

Ideas fuerza del modelo

Integralidad: mirada sistémica Continuidad de los cuidados: en red

Longitudinalidad: ciclo vital Enfoque Familiar: familia unidad de cuidados
Enfoque multidisciplinario: trabajo en equipo

*Modelo se basa en la teoría general de sistemas; la familia es un sistema conformado por subsistemas; como subsistema
conyugal (padres), fraternal (hijos), filioparental o parentofilial (padres e hijos).

Familias pueden tener distintos tipos de límites:

• Limites rígidos: más riesgo de patologizar, no permiten entrada/salida del flujo entre sistemas, no aceptan ayuda.
• Limites difusos: nadie sabe dónde empiezan y terminan los límites, no permiten individualización (Profe da ejemplo
de familia que tenían una piscina y venía todo el barrio a ella)
• Limites semipermeables: permite salida y entrada de flujos, pero conserva ciertos límites que permiten
individualizar como sistema único.

*Abordaje sistémico: llegamos a una familia por un caso índice (una enfermedad) pero el abordaje es a todos los integrantes,
cuando una parte del sistema es afectado influye en la totalidad del sistema.

Enfoque Familiar

Práctica clínica que recoge información sobre la estructura familiar, las relaciones familiares, las pautas de conducta
relacionadas con la salud, las conexiones emocionales y los recursos familiares, con el fin de entender al individuo inserto en
su contexto. A partir de esta comprensión se logrará una mejor organización de las respuestas con los recursos familiares.

Familia como unidad de cuidados: se reconoce a la familia como sistema para incrementar la efectividad de la intervención.

Desde el equipo de salud: forma distinta …

• De analizar proceso salud enfermedad.

• De relacionarse con personas – familia – comunidad: relevar rol promocional y preventivo.
• De hacer salud: diseño participativo de las intervenciones y tipo de respuestas que se implementan.

Lisette Meriño Pérez

 MAIS

Contexto Histórico
Debido a los cambios en el perfil sociocultural, epidemiológico y demográfico que se ven en Chile.

✓ Mayor expectativa de vida y envejecimiento de la población Fortalecer la Atención Primaria

✓ Urbanización del modelo de salud Chileno
✓ Inmigración
✓ Incremento de enfermedades no transmisibles (cardiovasculares, tumorales).
✓ Alta prevalencia de factores de riesgo; como exceso de peso, HTA, la diabetes mellitus, sedentarismo
✓ Trastornos del estado de ánimo.

Hechos históricos:

1978: Declaración de Alma Ata. 1986: Carta de Ottawa. Conferencia 2005: Reforma de Salud Chilena. Nuevo
Conferencia internacional sobre internacional sobre la promoción de la modelo centrado de la APS.
atención primaria en salud. salud.

¿Qué es?
“Comprende el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención
eficiente, eficaz y oportuna que se dirige, más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas de forma
integral y como seres sociales que pertenecen a distintas familias y comunidades y que están en un permanente proceso de
integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”

Lisette Meriño Pérez

Principios Irrenunciables
Considera las necesidades y expectativas de las personas y sus familias
1. desde su forma de definirlas y priorizarlas. Se basa en la
Centrado en las corresponsabilidad del cuidado de la salud. El eje de atención está
basado en las personas, en su integridad física, mental, espiritual y
Personas
social; en un proceso de integración y adaptación al medio.
✓ Establecer un trato de excelencia, buena comunicación
✓ Relaciones de confianza
✓ Facilitar el acceso a la atención
Tanto de los niveles de prevención como la comprensión multidimensional
de los problemas de las personas. Incluye promoción, prevención, curación,
2. rehabilitación y cuidados paliativos. Implica que la cartera de servicios
Integralidad disponibles sea suficiente para las necesidades de la población, considerando
el sistema de creencias y significados socialmente aceptables que las
personas le dan a las terapias.
✓ Ampliar la mirada a las múltiples dimensiones de un problema de salud
✓ Ayudar a las personas a reconocerse como un todo
✓ Prevención hasta Rehabilitación
Desde la perspectiva de las personas que se atienden donde su cuidado es coherente y
3. conectado en el tiempo; y desde la perspectiva de los sistemas de salud donde hay continuidad
Continuidad del en el cuidado, desde el domicilio a los centros hospitalarios.
✓ Reducir la fragmentación del cuidado
Cuidado ✓ Mejorar la accesibilidad
✓ Responder mejor a las necesidades y expectativas
✓ Lograr un flujo expedito de la atención

Ejes MAIS
*Eficiencia con la que se reduce la carga de morbilidad y mitiga el impacto social y
económico de las enfermedades.
Promoción *Potenciar factores protectores durante todo el ciclo vital a nivel individual, familiar
y en la comunidad.
*3 ejes: Construcción de políticas públicas locales, intervenciones en los distintos componentes
de salud pública y gestión pública participativa.
*Proporcionar consejerías, durante todo el ciclo vital del individuo y familiar,
Prevención en para prevenir aparición de enfermedades o atenuar consecuencias de ellas.
*Articular un conjunto de acciones específicas, durante todo el ciclo vital del
Salud
individuo y familia, para prevenir la aparición de enfermedades o atenuar las
consecuencias de ellas
*La familia constituye el contexto social primario para promover estilos de vida
saludable como para tratar las enfermedades.
*Acompañar y asistir a las familias durante la experiencia de crisis normativas y no
Salud Familiar
normativas, para que puedan abordar estas fases de manera exitosa para ellas.
*Proporcionar apoyo y abordaje a familias con factores de riesgo leve a moderado, con el fin de
mejorar sus condiciones de vida.

Lisette Meriño Pérez

 *Proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar
Calidad el balance de ganancias y pérdidas.
*Desarrollar cultura de calidad y mejora continua en el establecimiento de salud
*Procurar la entrega de servicios de salud de calidad a la población inscrita en el
establecimiento
Intersectorialidad *Trabajo coordinado de instituciones representativas de distintos sectores sociales
y territorialidad e institucionales y organizaciones presentes en el territorio.
*Identificar las instituciones que componen el Intersector del establecimiento de
salud, con el fin de coordinar acciones efectivas con éste
Centrado en *Se busca todas las estrategias posibles, coordinaciones, articulaciones de la red
Atención Abierta para prevenir hospitalizaciones de la población a cargo.
*Fomentar la relación y tránsito de los usuarios de la Red de Salud, desde el modelo
hospitalario hacia el modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria.
*Utilizar la tecnología en la promoción de la salud, prevención, diagnóstico o
Tecnología tratamiento de una enfermedad, rehabilitación o cuidados de largo plazo.
*Se incluyen los medicamentos, los dispositivos médicos, los procedimientos
médicos y quirúrgicos, así como los sistemas organizativos dentro de los cuales
se proporciona dicha atención sanitaria.
Desarrollo de las *Trabajar en pos de la organización de las personas, su desempeño y desarrollo
Personas de competencias con énfasis en el fomento del capital humano y en la
construcción de ambientes laborales orientados a la obtención de impacto
sanitario, con visión de salud pública
*Para construir un sistema democrático, de ciudadanía y capital social, el logro del bienestar y la
Participación inclusión social mediante el empoderamiento y ejercicio de los derechos de las
personas/comunidades y la incorporación de sus opiniones en la gestión de salud.
*Comprometer y desarrollar todos los esfuerzos necesarios para promover la participación social
en salud como práctica habitual, reconociendo la importancia de su fomento y del trabajo
colaborativo con la comunidad.

Lisette Meriño Pérez

Solicitud
La evaluación de los establecimientos debe ser solicitada por el Departamento/Dirección de Salud Comunal, Corporación
Municipal de Salud o la entidad administradora de salud. La solicitud debe ser dirigida al director del Servicio de Salud de su
jurisprudencia.

Una vez recibida la solicitud por el Servicio de Salud, desde las entidades mencionadas anteriormente, realizará un proceso
de certificación que consta de las siguientes etapas.

1. Fase de Preparación
2. Fase de Evaluación
3. Plan de Mejora
4. Una vez realizada la evaluación, el Servicio de Salud deberá emitir la resolución exenta respectiva a la certificación y
enviarla al Ministerio de Salud.
5. Evaluación del Plan de Mejora: Según el cronograma estipulado, las evaluaciones deberán, al menos, ser anuales, ya
que ésta permitirá avanzar y asegurar recursos para continuar el plan de mejora.

Requerimientos de Certificación (ejes)

*Plan de trabajo con escuelas municipalizadas o subvencionadas
Promoción *Guías anticipatorias para embarazadas, niños, y adultos

Prevención en *Consejerías para la prevención de enfermedades y controles de salud

Salud preventivos

*Protocolos para manejo de crisis normativas o no normativas

Salud Familiar *Visitas domiciliarias para familias que lo requieran
*Talleres familiares para pacientes con patologías crónicas

*Asegurar acceso a atención de población inscrita y contar con un plan de mejora

Calidad para resolver falencias

Desarrollo de *Dotación adecuada para llevar a cabo el plan de salud comunal, mejorar el
Personas desempeño mediante capacitaciones y evaluar clima laboral continuamente

*Existencia de trabajo en Red, reflejado en atenciones que reciban las personas

Intersectorialidad inscritos en el establecimiento.
e territorialidad *Mínimo requisito a cumplir:
El establecimiento trabaja en Red para abordar el bienestar de las personas
inscritas. Al menos, se espera demostrar que trabajan con 1 institución definida
localmente.
*Las personas mayores de 15 años y menores de 65, con patología
cardiovascular reciben plan de cuidados efectivos en el establecimiento de
Centrado en atención primaria.
Atención Abierta *Existencia de plan de cuidado ambulatorio a usuarios inscritos con
problemas de salud que, al agravarse, corren alto riesgo de hospitalización.
*Existencia de coordinación, mediante flujo de información periódica, de los egresos hospitalarios
hacia los establecimientos de atención primaria.
*Existencia de plan de cuidados para usuarios inscritos dados de alta hospitalaria por causa de IAM
y/o AVE.

Lisette Meriño Pérez

 Tecnología Mínimo requisito a cumplir:
*El establecimiento cuenta con software o plataforma Microsoft Office
para registrar atenciones en ficha clínica y para el despacho de recetas
en farmacia.
*El establecimiento extrae reportes periódicos monitoreando los
resultados de su gestión.
*El establecimiento cuenta con una plataforma informática que le permite estar coordinado y
comunicado con otras instancias a nivel comunal y/u otras instancias a nivel de Servicio de Salud.
*El establecimiento cuenta con al menos una TICs aplicada para la prevención y promoción de salud.
Participación

Lisette Meriño Pérez