Salud Materno infantil

Dar a conocer las diferentes patologías tanto en el área infantil como en el área materna que están relacionados
con la mortalidad tanto materna como neonatal e infantil
En el neonato hay 3 principales causas de mortalidad neonatal
- Prematuridad
- Sepsis neonatal
- Asfixia neonatal
Existen estrategias y programas de salud que encamina el ministerio de salud y deportes con el fin de disminuir la
mortalidad neonatal
Todo está englobado en las metas del milenio para el 2025 donde Bolivia como estado tiene comprometido ante
las organizaciones de la OMS y la OPS de poder bajar la mortalidad neonatal, infantil y materna en 2/3 es por eso
que se ha incorporado diversas estrategias que se tienen que plasmar en lo que es la atención en los diferentes
centros de atención público y privado del país
En el área pediátrica las 3 patologías principales de mortalidad infantil
- Neumonía
- Enfermedad diarreica agudas (principalmente las que se acompañan de deshidratación)
- Desnutrición (patología no solo de salud pública sino también de tipo social por estar relacionada con
aspectos sociales y económicos. Cuanto más desnutrido este un país o un estado se considera un país
subdesarrollado)

En el área materna las 3 causas principales de mortalidad materna:

- Hipertensión inducida por el Embarazo (pre eclampsia y eclampsia)
- Sepsis puerperal
- Hemorragias de la 1ra y 2da Mitad del embarazo (Primera semana se dan los abortos y posteriormente en la
tercera semana se ven hemorragias postparto como consecuencia de atonía uterina, síndrome de mondor, etc
relacionados con factores de riesgo como la edad materna, multiparidad, factor socioeconómico, ausencia de
control prenatal, nutrición

Enfermedad diarreica aguda

Diarrea en < de 5 años: existe enfermedad diarreica cuando hay un aumento en el número de deposiciones una
disminución de la consistencia y/o alternaciones en el aspecto de las heces tomando el hábito catártico de un
individuo en particular. Ej hay niños que su deposición es de 1 o 2 veces al día
Tiene 3 elementos:
- Aumento en la frecuencia normal de deposiciones
- disminución en la consistencia de las heces es decir se vuelven semilíquidas o francamente liquidas
(consistencia normal de las heces de un niño: pastosa o semipastosa)
- alteraciones en el aspecto de las heces (cuando hay la presencia de sangre
visible en heces ya sea en forma visible o mediante pruebas como la prueba de la
peroxidasa, entonces estaremos en un cuadro de disentería hasta no demostrar
lo contrario)

Desde un punto de vista fisiopatológico

Diarrea se define como una Insuficiencia intestinal caracterizada por un aumento en la excreción de líquidos y
electrolitos y una disminución en la absorción de estos a nivel de las vellosidades intestinales como producto
del cual se tiene una mayor secreción y una menor absorción. En condiciones fisiológicas normales siempre
prevalece la absorción de líquidos y electrolitos a nivel del epitelio de la vellosidad intestinal
Producto de la ingestión de aguda visible y no visible en los alimentos y también ingestión de las secreciones
gástricas y duodenales en el intestino llega alrededor de entre 5 a 7 litros, en condiciones normales existe una
absorción activa a nivel de la vellosidad intestinal en toda la porción del duodeno, íleon y parte del colon de tal
manera que solamente se eliminan entre 300 a 500 ml en las heces fecales diariamente en un paciente adulto,
pero cuando hay un cuadro infeccioso ya sea de tipo viral o bacteriano que provoca diarrea esa situación
aumenta en gran manera la excreción de líquidos y electrolitos y se disminuye la absorción aumentando así el
volumen de líquidos en las deposiciones que puede llegar hasta 700 800 1000 o como ocurría en el cólera
puede llegar hasta 2000 o 3000 ml de líquidos en las deposiciones
Desde el punto de vista del Tiempo de evolución la diarrea en niños se
 clasifica en:
- Diarrea aguda: duración de 7 días
- diarrea persistente: duración > a 14 días / la diarrea persiste todos los días
sin haber un lapso de interrupción / causa etiológica de tipo bacteriana
- diarrea crónica: duración entre 14 a 30 días / existe remisión temporal de
la diarrea es decir hay periodos cortos de remisión donde se puede cortar
la diarrea pero el cuadro continua, hay un lapso de interrupción / en su
etiología puede tener otras causas por ej: intolerancia a las disacaridasas, a
la lactosa, síndrome de mala absorción

Otra clasificación de la diarrea si se acompaña de deshidratación:

- Sin deshidratación
- Con deshidratación: tiene 3 grados: que se clasifican por el porcentaje de agua corporal que se pierde
 Grado I Leve: perdida de líquido corporal del 5%
 Grado II Moderada; perdida de líquido corporal entre 5 a 8%
 Grado III Grave o severa: cuando se pierde más del 10% del agua corporal total
Causa principal del fallecimiento
Los niños no mueren por la diarrea en sí, lo que les lleva a la muerte es la complicación relacionada con el grado de
deshidratación los de Grado III entran en un shock hipovolémico y por esta causan presentan fallecimiento
Tratamiento: rehidratación para evitar complicaciones y muerte por diarrea
ETIOLOGIA
La Enf diarreica aguda tiene 2:
- Causas Infecciosas: 4 agentes o microorganismos
1. Agentes virales: autolimitadas. No requiere antibióticos
 rotavirus (causante del 80 a 90% de todas las diarreas agudas en menores de 5 años, es por
esto que existe la vacuna antirotavirica que da el PAI o programa anual de inmunizaciones que
se administra en el segundo o cuarto mes de vida)
 calicivirus
 enterovirus
2. Agentes Bacterianos: pedir coprocultivo
 escherichia coli (más de 20 a 25 serotipos identificados pero 5
serotipos más importantes: EC enterohemorragica, enteroinvasiva,
enteroagregativa, enteropatogena, enterotoxigenica)
Shigella (4 serotipos importantes: shigella disentería tipo 1,
shigella flexneri, shigella sonnei y shigella boydii)
 Salmonellas (salmonellas NO tíficas: paratifi 123, enteriditis,
choleraesuis)
 Vibrio cholerae (en la época de los 80 produjo una gran
epidemia a nivel de Latinoamérica sobretodo de Perú con el
cólera
 Campylobacter jejuni
3. Agentes Parasitarios
 ameba hystolitica
 trichuris trichuria
4. Agentes micoticos
 candida albicans
- Causas no infecciosas
Relacionada con intolerancia a las disacaridasas principalmente la
intolerancia a la lactosa
- Otras causas
 Síndrome de Espoe
 síndrome de mala absorción
MANIFESTACIONES CLINICAS
 La diarrea se puede presentar por:
- síntomas Extradigestivos: Fiebre (en diarreas bacterianas de niños con
temperatura de 38ºC, 38,5ºC o por encima de esta, en cambio las afecciones
virales generalmente producen fiebre < a 38ºC), rechazo alimenticio,
irritabilidad
- síntomas gastrointestinales: niño puede presentar:
Dolor abdominal, deposiciones que se caracterizan por un aumento en la frecuencia, disminución en la consistencia o
alteraciones de las heces tomando en cuenta el hábito catartico de un px en particular, a esto se suma presencia
de vómitos, intolerancia alimenticia.
SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
Si la diarrea se acompaña de deshidratación se va tener otros signos propios de esta:
Se valora desde la cabeza a los pies
- en Menores o antes de los 18 meses (porque a partir de los 18 meses en adelante la fontanela se cierra) valorar la
fontanela anterior, mayor o bregmatica y valorar la tensión que pueda tener o no la fontanela normalmente si no hay
deshidratación la fontanela esta normotensa (no está ni abombada ni deprimida) pero En deshidratación la fontanela
está hundida o muy hundida o deprimida
 En deshidratación leve: fontanela normal
 En deshidratación moderada: fontanela deprimida
 En deshidratación severa: fontanela muy deprimida
- Ojos: se debe ver 2 aspectos importantes: hundimiento reciente de los ojos y la presencia
o no de llanto con o sin lágrimas
• En deshidratación leve: ojos no están hundidos / llanto con lágrimas
• En deshidratación moderada: ojos poco hundidos / llanto con escasas lágrimas
• En deshidratación severa: ojos muy hundidos / llanto sin lágrimas
- Cavidad oral: evaluar la humedad o sequedad de la boca y la lengua
• En deshidratación leve: mucosas y lengua húmedas
• En deshidratación moderada: mucosas y lengua secas
• En deshidratación severa: mucosas y lengua muy secas (lengua de loro)
- Sed. Pedir líquidos a través de la boca
• En deshidratación leve: su sed no es intensa niño consiente, talvez
irritable
• En deshidratación moderada: sed intensa bebe líquidos habidamente /
niño somnoliento
• En deshidratación severa: sed muy intensa pero el niño no puede
beber / niño somnoliento e incluso letárgico estado letárgico, estado de
conciencia no lo permite no puede beber líquidos

- Cavidad abdominal
 Evaluar el signo del pliegue cutáneo; tomar con el dedo índice y pulgar la piel y levantar soltar y ver en
cuantos segundos la piel vuelve a su lugar
Leve + (1 segundo)
Modera ++ (2 segundos)
Severa +++ (> a 2 segundos)
 se puede ver cuando hay una deshidratación grave o severa o que va a un choque hipovolémico,
muchas veces por las diarreas copiosas que tiene el niño además de vómitos que empeora su cuadro el
niño pierde mucho POTASIO K+ y por lo tanto tener Distensión abdominal que nos traduce un íleo
metabólico por el descenso sustanciable de potasio sérico
- Pelvis aquí uno de los signos que se debe valorar es la Diuresis
Leve: diuresis positiva (niño puede estar orinando)
Moderada: oliguria
Severa: oligoanuria (no hay presencia de orina)

- Extremidades inferiores (específicamente al talón del pie)

Donde se debe valorar el Llenado capilar valor normal < a 2 segundos
Leve: puede estar o no presente el llenado capilar
Moderada ++
Severa +++ > a 3 segundos

DESNUTRICIÓN

Una de las principales causas de morbimortalidad en < de 5 años es la desnutrición

En países en vía de desarrollo cad año la desnutrición contribuye con 5.6 millones de muertes en
< de 5 años, vale decir 15.000 muertes por dia
La desnutrición es un estado patológico que disminuye el estado inmunológico lo que hace susceptible a los
niños a la muerte por enfermedades y infecciosas tanto de tipo respiratorios gastrointestinales, genitourinarios
o que pueden llevar a la sepsis
Bolivia como otros países en vías de desarrollo no está exento de este riesgo pues el 60 % de niños
< de 5 años fallecidos presentan algún grado de desnutrición sin mencionar el grupo de niños desnutridos
agudos severos tienen especial gravedad puesto que su riesgo de morir es 8 veces mayor que de un niño bien
nutrido
Bolivia como parte de los paises que tiene mayor indice de desnutricion en compromiso con la OMS y OPS
estableció metas del milenio que para el 2025 se tiene que reducir las muertes en ⅔ partes, y para eso creo
como estrategias de atención sobre todo a desnutridos agudos severos o graves, las unidades de tratamiento del
desnutrido agudo grave: Con el objetivo de realizar procedimientos de atención y de rehabilitación de niños y
niñas en base a un manejo protocolizado de casos sobre todo en fase de estabilización inicial que es donde
ocurre el mayor número de muertes
Este programa que es parte del programa de rehabilitación cero es decir el manejo inicial del desnutrido agudo
grave
Se crea en una primera fase en mayo de 2007 11 unidades de tratamiento del desnutrido grave, que estan
ubicados en los principales hospitales de referencia de las ciudades capitales, este es un manejo propuesto por la
OMS
Las estadísticas de mortalidad al inicio cuando se empezaron estas unidades eran demasiado altas entre 35 al 40
% y Según la OMS la tasa aceptable es < al 5 %

Todos los niños que sufren un proceso de desnutrición aguda, sufren un proceso denominado adaptación
reductiva implica que existen cambios fisiológicos de órganos sistemas y células para conservar la poca energía
que disponen estos niños, ya que la fuente que deberían proporcionar restos nutrientes son muy bajos en
calorías o proteínas entonces la energía es insuficiente de tal manera que existe una reducción en la capacidad
funcional a nivel del corazón, hígado, intestino riñones, sistema circulatorio, inmunológico
Cuando niños desnutridos agudos graves presentaban infecciones gastrointestinales y tenían deshidratación lo
razonable era dar volúmenes intravenosos para que se hidrate
Pero esto no se puede hacer en desnutri agudo grave ya que al existir el mecanismo de adaptación reductiva se
reduce el funcionamiento del aparato cardiovascular por lo tanto disminuye el gasto y el volumen sistólico, por
lo tanto el tratamiento inapropiados es administrar por vía endovenosa a gran volumen o con alto contenido de
sodio, administrar líquidos vía endovenosa sin el control de la frecuencia cardiaca y respiratoria, o
administración de sangre o furosemida, todo esto puede provocar la insuficiencia cardiaca y eso puede llevar a
un paro cardiorespiratorio

El tratamiento apropiado es administrar líquidos endovenosos en volúmenes bajos sólo en signos de choque y
controlan la frecuencia cardiaca y respiratoria y suspender si incrementa la frecuencia respiratoria y cardiaca, ya
que son signos de una posible insuficiencia y la transfusión de sangre solo se administra con parámetros y
niveles laboratoriales establecidos, si no tiene signos de choque el paciente desnutrido que esta con
deshidratación se debe usar el Resomal sal especial para desnutridos se caracteriza por alto contenido de
potasio y bajo de sodio

Otro ejemplo de adaptación reductiva

El hígado a nivel hepático disminuye la síntesis de proteínas, se producen metabolitos anormales de aminoácidos,
la gluconeogénesis disminuida, por lo tanto lo logico seria administrar rica cantidad de proteínas al inicio, pero es
contraproducente no se debe administrar la dieta rica desde el inicio sino primero una dieta baja en proteínas y
calorías e incrementar gradualmente, otra cosa que no se debe hacer es dejar de alimentar por las noches más bien
se debe alimentar de dia y noche pero en forma progresiva

Complicaciones cuando se hace lo inapropiado

Hipoglicemia

También es una causa de muerte del desnutrido agudo grave

Ante un paciente con desnutrición aguda grave se debe realizar una evaluación en consultorio o emergencias y
establecer el grado de desnutrición que tiene

Clasificar el grado de desnutrición

Leve
Moderada
Grave

Criterios de diagnóstico
OMS en 2006 toma 2 indicadores principales:

1. relación del peso para la talla

Se debe establecer en qué porcentaje de la mediana se encuentra si es :
< a - 2 o -3 desvios estándar equivale al 79 % de la mediana de los estándares de crecimiento según la OMS se
clasifica como desnutrición aguda moderada
< a - 3 desvíos estándar o menos de 70 % de la mediana desnutrición aguda grave Otro
indicador
2. Edema simétrico bilateral: el edema frio en miembros inferiores godet positivo y siempre
bilateral para ser indicador valido
Si no esta presente aguda moderada
Si esta presente se clasifica como desnutrido edematoso o washort , donde el signo cardinal edema y
alteraciones mucocutáneas
 Una vez que se hace la clasificación, se debe realizar la anamnesis el examen físico

Anamnesis
Es necesario hacer una lista de los aspectos claves que debe incluir una anamnesis
- Procedencia
- Domicilio habitual en los 3 últimos meses
- Dieta
- Ingesta de alimentos y líquidos en los últimos días
- aparición de ojos hundidos de reciente aparición
- Duración y frecuencia de vómitos y diarrea
- Presencia de sangre o moco
- Hora de última micción
- contacto con personas con sarampión, tuberculosis
- muerte de hermanos
- Antecedentes perinatales
- Desarrollo psicomotor
- historial de inmunizaciones
- presencia de convulsiones fiebre
- antecedentes de eliminacion de parasitos

Examen físico

Los puntos clave son:

- Peso talla
- perímetro cefálico
- perímetro braquial
- Signos vitales
- frecuencia cardiaca
- frecuencia respiratoria
- presión arterial
- temperatura
- presencia de edemas
- buscar presencia de hepatomegalia
- ictericia
- palidez
- distensión abdominal que puede traducir una alteración hidroelectrolítica por pérdida de potasio lo que
se llama el íleo metabólico, donde los ruidos hidroaéreos están abolidos o el kwashiorkor (desnutrición
edematosa), edemas no solo presentes en miembros inferiores sino puede haber ascitis, buscar signos
de colapso circulatorio, pulsos débiles y rápidos, alteración del estado de conciencia,si el llenado
capilar es mayor a 2 segundos registro de temperatura. Los desnutridos tienen tendencia a hipotermia
(esto también traduce a un grado de infección que puede cursar), valorar la sed, presencia de ulceración
corneal, córneas secas, conjuntivitis, fotofobia, infección de oídos boca garganta, también si hay
lesiones exudativas eritematosas en piel, lesiones purpúricas en tegumentos evaluar el cabello si hay
decoloración sequedad facilidad de desprendimiento , ver el tipo de respiración aleteo nasal, frecuencia
cardíaca si hay signos sobreagregados
 EXÁMENES DE LABORATORIO
Para ver alteraciones electrolíticas, metabólicas, los exámenes útiles son:

- Glicemia un valor < 54 ml dl es hipoglicemia

Frotis de sangre periférica
- Hemograma completo : que permite valorar la serie roja para ver si hay anemia y la serie blanca si
hay proceso infeccioso se puede ver leucocitosis o leucopenia con neutrofilia o linfocitosis,
hemoglobina anemia < 4 gr llano y ht < 12 %, en altura Hb < 8 gr y ht 24 %
- Examen general de orina
- Urocultivo
- Coprocultivo
- hemocultivo
- Rx de tórax (para ver neumonía) y abdomen (para descartar íleo metabólico )
- Ppd (intradermorreacción de mantoux) si hay tuberculosis si no fueron vacunados
- Pruebas para VIH
- Proteínas séricas
- Ionograma (calcio)
- Gasometría arterial
- Cultivos

Desnutrición es una patología y un problema de tipo social que lleva a un gran número de muertes en menores de 5
años

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN
Desde el punto de vista etiológico se puede clasificar en:
Etiológico
- Desnutrición Primaria o alimenticia: se caracteriza por un insuficiente aporte de nutrientes tanto en
calorías como en proteínas
- Desnutrición Secundaria o condicionada: existen entidades patológicas o nosológicas que interfieren
con la adecuada ingestión succión absorción deglución y utilización de los nutrientes, por ejemplo
patologías como: fisura palatina (hendidura labio palatina), atresia esofágica o síndrome de mala
absorción que no le permite asimilar los nutrientes adecuadamente
- Desnutrición mixta combinación de desnutrición primaria y secundaria, es decir puede haber
insuficiente aporte de nutrientes pero además el niño puede tener una patología de base que interfiere en una
buena nutrición

Desde el punto de vista clínico se puede clasificar en:

Clínico
1. Desnutrición Calórico proteica, marasmatica o emacial. se caracterizada por un insuficiente aporte
de calorías más que de proteínas, por lo tanto el signo cardinal es la emaciación muscular y
relieves óseos prominentes (típico desnutrido del áfrica que luce piel y hueso)
2. Desnutrición proteico calórica, Kwashiorkor o edematosa: cuyo signo cardinal es el edema
simétrico bilateral y alteraciones mucocutaneas, existe un aporte insuficiente de proteínas más
que de calorías (alimentación más en base a carbohidratos)
3. Desnutrición Mixta o pluricarencial: es la combinación de ambas, existe un insuficiente aporte de
calorías pero también de proteínas, niños pueden lucir con poco panículo adiposo o una masa
muscular decaída también pueden presentar edemas y alteraciones mucocutáneas, esta es la que tiene
mayor relación con los índices de letalidad, es decir por este tipo los niños fallecen con más facilidad
en relación a los dos primeros
La cuarta es una secuela
4. Desnutrición crónica reagudizada o talla baja: los niños tiene un peso adecuado para su edad pero lucen
pequeños para su edad, niño petizo.

Otra clasificación: de federico gómez

 Toma como parámetro la relación del peso para la edad
- Cuando el Déficit del peso para la edad es < del 10% es normal
- Si el déficit del peso para la edad es del 10 al 24% es leve
- Si es del 25 al 39% moderado
- Déficit del peso para la edad es > al 40% es grave

CLASIFICACION DE WATERLOO
Indicador la Relación peso talla, peso edad y talla edad
- D. Agudo
- D. Crónico
- D. crónico reagudizado
- D. normal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PRINCIPALES del desnutrido calórico proteico, emaciado o

marasmático

Es signo cardinal es la emaciación muscular y los relieves óseos prominentes por lo tantos son pacientes que
lucen desnutridos de piel y hueso, hay ciertas características de la facies si es un desnutrido agudo grave la
facies es volteriana o de viejito caracterizado por tener: ojos hundidos, pómulos salientes y surcos nasogenianos
marcados y desaparición de la bola adiposa de Bichat (no hay cachetes) en apariencia parecen viejitos

En la cintura escapular y pelviana son muy visibles los relieves oseos (son bastante prominentes las clavículas,
omoplatos, costillas, el esternón, la cintura pelviana, los huesos iliacos) y hay una elasticidad disminuida por
escaso panículo adiposo por lo tanto se forman pliegues de piel en varias partes del cuerpo sobre todo en la
parte posterior de la pelvis a nivel de los glúteos y en la parte posterior de los muslos hay pliegues que se cuelgan
a esos pliegues que se cuelgan se llama el signo del pantalón

Los cabellos pueden ser finos quebradizos, mal implantados y esa es la característica principal de los
marasmaticos

Clínica de desnutrición proteico calóricos, kwashiorkor o edematosos

Signo cardinal Edema simétrico bilateral y alteraciones mucocutáneas

Edema simétrico bilateral: edema frio bilateral en extremidades GODE + y de acuerdo al grado de afectación
puede ir ascendiendo puede ser de grado I, II, III, IV puede ir incluso hasta la ASCITIS a nivel abdominal
Alteraciones mucocutáneas: alteraciones a nivel del cabello, quebradizo mal implantado, decoloración es decir
zonas de normotriquia con hipocromotriquia, esta decoloración del cabello es el signo de la bandera porque hay
zonas de color más oscuro con zonas de color más claro.

En la piel hay sequedad de la piel una hiperqueratosis y alteraciones en la coloración de la piel denominado piel de
lagarto es decir en la piel hay zonas más oscuras y más claras, las uñas son quebradizas.
A nivel sistémica
Existen otras alteraciones ya de Órganos y Sistemas como ser:
- anemia hipocrómica microcítica
- alteraciones endocrinológicas (hipopituitarismo, hipotiroidismo)
- alteraciones a nivel visual (úlceras corneales, manchas de bitot, desprendimiento de retina
y en casos graves ceguera o mínimamente una disminución de la agudeza visual porque
está implicado la VIT A a ese nivel)
- A nivel renal con una disminución de la función renal
- A nivel del Hígado: disminución de la síntesis de proteínas hay gluconeogénesis
- A nivel gastrointestinal: aplanamiento de vellosidades intestinales por lo tanto un síndrome de mala
absorción
- A nivel del Cerebro: puede afectar la parte psicomotriz son niños que si antes hablaban dejan de hablar
o caminar debido a ese retroceso y esa afectación que hay a nivel del SNC, -
- También se caracterizan por ser apáticos, indiferentes, irritables todo el tiempo es decir la afectividad
esta alterada
 Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
Antecedentes
• La OMS estima que cada año mueren 2000.000 < de 5 años mueren por neumonía.
• 4 niños/as con neumonía mueren cada minuto
• 90% de estas muertes acontecen en países subdesarrollados
• Las IRAs son la causa más importante de muerte en menores de 5 años
• Se calcula 0.29 casos por niño/año en países subdesarrollados.
• En Latinoamérica se calculan 0.1 casos/niño/año
• En Bolivia esperaríamos aproximadamente 120.000 casos/año.
• Del total de casos 7 a 13% son graves como para ser manejados en hospital (En
Bolivia 8400 a 15000 casos)
• La tasa de letalidad se calcula en 1.3% a 2.6% (En Bolivia 109 a 218 niños 195 a 390)
• En Latinoamérica mueren cada año 436.000 niños/as.
• Aproximadamente 60.000 muertes son debidas a neumonía
• Los países que aportan con más casos son Haiti, Bolivia, Guyana y Perú.

Factores de riesgo para neumonía y muerte por neumonía

• FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS
– Desnutrición (<-2DE)
– Bajo peso al nacer
– Lactancia materno NO exclusiva (durante los primeros 4 meses)
– Falta de inmunización sarampión (dentro los primeros 12 meses de vida)
– Contaminación intradomicialiaria
– Hacinamiento
• PROBABLES FACTORES DE RIESGO
– Tabaquismo en los padres
– Deficiencia de zinc
– Experiencia de la madre como cuidadora
• POSIBLES FACTORES DE RIESGO
– Educación materna
– Permanencia en guardería
– Época de lluvias
– Grandes altitudes
– Deficiencia de vitamina A
– Contaminación ambiental

Evaluación de la gravedad de la neumonía

• La OMS recomienda como importante la evaluación de la taquipnea (S 74%, E 67%) y
otros signos de dificultad respiratoria.
• La presencia de quejido y aleteo nasal incrementan la probabilidad de neumonía.
• Clasificación OMS: neumonía, neumonía grave y neumonía muy grave
• Clasificación IRAs AIEPI: sin neumonía, neumonía y neumonía grave
• Criterios de gravedad: Estado general del niño/a, frecuencia respiratoria, evaluación
del esfuerzo respiratorio y evaluación de la oxigenación
Clasificación de la gravedad neumonía 2005 OMS
Neumonía Neumonía Grave Neumonía Muy Grave

oTos Lo anterior más uno Lo anterior más uno de los siguientes:

oDificultad de los siguientes.: • Cianosis central
respiratoria • Retracción • Incapacidad para beber o alimentarse
o Respiración subcostal • Dificultad respiratoria severa
rápida: • Aleteo nasal • Deterioro del estado de conciencia
- < 2m ≥ a 60/min • Quejido
- 2 – 11 m ≥ a 50/min
- 1 – 5 a ≥ a 40/min
Manual de atención pediátrica hospitalaria. OPS/OMS, 2007
Etiología de la neumonía en países subdesarrollados
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• S. aureus (en 42% de casos de neumonía muy grave definición OMS).
• K. pneumoniae, E. coli (En algunos grupos etáreos o circunstancias especiales)
• VSR y otros virus
• M. pneumoniae, Chlamydia spp.
• Coinfección viral-bacteriana (en países subdesarrollados se calcula hasta un 20%,
sobre todo niños < 2 años)
Dificultades para aislar gérmenes en neumonía
• En países subdesarrollados muchos niños son portadores sanos de S. pneumoniae y
H. influenzae.
• Hemocultivos positividad pobre.
• Pruebas serológicas gran número de falsos positivos.
• Métodos invasivos (punción y aspiración pulmonar, aspirado bronquial)

Recomendaciones para un buen manejo

• Definición correcta de caso
• Diagnóstico de la severidad
• Diagnóstico de hipoxemia
• En caso de sibilancias, primero intentar un broncodilatador antes de iniciar antibióticos
(screening de niños con asma, las bronquiolitis no responden a salbutamol)

Falla de tratamiento en la neumonía

• Edad (a menor edad más fallas)
• Neumonía viral
• Presencia de sibilancias
• No adherencia al tratamiento
• Inmunosupresión (VIH, desnutrición)
• Desarrollo de empiema
• Uso previo de antibióticos
• Resistencia a antibióticos
• Diagnóstico alternativo (malaria, cuerpo extraño)
PARA DETERMINAR FALLA DE TRATAMIENTO MEJOR USAR SIGNOS OBJETIVOS
COMO OXIMETRÍA DE PULSO, MÁS QUE PERSISTENCIA DE TAQUIPNEA

Tratamiento de neumonía grave (OMS, protocolos nacionales)

• Penicilina sódica 200.000 UI IV fraccionado en 4 dosis.
• Cuando se evidencie mejoría puede ser rotado a amoxicilina VO.
• Si no mejora o empeora en 2 días, examinar por complicaciones (empiema,
estafilococemia)
– Rotación a gentamicina 7.5mg/Kg/dosis IV c/24 horas más cloxacilina
200mg/Kg/día en 4 dosis IV ó bien cefotaxima más cloxacilina)
• Actualmente se recomienda el manejo ambulatorio con amoxicilina a 90 mg/Kg/día

Tratamiento de neumonía muy grave

• Ampicilina 200 mg/Kg/día IV en 4 dosis más gentamicina 7.5mg/Kg/dósis IV cada 24
horas
• Si hay mejoría completar tratamiento con amoxicilina VO.
• Si no hay mejoría en 48h rote antibióticos a gentamicina más cloxacilina 200mg/Kg/día
IV en 4 dosis.
• Sin confirma estafilococemia y hay mejoría debe continuar tratamiento VO con
cloxacilina hasta 3 semanas
Tratamiento de Neumonía en grupos de riesgo
• Neumonía en neonatos
– Penicilina sódica 100.000 UI/Kg/día IV en 4 dosis ó ampicilina 100 mg/Kg/día
IV en 4 dosis más gentamicina 7.5 mg/Kg/dosis IV cada 24h.
• Neumonía en desnutridos agudos severos
– Trate esta como neumonía muy grave independientemente de su clasificación
 • Neumonía en niños/as VIH positivos o HIV positivos
– Ampicilina 200 mg/Kg/día IV en 4 dosis más gentamicina 7.5 mg/Kg/día IV cada
24 horas 10 días.
– En niños/as de 2 a 11 meses añada Cotrimoxazol 40/8 mg/Kg/día VO TID.
– En niños de 12 a 59 meses administre cotrimoxazol solo si existen datos
radiológicos de neumonía por P. jiroveci (P. carinii)
Manejo de la hipoxemia
• La presencia de hipoxemia severa incrementa el riesgo de muerte
• El factor de riesgo mayor para hipoxemia es la severidad de la enfermedad y la altura
• Los valores de SO2 < 90% requieren oxigenoterapia hasta que desaparezcan los
signos de dificultad respiratoria
• Indicadores clínicos: cianosis central
• La mejor forma de aportar oxígeno en niños cánula nasal.
• El riesgo de morir estando con hipoxemia se eleva 8 veces más, si no es tratada

Valores de oximetría en niños sanos

Medidas complementarias
Manejo de fiebre
Hidratación
Alimentación
Otras complicaciones
• Derrame pleural
• Estafilococemia

Prevención de neumonía
• Intervenciones nutricionales
• Vacunas
• Manejo del medio ambiente
• Tratamiento correcto de casos

Porcentaje de niños y niñas con neumonía con manejo correcto durante el período de
estabilización inicial
Hospital General San Juan de Dios / Oruro, 2008 – 2010
- Se socializa el protocolo y se entrega un ejemplar del mismo a todos los médicos de
guardia y residentes
- Se asigna la responsabilidad del seguimiento al residente bajo la supervisión del jefe
de servicio para el cumplimiento del protocolo.
- Se efectúa el monitoreo diario y se asegura el seguimiento post alta en todos los
pacientes hasta la resolución de la neumonía
- Se continua con el cumplimiento del protocolo por parte del personal asignado
- Se interrumpe en algunos casos debido a vacaciones del responsable de sala y
cambio de rotación del residente asignado, Sin embargo se recomienda que el resto
del personal aplique el protocolo
Indicador 2009 2010
( A ÷ B × 100 Ju No
Mar Abr May Jun Ago Sep Oct Dic Ene Feb
=C) l v
# NN
A c/estánda 0 3 5 7 7 6 3 2 2 0 1 1
r aplic.
#
B 0 3 5 7 7 6 3 2 2 0 2 2
H.Cli.Rev.
%
C 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50 50
Medición

Total de muertes por grupos de Riesgo

Valores en No.
Datos Absoluto
Mortali
dad y 2 2 2 2 2 2 2
Letalid 0 0 0 0 0 0 0
ad 0 0 0 1 1 1 1
7 6 9 0 1 2 3
No.
Muerte
s 6 7 4 3 8 5 1
Matern
as
No.
Muerte
6 6 6 5 5
s
8 2 0 9 8
Neonat
ales
No. 5 5 6 1 1 0 0
Muert
es por
Desn
utrició
n
Grave
No.
Muert
es por 1 4 0 0 0 0 0
Neum
onía