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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos


en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la

Gua de Referencia Rpida


Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SSA-156-08

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

CIE-10: A00-B99, Ciertas Enfermedades infecciosas y parasitarias A09, Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin ISBN en trmite DEFINICIN

ISBN en trmite

La diarrea es una alteracin en el movimiento caracterstico del intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las evacuaciones. Una disminucin de la consistencia: lquida o blanda y un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales igual o mayor a tres evacuaciones en un da. La diarrea infecciosa es debida a una etiologa viral, bacteriana y parasitaria; se asocia frecuentemente con sntomas de nuseas, vmito y clico abdominal. La diarrea aguda es un episodio de diarrea igual o menor a 14 das de evolucin.

ETIOLOGA
Los agentes infecciosos son la causa ms comn de gastroenteritis aguda. Los virus, principalmente especies de rotavirus, son responsables del 70 al 80% de casos de diarrea infecciosa en el mundo desarrollado. Varios patgenos bacterianos explican el otro 10 a 20% de los casos; 10% puede ser atribuible a Escherichia coli diarreognica. Ver cuadro 1

PROMOCIN DE LA SALUD
Suministro, calidad de agua, sanidad e higiene reducen la morbilidad por enfermedades diarreicas. El lavado de manos con jabn puede reducir el riesgo de enfermedad diarreica en un 42 a 47%. Nios que son alimentados exclusivamente al seno materno por 6 meses experimentan menor morbilidad por infecciones gastrointestinales. Mejorar los sistemas de cloracin domstica, el almacenamiento seguro de agua potable y asegurar la eliminacin apropiada de excretas a travs de letrinas, fosas spticas y red de drenaje; promover la higiene y el lavado de manos con agua y jabn. Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida.

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PREVENCIN ESPECFICA
La vacuna GPI/HRV es altamente protectora para gastroenteritis severa por rotavirus y segura con respecto al riesgo de invaginacin intestinal. Se recomienda aplicar la vacuna contra rotavirus, dos dosis, a los dos y cuatro meses de edad.

FACTORES DE RIESGO
Se reconocen como factores de riesgo para diarrea persistente: Desnutricin. Evacuaciones con moco y sangre. Uso indiscriminado de antibiticos Frecuencia alta de evacuaciones (> 10 por da). Persistencia de deshidratacin (> 24 h). Se reconoce que los siguientes factores incrementan el riesgo de deshidratacin: Nios < de 1 ao particularmente los de 6 meses. Lactantes con bajo peso al nacimiento. Nios con > de 5 evacuaciones en las ltimas 24 h. Nios con > de 2 vmitos en las ltimas 24 h. Nios a los que no se la ofrecido o no han tolerado los lquidos suplementarios. Lactantes que no han recibido lactancia materna durante la enfermedad. Nios con signos de desnutricin.

HISTORIA CLNICA
El diagnstico de diarrea aguda se realiza por la historia clnica y datos clnicos: Cambio en la consistencia de las evacuaciones. Cambio en la frecuencia y nmero de evacuaciones. Presencia de evacuaciones con moco y sangre. Ocasionalmente puede estar asociada con nausea, vmito y clico abdominal.

Se considera que la diarrea habitualmente se resuelve entre el 5 y 7 da. Ocasionalmente puede persistir hasta 14 das. El vmito usualmente dura de 1 a 2 das y en la mayora cede a los 3 das. La gastroenteritis viral es de corta duracin y est asociada a mayor riesgo de vmito y deshidratacin. La gastroenteritis bacteriana se asocia ms frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces con diarrea sanguinolenta.

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EXPLORACIN FSICA
Inicialmente el clnico debe evaluar, en el nio con diarrea aguda, la presencia y grado de deshidratacin. En todo nio, valorar el riesgo de deshidratacin en base a su edad (mayor en lactantes menores), frecuencia de evacuaciones liquidas y vmito. La gravedad de la deshidratacin es evaluada con ms precisin en trminos de prdida de peso: la diferencia entre el peso de ingreso y post-rehidratacin, como un porcentaje del peso corporal total, equivale al grado de deshidratacin. ste es considerado el estndar de oro. Un estudio que evalu los signos y sntomas observados por los padres de lactantes con diarrea aguda valorados en un servicio de urgencias mostr una buena concordancia con respecto a: Fontanela anterior deprimida y extremidades fras. Los signos ms tiles para deshidratacin > 5% son: Tiempo de llenado capilar. Signo de lienzo hmedo. Patrn respiratorio anormal. La razn de probabilidad positiva (IC95%) para los siguientes signos clnicos para deshidratacin > al 5% son: Llenado capilar prolongado 4.1 (1.7-9.8). Turgencia anormal de la piel 2.5 (1.5-4.2). Ausencia de lgrimas 2.3 (0.9-5.8). Patrn respiratorio anormal 2.0 (1.5-2.7). Aspecto anormal 1.9 (0.97-3.8).

Ver cuadro 2 y 3

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Las recomendaciones de hospitalizacin por consenso son: Nios con Choque. Nios con gastroenteritis aguda con deshidratacin grave (>9% del peso corporal). Nios con deshidratacin leve a moderada deben ser observados en el hospital por un periodo por lo menos de 6h para asegurar una rehidratacin exitosa (3-4h) y el mantenimiento de la hidratacin (2-3 h). Nios con mayor riesgo de deshidratacin de acuerdo a su edad (lactantes <6 meses), evacuaciones liquidas frecuentes (> de 8 en 24h) o vmitos (>4 en 24h) deben ser vigilados en un hospital por lo menos 4-6h para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratacin. Anormalidades neurolgicas (letargia, crisis convulsivas, etc.) Falla al tratamiento con SRO. Sospecha de condicin quirrgica. Nios cuyos padres o cuidadores que no sean diestros en el manejo de la condicin del nio en el hogar deben ser ingresados. La consulta telefnica puede ser apropiada en el manejo de nios con gastroenteritis en casos no complicados. Deber enfocarse a preguntar factores relacionados con el riesgo de deshidratacin: Edad del nio. Cunto tiempo tiene el nio de estar enfermo (horas o das). Nmero de episodios de diarrea o vmito y la cantidad aproximada de la prdida de lquidos. Volumen urinario. Condicin neurolgica del nio (letargia, etc.).

Sin embargo, lactantes y preescolares con gastroenteritis deben de referirse para evaluacin mdica si estn presentes los siguientes datos: Diarrea con gasto alto con volmenes importantes en las heces. Vmito persistente. Enfermedad grave subyacente (Ejemplos: diabetes, insuficiencia renal). Menores de 2 meses de edad.

El grupo desarrollador de esta gua considera importante que despus de la consulta telefnica se concert una cita para que se lleve a cabo la evaluacin del nio con diarrea en el consultorio y/o en el medio hospitalario, para corroborar las condiciones del paciente, reafirmar el manejo ambulatorio y despejar las dudas que tengan los familiares.

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CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
Existen diferentes clasificaciones de deshidratacin en nios. Con el objetivo de reconocer y facilitar el manejo de lquidos, el grupo que elabora esta gua decide adoptar la siguiente clasificacin: Sin deshidratacin clnicamente detectable. Deshidratacin clnica. Deshidratacin y datos clnicos de choque. Ver cuadro 4 y 5

SIGNOS Y SNTOMAS DE DESHIDRATACIN EN NIOS DE DIARREA AGUDA


El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda sin deshidratacin clnicamente detectable: Buena apariencia. Alerta y reactivo. Gasto urinario normal. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Tono ocular normal. Membranas mucosas hmedas. Frecuencia cardiaca normal. Patrn respiratorio normal. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Turgencia de la piel normal. Presin sangunea normal. El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda con deshidratacin sin choque: Decado o aspecto deteriorado. Respuesta alterada: Irritable o letrgico. Ojos hundidos. Taquicardia. Taquipnea. Disminucin de la turgencia de la piel. Gasto urinario disminuido. Coloracin de la piel sin cambios. Extremidades tibias. Mucosas seca. Pulsos perifricos normales. Tiempo de llenado capilar normal. Presin sangunea normal. Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque. El clnico debe buscar los siguientes sntomas y signos en el nio con diarrea aguda, deshidratacin y datos clnicos de choque: Disminucin del nivel de conciencia: soporoso o comatoso. Piel plida o marmrea. Extremidades fras. Taquicardia. Taquipnea. Pulsos perifricos dbiles. Tiempo de llenado capilar prolongado. Hipotensin (choque descompensado).

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La lista de diagnsticos diferenciales deriva de textos y de la opinin de expertos y pretende ayudar al clnico a memorizarlos. Las siguientes caractersticas clnicas deben alertar al clnico a buscar otras causas diferentes a la gastroenteritis viral aguda con o sin vmito: Dolor abdominal con (hper) sensibilidad con o sin defensa (rebote). Palidez, ictericia, oligo/anuria, diarrea sanguinolenta. Sistmicamente mal en desproporcin con el grado de deshidratacin. Choque.

Considerar cualquiera de los siguientes como posibles indicadores de diagnsticos diferentes a gastroenteritis: Fiebre: Temperatura 38C en nios de 3 meses. Temperatura 39C en nios > de 3 meses de edad. Disnea o Taquipnea. Estado de conciencia alterado. Rigidez de nuca. Fontanela abombada en lactantes. Rash que no blanquea (no palidece a la presin). Sangre y/o moco en la evacuacin. Vmito biliar (verde). Dolor abdominal grave o localizado. Distensin abdominal o rebote.

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Basados en el consenso de expertos se identific un nmero de patologas que se consideran importantes para el diagnstico diferencial de la gastroenteritis en nios: Infeccin no entrica: Neumona. Infeccin de Vas Urinarias. Meningitis. Otitis Media Aguda. Sndrome de Shock Toxico. Alteraciones gastrointestinales no infecciosas: Colitis Ulcerativa. Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celiaca. Alteraciones abdominales quirrgicas: Obstruccin Intestinal. Intususcepcin. Isquemia Intestinal. Apendicitis. Sndrome de Intestino Corto. Diarrea relacionada a medicamentos: Terapia Antibitica. Colitis Pseudomembranosa. Enfermedades sistmicas: Diabetes. Hipertiroidismo. Hiperplasia Adrenal Congnita. Enfermedad de Addison. Hipoparatiroidismo. Inmunodeficiencia.

Alteraciones dietticas: Alergia Alimentaria. Intolerancia a la lactosa. Alergia a las protenas de la leche. Evacuaciones por inanicin. Mal absorcin: Fibrosis Qustica. Enfermedad Celiaca. Inflamacin: Colitis Ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Enterocolitis de Hirschsprung. Idioptica/Psicgena: Sndrome de Colon Irritable. Miscelnea: Constipacin con rebosamiento. Toxinas. Sndrome Urmico Hemoltico. Diarrea del lactante. Abuso infantil: - Munchausen por poder. - Abuso Sexual.

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ESTUDIOS DE GABINETE
Se recomienda que las pruebas de laboratorio no se realicen de manera rutinaria en nios con signos y sntomas de diarrea aguda, ni en nios que se rehidrataron con Solucin de Rehidratacin Oral (SRO). En el nio con diarrea, con o sin vmito, es de utilidad la toma de electrolitos sricos, urea, creatinina y bicarbonato en las siguientes circunstancias: Deshidratacin grave con compromiso circulatorio. Deshidratacin moderada con sospecha de hipernatremia: - Irritabilidad (nerviosismo). - Aumento del tono muscular. - Hiperreflexia, convulsiones. - Somnolencia o coma. Nios con deshidratacin moderada con antecedentes o hallazgos fsicos que son incompatibles con episodios sencillos de diarrea. Nios con deshidratacin moderada con diagnstico poco claro o con otros factores de comorbilidad. Nios con deshidratacin clnica sin choque que requieran rehidratacin intravenosa o por gastroclisis. Cuando hay anuria 12 h.

Diversos autores estn de acuerdo que el nio con diarrea aguda usualmente no requiere de investigacin microbiolgica de las heces, debido a que la mayora es de origen viral. Si la enfermedad es debida a bacterias o protozoarios la mayora de los nios no requiere tratamiento antimicrobiano y la identificacin del patgeno generalmente no es requerida. Debe considerarse realizar la investigacin microbiolgica de las heces si: El nio ha estado recientemente en el extranjero. La diarrea no ha mejorado al 7 da. Hay incertidumbre en el diagnstico de la gastroenteritis. Debe hacerse la investigacin microbiolgica de las heces si: Se sospecha de septicemia. Hay moco y/o sangre en las evacuaciones. El nio esta inmunocomprometido. Notificar y actuar con la asesora de las autoridades de salud pblica si se sospecha de un brote de gastroenteritis. La SRO original de la OMS (pre 2002) tiene una osmolaridad de 311 mOsm/l y una concentracin de sodio de 90 mOsm/l. En 2002 la OMS recomend la nueva frmula de la SRO con baja osmolaridad (hiposmolar) y concentracin de sodio (245 mOsm/l y 75 mOsm/l respectivamente). Ver cuadro 6 y 7

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TRATAMIENTO MDICO
Nios con riesgo de deshidratacin o con deshidratacin leve deben de incrementar el volumen de lquidos habituales. Los lquidos apropiados incluyen leche materna, SRO, evitando las bebidas gasificadas.

En nios con deshidratacin clnica, incluyendo deshidratacin hipernatrmica, se recomienda:

Uso de soluciones de baja osmolaridad (240250 mOsm/l) para la rehidratacin oral. Dar 50ml/kg para reponer el dficit de lquidos durante 4h, as como los lquidos de mantenimiento. Los padres o cuidadores deben tener particular Dar SRO frecuentemente y en pequeas cuidado en mantener el incremento del volumen de cantidades. lquidos ingeridos si el nio contina con diarrea y Considerar la sustitucin con lquidos vmito. habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas Nios que tienen deshidratacin leve a moderada carbonatadas) si se rehsa a tomar secundariaes gastroenteritis aguda el dficit aceptar los lquidos VO cantidadesh suficientes de SRO su estado a inhbil o esta indispuesto para estimado y no tiene Si un nio durante 1 aproximadamente o es del 3-8% y la reposicin de los lquidos conusar la rehidratacin por SNG. o signos marcados con vietas sntomas de hidratacin empeora durante este periodo, SRO es de 30-80ml/kg. rojas. Considerar dar SRO va sonda nasogstrica si La OMS, los artculos revisados y otras guas utilizan estn incapacitados para beber o s tienen la SRO para la rehidratacin durante un perodo de 3vmito persistente. 4 h, dado en pequeas cantidades. Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral con valoraciones clnicas La SRO puede ser dada en alcuotas de regulares. aproximadamente 5ml/kg cada 15 minutos. Se recomienda en los nios con sntomas y Si es bien tolerado y no hay vmitos la cantidad de signos de alarma (vietas rojas) las alcuotas puede ser incrementada con disminucin revaloraciones frecuentes durante la de la frecuencia. rehidratacin con el ajuste del dficit de lquidos dependiendo de la evaluacin. Volmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar las prdidas si el nio est tolerando los lquidos y su estado clnico se revisa frecuentemente.

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TRATAMIENTO MDICO
Nios con riesgo de deshidratacin o con deshidratacin leve deben de incrementar el volumen de lquidos habituales. Los lquidos apropiados incluyen leche materna, SRO, evitando las bebidas gasificadas. Los padres o cuidadores deben tener particular cuidado en mantener el incremento del volumen de lquidos ingeridos si el nio contina con diarrea y vmito. Nios que tienen deshidratacin leve a moderada secundaria a gastroenteritis aguda el dficit estimado es del 38% y la reposicin de los lquidos con SRO es de 30-80ml/kg. La OMS, los artculos revisados y otras guas utilizan la SRO para la rehidratacin durante un perodo de 3-4 h, dado en pequeas cantidades. La SRO puede ser dada en alcuotas de aproximadamente 5ml/kg cada 15 minutos. Si es bien tolerado y no hay vmitos la cantidad de las alcuotas puede ser incrementada con disminucin de la frecuencia. Volmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar las prdidas si el nio est tolerando los lquidos y su estado clnico se revisa frecuentemente.

En nios con deshidratacin clnica, incluyendo deshidratacin hipernatrmica, se recomienda: Uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mOsm/l) para la rehidratacin oral. Dar 50ml/kg para reponer el dficit de lquidos durante 4h, as como los lquidos de mantenimiento. Dar SRO frecuentemente y en pequeas cantidades. Considerar la sustitucin con lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si se rehsa a tomar cantidades suficientes de SRO y no tiene sntomas o signos marcados con vietas rojas. Considerar dar SRO va sonda nasogstrica si estn incapacitados para beber o s tienen vmito persistente. Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral con valoraciones clnicas regulares. Se recomienda en los nios con sntomas y signos de alarma (vietas rojas) revaloraciones frecuentes durante la rehidratacin con el ajuste del dficit de lquidos dependiendo de la evaluacin. Si un nio es inhbil o esta indispuesto para aceptar los lquidos VO durante 1 h aproximadamente o su estado de hidratacin empeora durante este periodo, usar la rehidratacin por SNG.

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En nios con deshidratacin moderada los lquidos intravenosos estn indicados solamente si el nio es inhbil para tolerar la rehidratacin nasogstrica o falla sta, por ejemplo, por vmito persistente o empeoramiento de la deshidratacin. No hay evidencia para determinar el tiempo de tratamiento con la va nasogstrica antes de cambiar a rehidratacin IV. Evaluar peridicamente el estado de la rehidratacin. Si no hay mejora en los signos clnicos de deshidratacin o hay signos de deterioro, considere el uso de sonda nasogstrica o la infusin intravenosa. Se est de acuerdo que si el estado de hidratacin no mejora o muestra signos de deterioro puede requerir TIV. La decisin del uso de la TIV debe ser hecha valorando la condicin del nio y con una consideracin cuidadosa de si realmente fall la TRO. Se recomienda el uso de TIV en nios con deshidratacin clnica si: El choque es sospechado o confirmado. Un nio con signos y sntomas marcados con vietas rojas (ver tabla 4) que muestra evidencia clnica de deterioro a pesar de la terapia de rehidratacin oral. Un nio vomita persistentemente la SRO dada va oral o por SNG.

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En el choque hipovolmico por gastroenteritis la recuperacin rpida es esperada en muchos nios, seguido de la administracin de un bolo a 20 ml/Kg de SS al 0.9%. Si no ocurre una respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/Kg debe ser dado. En ausencia de una pronta respuesta es importante considerar otros factores de hipovolemia, como septicemia. En estos casos puede ser necesario el manejo por un pediatra especialista en cuidados intensivos. Se considera que para nios con choque debido a deshidratacin por gastroenteritis la SS al 0.9% es una solucin apropiada y rpidamente disponible para la administracin en bolo. Tratar el choque sospechado o confirmado con una infusin IV rpida de SS al 0.9% a 20ml/Kg: Cuando los sntomas y/o signos de choque resuelven despus de infusin IV rpida iniciar la rehidratacin con lquidos intravenosos. Si el nio permanece chocado despus de la primera infusin rpida: - Inmediatamente dar otra infusin IV rpida de SS al 0.9% a 20ml/kg y - Considerar causas posibles de choque diferentes a la deshidratacin. Considerar consultar al Pediatra Intensivista si el nio permanece chocado despus de la segunda infusin rpida. Si la terapia IV es requerida para la rehidratacin y el nio no est hipernatrmico a la presentacin: Use una solucin isotnica como la SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5% para reponer y mantener el dficit de lquidos. Para aquellos que requirieron un bolo rpido de lquidos IV por sospecha o confirmacin de choque, adicionar 100ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica. Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para reponer el dficit a los lquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clnica. Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa al principio, monitorear regularmente y, si es necesario, modificar la composicin de los lquidos y la velocidad de administracin. Considerar la reposicin de potasio IV una vez que el nivel plasmtico de K es conocido. Si la terapia de lquidos IV es requerida en un nio con deshidratacin hipernatrmica (Na >150mmol/l): Obtener la ayuda de un experto en el manejo de lquidos. Usar solucin salina como SS al 0.9% SS al 0.9% con SG5%, para remplazar el dficit de lquidos y los de mantenimiento. Reponer el dficit de lquidos lentamente. Tpicamente en 48 h. Monitoree el Na plasmtico frecuentemente con el objetivo de reducir a una tasa de menos de 0.5 mmol/l por hora.

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Se est de acuerdo que para evitar crisis convulsivas en el nio con deshidratacin hipernatrmica es importante que se rehidrate lentamente. El Na plasmtico debe tomarse al menos cada 4 h, mientras est siendo rehidratado el nio, hasta que el sodio se normalice y antes de que se egrese del hospital. Una vez que en el nio con deshidratacin se ha restaurado su volumen circulante con lquidos IV y est recibiendo rehidratacin IV de mantenimiento debe de alentarse a que acepte lquidos orales tan pronto sea posible. Las recomendaciones en el manejo de lquidos despus de la rehidratacin son: Continuar con la lactancia y otros alimentos lcteos. Continuar con la ingesta de lquidos. En nios con mayor riesgo de deshidratacin recurrente considerar dar 5ml/kg de SRO despus de cada evacuacin abundante. Estn incluidos : - Lactantes con bajo peso al nacer. - Nios que tienen ms de 5 evacuaciones diarreicas en las 24h previas. - Nios que han vomitado ms de 2 veces en las 24h previas. Reiniciar la terapia de rehidratacin oral si la deshidratacin recurre despus de la rehidratacin. Las recomendaciones de alimentacin durante la rehidratacin son: Continuar la lactancia. No dar alimentos slidos. En nios con signos y sntomas con vietas rojas no dar lquidos distintos a la SRO. En nios con signos y sntomas sin vietas rojas no dar rutinariamente lquidos orales diferentes a la SRO; sin embargo, considerar la suplementacin con los lquidos habituales (incluyendo alimentos lcteos o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si los nios consistentemente rehsan la SRO.

Dado que no hay evidencia de dao con la reintroduccin temprana de leche de vaca, formula lctea o alimentos slidos y hay una tendencia hacia el incremento de peso, para evitar la desnutricin de nios con gastroenteritis se considera apropiado la reintroduccin temprana de la alimentacin. Histricamente, una prctica comn despus de rehidratar es dar la frmula lctea diluida con incrementos graduales de la concentracin hasta la dilucin normal. Sin embargo, las evidencias disponibles no muestran ningn beneficio para esta prctica y dar la frmula lctea a dilucin normal es benfico en trminos de nutricin y ganancia de peso.

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La recomendacin de la alimentacin seguida de la rehidratacin es: Dar leche sin diluir de inmediato. Reintroducir los alimentos slidos habituales. Evitar dar jugos de frutas y bebidas carbonatadas hasta que la diarrea haya parado (cesado). Las dietas ofrecidas deben ser sabrosas y aceptables para el nio y la familia. El uso de frmulas especiales es innecesario, caro y puede causar preocupacin en los padres.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento antibitico no debe ser dado en la vasta mayora de los nios sanos con gastroenteritis aguda, solamente para patgenos especficos o cuadros clnicos definidos. Hay contraindicaciones en algunas condiciones. Ver cuadro 8 La gastroenteritis en nios habitualmente se autolimita y no requiere tratamiento antibitico. La mayora es debida a patgenos virales y an en los no virales no est indicado el tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico est asociado con el riesgo de efectos adversos y es una causa muy comn de diarrea. El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados. En el espectro de patgenos comnmente responsables de la gastroenteritis el beneficio del tratamiento emprico de los antibiticos es poco probable. La recomendacin con respecto al beneficio del tratamiento especfico de enteropatgenos debe de considerarse. Los objetivos de la terapia antibitica en nios con gastroenteritis bacteriana son: Mejorar los sntomas clnicos: o Duracin de la diarrea. o Vmito. o Fiebre. o Clico abdominal. Prevenir complicaciones. Erradicar el patgeno entrico para disminuir la transmisin

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Las recomendaciones del tratamiento antibitico son: No dar antibiticos rutinariamente a nios con gastroenteritis. Dar tratamiento antibitico a todo nio: Con sospecha o confirmacin de sepsis. Con infeccin bacteriana con diseminacin extraintestinal. Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella. Desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por salmonella. Con Enterocolitis Pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardisis, shigelosis disenteriforme, amebiasis disenteriforme o clera.

Los antibiticos deben ser considerados para el tratamiento de diarrea invasiva, definida como diarrea de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos polimorfonucleares en heces cuando est disponible el estudio) con fiebre alta. Es importante tratar a nios hospitalizados o aquellos que acuden a guarderas para reducir la transmisin de Shigella y Campylobacter. La eleccin del antimicrobiano depende de la prevalencia y del patrn de resistencia. Se recomienda el tratamiento intravenoso en: 1. 2. 3. 4. Pacientes que no toleran la va oral (vmitos, estupor, etc.). Pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia que cursan con diarrea y fiebre. Estado txico o sospecha de bacteriemia. Neonatos y menores de tres meses con fiebre.

El trabajo de sepsis y los antibiticos deben de considerarse de acuerdo a los protocolos locales. El tratamiento antibitico no debe darse rutinariamente en gastroenteritis por Salmonella. No debe ser utilizado en nios sanos porque puede inducir el estado de portador sano. Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los lactantes menores tienen un mayor riesgo de desarrollar gastroenteritis por salmonella y los menores de 6 meses tienen mayor riesgo de propagacin sistmica. Otros con mayor riesgo probable de sepsis son aquellos con estados de inmunodeficiencia, incluyndose lactantes y preescolares con HIV/SIDA y desnutridos. En tales casos se recomienda el tratamiento antibitico. Otro grupo de nios de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye asplenia anatmica y funcional, tratados con corticoesteroides o inmunosupresores, enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.

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En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis los antibiticos solo deben ser usados cuando se sospecha o se confirma septicemia. El tratamiento antibitico en gastroenteritis por Campylobacter sp se recomienda principalmente para la forma disentrica y para disminuir la transmisin en guarderas e instituciones. Puede reducir los sntomas si se inicia 3 das previos al inicio de la enfermedad. Se recomienda Eritromicina 40-50mg/kg/da dividido en 4 dosis, va oral por 7 das. Los pacientes con Shigellosis desinteriforme deben recibir tratamiento antibitico. Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en nios con diarrea aguda con aislamiento en coprocultivo de Shigella con: Ampicilina 100mg/kg/da va intramuscular dividido en 4 dosis por 5 das.

En nuestro pas no se cuenta con datos epidemiolgicos sobre resistencia, por lo que se sugiere realizar antibiograma ante una mala evolucin clnica. Ver cuadro 9 El efecto del tratamiento antibitico para E. coli enteropatgena y enterorinvasiva es incierto. El tratamiento rutinario para gastroenteritis por Cryptosporidium parvum no se recomienda. En nios inmunocompetentes se autolimita y no requiere diagnstico ni intervencin teraputica. La FDA de USA autoriz el tratamiento con nitaxozanida VO x 3 das en nios mayores de 1 ao de edad. Se ha considerado fuertemente en pacientes inmunocomprometidos. En el tratamiento de la diarrea del viajero se est de acuerdo que debe buscarse la asesora del especialista con respecto al tratamiento antibitico en los nios que presentan diarrea aguda poco tiempo despus de regresar del extranjero, tambin si se sospecha de exposicin a Vibrio cholerae. Existe evidencia consistente de 2 estudios en USA que el incremento en la cuenta de leucocitos en nios con E. coli 0157:H7 es un factor de riesgo para desarrollar Sndrome Urmico Hemoltico (SUH). Se considera que hay evidencia insuficiente para recomendar el tratamiento para E. coli 0157:H7. Existen otros patgenos entricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no hay estudios clnicos de tratamiento en nios. Clostridium difficile, asociado a colitis pseudomembranosa, es normalmente tratada con antibiticos. Lo mismo es cierto para Vibrio cholerae. Las infecciones por protozoarios incluyendo Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolityca y Giardia lamblia pueden responder a terapia antibitica, basados en estudios en adultos.

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El uso de Metoclopramida no disminuye el nmero de vmitos e incrementa el nmero de evacuaciones. Su uso se asocia con sedacin y efectos extrapiramidales por lo que su uso en forma rutinaria en nios con diarrea no se recomienda. Una revisin sistemtica realizada en nios con diarrea aguda y vmito con uso de Ondasetrn report: Disminucin del nmero de vmitos, incremento en el nmero de evacuaciones diarreicas, disminucin del requerimiento de terapia de hidratacin intravenosa, corta estancia en la sala de urgencia; sin embargo, se reconocen sesgos metodolgicos que no permiten la generalizacin de la prescripcin de Ondasetrn para manejo del vmito en diarrea aguda, por lo que no se recomienda su uso. Una revisin sistemtica evalu la eficacia de la Loperamida en el tratamiento de la diarrea aguda en nios: Mostr un menor gasto fecal y una disminucin de la duracin de la diarrea en los nios que recibieron Loperamida comparado con los que recibieron placebo. Los eventos adversos graves (definidos como leo, letargia o muerte), fueron estadsticamente significativos y solo se reportaron en los nios que recibieron Loperamida. No se recomienda el uso de Loperamida en nios con diarrea aguda por sus efectos adversos graves. Una revisin sistemtica que evalu la Esmectita en nios con diarrea aguda encontr: Disminucin en frecuencia y duracin de la diarrea entre el da 3, sin significancia estadstica. Estadsticamente no se report disminucin en el nmero de episodios o duracin del vmito o resolucin de la diarrea al da 5, por lo que la Gua Europea de Gastroenterologa propone estudios de costo-beneficio por lo que no se recomienda el uso de Esmectita en nios con diarrea aguda. Un ensayo clnico realizado en nios con diarrea aguda compar el uso de Caoln vs electrolitos orales. No se encontr significancia estadstica entre los dos grupos, en el promedio de duracin de los episodios de diarrea y en el nmero promedio de evacuaciones, por lo que no se recomienda su uso. En tres ensayos clnicos donde se us el Subsalicilato de Bismuto no hubo reduccin significativa del gasto fecal y de la duracin de la diarrea, en la incidencia de la diarrea persistente o en el total de la ingesta de los electrolitos orales; slo en un estudio mostr reduccin estadsticamente significativa de la diarrea por rotavirus. Considerndose el efecto txico del salicilato y el efecto del obscurecimiento transitorio de la lengua y las heces, no se recomienda su uso en nios con diarrea aguda.

No hay evidencia de que el Racecadotrilo tenga un efecto antidiarreico pero se requieren estudios ulteriores para examinar el posible beneficio econmico, clnico y de salud que pueda asociarse con su uso. La evidencia del uso del Carbn Activado es dbil por lo que se requieren ms estudios para recomendar su uso en nios con diarrea aguda.

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No hay evidencia suficiente que justifique el uso de Zinc en nios bien nutridos con gastroenteritis. La OMS recomienda dar zinc a cualquier nio desnutrido. La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementacin de zinc: 10mg en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes mayores de 6 meses de edad y preescolares por 10 a 14 das, como un tratamiento universal para nios con diarrea. No hay evidencia de que la Vitamina A tenga un efecto benfico en nios con gastroenteritis (con una posible excepcin en aquellos que tuvieron Shigella), por lo que no se recomienda su uso. La evidencia sugiere un beneficio modesto de los probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda. Otros estudios sobre el efecto profilctico de los probiticos son heterogneos y no se puede afirmar la eficacia de los probiticos en la prevencin. Las siguientes combinaciones de organismos mostraron beneficios en uno o ms estudios: Enterococcus LAB cepa SF68. Lactobacillus acidophillus y Lactobacillus bifidus. Lactobacillus acidophillus LB cepa (asesinos). Lactobacillus casei cepa GG. Lactobacillus reuteri.

Los microorganismos usados en cultivos de yogurt, Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus, no son considerados probiticos porque no sobreviven la acidez del estmago para colonizar los intestinos. Se concluye que los probiticos parecen ser adyuvantes tiles para el tratamiento de nios con diarrea, siendo necesarios estudios ulteriores para determinar el rgimen ptimo de probiticos. Otros probiticos pueden ser efectivos, sin embargo, no se pueden recomendar sin estudios ulteriores.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Para evitar complicacin aguda como la deshidratacin se recomienda: No suspender la alimentacin con leche materna. Dar terapia con rehidratacin oral al inicio del cuadro enteral en casa. No dar alimentos slidos. En nios con datos de alarma (vietas rojas) no dar otros lquidos que no sean SRO. Considerar en nios con banderas la suplementacin con lquidos habituales (frmula o agua) si rehsan constantemente la SRO. No dar jugos o bebidas carbonatas. Se recomienda que en los nios con diarrea aguda la suplementacin con lquidos orales inicie en casa ofreciendo una cantidad adecuada (ms de 250 ml) para reducir el riesgo de deshidratacin. 19

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Los nios alimentados con leche materna debern continuar as durante las fases del tratamiento de rehidratacin y estabilizacin de la gastroenteritis. Es recomendable en los nios con diarrea aguda continuar: Alimentacin con leche materna o la leche habitual. Ingesta suficiente de lquidos. Suero Vida Oral como suplemento de lquidos en aquellos nios con riesgo aumentado de deshidratacin: 1. Lactantes. 2. Diarrea acuosa. En el nio deshidratado con gastroenteritis, que normalmente es alimentado con frmula, la alimentacin deber detenerse durante la rehidratacin y deber reiniciarse tan pronto como el nio est rehidratado. La diarrea asociada a antibiticos se produce por: Alteracin de la ecologa bacteriana (homeostasis). Alteracin de la funcin digestiva bacteriana (metablica). Sobrecrecimiento bacteriano. Aceleracin del vaciamiento gstrico. Aumento de la motilidad intestinal. Afectacin de la transmisin neuromuscular y el transporte epitelial.

CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL


Se recomienda referir a segundo nivel de atencin los siguientes casos: Nios con deshidratacin moderada o severa. Nios menores de seis meses. Nios con ms de 8 evacuaciones lquidas en 24 horas. Nios con ms de 4 vmitos en 24 horas. Aquellos nios de quienes sus padres o cuidadores se piense sean inhbiles para manejar las condiciones de los nios en el hogar satisfactoriamente debern ser admitidos en el hospital.

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PATRN EDAD-RELACIONADO DE LOS ENTEROPATGENOS MAS COMUNES


< 1 ao 1-4 aos >5 aos

Rotavirus Noravirus Adenovirus Salmonella

Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia

Campylobacter Salmonella Rotavirus

Tabla 1: Enteropatgenos de acuerdo a grupo de edad.

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CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN


SIN DESHIDRATACIN Prdida de peso < 3% Sin signos. DESHIDRATACIN DESHIDRATACIN LEVE-MODERADA GRAVE Prdida de peso del 3-8% Prdida de peso 9% Ordenado por el incremento de la Incremento marcado de los signos del severidad: grupo leve a moderado ms: Membranas mucosas secas. Perfusin perifrica disminuida(fra/marmrea/pali Ojos hundidos (mnimas o sin dez perifrica; tiempo de lgrimas). llenado capilar > 2 segundos) Turgencia de la piel disminuida Colapso circulatorio. (prueba de pinchamiento 1-2 segundos). Estado neurolgico alterado (somnolencia, irritabilidad). Respiracin profunda (acidtica).

Tabla 2: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin. Fuente: Armon et al

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN DE LA OMS


SIN DESHIDRATACIN No hay suficientes signos para clasificar como algunos o deshidratacin grave. ALGUNOS DATOS DE DESHIDRATACIN Dos o ms de los siguientes signos: Inquietud, irritabilidad. Ojos hundidos. Bebe con avidez, sediento. Al pellizcar la piel regresa lentamente. DESHIDRATACIN GRAVE Dos o ms de los siguientes signos: Letargia/inconsciente. Ojos hundidos. No puede beber o bebe poco. Al pellizcar la piel regresa muy lentamente ( 2 segundos).

Tabla 3: Clasificacin de la severidad de la deshidratacin de la OMS.

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INCREMENTO DE LA SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACIN Sin deshidratacin detectable clnicamente Buena apariencia SNTOMAS (Valoracin remota o frente a frente) Alerta y responde Volumen urinario normal Coloracin de la piel sin cambios Extremidades tibias Alerta y responde Coloracin de la piel sin cambios Extremidades tibias Ojos no hundidos Membranas mucosas hmedas (excepto despus de beber) Frecuencia cardiaca normal Patrn respiratorio normal Pulsos perifricos normales Tiempo de llenado capilar normal Turgencia de la piel normal Presin sangunea normal Deshidratacin clnica Choque clnico

SIGNOS (valoracin frente a frente)

Parece estar bien o --deteriorado Nivel de conciencia disminuido Respuesta alterada (por ejemplo: irritable, letrgico) Disminucin del volumen --urinario Coloracin de la piel sin Piel plida o marmrea cambios Extremidades tibias Extremidades fras Respuesta alterada Nivel de conciencia disminuido (por ejemplo: irritable, letrgico) Coloracin de la piel sin Piel plida o marmrea cambios Extremidades tibias Extremidades fras -- Ojos hundidos Membranas mucosas secas -- Taquicardia Taquipnea Pulsos perifricos normales Llenado capilar normal Turgencia de la piel disminuida Presin sangunea normal Taquicardia Taquipnea Pulsos perifricos dbiles Llenado capilar prolongado --Hipotensin (choque descompensado)

Tabla 4: Sntomas y signos de deshidratacin clnica y choque.

Las vietas rojas identifican a nios con mayor riesgo de progresar a choque.
Fuente: NICE, 2009.

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PARMETROS NORMALES DELOS SIGNOS VITALES PEDITRICOS Neonato 6 meses 2 aos Preescolar Escolar (7 aos) Frecuencia cardiaca(despierto)
Latidos/minuto

Adolescente (15 aos9 60-90 50-90 12-20 112-128 66-80 36.0-37.2

100-180 80-160 30-80 60-90 20-60 36.5-37.5

100-160 80-160 30-60 87-105 50-66 36.5-37.5

80-150 70-120 24-40 95-105 50-66 36.0-37.2

70-110 60-90 22-34 95-110 50-78 36.0-37.2

65-110 60-90 18-30 97-112 57-80 36.0-37.2

Frecuencia cardiaca (dormido)


Latidos/minuto

Respiraciones/minuto

Frecuencia respiratoria

Presin Sangunea Sistlica


(5-95%)(mmHg)

Presin Sangunea Diastlica


(5-95%)(mmHg)

Temperatura

(C) Tabla 5: Parmetros normales de los signos vitales peditricos de acuerdo a grupo de edad. Fuente: Cincinnati Childrens Hospital Medical Center.

3622 Electrolitos orales (Frmula de osmolaridad baja) Polvo Glucosa anhidra 13.5 g Cloruro de potasio 1.5 g Cloruro de sodio 2.6 g Citrato trisdico dihidratado 2.9 g Envase con 20.5 g
Tabla 6: Solucin de Rehidratacin Oral Hipoosmolar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.

3622 Electrolitos orales (Frmula de osmolaridad baja) Polvo Glucosa anhidra 13.5 g Cloruro de potasio 1.5 g Cloruro de sodio 2.6 g Citrato trisdico dihidratado 2.9 g Envase con 20.5 g
Tabla 7: Solucin de Rehidratacin Oral Estndar, con nmero de clave del cuadro bsico de medicamentos.

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS PACIENTES PACIENTES PATGENOS INMUNOCOMPETENTES INMUNOCOMPROMETIDOS
Shigella sp Trimetroprim-Sulfametoxazol [TMP-SMZ s s sus t )] dosis peditrica 5 y 25mg/kg respectivamente, 2 veces al da por 3 das (si es susceptible) a o fluoroquinolona 2 v s a da or 3 das (v.g. ofloxacina, norfloxacina o ciprofloxacina). No recomendado rutinariamente, pero si el paciente esta grave o es < 6 meses o >50 aos de edad o tiene prtesis, enfermedad valvular cardiaca, malignidad o uremia, TMP-SMZ (si es susceptible) o fluoroquinolona como anteriormente se seal, 2 veces al da por 5-7 das, ceftriaxona 100 mg/kg/da en 1 o 2 dosis. Eritromicina x 5 d c. 7-10 d

Salmonella sp no typhi

x 14 d o prolongar si hay recada

Campylobacter sp Escherichia coli sp Enterotoxignica

Igual, pero requiere prolongar el tratamiento Igual

TMP/SMZ, 2 veces al da por 3 das (si es susceptible) o fluoroquinolonab 2 veces al da por 3 das. Igual que el anterior Igual que el anterior Desconocido Evitar medicamentos antimotilidad: el papel de los antibiticos es poco claro y debe evitarse la administracind TMP/SMZ, 2 veces al da por 3 das (si es susceptible) o fluoroquinolonab 2 veces al da por 3 das.

Enteropatognica Enterorinvasiva Enteroagregativa Enterohemorrgica (STEC)

Igual Igual Considerar fluoroquinolona como para E. coli enterotoxignica Igual

Aeromonas/Pleisomonas

Igual

Los antibiticos no son requeridos usualmente. Para infecciones graves o asociadas a bacteremia tratarlas como un husped inmunocomprometido usando terapia combinada con doxicilina, aminoglucosido, TMP/SMZ o fluoroquinolonab. Doxicilina o tetraciclina o TMP/SMZ o Vibrio cholerae 01 o 0139 fluoroquinolonab Clostridium difficile toxignico Los antibiticos que lesionen deben ser evitados si es posible. Metronidazol por 10 das. Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos. Fuente: IDSA GUIDELINES CID Yersinia sp

Doxicilina, aminoglucosido (en combinacin) o TMP/SMZ o fluoroquinolonab

Igual Igual

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Nios de Dos Meses a Cinco Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA CONTRA PATGENOS ESPECFICOS PACIENTES PACIENTES PATGENOS INMUNOCOMPETENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Metronidazol 7 a 10 das. Igual. PARSITOS Giardia Si es grave, considerar paromomicina Paromomicina 14 a 28 das, Cryptosporidium sp por 7 das como para los huspedes altamente activo en la terapia inmunocomprometidos antiretroviral, incluyendo inhibidores de la proteasa es garantizado para pacientes con SIDA. TMP/SMZ por 7 a 10 das. TMP/SMZ por 10 das, seguido Isospora sp por TMP/SMZ 3 veces a la semana o semanalmente sulfadoxine y pirimetamina indefinidamente para pacientes con SIDA. TMP/SMZ por7 das. TMP/SMZ por 10 das seguido Cyclospora sp de TMP/SMZ 3 veces a la semana indefinidamente. No determinado. Albendazol por 3 semanas, Microsporidium sp altamente activo en la terapia antiretroviral, incluyendo inhibidores de la proteasa es garantizado para pacientes con SIDA. Metronidazol por 5 a 10 das ms Igual. Entamoeba histolytica diyodohidroxiquinoleina por 20 das o paromomicina por 7 das.
a

Porque arriba del 20% de los aislamientos en viajeros forneos son resistentes a TMP/SMZ y la resistencia a quinolonas es raro, la fluoroquinolona es preferida como terapia inicial en shigelosis relacionada a viajes. b Las fluoroquinolonas no estn aprobadas para el tratamiento en nios en los Estados Unidos. c Los antibiticos son ms efectivos si son dados tempranamente en el curso de la enfermedad. d La fofomicina, no est autorizada en los Estados Unidos en 1999, puede ser segura y posiblemente efectiva pero requiere estudios ulteriores.
Tabla 8: Terapia contra patgenos especficos. Fuente: IDSA GUIDELINES CID

ANTIMICROBIANOS PARA EL TRATAMIENTO DE SHIGELLOSIS EN NIOS ANTIMICROBIANO RUTA DOSIS DIARIA No. de Duracin TOTAL dosis/da VO, IV 100mg/kg 4 5d Ampicilina VO Da 1: 12mg/kg 1 5d Azitromicina Da 2-6: 6mg/da 1 VO 8mg/kg 1 5d Cefixime IM, IV 50mg/kg 1 2-5 d Ceftriaxona VO 55mg/kg 4 5d cido Nalidixico VO 10/50 mg/kg 2 5d Trimetroprim/sulfametoxazol
Tabla 9: Antimicrobianos para el tratamiento de Shigellosis. Fuente: ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN.

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Nio mayor de 2 meses de edad y menor de 5 aos con diarrea con o sin vmito

no

Deshidratacin?

si

Sin Deshidratacin

Con deshidratacin

Con choque clinico

MANEJO PREVENTIVO Continuar dando leche materna o lcteos. No dar bebidas carbonatadas ni jugos de frutas. Dar SRO de baja osmolaridad como liquido suplementario si hay riesgo de deshidratacin. Dar dieta adecuada a la edad del paciente No dar antibiticos.

si

REHIDRATACION ORAL (incluye hipernatremia) Dar SRO de baja osmolaridad a 50ml/ kg, ms SRO de mantenimiento frecuente y en pequeas cantidades. Continuar dando leche materna. Considerar suplementar con lquidos usuales (incluyendo leche o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si un nio con vietas rojas rehsa tomar cantidades suficientes de SRO. Considerar dar SRO con SNG si el nio es inhbil para beber o si el vmito es persistente. Monitoree la respuesta a SRO regularmente.

CHOQUE CLINICO SOSPECHADO O CONFIRMADO TRATAMIENTO IV Dar bolo IV a 20ml/kg con SS al 0.9%. Si persiste chocado el nio repetir el bolo y considerar otras causas de choque.

Se resolvieron los Signos y sntomas de choque?

Ingesta de SRO suficiente para reponer las perdidas? Egresar. Dar platica educativa con respecto a: -Regreso a guarderia/escuela. -Factores de riesgo. -Actividades preventivas

no no si
Si permanece chocado despus de la segunda carga considerar la evaluacin por el especialista en Terapia Intensiva. Evaluar inicio de antibiticos. Hacer Dx diferencial con otras entidades. Estabilizar y enviar a hospital de 2 o 3er nivel.

Evidencia clnica de deterioro y signos y sntomas con vietas rojas o Nios que vomitan persistentemente la SRO.

TRATAMIENTO INTRAVENOSO PARA REHIDRATAR Dar solucin isotnica para reemplazar el dficit y de mantenimiento. Adicionar 100ml/kg para nios que inicialmente estuvieron chocados o 50ml/kg para nios que inicialmente no estuvieron chocados a los lquidos de mantenimiento Monitorear la respuesta clnica. Medir al inicio Na, K, urea, creatinina y glucosa al inicio, monitorear regularmente y cambiar la composicin de los lquidos o la velocidad de administracin si es necesario. Si es posible contine alimentando con leche materna. Si la presentacin es hipernatremica: -use una solucin isotnica para la correccin de del dficit de lquidos y para los de mantenimiento -reemplace el dficit de lquidos lentamente (tpicamente en 48 h) -el objetivo es reducir el sodio plasmtico a menos de 0.5 mmol/l por hora -obtenga la ayuda de un experto en el manejo de lquidos

Durante el Tratamiento IV, intentar introducir la SRO tempranamente y gradualmente, si tolera, parar el TIV y completar la rehidratacin con SRO.

Flujograma 1: Manejo del paciente peditrico con diarrea, con/sin deshidratacin.

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