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Procedimientos musculoesqueléticos
46
CAPÍTULO
Prehospitalario
inmovilización
Thomas A. Brabson y Brett S. Greenfield
INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA
A pesar de la falta de datos científicos que demuestren que mejora los
resultados de los pacientes, la inmovilización espinal es uno de los
procedimientos prehospitalarios realizados con mayor frecuencia.1,2Las
recomendaciones para la inmovilización de la columna se remontan a 1971
cuando la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos3publicó el primer
conjunto de pautas para la inmovilización de la columna después de un
traumatismo cerrado. En estas pautas, la presencia de signos (p. ej., debilidad,
parálisis) o síntomas (p. ej., dolor de cuello, parestesias) de lesión de la columna
era la indicación principal para la inmovilización de la columna.3Desde entonces,
las recomendaciones para la inmovilización de la columna han evolucionado
considerablemente. Hoy en día, las indicaciones para la inmovilización de la
columna se basan principalmente en el mecanismo de la lesión,
independientemente de la presencia o ausencia de síntomas o hallazgos físicos
que sugieran una lesión en la columna.2,4Esto ha resultado en la inmovilización
espinal prehospitalaria de rutina en todas las lesiones, excepto en las más
triviales.
Aunque la fractura espinal y la lesión de la médula espinal pueden tener
resultados devastadores, la incidencia de tales lesiones en pacientes con trauma
es relativamente pequeña, alrededor del 2% al 5% en la mayoría de las
revisiones. Sundheim y Cruz5calculó que sólo entre el 0,03 % y el 0,16 % de todos
los pacientes con traumatismos extrahospitalarios se espera que tengan médula
espinal secundarialesión que puede ser aliviada por la inmovilización. El número
necesario a inmovilizar para prevenir una lesión secundaria está entre 625 y
3333 pacientes traumatizados, pero no se justifica la desestimación total de
cualquier beneficio de inmovilización. Es importante señalar, sin embargo,que a
pesar del ferviente uso de la inmovilización de la columna cervical
prehospitalaria y de los innumerables procesos médicos legales por el
empeoramiento de la lesión por su ausencia, existe poca evidencia científica que
cuantifique el efecto de la inmovilización de la columna en pacientes
traumatizados, o los posibles efectos adversos de su aplicación(Recuadro 46–1).
En pocas palabras, el efecto de la inmovilización espinal sobre la mortalidad, la
lesión neurológica, la estabilidad espinal y los efectos adversos en pacientes
traumatizados sigue siendo incierto según la medicina basada en la evidencia, y
no se han realizado ensayos prospectivos aleatorios. Debido a que tales juicios
son
SECCIÓN viii
altamente improbable, la precaución y el juicio clínico siguen siendo
prudentes.
Aunque el mecanismo de la lesión es ampliamente aceptado como
indicación para la inmovilización prehospitalaria de la columna, el enfoque en la
medicina basada en la evidencia ha llevado a algunos investigadores a
cuestionar esta práctica.4,6–8Las caídas desde altura y los accidentes
automovilísticos son los mecanismos más asociados con la lesión medular. Las
lesiones asociadas, la intoxicación o el estado mental anormal hacen que la
decisión clínica inmediata en el campo sea problemática. Los resultados de
varios ensayos respaldan el uso de criterios clínicos para la limpieza de la
columna cervical por parte de los proveedores de atención prehospitalaria.4,9–12
Algunos estudios han encontrado que la inmovilización innecesaria de la
columna puede estar asociada conaumento de la morbilidad y el costo.2,13,14
Si bien se necesitarán grandes estudios prospectivos antes de que la
limpieza prehospitalaria de la columna gane una aceptación
generalizada, los estudios hasta la fecha han llevado a varios sistemas
de servicios médicos de emergencia (EMS) en todo el país a establecer 811
criterios clínicos específicos para la inmovilización prehospitalaria de la columna
(Cuadro 46-1).2,4,11,12,15
A pesar de la creciente controversia con respecto a la práctica de la
inmovilización de la columna prehospitalaria de rutina, el mecanismo de la
lesión y las quejas iniciales o los hallazgos de disfunción neurológica
siguen siendo las indicaciones principales para la inmovilización de la
columna en el entorno prehospitalario. Esta sección describe las técnicas y
el equipo que utilizan la mayoría de los proveedores de atención
prehospitalaria en los Estados Unidos. Todos los proveedores de atención
de emergencia deben estar bien capacitados en su uso, limitaciones y
aplicación.
COLUMNA CERVICAL
Los pacientes traumatizados con frecuencia sufren lesiones en la columna
cervical. Estas lesiones son particularmente devastadoras cuando se
asocian con lesiones en la médula espinal. En los Estados Unidos, cada año
se producen aproximadamente entre 10 000 y 12 000 lesiones de la
médula espinal.1,16De estos, más de la mitad están en la región cervical y la
mayoría son el resultado de accidentes automovilísticos.dieciséisEl resto se
debe a caídas, actividades recreativas (p. ej., buceo, deportes de contacto) y
traumatismos penetrantes. Por lo tanto, es de vital importancia que las
lesiones inestables de la columna cervical se inmovilicen de manera
temprana y efectiva.
Debido a que no se ha definido el grado mínimo de movimiento
requerido para causar una lesión de la médula espinal, el objetivo de
la inmovilización es mantener la cabeza en una posición neutral con
0° de movimiento en todas las direcciones.17Para inmovilizar toda la
columna cervical, un dispositivo ortopédico debe fijar la cabeza,
sujetar el occipucio y la mandíbula y restringir el movimiento en la
unión cervicotorácica.18Este enfoque sigue el principio ortopédico
básico de inmovilizar la articulación por encima y por debajo de un

Inmovilización espinal por trauma
RECUADRO 46–1
Pacientes
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
La práctica actual de inmovilizar a los pacientes traumatizados antes de la
hospitalización para evitar más daños puede no ser siempre necesaria, ya que la
probabilidad de que se produzcan más daños es pequeña. Los medios de
inmovilización incluyen sostener la cabeza en la línea media, hacer rodar a la
persona, el uso de tableros y colchones especiales, collares cervicales, sacos de
arena y correas. Estos pueden causar presión en los tejidos y molestias, dificultad
para tragar y problemas respiratorios graves.
Los autores de la revisión (Cochrane) no pudieron encontrar ensayos
controlados aleatorios de estrategias de inmovilización espinal en pacientes
con traumatismos. Es factible tener ensayos que comparen las diferentes
estrategias de inmovilización espinal. A partir de estudios de voluntarios
sanos, se ha sugerido que los pacientes que están conscientes podrían
reposicionarse para aliviar la incomodidad causada por la inmovilización, lo
que teóricamente podría empeorar cualquier lesión espinal existente.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
El efecto de la inmovilización de la columna sobre la mortalidad, la lesión neurológica, la
estabilidad de la columna y los efectos adversos en pacientes con trauma sigue siendo
incierto. Debido a que la obstrucción de las vías respiratorias es una causa importante de
muerte prevenible en pacientes con traumatismos y la inmovilización de la columna, en
particular de la columna cervical, puede contribuir al compromiso de las vías
respiratorias, no se puede excluir la posibilidad de que la inmovilización aumente la
mortalidad y la morbilidad. Se necesitan grandes estudios prospectivos para validar los
criterios de decisión para la inmovilización espinal en pacientes traumatizados con alto
riesgo de lesión espinal. Se requieren ensayos controlados aleatorios en pacientes
traumatizados para establecer la efectividad relativa de las estrategias alternativas para la
inmovilización espinal.
De Kwan I, Bunn F, Roberts I, en nombre del Comité Directivo de Atención Prehospitalaria de
Trauma de la OMS. Inmovilización espinal para pacientes traumatizados. Base de datos
Cochrane Syst Rev 2001;(2), CD002803.
812
CUADRO 46-1Criterios Clínicos de Columna Prehospitalaria
inmovilización
En cuanto al mecanismo de lesión (como carga axial, vuelco de automóvil,
caída desde una altura
considerable) Dolor o sensibilidad en
la columna Déficit neurológico focal
Examen del paciente poco fiable (no despierto, alerta, orientado, tranquilo,
y cooperativa)
Traumatismo craneoencefálico (incluidos traumatismos craneoencefálicos y faciales
graves) Alteración del estado mental:
Sin historial disponible
Se encuentra en el entorno de un posible trauma (p. ej., acostado en el fondo
de una escalera)
Casi ahogamiento con antecedentes o alta probabilidad de zambullida
lesión
Lesión que distrae
Barreras de comunicación
Extremos de edad
sospecha de lesión. Además, para ser útil en el entorno
prehospitalario, un dispositivo de inmovilización cervical debe ser
portátil y fácil de aplicar y debe permitir el acceso a la vía aérea
superior. Los dispositivos desechables tienen las ventajas adicionales
de que no requieren limpieza ni una nueva visita al departamento de
emergencias (ED) para recoger el dispositivo.
En la actualidad, la técnica estándar de inmovilización de la
columna implica la estabilización manual temprana de la cabeza y el
cuello en relación con el eje longitudinal del cuerpo. La estabilización
manual suele ir seguida de la aplicación de un collarín cervical.
Aunque su uso es controvertido, un collarín cervical tiene valor como
un complemento temprano en el proceso a veces complejo de
inmovilización y extracción. Sin embargo, es extremadamente importante
recordar que incluso los collares con mejor soporte no brindan una
inmovilización adecuada cuando se usan de forma independiente. Para la
inmovilización completa de la columna cervical, el paciente también debe
estar asegurado a un dispositivo intermedio de inmovilización de la
columna (p. ej., tabla corta para la columna, dispositivo de extracción de
Kendrick [KED]), una tabla para la columna de longitud completa (p. ej.,
tabla trasera, camilla pala, férula corporal), o ambos.
La inmovilización cervical completa también debe incorporar la
estabilización lateral de la cabeza en forma de objetos voluminosos
livianos, como bloques de espuma, rollos de toallas, rollos de mantas
o cojines y cinta adhesiva. Esto también se puede lograr utilizando
dispositivos fabricados en fábrica como HeadBed (Laerdal Medical
Corp., Wappingers Falls, NY) o Universal Head Immobilizer (Ferno-
Washington, Inc., Wilmington, OH).
Fondo
Desde 1965, ha evolucionado toda una industria destinada a la
preservación prehospitalaria de la vida y las extremidades. A fines de la
década de 1960 y principios de la de 1970, se desarrollaron inmovilizadores
espinales especialmente fabricados para uso en el campo. Se han
desarrollado numerosas variaciones de estos primeros dispositivos para
resolver problemas prehospitalarios específicos y para satisfacer la
necesidad de equipos ligeros, duraderos, adaptables y asequibles.
Cabe destacar que, aunque existe un acuerdo generalizado sobre los
pasos básicos de la inmovilización de la columna, la atención
prehospitalaria es un entorno difícil para las personas que no pueden
adaptarse fácilmente. Debido a la variedad de circunstancias que
enfrentan a diario los proveedores de atención prehospitalaria, la
flexibilidad es obligatoria.
En 1965, Louis Kossuth19fue el primer médico en apoyar la
necesidad de estándares de extracción, incluida la inmovilización de la
columna cervical. JD Farrington,20,21a un pionero en el uso de la tabla
para la columna vertebral para la inmovilización cervical, se le
atribuye el impulso del concepto de inmovilización espinal
prehospitalaria en el ámbito de la medicina convencional. Describió el
uso de un tablero, sacos de arena y cinta adhesiva para la extracción y
atención prehospitalaria de pacientes con sospecha de lesiones en la
columna. Diseñó collares de extricación utilizando apósitos
universales sostenidos por vendajes de rodillos suaves y abogó por la
tracción manual durante la fase de extricación.21
Ya no se recomienda la tracción manual porque puedeagravar
una lesión espinal subyacente. Fue reemplazado hace años por
estabilización en línea.22Además, aunque los sacos de arena son
dispositivos efectivos para la inmovilización lateral, pueden causar un
movimiento significativo del cuello si la tabla se inclina
repentinamente (p. ej., para disminuir el riesgo de aspiración en un
paciente que vomita). Como resultado, los sacos de arena han sido
reemplazados por dispositivos más ergonómicos y livianos, como
bloques de espuma, HeadBed o Bashaw CID. A pesar de estos
cambios, el método original de Farrington de entablillar la cabeza y el
torso a un objeto rígido sigue siendo la técnica preferida para la
inmovilización espinal eficaz.
Indicaciones
Se debe usar un collar de extracción como complemento principal en los
casos que involucran traumatismos en la cabeza y el cuello. El mecanismo
más común de lesión involucra la desaceleración repentina de un
automóvil, lo que resulta en fuerzas de hiperflexión e hiperextensión. Los
pacientes bajo la influencia del alcohol o las drogas carecen de la
conciencia de sí mismos para reconocer su propia lesión en la columna
y debe ser inmovilizado de forma rutinaria. Asimismo, todo paciente
traumatizado inconsciente debe ser inmovilizado para evitar que se agrave
una lesión espinal subyacente. Cualquier paciente de trauma despierto y
alerta que se queje de dolor en la columna, parestesia, debilidad o
ausencia de movimiento debe ser inmovilizado con cuidado para evitar
lesiones secundarias en la médula espinal. Los extremos de edad y la
presencia de barreras de comunicación (p. ej., idioma, discapacidad
auditiva) pueden afectar la capacidad de evaluar con precisión la
percepción y comunicación del dolor del paciente y deberían reducir el
umbral para la inmovilización espinal.2,4Además, la presencia de otras
lesiones dolorosas o la preocupación por otras víctimas pueden
enmascarar fácilmente las manifestaciones de una lesión oculta de la
columna cervical.
Las lesiones graves de la médula cervical también pueden ocurrir en
ausencia de fracturas demostrables. La lesión de la médula espinal es
común en pacientes de edad avanzada con espondilosis cervical, en
quienes un osteofito artrítico puede cortar una porción de la médula de
manera tan permanente como una fractura o dislocación. En tales casos,
puede haber poco dolor subjetivo y el mecanismo de la lesión puede
parecer aparentemente menor.23
Por lo tanto, se debe mantener en todo momento un alto índice
de sospecha de posible lesión de la columna, y la historia clínica debe
incluir documentación del examen neurológico antes y después de la
inmovilización de la columna.
El propósito de un collarín de extracción es ayudar a
entablillar la cabeza y el cuello de forma terapéutica o
profiláctica en una posición neutra.18El collar es útil por las
siguientes razones:
1. Proporciona protección de las vías respiratorias al limitar la flexión en un
paciente cuya posición del cuello y la mandíbula sin soporte amenaza la
permeabilidad.
2. Ayuda a reducir el movimiento de la columna cervical, especialmente la
flexión, pero también la rotación, la flexión lateral y la extensión. En este
sentido, sin embargo, sólo sirve como complemento.
3. Si se elige correctamente, puede soportar el peso de la cabeza
mientras el paciente está sentado y ayudar a mantener la
alineación de la columna cervical una vez que el paciente se ha
colocado en posición supina.
4. Una función igualmente importante es servir como recordatorio
para el paciente y los rescatistas de que la integridad de la base
del cráneo y la columna cervical es sospechosa debido al
mecanismo de la lesión.
El collarín cervical no proporciona una inmovilización completa
de la cabeza y el cuello. El collar fue diseñado como complemento y
nunca tuvo la intención de proporcionar una inmovilización definitiva
en sí mismo. La inmovilización completa no es posible hasta que el
paciente esté debidamente asegurado a un dispositivo largo tipo
tabla. No obstante, el collar debe colocarse primero y permanecer en
su lugar durante todo el procedimiento.
Contraindicaciones
Pocas circunstancias excluyen el uso de un collar de extracción. La
presencia de una vía aérea quirúrgica (es decir, cricotiroidotomía o
traqueotomía) puede requerir la modificación de la técnica de
inmovilización cervical.
Además, la dislocación cervical con angulación fija o una
anomalía anatómica preexistente pueden impedir la aplicación
efectiva de collares fabricados en fábrica. Esta situación rara vez
se encuentra y se puede manejar con un inmovilizador cervical
improvisado, como un collar hecho con una toalla enrollada o un
posicionamiento manual prolongado sin tracción.
Una tercera circunstancia que podría impedir el uso de un collarín es
la tumefacción cervical masiva (p. ej., secundaria a hemorragia).
rage o lesión traqueal). En estas circunstancias, el efecto compresivo
46- Inmovilización prehospitalaria
de un collar puede impedir el intercambio de aire, disminuir la
perfusión cerebral o aumentar la presión intracraneal.24–26
Finalmente, la presencia de un cuerpo extraño empalado, como un
cuchillo, una pieza de vidrio o metal, también puede dificultar la
inmovilización de la columna cervical con collares de extracción. Los
pacientes plenamente conscientes con un traumatismo penetrante
aislado y sin déficit neurológico no requieren automáticamente la
inmovilización espinal.27
Tenga en cuenta que un soporte cervical improvisado puede
funcionar mejor que un collar fabricado, según el tamaño y la forma
del paciente. Esto es particularmente cierto en la población pediátrica,
porque los collares vienen en tamaños limitados y es posible que no
se toleren bien. En tales circunstancias, la estabilización manual en
línea prolongada suele ser necesaria y permite que el proveedor
brinde tranquilidad constante al niño.
Aunque no es una contraindicación, las heridas de bala (GSW) en la cabeza
no se consideran una indicación para la inmovilización rutinaria de la columna
cervical (Figura 46-1). La inmovilización cervical puede elevar la presión
intracraneal. Rhee y compañeros de trabajo28informaron que la frecuencia de
estabilización quirúrgica de la columna cervical después de una GSW en
pacientes que estaban neurológicamente intactos fue del 0,03 % (4 en 12 559
pacientes). En ese informe, ningún paciente requirió estabilización del cuello
cervical si estaba neurológicamente intacto en la presentación después de una
herida de arma blanca.28En pacientes con lesiones penetrantes de la columna,
los déficits neurológicos están esencialmente establecidos y son definitivos en el
momento de la lesión..29
En un estudio de lesiones de bate de béisbol en la cabeza, no se
identificaron lesiones de la columna cervical.
Equipo
813
Existen tres tipos de collarines cervicales: cervical, cefálico-cervical y
cefálico-cervical-torácico. Tradicionalmente, los collares cervicales han
utilizado una estructura de soporte de cuatro puntos en la parte inferior
del collar: a saber, en los dos músculos trapecios en la parte posterior.
Figura 46–1 La herida de bala (GSW) en la cabeza no es una indicación
para la inmovilización rutinaria de la columna cervical, y dicha intervención puede llevar a
que se pase por alto una lesión debajo del collarín, comprometa las vías respiratorias y
retrase la reanimación por temor a manipular la columna. No existe una recuperación
significativa para las lesiones de GSW en la médula espinal.
 y en las dos clavículas anteriormente (Figura 46-2). La mayoría de los collares
modernos son dispositivos rígidos modificados para la cabeza, el cuello del útero
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
y el tórax que usan el esternón como una quinta estructura de soporte.Figura
46-3). Los diseños de collar actuales sostienen la cabeza con aletas en forma de
alas en los bordes superiores posteriores del collar. Anteriormente, el collar
soporta la mandíbula. El diseño ensanchado del collar generalmente evita la
compresión del cartílago tiroides y los vasos cervicales, incluso cuando se aplica
con firmeza. El collar semirrígido debe ser cómodo para garantizar el
cumplimiento del paciente.
Los collares blandos, aunque cómodos, no tienen ningún papel en la
inmovilización de la columna porque brindan un soporte mínimo y no
reducen el movimiento cervical en un grado significativo.30,31
Los investigadores han intentado evaluar los collares cervicales
de manera objetiva. El "estándar de oro" aceptado para la
comparación es la ortesis de halo, que restringe el movimiento al 4%
de flexión-extensión, 1% de rotación y 4% de flexión lateral.18
Desafortunadamente, incluso los mejores collares cervicales (cuando se usan de forma
independiente) restringen la flexión y la extensión solo entre un 70% y un 75%.
814
Figura 46-2cuello filadelfia.Este es un collar de tipo alto de dos piezas que viene en
cuatro tamaños. El collar sostiene la cabeza en un contorno en forma de plato que se
forma cuando las mitades delantera y trasera se unen mediante cierres de velcro.
Cuando tiene el tamaño adecuado para un paciente, este collar proporciona un
soporte excelente. Cuando se aplica con demasiada fuerza, tiende a forzar la
mandíbula hacia atrás y puede causar compresión de la tiroides en algunos pacientes.
Es extremadamente cómodo.(Cortesía de Philadelphia Cervical Collar Company,
Thorofare, NJ.)
Figura 46-3 Cuello rígido.Este collar está hecho de alta densidad
polietileno (un material duro) y acolchado con márgenes de espuma
semiflexible. Tenga en cuenta el panel anterior de bajo alcance, que
contacta con el esternón para soporte adicional.(Cortesía de Laerdal
Medical Corporation, Wappingers Falls, NY.)
y el movimiento general del cuello en menos o igual al 50%.32Varios
estudios han evaluado el movimiento del cuello en voluntarios
inmovilizados en decúbito supino sobre un tablero con varios collares
colocados.1,30,31,33–35Si bien estos estudios demostraron pequeñas
diferencias entre algunos de los collares, en general simplemente
confirman el hecho de que los collares cervicales por sí solos son
inadecuados para inmovilizar completamente la columna cervical. Por lo
tanto, es importante tener en cuenta que para una inmovilización eficaz de
la columna cervical, las diferencias entre los distintos tipos de collarines
cervicales son menos importantes que la aplicación y el ajuste adecuados
y, lo que es más importante, el uso de equipos complementarios.
Hay poca información disponible con respecto a la selección y
aplicación adecuadas de dispositivos de inmovilización espinal para
niños. La mayoría de los datos disponibles se derivaron de estudios
de adultos y podrían no ser aplicables a niños. La mitad del
crecimiento total de la circunferencia de la cabeza se logra a la edad
de 18 meses, dando a los niños una cabeza desproporcionadamente
grande en comparación con el resto del cuerpo. Antes de los 8 años,
estas diferencias anatómicas y de desarrollo dan como resultado una
mayor incidencia de lesiones de la columna cervical superior (C1-2).
Debido a que las lesiones en esta área suelen ser inestables, la
inmovilización cervical adecuada en la posición neutra es de vital
importancia.
En la posición neutra, la columna cervical pediátrica
normalmente está lordótica o extendida.26Sin embargo, debido a que
el occipucio es grande, colocar el cuerpo del niño sobre un tablero
estándar puede forzar la flexión del cuello o una cifosis relativa. La
importancia clínica de esto actualmente no está clara, pero en teoría,
puede ser peligroso para los niños pequeños. Por lo tanto, el tablero
estándar debe modificarse para adaptarse al tamaño de cabeza más
grande del niño. Como guía general, el meato auditivo externo debe
estar al mismo nivel que la parte media del hombro. Las
modificaciones sugeridas incluyen un recorte en el tablero que
acomoda el occipucio o una almohadilla debajo de la espalda al nivel
del pecho (Figura 46-4). Si no se modifica, el tablero estándar junto
con la cabeza desproporcionadamente grande de un niño puede
forzar la hiperflexión del cuello, lo que podría agravar una lesión
subyacente de la columna cervical. Nypaver y Treloar36mostró que
todos los niños requerían elevación de la espalda (altura media, 25,4±
6,7 mm) para la posición neutra correcta.
C
Figura 46–4A,Niño pequeño inmovilizado en un tablero estándar; observe cómo
la cabeza grande fuerza la flexión del cuello. Los tableros traseros se pueden
modificar con un recorte en el occipucio (B) o un cubrecolchón doble (C) para
levantar el pecho. Se desconocen las consecuencias clínicas reales de esta
observación.(C.A,Adaptado de Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, et al:
Transporte de emergencia y posicionamiento de niños pequeños que tienen una
lesión en la columna cervical. J Bone Joint Surg Am 71:15, 1989.)
ción en un tablero espinal. Los niños menores de 4 años
requerían más elevación que los de 4 años o más. Debe
señalarse, sin embargo, que no ha habido informes
publicados de una lesión de la médula resultante del uso de
técnicas y equipos de inmovilización estándar en niños.26
Procedimiento
La aplicación de un collar de extracción es un procedimiento sencillo (
Figura 46-5). Un collar debe tratarse como una férula. El axioma normal en
el entablillado es inmovilizar la articulación por encima y por debajo del
área lesionada. Debido a que ningún collar realiza esta función a la
perfección, se debe encargar a un reanimador que mantenga la
estabilización cervical en línea manual en la posición neutral.
SOLICITUD
POSICIONAMIENTO
EL COLLAR
Con la cabeza del paciente en una alineación neutra, coloque
la pieza de la barbilla deslizando el collar hacia arriba por la
pared torácica. Asegúrese de que la barbilla esté bien sujeta
por la pieza de la barbilla y que la barbilla se extienda lo
suficiente sobre la pieza de la barbilla como para cubrir al
menos el sujetador central. La dificultad para colocar la pieza
de la barbilla puede indicar la necesidad de un cuello más
corto.
SOLICITUD
SUPINO
SOLICITUD
Si el paciente está en decúbito supino, coloque la pieza de la barbilla
como se describió anteriormente y deslice la parte posterior del
collar detrás del cuello del paciente. Asegúrese de doblar el bucle de
velcro hacia adentro en la parte superior del acolchado de espuma
para evitar que se acumulen desechos que podrían limitar su
capacidad de agarre.
SOLICITUD
APRIETE
EL COLLAR
Apriete el collar suavemente y coloque el velcro para que las
dos piezas queden paralelas. Vuelva a comprobar la posición
de la cabeza y el cuello del paciente para ver si están
correctamente alineados. Apriete más el collar hasta obtener
el apoyo adecuado.
Figura 46-5Técnica para la aplicación de un collar de extricación.(Cortesía de Laerdal Medical Corporation, Wappingers Falls, NY.)
durante la aplicación del collarín y hasta que el paciente pueda
46- Inmovilización prehospitalaria
inmovilizarse por completo en un dispositivo tipo corsé de etapa
intermedia o en un tablero completo. Las intenciones del socorrista deben
explicarse minuciosamente al paciente durante todo el procedimiento.
Antes de la aplicación del collar, se debe examinar el cuello
en busca de hinchazón, equimosis, deformidad, sensibilidad ósea
o heridas penetrantes. Una vez colocado el collar, se debe
advertir repetidamente al paciente consciente que no mueva la
cabeza. Cualquier queja persistente de dolor o disnea por parte
del paciente debe investigarse mediante la extracción y posible
sustitución del dispositivo mientras se mantiene la estabilización
manual. El tamaño del collar debe determinarse utilizando las
pautas sugeridas por el fabricante. Por ejemplo, el collar Stifneck
(Laerdal Medical Corp., Wappingers Falls, NY) está disponible
ADJUNTAR HACER
VELCRO 1. SIGA las instrucciones de las autoridades
locales de EMS para el uso aprobado de
collares de extracción. 2. UTILICE todas las
técnicas apropiadas de inmovilización de la
columna cervical.
3. SÍ consulte el manual de capacitación de
paramédicos de su EMT con respecto al uso
de collares de extracción y técnicas de
inmovilización espinal.
NO HACER
1. NO confíe en ningún collar cervical para
inmovilizar adecuadamente la columna cervical de
un paciente. Los collares son herramientas para
Con la barbilla del paciente bien sujeta, coloque la parte ayudar en la inmovilización, pero ningún collar por
posterior del collar alrededor del cuello y sujete el velcro de sí solo proporciona una inmovilización suficiente.
bucle de forma que coincida con el velcro de gancho y
quede paralelo al mismo. Utilice el orificio de la 2. NO use un collar de tamaño inadecuado.
traqueotomía para mantener el collar en la posición correcta Un collar demasiado grande puede
mientras aprieta el velcro. ASEGÚRESE DE MANTENER LA hiperextender la columna cervical de un paciente;
ALINEACIÓN NEUTRA DURANTE ESTE PROCEDIMIENTO. un collar demasiado pequeño puede no 815
proporcionar la estabilidad adecuada.
3. NO dude en ponerse en contacto con su
distribuidor local de EMS o con la autoridad
local de EMS si tiene preguntas sobre el uso
SUPINO ALTERNATIVO
de los collares de extracción.
SOLICITUD
Una alternativa es comenzar deslizando la parte posterior
del collar detrás del cuello del paciente. Una vez que el
bucle de velcro vuelva a estar visible, dirija toda su atención
a colocar la pieza de la barbilla y proceda como se describió
anteriormente.
DESMONTAJE
AGARRE EL EXTREMO DE
PIEZA DE BARBILLA
STIFNECK™ se puede desarmar sujetando el extremo
de la pieza de la barbilla, como se muestra, con el
sujetador negro entre los dedos y sacando este
sujetador de su orificio. No intente separar el
sujetador blanco.
 vo
Nue MÉTODO DE TAMAÑO
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS

DIMENSIÓN CLAVE El tamaño adecuado es fundamental para una buena

EN EL PACIENTE atención al paciente. Es posible que un collar

demasiado corto no brinde suficiente apoyo. Un
collar demasiado alto puede hiperextenderse. Utilice
el collar más alto que no
hiperextender. La dimensión clave es la
distancia entre una línea imaginaria trazada
en la parte superior de los hombros, donde
se colocará el collarín, y la parte inferior de la
barbilla del paciente.

Esta dimensión se determina fácilmente

DIMENSIÓN CLAVE
en el collar midiendo la distancia entre
EN EL COLLAR
este sujetador negro y el borde inferior de
la banda de plástico rígido que lo rodea
(no la espuma
relleno).

Utilice los dedos para visualizar la Figura 46-7Collar de caballo.La mayoría de los collares de extracción están
DIMENSIÓN CLAVE
EN distancia entre el hombro y la barbilla disponibles en tres a cinco tamaños de fábrica. Si un collar no tiene el tamaño
del paciente.
PACIENTE adecuado para adaptarse a un paciente en particular, no realiza ninguna función. Los
pacientes con cuellos extremadamente largos o especialmente cortos pueden
inmovilizarse mediante un collar de caballo hecho con una manta o una toalla. La
manta (o toalla) se enrolla al grosor deseado y se desliza debajo del cuello del paciente
mientras un transeúnte aplica la estabilización manual; luego se pasan los extremos de
la manta (o toalla) sobre la parte anterior del tórax del paciente. (Cortesía de
AtlantiCare Regional Medical Center: Emergency Medical Services, Atlantic City, NJ.)

DIMENSIÓN CLAVE Luego puede usar sus dedos para

EN seleccionar el collar que coincida con esta

CUELLO dimensión clave.

816

Figura 46-6Método para predeterminar el tamaño correcto de un

collarín de extracción.(Cortesía de Laerdal Medical Corporation,
Wappingers Falls, NY.)

en varios tamaños y utiliza la distancia desde la parte superior del

hombro hasta la barbilla para determinar el tamaño (Figura 46-6).
Debe usarse el collar más alto que no provoque hiperextensión. Para
cuellos extremadamente cortos, se recomienda un collar de
extracción especial como el No-Neck (Laerdal Medical Corp.,
Wappingers Falls, NY).
En los casos en que no se disponga de un collar de extracción del Figura 46-8 Collar de extricación combinado con una inmovilización cervical
tamaño adecuado, se debe fabricar un dispositivo improvisado con los dispositivo.(Cortesía de Laerdal Medical Corporation, Wappingers Falls, NY.)
materiales disponibles (Figura 46-7). Una vez que el paciente está en
posición supina y firmemente asegurado a una tabla, se debe agregar
estabilización lateral, utilizando bloques de espuma y cinta adhesiva o un
estabilizador lateral del cuello fabricado en fábrica (Figura 46-8). Debido a se encuentran utilizando una técnica alternativa (p. ej., manta, toalla
que se ha demostrado que la inmovilización en un tablero plano coloca a la enrollada).
mayoría de los pacientes adultos en extensión cervical relativa, se
recomienda agregar un acolchado occipital (media, 3,8 cm) para restaurar
Complicaciones
la posición neutral en adultos.37
También se debe recordar que no se debe intentar la colocación de La aplicación incorrecta de un collar de extracción puede ocurrir si se usa el
un collarín cervical hasta que la cabeza del paciente se haya llevado a una tamaño incorrecto o si se tiene muy poco cuidado durante la colocación. La
posición neutra y se haya aplicado la estabilización manual en línea.32Si el mejor manera de prevenir cualquiera de estos errores es una fuerte
paciente experimenta espasmos de los músculos cervicales, aumento del participación del médico en la capacitación y educación continua de los
dolor, molestias neurológicas (p. ej., parestesia, debilidad) o compromiso equipos de rescate, con una retroalimentación vigorosa con respecto a la
de las vías respiratorias, se debe detener inmediatamente el movimiento aplicación correcta e incorrecta. Además, se debe enfatizar el
de la cabeza y el cuello. En estas situaciones, los pacientes deben ser cumplimiento de las recomendaciones específicas del fabricante del collar
inmovilizados en la posición que para el tamaño y la aplicación.
 Un collar que es demasiado pequeño para un paciente puede ser
demasiado ajustado para la circunferencia del cuello (con complicaciones obvias)
o demasiado corto para proporcionar una inmovilización adecuada. Un collar
demasiado grande suele provocar hiperextensión, lo que puede exacerbar una
lesión espinal preexistente.
La aplicación incorrecta o prolongada de un collar de extracción
puede impedir el retorno venoso y aumentar la presión intracraneal
(PIC).38Aunque aún se desconoce el significado clínico del aumento de
la PIC producido por la inmovilización cervical, dos estudios han
confirmado que la aplicación de un collarín cervical rígido provoca un
aumento estadísticamente significativo y sostenido de la PIC.39,40Kolb y
colegas40informó un 24,8–cm H2O aumento de la presión del líquido
cefalorraquídeo en 20 pacientes adultos sometidos a punción lumbar.
Caza y asociados39
informaron un aumento medio de 4,6 mm Hg en la PIC en 30
pacientes con lesión cerebral traumática grave. El mayor aumento de
la PIC se observó en pacientes con una PIC inicial superior a 15 mm
Hg. Los autores de estos estudios concluyeron que la elevación de la
PIC producida por la inmovilización cervical podría tener efectos
nocivos en pacientes con hipertensión intracraneal aguda o sostenida.
39,40
El uso a largo plazo del collar de extracción Filadelfia como parte del
plan de tratamiento para una lesión subyacente de la columna cervical se
ha asociado con úlceras por presión en el cuero cabelludo.41
Debido a que se ha demostrado que algunos collares (p. ej.,
Philadelphia [Philadelphia Cervical Collar Co., Westville, NJ] y Stifneck)
ejercen presiones de cierre capilar más altas en los puntos de
contacto, se sugiere que los collares con patrones de presión cutánea
favorables y mayor comodidad para el paciente (p. ej., , NECLOC
[Jerome Medical, Moorestown, NJ]) en estos entornos.
Cabe mencionar una última complicación. El paciente que,
por cualquier motivo, se resiste activamente a la colocación de un
collar de extracción u otra férula.no debe ser obligado a usarlo(
Figura 46-9). Los pacientes posictales presentan tal dilema. La
inmovilización del paciente combativo no puede lograrse sin un
esfuerzo muscular considerable no solo por parte de los
rescatistas sino también del paciente. Si existen fracturas, es
Figura 46-9Este paciente con convulsiones fue inicialmente postictal y no permitió la
inmovilización prehospitalaria de la columna cervical. Aunque este es un dilema para
todos los involucrados, es mejor evitar forzar tal inmovilización (verRecuadro 46–1). La
sedación puede ser una alternativa si existe sospecha de lesión. A pesar de un estado
mental claro y sin dolor de cuello (y las reglas NEXUS negativas), posteriormente se
colocó un collar innecesario en el departamento de emergencias (ED), para molestia
del paciente, quien luego se agitó mucho e intentó fugarse. Tenga en cuenta al
pacienteestá incorrectamente todavía en posición vertical.
Es posible que luchar pueda causar más daño. Si el paciente
46- Inmovilización prehospitalaria
permite la estabilización manual, ésta debe mantenerse como
alternativa. La sedación puede usarse juiciosamente para mejorar
el cumplimiento.
Conclusión
La inmovilización de la columna cervical es una habilidad importante para
todos los proveedores de atención de emergencia; sin embargo, aún no se
ha establecido su verdadero beneficio. Puede ser difícil de lograr, o
contraproducente, en el individuo combativo. El uso de un collarín cervical
rígido es un primer paso importante en la inmovilización de pacientes con
lesiones potenciales de la columna cervical. Sin embargo, el uso de un
collarín cervical por sí solo no proporciona una inmovilización completa. La
inmovilización adecuada de la columna cervical requiere el uso de un
collarín cervical, un tablero y un dispositivo de soporte lateral para
asegurar la inmovilización completa de la cabeza y el cuello. La aceptación
generalizada de los criterios clínicos para el uso selectivo de la
inmovilización de la columna vertebral en el entorno prehospitalario está a
la espera de los resultados de grandes ensayos prospectivos aleatorizados.
COLUMNA TORACOLUMBAR
La inmovilización adecuada de la columna toracolumbar de todo el cuerpo
se logra mejor mediante una tabla espinal de longitud completa (también
llamada tabla trasera). La inmovilización de la columna vertebral de todo el
cuerpo incluye la aplicación temprana de un collarín cervical, la
inmovilización lateral de la cabeza y el cuello y la sujeción amplia de todo el
cuerpo a la tabla. El flejado adecuado minimiza el movimiento durante el
transporte y ayudará a limitar el movimiento de la columna asociado con la
inclinación del respaldo, que puede ser necesario en caso de emesis o
durante el transporte de hembras preñadas en el segundo o tercer 817
trimestre.
Transferir a una víctima de una ubicación y posición de origen a
un tablero puede requerir el uso de un dispositivo de inmovilización
de etapa intermedia, como un tablero espinal corto o un dispositivo
tipo corsé. Los dispositivos tipo corsé tienen extensiones que se
acoplan a la cabeza y el cuello y están equipados con bucles de
soporte de peso que permiten un movimiento más fácil del paciente.
Se deben usar inmovilizadores intermedios o férulas de extracción
cuando se debe sacar a un paciente de un entorno confinado o
cuando las circunstancias requieren movimiento en o desde una
posición sentada (p. ej., un automóvil).
En algunas circunstancias, un entorno amenazante (incendio,
incidente con materiales peligrosos, clima extremo) o la condición del
paciente (vías respiratorias comprometidas, shock) pueden requerir
una extracción rápida. La extricación rápida es el proceso de
extracción del paciente e inmovilización de la columna mediante una
técnica manual abreviada.1Se realiza llevando primero la cabeza del
paciente a la posición neutra. Luego se aplica un collarín cervical y se
transfiere al paciente a una camilla sin usar un dispositivo de etapa
intermedia. La estabilización manual en línea de la columna se
mantiene durante todo el procedimiento.
Cuando la ubicación del paciente, la posición de origen o la ruta de
salida no requieren la extricación, la mayoría de las veces se encuentra al
paciente acostado a nivel del suelo. Con un collar de extracción en su lugar
y la inmovilización cervical manual en línea, el paciente puede ser colocado
sobre una tabla.42La inspección visual de la espalda debe llevarse a cabo
durante el proceso de balanceo mientras el cuerpo se mantiene en un solo
plano.
Aunque el movimiento de favores es un método ampliamente aceptado
para mover a los pacientes con posibles lesiones en la columna sobre una tabla,
los estudios han demostrado que puede causar una pequeña cantidad de
desplazamiento anteroposterior y lateral de la columna.43,44Este

Figura 46-10 El colchón Evac-U-Splint.(Cortesía de Hartwell
Médica, Carlsbad, CA.)
el movimiento no deseado puede minimizarse colocando a los sujetos con
los brazos extendidos a los lados y las palmas de las manos apoyadas en
los muslos.44Debe tenerse en cuenta que aunque el balanceo puede causar
algún movimiento de la columna, no ha habido informes de deterioro
neurológico después de una maniobra de balanceo.
Un medio opcional pero efectivo para mover a un paciente en
decúbito supino lo proporciona un tipo de camilla que se rompe
longitudinalmente y puede deslizarse debajo de la víctima sin alterar
su posición. Las mitades de esta camilla "cuchara" están contorneadas
anatómicamente para mejorar la comodidad y limitar el movimiento
lateral del paciente inmovilizado. Desafortunadamente, la inspección
visual de la espalda no es posible con el uso de una camilla de
818 cuchara.
Un tercer medio de inmovilizar y mover a una víctima de trauma
consiste en una férula de cuerpo completo especialmente diseñada,
completa con correas o arneses fabricados en fábrica. Se dispone de varios
inmovilizadores de este tipo, la mayoría de los cuales son muy eficaces y
proporcionan una buena estabilidad lateral, así como conformidad
anatómica. Uno de esos dispositivos que es popular en los países europeos
es la camilla de vacío. Una férula de cuerpo completo comercializada en los
Estados Unidos (Evac-U-Splint, Hartwell Medical, Carlsbad, CA) ofrece una
inmovilización rápida de todo el cuerpo que sostiene a todo el paciente sin
crear puntos de presión (Figura 46-10). En general, el paciente debe ser
volteado o levantado, utilizando una camilla de pala o una tabla completa,
sobre uno de estos dispositivos.
Fondo
Hasta 1965, el principio de “transporte rápido por encima de todo” tenía
una amplia aceptación entre los rescatistas, que tenían poca o ninguna
formación ortopédica, y entre los médicos cuya experiencia en atención de
urgencias, según los estándares modernos, era igual de limitada. El medio
más comúnmente acordado para sacar a un paciente sentado de un
automóvil destrozado era usar alguna versión de una silla de transporte. Si
el paciente se originó en una posición diferente a la posición sentada,
primero se colocó al paciente en una posición sentada y luego se lo movió
por medio de una silla de transporte o simplemente se lo arrastró fuera del
vehículo.
En 1965, el Coronel Louis Kossuth,19comandante de la Escuela de
Servicio Médico de la Fuerza Aérea de EE. UU. en la Base de la Fuerza Aérea
Gunter en Alabama, publicó las primeras recomendaciones para sacar a las
víctimas de los vehículos destrozados. A Kossuth se le atribuye el
desarrollo del primer tablero espinal de tipo moderno.21En 1967 y 1968,
Farrington20,21autor de dos artículos clásicos que describen
ing el uso de un collar de extracción, tracción espinal, correas de
cincha de 9 pies y tablas espinales cortas y largas para sacar a las
personas en todas las posiciones imaginables de los automóviles.
Gran parte de la teoría de extracción actual es esencialmente
idéntica a la que enseñó Farrington.
En 1967, el Comité de Trauma del Colegio Americano de
Cirujanos45enumeró la cantidad mínima y el tipo de equipo
que se debe llevar en las ambulancias. Esta lista incluía
tableros espinales cortos y largos con accesorios. Aunque la
lista de suministros y equipos para ambulancias ha
evolucionado mucho desde entonces, el requisito de tableros
espinales cortos y largos (o su equivalente) no ha cambiado.46
Indicaciones y contraindicaciones
Cualquier mecanismo capaz de causar una lesión en la columna cervical
debe incitar a los rescatistas a inmovilizar no solo la cabeza y el cuello, sino
también todo el cuerpo. Para una inmovilización espinal completa, la
cabeza, el cuello y el torso deben sujetarse en un solo plano común. Los
dispositivos de extracción (p. ej., tablas espinales cortas) lograrán esto
hasta cierto punto, aunque el movimiento de las extremidades inferiores
no inmovilizadas puede provocar un movimiento secundario de la pelvis y
la columna lumbar. El movimiento de la columna lumbar también puede
inducir el movimiento torácico hasta cierto punto. Teniendo en cuenta el
hecho de que la posición más factible para el transporte es la posición
supina, la mejor manera de lograr la inmovilización de todo el cuerpo es
utilizando la tabla espinal larga con las extremidades bien sujetas a la
tabla.
Los mecanismos que despiertan la sospecha de una lesión en la
columna toracolumbar también deben inducir la inmovilización
espinal de todo el cuerpo. Estos incluyen lesiones penetrantes y
contusas en el tórax, el abdomen, la pelvis y la columna vertebral.
Debe considerarse la inmovilización de todo el cuerpo siempre que
exista el mecanismo de lesión de la columna, incluso en ausencia de
signos y síntomas. En tales casos, es mejor descartar la posibilidad de
una lesión oculta mediante un examen clínico o radiográfico, o
ambos, en el hospital.
La única contraindicación para la inmovilización de todo el cuerpo de
un paciente cuyo mecanismo de lesión sugiere una lesión medular es la
existencia de una amenaza mayor. La amenaza para la vida de un paciente
puede exceder la amenaza de una posible lesión en la columna en las
siguientes circunstancias:
- Peligros en la escena. Problemas con el control del tráfico, condiciones
climáticas extremas, incendios, materiales peligrosos, estructuras inestables
o vehículos inestables.
- Disparos en curso en la escena.
- abrumadoras bajas. Es posible que los rescatistas tengan que improvisar en
los casos en que las bajas excedan los recursos disponibles. En tales casos, la
inmovilización espinal adecuada puede merecer una prioridad más baja de
lo habitual.
- Incumplimiento del paciente. Un socorrista competente puede hacer
mucho para que un dispositivo de inmovilización sea cómodo mediante
el acolchado y la tranquilidad. Si esto falla, la inmovilización que se
aplica por la fuerza oa un paciente combativo o que se resiste puede
causar más daño que ninguna inmovilización.
Equipo
Férulas de extracción cervical
Una gran variedad de tableros espinales cortos (Figura 46-11) y los
dispositivos de extracción de etapa intermedia están disponibles para uso
prehospitalario. Generalmente, estos dispositivos se fabrican con
materiales rígidos y ligeros. Tienen un diseño de tabla estrecha que

Figura 46-11Tablas cortas rígidas.(Cortesía de Ferno-Washington, Inc.,
Wilmington, OH.)
permite una fácil aplicación en automóviles o espacios confinados y están
construidos con múltiples aberturas a lo largo de los bordes para permitir
una variedad de opciones de flejado. Idealmente, estos dispositivos
también deberían ser translúcidos para que las radiografías se puedan
obtener fácilmente en el servicio de urgencias, y deberían permitir un uso
repetido y una fácil limpieza.
La aplicación de una férula de extracción cervical no debe
producir movimientos innecesarios ni cambiar la posición de la
cabeza, el cuello, los hombros o el torso. Junto con un buen collarín
cervical, una férula de extracción cervical correctamente aplicada
debe limitar de manera efectiva la flexión, extensión, movimiento
lateral y de rotación de la cabeza, el cuello y el torso.
Un dispositivo de uso común que cumple con todos estos criterios es
el KED (Figura 46-12). Este dispositivo consiste en dos capas de malla de
nylon impregnadas con plástico y cosidas sobre listones de madera
contrachapada para darle rigidez. Tiene un lazo de nailon detrás de la
cabeza del paciente que se continúa con las correas de soporte pélvico
para mayor resistencia. Parte de sus paneles torácicos anteriores se
pueden plegar hacia atrás para adaptarse al paciente obeso, embarazada o
pediátrico.47Si se aplica correctamente, el KED es un inmovilizador
altamente adaptable y de ajuste ceñido que se puede utilizar incluso en las
circunstancias más adversas.
Mosesso y colaboradores48compararon seis dispositivos de
inmovilización cervical prehospitalarios y concluyeron que los dispositivos
eran similares en su capacidad para inmovilizar la columna cervical.
Inmovilizadores de columna de cuerpo completo
Tableros de la columna vertebral de cuerpo completo
(Backboards).Los tableros traseros están hechos de compuestos de
madera o plástico y pueden tener forma rectangular o cónica (Figura 46-13
). La mayoría de los rescatistas prefieren el tipo cónico porque ocupa
menos espacio horizontal cuando se inclina hacia una abertura o puerta
estrecha. Además, el ligero estrechamiento de estas tablas en ambos
extremos mejora la eficacia del flejado.
La mayoría de las tablas traseras tienen aberturas ubicadas estratégicamente a
lo largo de los bordes que se pueden usar para asegurar los dispositivos de
estabilización de la cabeza, amarrar al paciente a la tabla o levantarlo. Muchos también
cuentan con corredores, generalmente de unos 2,5 cm de espesor, en la parte inferior
que sirven como refuerzos y espaciadores. Estos levantan la tabla ligeramente del suelo
para que los rescatistas puedan meter los dedos debajo de la tabla durante el
levantamiento. Los corredores, sin embargo, pueden hacer que sea más difícil deslizar
a un paciente sobre el tablero.
Las ventajas de las tablas sobre las férulas de cuerpo completo incluyen su
facilidad de almacenamiento, bajo costo y extrema versatilidad. La parte de atrás-
46- Inmovilización prehospitalaria
Figura 46-12El dispositivo de extracción de Kendrick (KED).(Cortesía de
Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH.)
819
Figura 46-13El tablero espinal largo Iron Duck.(Cortesía de Iron
Duck, una división de Fleming Industries, Chicopee, MA.)
El tablero se puede usar para deslizar a una víctima fuera de un automóvil o para
proteger a una víctima durante la extracción de un parabrisas.
Los tableros traseros tienen algunas desventajas como
inmovilizadores. Las férulas de tabla, como clase, son los menos cómodos
de todos los inmovilizadores. Un estudio prospectivo demostró que la
inmovilización espinal estándar (tabla dura, collarín cervical rígido,
dispositivo de inmovilización lateral) de voluntarios sanos se asoció con
una variedad de síntomas, que incluyen dolor de cabeza, dolor de espalda
y dolor de mandíbula.13En otro estudio con aprendices de técnicos en
emergencias médicas (EMT), Cross y Bakerville49
encontró que el occipucio, la parte inferior de la espalda y el sacro son
las tres ubicaciones más comunes para el dolor por presión y que el
dolor en estas áreas es mayor en un respaldo largo que en los
colchones de vacío. El dolor en estas áreas puede volverse intenso si
los pacientes se dejan inmovilizados en estas tablas durante largos
períodos de tiempo.14,50,51Además, el dolor causado por la aplicación
de un tablero puede ser difícil de separar de otras fuentes de dolor en
el paciente traumatizado y puede dar lugar a radiografías
innecesarias y costosas.4La incomodidad se puede minimizar
utilizando almohadillas en los puntos de contacto entre una
prominencia ósea y la tabla. Este concepto fue reafirmado por
Hauswald y sus colegas,52quienes encontraron que aumentar la
cantidad de acolchado en un tablero disminuyó la cantidad de dolor
isquémico causado por la inmovilización.
Camillas de cuchara.Si es necesario sacar a una persona lesionada
de un lugar estrecho, una tabla trasera lisa es probablemente el mejor
dispositivo para inmovilizar y mover a la víctima. Si el
DURAS

Figura 46-14La camilla ortopédica Ferno-Washington modelo 65

(scoop).(Cortesía de Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH.) A B
Figura 46-15 A,CombiCarrier.B,Cuchara EXL.(A,Cortesía de Hartwell
Médico, Carlsbad, CA.;B,cortesía de Ferno-Washington, Inc.,
víctima no está en un lugar estrecho, la camilla pala es un Wilmington, OH.)
inmovilizador de campo ideal (Figura 46-14). La camilla cuchara
está diseñada para dividirse en dos o cuatro piezas. Es cómodo,
rígido y adaptable a pacientes de varias longitudes y proporciona
transparencia radiográfica sin obstrucciones de toda la columna.
820 Si es necesario, se puede aplicar o quitar casi instantáneamente
sin alterar la posición de la víctima. La camilla de cuchara también
proporciona una buena estabilidad lateral debido a la forma de
canal de su superficie superior, y es lo suficientemente estable
como para usarse para transportarla. Para una protección óptima
de una posible lesión de la columna, la columna debe estar
completamente inmovilizada (p. ej., collarín cervical, soportes
laterales y correas seguras) y la camilla de cuchara debe
colocarse sobre una tabla antes de mover al paciente. Además, la
camilla de cuchara se debe volver a montar con cuidado para
evitar atrapar la ropa, la piel,
La pala interfiere levemente con la sección isquiática de una Figura 46-16La férula corporal de Miller.(Cortesía de Life Support
férula de tracción de medio anillo, pero funciona bien con Products, Inc., Irvine, CA.)
dispositivos tipo Sager. La camilla modelo 65 de Ferno-
Washington (Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH) es la
camilla de este tipo más utilizada. Otros dispositivos como el Una innovación importante en el área de la inmovilización de la
CombiCarrier (Hartwell Medical, Carlsbad, CA) y el Scoop EXL columna vertebral en los Estados Unidos ha sido la férula de colchón de
(Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH) ofrecen una vacío (p. ej., EVAC-U-Splint Hartwell Medical, Carlsbad, CA, e Immobile-VAC
construcción de polímero liviano y soporte adicional para la MDI, Gurnee, IL) (verFigura 46-10). Consiste en una envoltura de poliéster
columna (Figura 46-15). recubierta de vinilo llena de miles de esferas de espuma de poliéster de 1,1
Férulas de cuerpo completo.Varios dispositivos llevan el concepto mm de diámetro. Se utiliza una bomba de vacío manual o eléctrica para
de inmovilización de cuerpo completo un paso más allá que la tabla evacuar el interior a una presión de aproximadamente 0,25 atm. Esta
espinal. Un dispositivo popular es la férula corporal de Miller, que consiste reducción de la presión interna hace que el colchón se adapte a los
en una cubierta de polietileno inyectada con espuma de celda cerrada que contornos del cuerpo del paciente. Se ha demostrado que las férulas de
es radiográficamente translúcida y proporciona flotabilidad en el agua ( vacío producen una presión de interfaz sacra más baja y puntuaciones
Figura 46-16). Esta férula para todo el cuerpo cuenta con un arnés para la medias de dolor más bajas que las tablas duras tradicionales.49,53y puede
cabeza extraíble y un arnés torácico, así como cinturones pélvicos y para proporcionar una mejor inmovilización en pacientes con lesiones
las extremidades inferiores. El espacio entre las extremidades inferiores conocidas de la médula espinal.54,55
facilita el vendaje con material de vendaje en caso de fracturas. Además, Sin embargo, también se debe señalar que las férulas de vacío son
tiene la forma para que pueda caber fácilmente en una camilla de rescate más grandes y más engorrosas que las tablas traseras, lo que dificulta
tipo cesta. Hay disponibles sistemas similares de inmovilización de la el almacenamiento en ambulancia.
columna vertebral para pacientes pediátricos (p. ej., Pedi-Pac, Ferno- Estabilizadores laterales de cuello.Objetos ligeros
Washington, Inc., Wilmington, OH). como bloques (10×10×15 cm) de espuma de densidad media
El caucho se usa comúnmente. Los bloques de espuma son económicos y
desechables y no se deslizan sobre el tablero. También están disponibles
dispositivos de cartón desechables que tienen las mismas ventajas que los
bloques de espuma (Figura 46-17).
Otro dispositivo comercial es el Universal Head Immobilizer. Es
un estabilizador de cuello lateral diseñado para sujetar rápida y
fácilmente la cabeza del paciente a una camilla o tabla espinal (Figura
46-18). El inmovilizador de cabeza universal está hecho de una
plataforma de espuma de polietileno y nailon Herculite sujeta a la
camilla con correas de velcro. Luego, las almohadas laterales se unen
a la plataforma de nailon por medio de grandes interfaces de velcro.
Procedimiento
A pesar de la presencia de un collarín cervical de campo, se debe continuar
con la estabilización cervical manual en línea hasta que el paciente esté
completamente inmovilizado con una férula de extracción cervical o una
férula de cuerpo completo (p. ej., una tabla o camilla de vacío). La técnica
de inmovilización utilizada dependerá de la posición de origen del
paciente.
Posición para sentarse
Primero se inmoviliza a los pacientes en posición sentada utilizando
una tabla corta o una extracción cervical disponible en el mercado.
Figura 46-17El HeadBed, un dispositivo de inmovilización cervical hecho de
cartón corrugado resistente al agua.(Cortesía de Laerdal Medical Corporation,
Wappingers Falls, NY.)
Figura 46-18Inmovilizador de cabeza universal.(Cortesía de
Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH.)
dispositivo (por ejemplo, KED). Cuando use una férula de extracción, debe
46- Inmovilización prehospitalaria
almacenarse de modo que sus correas estén aseguradas en sus
retenedores individuales para reducir la probabilidad de que se enreden
durante la aplicación. Deben estar presentes al menos dos rescatistas para
aplicar una férula de extracción a un paciente sentado.
El dispositivo se abre, al estilo mariposa, y se desliza suavemente
detrás de la víctima con un movimiento de balanceo. Si es necesario, se
puede balancear al paciente con mucho cuidado unos pocos grados para
facilitar la colocación de la férula.
Una vez detrás de la víctima, las correas de soporte pélvico de la
férula deben liberarse de sus retenedores y dejar que cuelguen a los lados
del paciente. A continuación, los paneles torácicos laterales se colocan
alrededor del tórax justo debajo de los hombros del paciente. Mientras
sujeta estos paneles, un rescatista desliza la férula hacia arriba hasta que
los bordes superiores de los paneles encajen firmemente en las axilas del
paciente.
Ahora se pueden usar las correas torácicas para asegurar la férula,
comenzando con la correa del medio, luego la correa inferior y finalmente
la correa superior. Este procedimiento puede necesitar ser modificado
dependiendo de las lesiones y condiciones preexistentes. Por ejemplo, es
posible que los pacientes con fracturas pélvicas no toleren la colocación del
soporte pélvico y las correas inferiores, y el abdomen grávido de la
paciente embarazada puede impedir la colocación de la correa intermedia.
Las correas deben estar ajustadas, pero no tanto como para interferir con
la respiración.
Las correas de soporte pélvico se sujetan a continuación.
Se pueden deslizar de uno en uno debajo de las extremidades
inferiores del paciente y colocarlos directamente debajo de la
pelvis con un movimiento de ida y vuelta. Si las correas
pélvicas no se colocan correctamente, es posible que se
deslicen considerablemente cuando se levante al paciente. El
extremo libre de cada una de estas correas se acopla con una 821
hebilla ubicada en la cadera del paciente en el exterior de la
férula. Una vez que una correa está lista para abrocharse,
puede sujetarse a la hebilla en su propio lado o moverse
sobre el regazo del paciente y engancharse con la hebilla
opuesta. La mayoría de los proveedores de atención
prehospitalaria prefieren el último método porque permite
que las rodillas del paciente permanezcan juntas sin
molestias para el paciente.
A continuación, la cabeza se asegura al dispositivo. Cuando se usa el
KED, un rescatista envuelve los paneles de la cabeza de manera ajustada
alrededor de la cabeza y el cuello, mientras que otro rescatista aplica las
correas diagonales para la cabeza. Puede ser necesario colocar
almohadillas detrás de la cabeza para mantener una posición neutral. La
frente se puede utilizar como punto de enganche para una correa y el
propio collarín cervical se puede utilizar para la otra.
Como paso final, se deben apretar todas las hebillas hasta que
toda la férula esté firmemente en su lugar. Ahora se puede mover al
paciente (Figura 46-19). Si se va a sacar al paciente de un vehículo, la
camilla de la ambulancia, con una tabla espinal sobre ella, debe
acercarse lo más posible. Mientras un rescatista sostiene las rodillas
del paciente, el otro rescatista usa las agarraderas de la férula para
levantar al paciente. El paciente debe girarse y colocarse en posición
supina sobre una tabla.
Luego se deben aflojar las correas pélvicas para permitir que las
piernas se bajen al tablero. Luego, las piernas se pueden extender y
asegurar al tablero o dejarlas en la posición flexionada con una
almohada colocada debajo de las rodillas como apoyo.
Se debe aplicar un inmovilizador lateral para ayudar a prevenir el
movimiento de la cabeza y el cuello, y el cuerpo debe sujetarse con un
cinturón en el tablero. Una vez que el paciente está en la tabla, es
posible que sea necesario reajustar las correas torácicas de la férula
de extracción cervical.

PROCEDIMIENTOS CULOESQUELÉTICOS
822
Figura 46-19 El KED.(Cortesía de AtlantiCare Regional Medical
Centro: Servicios Médicos de Emergencia, Atlantic City, NJ.)
Posición Reclinada
Un paciente que se encuentra en una posición recostada debe
colocarse en una posición supina, si aún no está en una. Si es
necesario cambiar la posición, se debe examinar la espalda en el
proceso. El examen físico, la inmovilización de la columna, el manejo
de las vías respiratorias y el transporte son más fáciles de realizar con
el paciente en decúbito supino.
Los pacientes que se encuentran en decúbito supino no
requieren el uso de una férula de extracción cervical. Sin embargo,
deben recibir estabilización cervical en línea manual inicial y un collar
de extracción. Luego, el paciente debe sujetarse a un inmovilizador
espinal de cuerpo completo, como una camilla, un tablero o una
férula de cuerpo completo.
Camilla de cuchara.Un paciente que está en posición supina
puede moverse por medio de una camilla de cuchara. En el paciente
consciente, los rescatistas deben explicar que están a punto de aplicar
una camilla tipo pala, que puede estar fría al tacto, debajo del cuerpo
del paciente. Se aplica un collar de extricación y se mantiene la
estabilización cervical en línea manual hasta que el paciente esté
completamente asegurado a la camilla. Otro socorrista coloca la pala
en el suelo junto al paciente y abre los pestillos que regulan su
longitud. La longitud debe ajustarse de modo que la camilla pala se
ajuste a la longitud total del cuerpo del paciente. A continuación,
deben engancharse los pestillos que regulan la longitud del
dispositivo.
A continuación, se deben soltar los pestillos de cada extremo, lo que
permite a los rescatistas separar la camilla en dos mitades. Luego, cada
mitad se coloca al lado del paciente. Luego, un rescatista empuja
suavemente la mitad de la camilla debajo de un lado del paciente. En
algunos casos, puede ser necesario que otro reanimador meza al paciente
para permitir que se coloque correctamente. El procedimiento se repite
con la mitad opuesta de la cuchara hasta que ambas mitades estén
alineadas debajo del paciente. El pestillo en la cabeza del dispositivo debe
engancharse primero. El extremo inferior de la camilla
luego se une y el pestillo del pie se engancha para completar la
integridad de la camilla. El torso del paciente debe sujetarse con
correas en su lugar y la cabeza debe inmovilizarse con un
estabilizador de cuello lateral adecuado. Luego, el paciente puede
ser elevado a otro dispositivo para el transporte (p. ej., camilla
Stokes o tablero). Después de la colocación en otro dispositivo, la
camilla de pala se puede quitar sin alterar la posición del
paciente, si es necesario.
Tableros de la columna vertebral de cuerpo completo
(Backboards).Hay varias formas de colocar a un paciente en una
tabla espinal. La técnica precisa utilizada dependerá del espacio
disponible y la posición del paciente dentro de ese espacio.
Para la extricación longitudinal, como desde el asiento de un automóvil, se
puede deslizar al paciente, ya sea con los pies por delante o por la cabeza, sobre
el respaldo. Es importante que el paciente se mueva como una unidad durante
este proceso.
El extremo del tablero debe colocarse primero en el asiento o en el
marco de la puerta del automóvil. Luego, un rescatista debe estabilizar y
mantener nivelada la tabla en su extremo opuesto, mientras que otros
rescatistas (al menos dos) levantan y deslizan el cuerpo del paciente sobre
la tabla. Se debe mantener la estabilización manual cervical en línea
durante todo el procedimiento, y los rescatistas deben evitar la compresión
o tracción de la columna. Una vez que el paciente está completamente
sobre la tabla y asegurado, la tabla se puede deslizar y colocar en una
camilla de espera.
Cuando el espacio lo permite, se prefiere la extracción
lateral. Con el paciente en posición recostada, los rescatistas
pueden hacer rodar o deslizar al paciente sobre la tabla. El
maniobra de volteorequiere la presencia de al menos tres
rescatistas. Un rescatador se coloca en la cabeza del paciente y
aplica estabilización cervical en línea manual. Es responsabilidad
de esta persona supervisar y dirigir el movimiento del cuerpo
durante todo el procedimiento. A continuación, el tablero se
coloca junto al cuerpo. Para minimizar el movimiento
toracolumbar, los brazos del paciente deben estar extendidos a
los lados con las palmas de las manos apoyadas en los muslos
laterales.44Para evitar que el paciente alcance a un rescatista u
objeto durante el traslado, algunos rescatistas prefieren que el
paciente cruce los brazos sobre el tórax. Sin embargo, no se ha
demostrado que esta maniobra prevenga o minimice el
movimiento toracolumbar. Si un brazo está lesionado, el tablero
debe colocarse contra este lado, de modo que el paciente pueda
rodar sobre la extremidad no lesionada. Los otros rescatistas
deben colocarse del lado hacia el que rodará el paciente, con un
rescatista en la mitad del pecho y el otro en las piernas. El
rescatista que está en el pecho debe cruzar a la víctima,
agarrando el hombro y las caderas, mientras que el otro
rescatista agarra las caderas y la parte inferior de las piernas.
Cuando todos están listos, el rescatista a la cabeza da la orden de
rodar al paciente. La espalda del paciente debe ser examinada en
este punto.Figura 46-20). Luego, el paciente debe estar centrado
y amarrado de forma segura a la tabla. Alternativamente, durante
la extracción lateral, un paciente en decúbito se puede deslizar
lateralmente sobre el tablero espinal. Esta técnica improvisada
también requiere la presencia de tres o cuatro reanimadores, uno
de los cuales puede mantener el control de la cabeza y el cuello
del paciente.
Se pueden usar varias técnicas para asegurar a un paciente al
tablero. Además de las correas estándar torácica, pélvica y de las
extremidades inferiores, el uso de una correa abdominal reduce
significativamente el movimiento lateral sin comprometer la
respiración.56Además, la colocación adecuada de las correas y el
contacto firme entre las correas y el paciente también son
importantes para limitar el movimiento lateral.57
 Después de atar el cuerpo a la tabla, se puede asegurar la Posición de pie

46- Inmovilización prehospitalaria

cabeza. Si es necesario, se debe colocar un acolchado debajo del
occipucio para mantener la cabeza en una posición neutral. Luego se
aplica un estabilizador lateral del cuello (p. ej., bloques de espuma,
dispositivo HeadBed) y se asegura la cabeza en su lugar con cinta
adhesiva o correas. La mayoría de las técnicas de vendaje implican el
uso de una pieza en la frente y otra en el collarín cervical. Tenga en
cuenta que este método de asegurar a un paciente a un tablero está
diseñado solo para levantamiento horizontal.
El paciente de pie con una posible lesión en la columna debe
inmovilizarse y colocarse en posición supina. Aquí se presenta una
técnica para colocar a estos pacientes en una camilla que es rápida,
segura y efectiva (Figura 46-21).58El rescatador más alto debe
colocarse detrás del paciente para estabilizar manualmente la cabeza
mientras un segundo rescatador aplica un collar de extracción. El
primer rescatador debe mantener la estabilización cervical en línea
manual hasta que el paciente esté completamente asegurado a la
tabla. El tablero debe estar centrado detrás del paciente entre los
brazos del reanimador que está estabilizando la cabeza y el cuello.
Frente al paciente, un rescatista a cada lado llega por debajo de los
brazos del paciente y agarra el tablero por un asidero a la altura de
las axilas del paciente o por encima de ellas. Luego, los codos del
paciente se acercan al cuerpo. Si hay un rescatador adicional
disponible, este rescatador debe colocarse a los pies para evitar que
la tabla se deslice. El paciente debe inclinarse lentamente hacia atrás
bajando la cabeza del tablero. El socorrista en la cabeza debe
retroceder durante este proceso mientras mantiene la cabeza y el
cuello del paciente en alineación neutral. Cuando el tablero está
completamente horizontal, el paciente se puede asegurar al tablero
de la manera normal.

Complicaciones

Figura 46-20Maniobra Logroll.(Cortesía de AtlantiCare Regional En general, es más probable que ocurran complicaciones como resultado
Medical Center: Emergency Medical Services, Atlantic City, NJ.) de no inmovilizar las lesiones de la columna antes del movimiento que

823

A B C

D mi F

H I
Figura 46-21Respaldar al paciente de pie.A,Paso 1: Estabilización manual.B,Paso 2: Aplique un collar rígido.C,Paso 3: inserte un tablero largo.D,Paso 4:
Centre el tablero.MI,Paso 5: Los técnicos de emergencias médicas sujetan la tabla con un asa más alta que la axila del paciente (F).GRAMO,Paso 6: Baje
lentamente al paciente.H,Paso 7: Inmovilice completamente el torso, luego la cabeza y el cuello.(A–H,De Elling R, Politis J: Respaldo al paciente de pie.
JEMS 12:9, 1987. Reproducido con autorización.)

viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
824
de la técnica de la inmovilización. Cuando surgen complicaciones,
pueden estar relacionadas con la elección o el uso inadecuado del
equipo.
Por lo general, las víctimas están sujetas con correas a una tabla
espinal para evitar que se deslicen durante el transporte. Si se usan
muy pocas correas o si las correas se colocan flojas, puede ocurrir
movimiento durante el transporte. Los pacientes que están atados
con demasiada firmeza en su lugar pueden quejarse de una
incomodidad extrema e incluso pánico. El uso excesivo de flejes
puede interferir con la función respiratoria tanto en niños como en
adultos.59,60Totten y Sugarman61evaluó el efecto de dos métodos de
inmovilización espinal (tablero de madera y colchón de vacío) en ocho
mediciones de la función respiratoria en voluntarios sanos. Al
comparar las líneas de base para cada método, seis de las ocho
medidas (capacidad vital forzada [FVC], FVC%, volumen espiratorio
forzado en 1 segundo [FEV1], VEF1%, flujo espiratorio máximo [PEF] y
flujo espiratorio forzado [FEF]25%–FEF75%) mostró una función
respiratoria restringida en un promedio del 15%. Mientras que esto
puede no ser un problema en voluntarios sanos, los efectos en
pacientes con trauma torácico o enfermedad respiratoria preexistente
pueden ser significativos.61
Una vez amarrado en su lugar, un paciente que vomita debe
protegerse de la aspiración. El medio tradicional es hacer rodar la tabla y el
paciente como una unidad hacia un lado. Aunque este procedimiento
puede estar asociado con algún movimiento de la columna, la protección
de las vías respiratorias tiene prioridad.
Conclusión
La amplia variedad de circunstancias en las que es probable que se vea
involucrado un paciente traumatizado exige la necesidad de muchos
enfoques para la inmovilización espinal de todo el cuerpo. El objetivo
general de los rescatistas es inmovilizar toda la columna sujetando a la
víctima a un inmovilizador de cuerpo completo similar a una tabla.
Después de la aplicación temprana de un collarín cervical eficaz, este
proceso implica los siguientes pasos:
1. Aplicación de una férula de extricación cervical que sirve para
inmovilizar la columna cervical y torácica. Este tipo de dispositivo
se usa a menudo cuando el paciente se encuentra por primera vez
en un entorno confinado, como un automóvil o una bañera
destrozados.
2. Colocación del paciente en una tabla espinal de cuerpo completo, una
camilla de cuchara o un inmovilizador de cuerpo completo diseñado en
fábrica.
3. Aplicación de dispositivos de soporte de inmovilización lateral para la
cabeza.
4. Uso de correas para sujetar al paciente de forma segura al
tablero.
5. Colocación del paciente inmovilizado en una camilla de rescate,
como una camilla de canasta Stokes, si se debe atravesar un
terreno complejo.
6. Reevaluación frecuente de la condición médica del paciente y la
efectividad de la inmovilización.
FÉRULA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Las fracturas y dislocaciones de la extremidad superior son lesiones
extremadamente comunes. Aunque las lesiones de las extremidades
superiores rara vez ponen en peligro la vida, es importante evaluar y tratar
estas lesiones adecuadamente. La ferulización constituye un componente
fundamental de la atención ortopédica desde el año 2500antes de Cristo,
cuando los egipcios usaban fibras de palma y manojos de caña para
inmovilizar las extremidades lesionadas.62Además de disminuir el dolor,
La inmovilización de una fractura o dislocación menor reduce la
incidencia de complicaciones graves y el riesgo de discapacidad
permanente.
El rescatista no debe permitir que las lesiones obvias en las
extremidades sean una distracción para el cuidado de lesiones más graves.
En algunas situaciones, puede ser necesario asegurar rápidamente al
paciente a una tabla larga que soporte y entablille cada hueso y
articulación del cuerpo en un solo paso eficiente.42Las lesiones de los
nervios o los vasos sanguíneos son una complicación frecuente de los
traumatismos de las extremidades superiores. La circulación, la función
motora y la sensación distal a la lesión deben evaluarse temprano y
monitorearse continuamente.
El propósito de la ferulización es evitar el movimiento de los extremos
óseos rotos o dislocados. Las férulas cuidadosamente aplicadas
disminuyen el dolor y minimizan el daño adicional a los músculos, nervios y
vasos sanguíneos. La ferulización también reduce el riesgo de convertir
una lesión cerrada en una abierta.63
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para entablillar una extremidad suelen ser claras. El
dolor con o sin deformidad después de un traumatismo debe
despertar la sospecha de una lesión ósea o articular subyacente.
Otros signos incluyen hinchazón, decoloración, deformidad,
crepitación o pérdida de la función neurovascular. Sin embargo, la
ausencia de estos hallazgos no descarta una fractura o luxación
subyacente. Siempre que se sospeche una lesión musculoesquelética,
se debe aplicar y mantener una férula profiláctica. Se debe seguir el
viejo axioma, "en caso de duda, férula".
No existen contraindicaciones para entablillar sospechas de fracturas o
dislocaciones de las extremidades superiores. Sin embargo, en el contexto de un
traumatismo multisistémico con lesiones potencialmente mortales, el transporte
rápido puede ser más importante que la inmovilización de las extremidades.
Evitar la pérdida de la vida tiene prioridad sobre evitar la pérdida de una
extremidad.
Equipo
Varios tipos de férulas están actualmente disponibles para inmovilizar las
lesiones de las extremidades superiores. Los proveedores de atención de
emergencia deben estar bien capacitados y familiarizados con su equipo. El
tipo de férula utilizada es menos importante que la experiencia del
proveedor que aplica la férula. Las férulas para extremidades superiores se
pueden dividir en dos tipos básicos: rígidas y blandas.42
Férulas Rígidas
Las férulas rígidas están hechas de muchos materiales diferentes, como
cartón, plástico, aluminio, alambre y madera. Estas férulas deben sujetarse
a la extremidad lesionada con cinta adhesiva, gasa, corbatas o tiras de
velcro. Las férulas rígidas generalmente no son flexibles (algunas férulas
disponibles comercialmente pueden tener cierta flexibilidad en su diseño)
y, cuando se aplican correctamente, inmovilizan la extremidad de manera
rígida para mantener la estabilidad. Aunque la mayoría de las férulas
rígidas comerciales están preacolchadas, muchas se beneficiarán de un
acolchado suave adicional para amortiguar la férula y aumentar la
comodidad. Esto es particularmente cierto sobre las prominencias óseas.
Al aplicar férulas rígidas, las puntas de los dedos deben dejarse expuestas
para que la circulación distal pueda monitorearse continuamente.
Las férulas de cartón son excelentes para las fracturas de huesos
largos de la parte superior del brazo. Pueden adoptar muchas formas y
son fáciles de aplicar, económicos, ligeros, radiotransparentes y
compatibles con imágenes de resonancia magnética (IRM). férulas hechas

Figura 46-22Férula SAM.(Cortesía de SAM Medical Products,
Portland, OR.)
A Férulas blandas
B movimiento significativos. Por lo tanto, son más efectivos cuando se usan
C dispositivos son sensibles a las diferencias de presión atmosférica y
Figura 46-23 Doblado en cualquiera de las tres curvas simples (A, B y C en el
figura), la férula SAM proporciona soporte para cualquier extremidad
fracturada o lesionada.(Cortesía de SAM Medical Products, Portland, OR.)
de cartón impregnado de cera también son resistentes al agua. Las férulas
de plástico, aluminio, alambre y madera, aunque menos maleables,
también son buenas opciones. Una férula de aluminio económica que es
popular entre los proveedores de atención de emergencia y se puede
encontrar en muchos botiquines médicos en la naturaleza es la FÉRULA
SAM (Sam Medical Products, Portland, OR) (Figura 46-22). La FÉRULA SAM
está construida con un núcleo delgado de aleación de aluminio blando
intercalado entre dos capas de espuma de celda cerrada. La FÉRULA SAM
es extremadamente flexible. Doblado en cualquiera de las tres curvas
simples, es extremadamente fuerte y brinda soporte para cualquier
extremidad fracturada o lesionada (Figura 46-23). Además, es resistente al
agua, liviano, radiotransparente, reutilizable y no se ve afectado por
temperaturas o altitudes extremas. Estas características lo convierten en
una herramienta ideal para los proveedores de atención de emergencia y
los entusiastas del aire libre.
férulas de vacío (Figura 46-24) son un tipo especial de férula rígida en
la que se evacua el aire de una bolsa cerrada que contiene diminutas
perlas de espuma. Esto comprime el contenido en una masa sólida, lo que
da como resultado una férula rígida. Las lesiones se pueden encapsular e
inmovilizar en la posición en la que se encuentran, reduciendo así la
incomodidad del paciente. La flexibilidad de la férula antes de retirar el aire
permite moldear la férula para adaptarla a la posición del paciente. Las
férulas de vacío son radiotransparentes y no aplican presión externa, lo
que garantiza la máxima circulación en la extremidad lesionada.
46- Inmovilización prehospitalaria
Figura 46-24Férula de vacío para extremidades superiores.(Cortesía de Hartwell
Medical, Carlsbad, CA.)
Las férulas blandas incluyen férulas de aire, almohadas, cabestrillos y
vendas. La inmovilización con almohadas, cabestrillos o fajas solas suele
ser inadecuada porque estas férulas permiten una flexibilidad y un
con alguna forma de dispositivo rígido.
Las férulas de aire son férulas blandas que se vuelven rígidas cuando
se inflan. Además de proporcionar inmovilización, ayudan a comprimir el
tejido blando subyacente para reducir la hemorragia local. Estos
temperatura. Por lo tanto, su inflación debe monitorearse constantemente
para garantizar que el tejido subyacente no esté sujeto a isquemia
inducida por presión y al desarrollo de un síndrome compartimental. Un 825
estudio sugiere una presión máxima de la férula de 15 mm Hg para reducir
el riesgo de isquemia.64Con transportes largos en ambulancia, la férula
debe desinflarse durante 5 minutos cada 1,5 horas.sesenta y cincoLas
desventajas incluyen la incapacidad (con la mayoría de las férulas de aire)
para monitorear continuamente los pulsos una vez que la férula de aire
está en su lugar y la susceptibilidad de las cámaras de la férula de aire a
perforarse. Las férulas de aire están diseñadas para adaptarse a una forma
específica cuando se inflan y no deben usarse en fracturas anguladas.
Además de ser radiolúcidos, algunos tipos se pueden inflar con un
refrigerante para brindar enfriamiento simultáneo.
férulas de almohada (Figura 46-25) se pueden fabricar con cualquier
material suave y voluminoso y son excelentes opciones para lesiones en la mano
o la muñeca. Estas férulas son extremadamente cómodas y se pueden aplicar
fácilmente.
Los cabestrillos y las hileras se utilizan normalmente en combinación
con una férula rígida o blanda. Cuando se usan solos, pueden inmovilizar
eficazmente lesiones en el hombro, la clavícula o el húmero.
Procedimientos
Para aplicar correctamente una férula a una extremidad lesionada, se
deben seguir varias reglas generales. La comunicación es importante para
asegurar que el paciente entienda lo que se está haciendo en todo
momento. Cuando sea posible, la administración de un analgésico
apropiado hará que la aplicación de la férula sea menos dolorosa. Se debe
quitar cualquier ropa innecesaria para visualizar adecuadamente la
extremidad lesionada. La estabilización manual del sitio de la fractura
ayuda a limitar el movimiento innecesario y a prevenir lesiones mayores. El
estado neurovascular (es decir, pulso, motor y sensibilidad) debe
comprobarse antes y después de la aplicación de una férula.
S
V
Figura 46-25Férula de almohada para mano/muñeca.
CUADRO 46-2Manejo de Extremidades Superiores Específicas
Lesiones ortopédicas
Sitio Técnicas de inmovilización sugeridas
Clavícula Eslinga y hilera
Hombro Eslinga y franja como se encuentra
Húmero Férula de cartón o de vacío con cabestrillo y faja
Codo Férula de cartón o de vacío tal como se encuentra
Antebrazo Férula de cartón, metal maleable, aire o vacío
con eslinga y hilera
Muñeca Almohadilla, cartón, metal maleable o aspiradora
férula aplicada en posición de presentación
Mano Almohada, cartón o férula de metal maleable en
posición de función
826 Dedo Bajalenguas o pequeña férula de metal maleable
Una extremidad severamente angulada con compromiso
neurovascular puede reducirse con tracción longitudinal suave (que
no exceda las 10 libras de presión) para reducir la deformidad antes
de entablillar. Sólo debe hacerse un intento de reducción de la
fractura. Si se encuentra resistencia o dolor, se debe entablillar la
extremidad en la posición encontrada. Las heridas abiertas deben
cubrirse con un vendaje estéril seco antes de aplicar una férula. la
férula (Cuadro 46-2) debe aplicarse utilizando el principio ortopédico
de inmovilizar la articulación por encima y por debajo de un sitio
sospechoso de fractura. El enfriamiento y la elevación del área
lesionada pueden ayudar a reducir la hinchazón y el dolor locales. Una
vez colocada la férula, se debe evaluar con frecuencia el estado
neurovascular distal. Cualquier deterioro requiere una evaluación
inmediata de la férula para determinar si se está aplicando un exceso
de presión. Además, los proveedores deben evaluar y tratar el dolor
con frecuencia.
Férulas Rígidas
Para aplicar una férula rígida, un asistente debe brindar apoyo y tracción
suave por encima y por debajo de la lesión. Luego se aplica la férula en el
lado de la extremidad lejos de cualquier herida abierta. La férula debe ser
lo suficientemente grande para inmovilizar la articulación por encima y por
debajo de una fractura o el hueso por encima y por debajo de una luxación
y estar bien acolchada para reducir el riesgo de necrosis por presión.
Luego, la férula se asegura a la extremidad con gasa, cinta adhesiva,
corbatas o tiras de velcro (Figura 46-26).
Las férulas de vacío se aplican de la misma manera que otras
férulas rígidas. Mientras un asistente estabiliza el sitio lesionado y
aplica tracción, la férula debe envolverse alrededor
Rollo adhesivo Junta
Figura 46-26Ejemplos de férulas rígidas.
la extremidad y asegurado con las correas adjuntas. Luego se
evacua el aire de la férula con el uso de una bomba manual hasta
que la férula se vuelve rígida.
Férulas blandas
El procedimiento de aplicación de una férula de aire depende de si la férula
está equipada con una cremallera. Si la férula no tiene cremallera, primero
debe colocarse en el brazo del reanimador hasta que el borde inferior
quede por encima de la muñeca. A continuación, el socorrista agarra la
mano de la extremidad lesionada del paciente mientras que la mano libre
se utiliza para proporcionar apoyo y tracción suave por encima de la lesión
(Figura 46-27A). Luego, un asistente debe deslizar la férula en el brazo del
paciente (verFigura 46-27B). Después de asegurarse de que la férula no
esté arrugada, se debe inflar hasta que la presión del dedo haga una ligera
abolladura (verFigura 46-27C). Las férulas de aire con cremallera deben
abrirse y colocarse alrededor del área lesionada. La cremallera debe estar
cerrada y el inflado debe realizarse como se describió anteriormente. Con
férulas de aire que encierran completamente la mano, la circulación distal
debe evaluarse continuamente comprobando el color de la yema del dedo,
la temperatura y el llenado capilar.
Las férulas de almohada se colocan cubriendo la lesión con la
almohada y asegurándola con cinta adhesiva, pañuelos o gasa (verFigura
46-25). Si es posible, los lechos ungueales deben permanecer expuestos
para permitir controles neurovasculares frecuentes.
Para colocar un cabestrillo, un asistente debe sostener el brazo
lesionado en una posición flexionada sobre el pecho del paciente. El
borde largo del vendaje triangular debe colocarse longitudinalmente
a lo largo del lado del paciente opuesto a la lesión, con la punta sobre
el hombro no lesionado (Figura 46-28). Luego se pasa la otra punta
sobre el hombro lesionado para encerrar el brazo en el cabestrillo. El
cabestrillo debe ajustarse de modo que el brazo descanse
cómodamente con la mano por encima del codo. Luego, se ata el
cabestrillo a un lado del cuello y se rellena el nudo para comodidad
del paciente. La punta del cabestrillo en el codo debe pasarse hacia el
frente y sujetarse con alfileres. Con
 46- Inmovilización prehospitalaria
A

Figura 46-29Vendaje triangular completo.

C
Figura 46-27Aplicación de una férula de aire.A,El socorrista sostiene la
extremidad lesionada con una mano y coloca la férula de aire en el otro
brazo.B,Un asistente desliza la férula en el brazo del paciente.
C,La férula de aire se infla hasta que la presión del dedo hace una ligera abolladura.

A
827

C Figura 46-30Eslinga con hilera.

Complicaciones

Las posibles complicaciones de la ferulización de las extremidades

B
superiores incluyen necrosis por presión, conversión de una lesión
Figura 46-28 Aplicación paso a paso de un vendaje triangular.
cerrada en abierta y pérdida de la función neurovascular. Con el uso
1,Coloque la punta A sobre el hombro no lesionado.2,Lleve la punta B sobre el
hombro lesionado para rodear el brazo.3,Dibuje la punta C alrededor del frente y
de férulas de aire, existe el riesgo adicional de isquemia tisular
pin. inducida por presión y síndrome compartimental.66

Con el cabestrillo correctamente colocado, el brazo del paciente descansa
cómodamente contra el pecho con las yemas de los dedos expuestas (Figura 46-29).
Para aplicar una franja, se debe colocar una corbata de suficiente
longitud debajo del brazo no lesionado y sobre el brazo lesionado al
nivel del húmero medio. Luego, debe sujetarse circunferencialmente
alrededor del tórax para que la extremidad lesionada quede bien
ajustada al tórax (Figura 46-30). En los adultos, es posible que se
deban atar dos corbatas de extremo a extremo para producir una
franja de longitud suficiente.
Conclusión
Las lesiones en las extremidades superiores, aunque no ponen en
peligro la vida, pueden poner en peligro las extremidades y pueden
tener efectos significativos inmediatos o a largo plazo. Siempre se
debe mantener un alto índice de sospecha de lesión neurovascular
subyacente. El estado neurovascular debe comprobarse antes y
después de la aplicación de férulas y controlarse con frecuencia
durante el transporte. Cuando sea posible, el paciente apreciará
mucho la administración de una analgesia adecuada.
 El uso de tracción y contratracción para la alineación y reducción
FÉRULA DE EXTREMIDADES INFERIORES
de fracturas data de la época de Hipócrates.69A fines del siglo XIX, Sir
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Los profesionales de la atención prehospitalaria también suelen encontrar
lesiones en las extremidades inferiores, como esguinces, fracturas y
dislocaciones. Al igual que con las lesiones de las extremidades superiores,
la aplicación de una férula es una parte esencial del tratamiento
prehospitalario de las lesiones de las extremidades inferiores. Muchos de
los principios, técnicas y complicaciones discutidos con las férulas de las
extremidades superiores también se aplican a las lesiones de las
extremidades inferiores; la FÉRULA SAM (verFigura 46-23) y férula de
almohada (Figura 46-31) son sólo dos ejemplos.Cuadro 46-3proporciona
recomendaciones para inmovilizar una variedad de lesiones de las
extremidades inferiores. Una diferencia fundamental entre entablillar las
lesiones de las extremidades superiores y las lesiones de las extremidades
inferiores es el uso de la férula de tracción en el tratamiento de las
fracturas de fémur. El resto de esta sección se centra en el uso de férulas
de tracción.
Las férulas de tracción son un equipo casi universal que se encuentra
en la mayoría de las ambulancias y su aplicación es una parte integral del
conjunto de habilidades del proveedor de atención prehospitalaria. El
objetivo principal de la férula de tracción es inmovilizar un fémur
fracturado. Además, la aplicación de una férula de tracción ayuda a alinear
los fragmentos de la fractura, controlar el espasmo, minimizar la pérdida
de sangre, reducir el dolor, prevenir daños adicionales a las estructuras
neurovasculares y reducir la incidencia de embolia grasa clínica.67
828
Hugh Owen Thomas desarrolló la primera férula de tracción de anillo
completo para el manejo definitivo de fémures fracturados.69Debido a
que la férula de anillo completo de Thomas no era un dispositivo de
tratamiento de emergencia, su sobrino, Sir Robert Jones, y otros
cirujanos la modificaron posteriormente a una férula de medio anillo
que facilitó su aplicación en el campo. Durante la Primera Guerra
Mundial, se atribuyó a la férula modificada la reducción de la tasa de
mortalidad asociada con la fractura de fémur del 80 % al 15 %.70Desde
entonces, varias modificaciones adicionales que llevan el nombre de
sus inventores (p. ej., Glenn Hare, Joseph Sager, Allen Klippel) han
fomentado el desarrollo de férulas de tracción para extremidades
inferiores.
En el contexto de una fractura de fémur, el espasmo muscular y la
superposición de fragmentos pueden hacer que el muslo pierda su forma
cilíndrica y adopte una apariencia más esférica.69La disminución de la
presión del tejido resultante y el aumento del volumen pueden permitir
que se acumulen de 1 a 2 L de sangre en el sitio de la fractura. Las férulas
de tracción están diseñadas para alinear segmentos de fracturas y
restaurar la forma cilíndrica del muslo. Esto, a su vez, aumenta la presión
del tejido, disminuye el espacio potencial para la pérdida de sangre e
inhibe la hemorragia adicional.
Indicaciones y contraindicaciones
La aplicación de una férula de tracción en las extremidades inferiores está
indicada siempre que se sospeche una fractura de fémur.42,71,72Esto debe
sospecharse clínicamente si hay dolor asociado con acortamiento,
angulación, crepitación, hinchazón o equimosis del muslo.
Las férulas de tracción no deben usarse en pacientes con
fracturas pélvicas, lesiones de cadera con desplazamiento importante,
cualquier lesión importante en la rodilla o avulsión o amputación del
tobillo y el pie.72Ha habido cierta controversia sobre si se debe aplicar
una férula de tracción a una fractura abierta de fémur. Se ha
expresado la preocupación de que el uso de la tracción puede
permitir que los fragmentos óseos contaminados se retraigan hacia la
herida. En caso de que esto ocurra, debe transmitirse al médico
receptor. Como alternativa, se puede utilizar una variedad de férulas
rígidas o PASG para inmovilizar los fragmentos óseos en la posición
de presentación. En cualquier caso, la estabilización del sitio de la
fractura para evitar una mayor hemorragia, daño neurovascular o
lesión de los tejidos blandos debe tener prioridad sobre el riesgo
teórico de una mayor contaminación.

Equipo
Figura 46-31 Férula de almohada para la parte inferior de la pierna.

Independientemente del tipo o fabricante, la férula de tracción básica

consta de un marco de metal que se extiende desde la parte proximal del
CUADRO 46-3Manejo de Extremidades Inferiores Específicas muslo hasta un área distal al talón. El extremo proximal acolchado se
Lesiones ortopédicas ajusta contra la tuberosidad isquiática y sirve como punto de fijación
anatómica. La parte proximal de la férula puede ser un anillo que rodee el
Sitio Técnicas de inmovilización sugeridas muslo proximal, un anillo parcial o una barra acolchada. En el extremo
Pelvis PASG, tablero largo distal de la férula suele haber un dispositivo de tipo trinquete que, cuando
Cadera Férula de tracción y tablero largo, o seguro se engancha, crea tracción en el fémur distal. Todas las férulas de tracción
pierna lesionada a pierna no lesionada también tienen varias correas elásticas suaves que sostienen el muslo y la
Tablero largo con miembros sostenidos por almohadas pierna.72
Fémur Férula de tracción o PASG Actualmente, una variedad de férulas de tracción para extremidades
Rodilla Férula de cartón o de vacío en posición encontrada inferiores están disponibles comercialmente (p. ej., férula de tracción Hare,
tibia/peroné Férula de cartón, aire o vacío Ferno-Trac, férulas de tracción de emergencia Sager, dispositivo de
Tobillo Almohada o férula de aire
tracción Kendrick [KTD]), cada una con sus propias ventajas, desventajas y
Pie Almohada o férula de aire
método único de aplicación. Por ejemplo, las férulas de tracción que
Dedo del pie Cinta al dedo del pie adyacente
utilizan un diseño de medio anillo aplican contratracción a la tuberosidad
PASG, prenda neumática antichoque. isquiática desde debajo de la diáfisis del fémur. Este
produce una flexión en la articulación de la cadera de hasta 30° y no permitirá la
alineación completa de la fractura a menos que el paciente esté en una posición
reclinada a unos 30° de la horizontal o la extremidad lesionada esté elevada para
crear el mismo ángulo. Las férulas de tracción que no usan medio anillo no
provocan la flexión de la cadera.
Procedimiento
La aplicación de la férula de tracción FernoTrac (Ferno-
Washington, Wilmington, OH) y la férula de tracción de
emergencia Sager (Minto Research and Development,
Redding, CA) se ilustran enFiguras 46–32 y 46–33,
respectivamente.
Cuando sea posible, se debe explicar al paciente el procedimiento de
entablillado. El dolor siempre se asocia con la aplicación de una férula de
tracción, y se debe hacer todo lo posible para proporcionar la analgesia
adecuada (p. ej., opiáceos parenterales) antes de la aplicación de la férula.
Además, se debe asegurar al paciente que, si bien la aplicación inicial de
tracción suele ser bastante dolorosa, la estabilización del sitio de la
fractura ayudará a reducir las molestias posteriores. Se debe exponer el
área de la lesión y se deben quitar el zapato y el calcetín del paciente para
evaluar el estado neurovascular distal antes y después de la aplicación de
la férula. Las fracturas abiertas deben manejarse como se discutió
anteriormente. Si
Correa de tracción
A Banillo en D
C D
mi
la pierna lesionada está marcadamente deformada, un asistente primero
46- Inmovilización prehospitalaria
debe intentar enderezarla usando tracción manual y mantener esa
posición hasta que se haya colocado una férula. La cantidad de tracción
necesaria para enderezar una extremidad gravemente deformada variará,
pero rara vez supera las 15 libras. Si el paciente se resiste fuertemente
mientras se aplica la tracción, el proveedor de atención de emergencia
debe detenerse y entablillar la extremidad lesionada en la posición en la
que se encontró.
Si la férula tiene una barra ajustable, se debe determinar la
longitud adecuada midiendo la pierna no lesionada. La férula debe
extenderse más allá del tobillo aproximadamente 6 pulgadas (15 cm).
Con la extremidad ligeramente elevada, la férula de tracción (p. ej., la
férula de tracción FernoTrac) se coloca debajo de la pierna lesionada y
se apoya firmemente contra la tuberosidad isquiática. El soporte del
talón debe desplegarse y trabarse en su lugar para sostener el
extremo de la férula. Esto asegurará que la extremidad lesionada
permanezca elevada una vez que se haya liberado la tracción manual.
Las férulas de tracción de emergencia de Sager deben colocarse
contra la sínfisis del pubis o lateralmente contra el trocánter mayor
del fémur. Cuando el extremo acolchado de una férula de tracción de
emergencia de Sager se coloca en la ingle, uno debe asegurarse de
que los genitales estén cuidadosamente protegidos. Una vez que la
férula esté correctamente colocada, la correa para el muslo debe
estar firmemente asegurada.
Figura 46-32Aplicación de la férula de
tracción Ferno.AyB,Aplicación de la
tobillera.C-E,Aplicación de la férula.(A–E,
Reproducido y modificado con permiso.
Ferno-Washington, Inc., Wilmington, OH.)
829
 A B
Antes de colocar la férula en la pierna, Antes de la aplicación de la férula, obtenga una medida aproximada de
deslice la hebilla de plástico Kydex para que la longitud necesaria de la férula. Extienda la férula para que la rueda
cuando esté cerrada, quede ubicada en la quede en el talón. NOTA: Los pacientes que usan jeans ajustados o
superficie anterior (superior) del muslo. ropa interior, especialmente los hombres, encontrarán que la férula es
incómoda de usar a menos que se quite la ropa o se corte, lo que, por
supuesto, debe hacerse como parte de la evaluación secundaria del
paciente antes de la aplicación de la férula.

830

C D mi
Sujete la hebilla Kydex y deslice la correa del Apriete la correa del muslo con hebilla Aplique el arnés de tobillo firmemente
muslo hacia arriba por debajo de la pierna Kydex, tirando de la almohadilla perineal- alrededor del tobillo por encima de los
para que la almohadilla perineal quede isquiática hacia la parte lateral de la maleolos medial y lateral del tobillo.
ajustada contra el perineo y la tuberosidad entrepierna. Compruebe los pulsos tibial posterior y
isquiática. dorsal del pie antes de aplicar el enganche y
después de establecer la tracción.

Figura 46-33 Aplicación de la férula de tracción de emergencia de Sager.A–J,Aplicación estándar.

Luego se coloca un arnés alrededor del tobillo inmediatamente por
encima de los maléolos medial y lateral y se sujeta al extremo distal de la
férula de tracción. FernoTrac y otros dispositivos de férula de tracción
similares utilizan un mecanismo de trinquete para aplicar una tracción
constante (estática) a la correa del tobillo. Para los dispositivos de tipo
Sager, el eje interno de la férula se extiende suavemente hasta lograr la
cantidad de tracción deseada. El mango/escala de tracción permite a los
proveedores establecer y documentar la fuerza de tracción aplicada. Las
férulas de tracción de emergencia de Sager son únicas porque
proporcionan una tracción suave y cuantificable que es de naturaleza
dinámica. La función dinámica permite que la tracción disminuya
automáticamente a medida que disminuye el espasmo muscular y
aumenta la longitud de la pierna.69Independientemente de la férula que se
utilice, la tracción se aplica gradualmente hasta aproximadamente el 10 %
del peso corporal o un máximo de 15 libras. Solo en raras ocasiones se
requerirá más tracción.71,72El objetivo es estabilizar la fractura y mantener
la alineación adecuada de la extremidad; se debe usar la menor cantidad
de fuerza necesaria para lograr esto.73
Antes de mover al paciente, se colocan correas de apoyo alrededor
del muslo, la rodilla y la parte distal de la pierna para estabilizar
verticalmente la extremidad. Después de la aplicación de la férula, el neu-
se debe volver a comprobar el estado vascular. El paciente y la férula
deben estar firmemente sujetos a una tabla. Se debe tener mucho cuidado
al mover al paciente y al cerrar cualquier puerta del vehículo de transporte
para evitar movimientos innecesarios o lesiones mayores. Si la férula se
extiende más allá de las dimensiones del tablero o la camilla, es posible
que se necesite un soporte adicional para la férula (p. ej., una tabla espinal
corta) para garantizar que la extremidad lesionada permanezca elevada
durante el transporte. La pérdida de pulsos con la aplicación de una férula
de tracción requiere que se vuelva a evaluar inmediatamente la posición
de las correas y la cantidad de tracción aplicada. La posición de la férula y
el estado neurovascular del paciente deben volver a comprobarse después
de cualquier movimiento del paciente. La extracción de una férula de
tracción debe realizarse en orden inverso al de la aplicación.
Consideraciones Especiales
Los Sager Models S304 (Form III Bilateral) y SX404 (Extreme
Bilateral) ofrecen una ventaja única en el sentido de que se
pueden usar para inmovilizar ambas piernas simultáneamente
usando solo una férula (verFigura 46-33). Además, ni férula

F GRAMO
Acorte el lazo del arnés conectado al
anillo del cable tirando de la correa
que pasa a través de la hebilla
cuadrada "D".
46- Inmovilización prehospitalaria
H
Extienda el eje interior de la férula abriendo el Coloque la correa de muslo más larga de
bloqueo del eje y tirando del eje interior hasta 6 pulgadas de ancho lo más arriba
que se anote la cantidad deseada de tracción en posible del muslo.
la rueda calibrada. Guía aproximada para
determinar la cantidad de tracción necesaria:
aplique el 10 % del peso corporal hasta un
máximo de 22 a 25 libras (10 a 12 kilogramos) de
tracción.

831

I j
Coloque la segunda correa de muslo más larga Aplique la correa en forma de ocho alrededor de ambos
alrededor de la rodilla. Use relleno según sea tobillos. La pierna del paciente ahora está asegurada, se
necesario. Luego, coloque la correa más corta de 6 controla la tracción, se evita el desplazamiento medial y
pulgadas de ancho sobre el arnés del tobillo y baje lateral del fragmento distal y la rotación interna y externa.
la pierna. El paciente está listo para sujetarlo a la tabla espinal para
su transporte.

Figura 46-33, continuación Continuado

se extiende más allá de los talones del paciente, haciéndolos ideales para
usar en helicópteros, aeronaves de ala fija y ambulancias tipo furgoneta
más pequeñas.
En general, no se recomienda el uso de férulas de tracción en
presencia de una fractura asociada de tibia-peroné distal o tobillo en
la misma extremidad. En estas circunstancias, la cantidad de tracción
requerida para realinear el fémur fracturado puede distraer el sitio
distal de la fractura. En estos entornos, se puede considerar una
variedad de férulas rígidas o blandas o el PASG.
Complicaciones
Las complicaciones generalmente son el resultado de una aplicación incorrecta e
incluyen dolor, hemorragia continua, lesión del nervio peroneo, lesión perineal,
movimiento en el sitio de la fractura o compromiso neurovascular adicional. Una
vez que el sitio de la fractura está estabilizado,
lizada, la tracción adicional es innecesaria y potencialmente
peligrosa.
FÉRULA PÉLVICA
Las fracturas pélvicas presentan un desafío clínico único para los
proveedores de atención prehospitalaria. Estas lesiones pueden poner en
peligro la vida de inmediato y están asociadas con una morbilidad y
mortalidad significativas.74Sin embargo, incluso el proveedor
prehospitalario más experimentado puede encontrar extremadamente
difícil identificar lesiones pélvicas en el campo (con la excepción de una
fractura de libro abierto). La estabilización temprana de los segmentos de
fractura y el control de la hemorragia son las claves para un manejo
prehospitalario efectivo de estas lesiones.
Existen varios métodos para estabilizar las fracturas pélvicas en el ámbito
prehospitalario, incluidos los revestimientos pélvicos, los círculos pélvicos
 APLICACIÓN EN EL EXTERIOR DE LA PIERNA
ES

k L METRO norte

La aplicación de la férula Sager en la
parte externa del muslo es apropiada si
se encuentran lesiones perineales o
fracturas pélvicas. Realice los pasos 1 y 2,
luego aplique la férula en la parte
exterior de la pierna como se indica.
Deje la correa del muslo con hebilla Kydex Coloque las correas de los muslos en secuencia, agregando la
suelta para que forme un cabestrillo correa en forma de ocho como última correa antes de
alrededor de la parte superior del muslo y asegurar al paciente en el trampolín.
forme un ángulo de aproximadamente 55
grados con el eje de la férula. Acolcha la
correa según sea necesario.

APLICACIÓN DE LA FÉRULA BILATERAL

832

O PAG q
La aplicación de la férula doble se Aplique las correas de muslo de 6 pulgadas de Aplique las tres secciones de las correas
realiza de la misma manera que con ancho, enganchando más de una correa para para las piernas para asegurar las piernas
la férula simple. Modifique el paso 2 darle una longitud adecuada para envolver la juntas. Se puede usar una correa en forma
alargando la férula para que la barra correa alrededor de ambos muslos. de ocho alrededor de los tobillos y los pies,
del arnés quede junto a los talones si es necesario.
del paciente.

Figura 46-33, continuación

dispositivos de compresión circunferencial como el SAM Sling (Figura 46-34
), férulas de colchón tipo “beanbag” al vacío y el PASG. Sin embargo, con el
advenimiento de los vendajes pélvicos comerciales y su lista bien
documentada de complicaciones y desventajas, la aplicación del PASG (
Cuadro 46-4) para la estabilización de fracturas pélvicas ha caído en
desgracia entre la mayoría de los proveedores de atención prehospitalaria.
Los aglutinantes pélvicos están diseñados para una aplicación rápida y
sencilla en el campo o en la sala de urgencias. Son fáciles de mantener,
reutilizables y del tamaño adecuado para el 95 % de la población adulta. El
vendaje pélvico actúa de manera similar a la sábana y, cuando se coloca
correctamente (sobre el área de los trocánteres mayores), proporciona una
fuerza segura y eficaz para estabilizar las fracturas pélvicas.74,75
La aplicación del SAM Sling se ilustra enFigura 46-35.
Conclusión
Una férula de tracción correctamente aplicada limitará el dolor, la hemorragia y
el movimiento asociados con las fracturas de fémur. La monitorización
cuidadosa del estado neurovascular distal es imprescindible con el uso de estas
férulas. Cuando esté contraindicado por la presencia de
otras lesiones, la mayoría de las fracturas de fémur se pueden inmovilizar
adecuadamente con una variedad de férulas rígidas o blandas, una férula/
colchón de vacío o una tabla espinal larga. Para los sistemas EMS que
todavía llevan el PASG, las fracturas aisladas de fémur son una de las pocas
indicaciones restantes para su uso. Los vendajes pélvicos disponibles
comercialmente (p. ej., SAM Sling) son rápidos y fáciles de aplicar y brindan
una estabilización segura y eficaz para las fracturas pélvicas.
QUITAR CASCO
Aunque originalmente se desarrollaron para proteger la cabeza
durante el combate, los motociclistas, los atletas (p. ej., fútbol,
hockey, lacrosse, deportes de motor) y las personas que participan en
una serie de actividades recreativas (p. ej., ciclismo, patinaje, patineta)
suelen usar cascos. . Por lo tanto, los proveedores de atención de
emergencia deben estar equipados y capacitados para quitarse un
casco de manera segura.
La mayoría de los cascos deportivos modernos consisten en una carcasa de
policarbonato duro revestida con un acolchado de espuma, celdas de aire ajustables o

Figura 46-34 La eslinga SAM.(Cortesía de SAM Medical Products,
Portland, O.)
CUADRO 46-4Complicaciones y desventajas de
Aplicación neumática de prendas antichoque
Hipotensión después de la
extracción Acidosis metabólica
Compromiso respiratorio
Disminución de la perfusión renal Otras
complicaciones (poco frecuentes)
Edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva
Síndromes compartimentales
Aumento del sangrado de heridas
Micción, defecación, vómitos
Rotura de la piel
Movimiento de la columna lumbar
Problemas mecánicos y desventajas.
Limitación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Examen físico
Cateterismo urinario
Lavado peritoneal
acceso vascular
Influencias medioambientales
Presión barométrica
Temperatura
ambos. Pueden modificarse con acolchado adicional para que se ajusten
firmemente a la cabeza del individuo. Además, los cascos usados en
deportes de contacto (p. ej., fútbol americano, hockey, lacrosse) suelen
tener algún tipo de máscara facial asegurada en la parte delantera del
casco para proporcionar protección adicional para los ojos y la cara del
atleta.
Los cascos de motocicleta pueden o no tener un protector de cara
completa, pero en cualquier caso, se ha demostrado que el uso del casco
de motocicleta reduce la incidencia de lesiones graves en la cabeza y
muerte y se asocia con una estancia hospitalaria más corta y costos
hospitalarios reducidos.68Aunque los primeros estudios sugirieron que el
uso de cascos de motocicleta podría estar asociado con una mayor
incidencia de lesiones en la columna cervical,70,76esta preocupación no ha
sido fundamentada.77–79
La mayor parte de las primeras investigaciones en el área de la remoción
del casco se centró en la remoción de los cascos de motocicleta. Más
recientemente, el centro de atención se ha centrado en quitarse el casco de
fútbol americano porque los jugadores de fútbol suelen sufrir traumatismos en
la cabeza y el cuello, y su atención suele complicarse por la presencia de equipo
de protección adicional.80
Quitarse el casco requiere un enfoque cuidadoso y metódico
para evitar agravar una posible lesión en la médula espinal.81,82
Los estudios fluoroscópicos han detectado movimiento de la columna
incluso en las mejores circunstancias al quitarse los cascos de hockey y
fútbol.82–84Al igual que con todas las víctimas de trauma, el manejo inicial
del atleta lesionado es abordar el ABC. Sin embargo, es importante tener
en cuenta que un casco deportivo de ajuste adecuado sujeta la cabeza de
forma segura en una posición neutral de alineación,
minimizando cualquier movimiento, siempre que el atleta también
46- Inmovilización prehospitalaria
use hombreras. En este caso, quitarse la mascarilla pero dejar el casco
y las hombreras en su lugar permitirá un control adecuado de las vías
respiratorias mientras se mantiene la alineación adecuada de la
columna cervical y se reduce el riesgo de sufrir más lesiones.80,85
Los cascos para motocicletas y deportes de motor no suelen
tener una máscara facial removible, no siempre se ajustan
correctamente y se usan sin hombreras. Por lo tanto, a diferencia de
los cascos que usan los atletas, los cascos de motocicletas y deportes
de motor deben quitarse de forma rutinaria para lograr una
inmovilización espinal adecuada.80
Indicaciones y contraindicaciones
Durante años, el manejo adecuado del atleta con lesión en la
columna suscitó mucho debate y desacuerdo entre varios
profesionales de la salud. En 1998, la Asociación Nacional de
Entrenadores de Atletismo formó el Grupo de trabajo entre
asociaciones (IATF) para el cuidado apropiado del atleta con
lesión en la columna,86que en 2001 publicó un conjunto completo
de directrices y recomendaciones titulado,Atención
Prehospitalaria del Deportista con Lesión de Columna Vertebral.
Este documento de consenso describe las pautas actuales para
quitarse el casco y la hombrera, que incluyen86
- Si el casco y la correa de la barbilla no logran sujetar la cabeza de
manera segura, de modo que la inmovilización del casco no inmovilice
adecuadamente la cabeza.
- Si el diseño del casco y la correa de la barbilla impiden el control adecuado
de las vías respiratorias o la ventilación, incluso después de quitarse la
mascarilla. 833
- Si la mascarilla no se puede quitar después de un
tiempo razonable.
- Si el casco impide su correcta inmovilización en una posición
adecuada para el transporte.
Si no se quita el casco del atleta, la inmovilización de la
columna cervical por lo general se puede mantener con un
casco que le quede bien usando cinta adhesiva, bloques de
espuma disponibles comercialmente y un tablero. Si es
necesario quitarse el casco, debe aplicarse el principio de
“todo o nada”. Es decir, el casco y las hombreras (si las hay)
deben quitarse al mismo tiempo para evitar la hiperextensión
de la columna cervical.80,83
A diferencia de los cascos de atletismo, los cascos de motocicleta y de
deportes de motor deben quitarse en el ámbito prehospitalario.42
Los cascos de motocicleta con protector de cara completa dificultan mucho la
evaluación y el manejo de las vías respiratorias y la evaluación de lesiones en la
cabeza y el cuello. El diseño y el tamaño grande del casco pueden causar una
flexión significativa del cuello si se deja en su lugar cuando el paciente se coloca
sobre una tabla. Además, el uso cada vez mayor de dispositivos de sujeción para
la cabeza y el cuello (p. ej., el dispositivo HANS;Figura 46-36) en los deportes de
motor profesionales ha complicado aún más el manejo de la columna cervical y
la extracción del casco.
En el servicio de urgencias, los pacientes estables suelen
someterse a estudios por imágenes de la columna cervical antes de
retirar el casco y la hombrera. La National Collegiate Athletic
Association y la IATF recomiendan que el casco (sin la máscara facial) y
las hombreras permanezcan en su lugar hasta que se complete la
evaluación clínica y radiográfica inicial.86Sin embargo, dos estudios
pequeños en voluntarios sanos encontraron que el casco y las
hombreras que usan los atletas pueden interferir con la evaluación
radiográfica estándar de la columna cervical.87,88Los autores
 Correa con hebilla
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
1.Retire los objetos del bolsillo del paciente o del área pélvica.
Despliegue SAM Pelvic Sling con el lado no impreso hacia
arriba.Mantenga la correa unida a la hebilla.
3.Envuelva el lado sin hebilla del SAM Pelvic Sling
alrededor del paciente.
834
5.Levante la CORREA NEGRA lejos del Sling
tirando hacia arriba.
7.Presione INMEDIATAMENTE la correa negra sobre la superficie
del SAM Pelvic Sling para asegurarlo.
Nota: no se preocupe si escucha un segundo
"clic" después de asegurar la eslinga.
Figura 46-35Aplicación del SAM Sling.(Cortesía de SAM Medical Products, Portland, OR.)
2.Coloque el lado no impreso del cabestrillo pélvico SAM
debajo del paciente al nivel de las nalgas (trocánter
mayor).
COLOCACIÓN CORRECTA. El nivel correcto de
aplicación está en los trocánteres mayores.
4.ENVUELVA FIRMEMENTE el lado de la hebilla del cabestrillo alrededor del
paciente, colocando la hebilla en la línea media. Asegúrelo presionando la
solapa contra la eslinga.
"hacer clic"
6.Con o sin ayuda, tire con firmeza de las correas
naranja y negra en direcciones opuestas hasta que
escuche y sienta el clic de la hebilla.
¡MANTENGA LA TENSIÓN!
8.Para quitar, levante la correa negra tirando hacia arriba.
Mantenga la tensión y permita que SAM Pelvic Sling se
afloje lentamente.

Figura 46-36 El dispositivo HANS.(Productos de rendimiento HANS,
Atlanta, Georgia.)
de estos estudios recomiendan incorporar procedimientos para la
retirada controlada y cuidadosa del equipo antes de la evaluación
radiográfica inicial.87,88Un estudio de Wanninger y asociados89
evaluaron el uso de la tomografía computarizada (TC) como una
alternativa viable a la limpieza de la columna cervical en el atleta
lesionado con casco. Aunque los hallazgos de este pequeño estudio
requieren una mayor validación, el uso de la TC para la clasificación
inicial y el diagnóstico parece prometedor.
La única contraindicación absoluta para quitarse el casco es el dolor
de cuello o las parestesias asociadas con el procedimiento. Las
contraindicaciones relativas para quitarse el casco incluyen la falta de
familiaridad con la técnica y la falta de asistencia suficiente.90
Procedimiento
Eliminación de casco deportivo
Siempre que sea posible, los atletas lesionados con sospecha de
lesión en la columna cervical deben ser tratados con su equipo (p. ej.,
casco, correa para la barbilla, hombreras) en su lugar para minimizar
cualquier riesgo de movimiento adicional de la columna cervical.82Sin
embargo, cuando esté presente, se debe quitar la máscara facial lo
antes posible, antes del transporte y a pesar de la ausencia de
problemas respiratorios.86
Se utiliza una variedad de herramientas (p. ej., extractor de FM, ángel
del entrenador, podadora de yunque, cortatubos de PVC o destornillador
eléctrico) y técnicas para quitarse la máscara facial.82Todos los proveedores
de atención de emergencia deben tener herramientas para quitarse la
mascarilla facial fácilmente disponibles y estar familiarizados con su uso.
La elección del equipo es menos importante que la habilidad y experiencia
del personal que lo utiliza.91La máscara facial de un casco de fútbol
americano debe quitarse por completo (no retraerse) cortando las cuatro
correas de plástico que sujetan la máscara facial al casco. Las máscaras
faciales de hockey y lacrosse se quitan fácilmente desatornillando los
tornillos externos que las mantienen en su lugar. La estabilización en línea
para mantener la cabeza y el cuello en la posición neutral debe
mantenerse durante todo el procedimiento. Con práctica, la máscara facial
de cualquier casco puede ser rápida y segura.
eliminado con un riesgo mínimo de movimiento extraño del
46- Inmovilización prehospitalaria
giro cervical.85
Se ha demostrado que el protocolo de la Asociación Nacional de
Entrenadores de Atletismo para quitarse el casco y la hombrera que se
analiza en este capítulo limita efectivamente el movimiento de la columna
cervical durante la remoción del equipo.92La extracción adecuada del casco
y las hombreras requiere al menos dos (y preferiblemente tres o cuatro)
personas junto con la estabilización en línea de la columna cervical durante
todo el procedimiento.68,90,93
Un rescatista estabiliza manualmente la cabeza y el cuello en la
posición neutral colocando sus manos a cada lado del casco, con los
pulgares apuntando hacia arriba (Figura 46-37A). Luego, un segundo
rescatista quita la correa de la barbilla cortándola o rompiéndola (ver
Figura 46-37B). A continuación, este rescatista quita las almohadillas de la
mejilla/mandíbula izquierda o derecha del casco deslizando primero la hoja
plana de un destornillador o una tijera para vendajes entre los broches de
la almohadilla y la superficie interior del casco y girándola ligeramente. Las
almohadillas se retiran deslizándolas con firmeza y lentamente. Luego se
retira el lado opuesto de la misma manera. Tenga en cuenta que algunos
modelos de cascos (p. ej., Riddell Revolution) están acolchados con varias
cámaras de aire llenas de aire que deben desinflarse (en lugar de quitarse)
antes de quitarse el casco (Figura 46-38).94En este caso, el segundo
rescatador desinfla el sistema de inflado de aire liberando el aire en los
puertos externos utilizando la aguja de inflado que viene con el casco.
Alternativamente, se puede probar con una aguja de calibre 18 o una aguja
de bomba de aire. Si no se dispone de una aguja de inflado (o una aguja de
calibre 18 o la aguja de la bomba de aire no funcionan), las vejigas se
pueden perforar directamente con una aguja de calibre 18.
Luego, el segundo reanimador se hace cargo de la
inmovilización en línea de la cabeza utilizando una mano para
agarrar la mandíbula del paciente entre el pulgar y los dos 835
primeros dedos mientras coloca la otra mano debajo del
occipucio (verFigura 46-37C). Luego, el primer rescatador coloca
un pulgar dentro de cada orificio para la oreja del casco y dobla
sus dedos a lo largo del borde inferior del casco (verFigura 46-37
D). En este punto, algunos expertos recomiendan quitarse el
casco tirando lateral y longitudinalmente en línea con la cabeza y
el cuello.93Sin embargo, esta maniobra en realidad puede apretar
el casco en el occipucio y la frente.95La IATF recomienda girar el
casco fuera de la cabeza suavemente sin tirar lateralmente.86Las
hombreras se quitan cortando las correas debajo de los brazos y
las correas anteriores que sujetan las almohadillas juntas (ver
Figura 46-37mi). Si hay una almohadilla de restricción para
enrollar el cuello o un rollo, debe desabrocharse del casco y las
hombreras antes de quitarlas.
Cuando sea posible, las hombreras y el casco deben quitarse
simultáneamente para evitar que la cabeza caiga en extensión. Si
las hombreras no se pueden quitar simultáneamente, la cabeza
debe estabilizarse en la posición neutral durante el
procedimiento. Las manos del segundo socorrista pueden
moverse hacia arriba mientras se quita el casco, de modo que los
dedos pulgar e índice sujeten el maxilar superior a cada lado de la
nariz en la muesca maxilar (verFigura 46-37F).
Se debe colocar un collar cervical después de quitarse el
casco y mantener la estabilización en línea. Cabe recordar que
si no se puede quitar el casco y se requiere acceso a la zona
del pecho, se puede quitar la mitad anterior de las
hombreras, dejando la parte posterior para mantener la
posición cervical con el casco colocado.
Eliminación de casco de motocicleta
Por las razones descritas anteriormente, los cascos de motocicleta deben
quitarse en el ámbito prehospitalario. El método de eliminación
PROCEDIMIENTOS USCULOESQUELÉTICOS

B C

836

D
mi
F
Figura 46-37Retirada de casco de fútbol y hombreras.La extracción adecuada del casco y las hombreras requiere al menos dos rescatistas.A, Un rescatista estabiliza
manualmente la cabeza y el cuello del paciente en la posición neutra colocando las manos a cada lado del casco, con los pulgares apuntando hacia arriba.B,Luego, un
segundo rescatista quita la correa de la barbilla cortándola o rompiéndola.C,El segundo rescatista luego se hace cargo de la inmovilización en línea de la cabeza
usando una mano para agarrar la mandíbula del paciente entre el pulgar y los dos primeros dedos mientras coloca la otra mano debajo del occipucio.D,Luego, el
primer rescatador coloca un pulgar dentro de cada orificio para la oreja del casco y dobla los dedos a lo largo del borde inferior del casco. Sin tirar lateralmente, el
casco se quita girándolo suavemente fuera de la cabeza.MI,Las hombreras se quitan cortando las correas debajo de los brazos y las correas anteriores que sujetan las
almohadillas juntas.F,Las manos del segundo rescatador estabilizan la cabeza a medida que se retiran las hombreras. Cuando sea posible, el casco (sin la máscara
facial) y las hombreras deben permanecer en su lugar hasta que se complete la evaluación clínica y radiográfica inicial en el servicio de urgencias.(Nota: Esta figura no
muestra cómo quitarse la máscara facial y las almohadillas para mejillas/mandíbula, que se recomienda antes de quitarse el casco. Consulte el texto para obtener más
detalles). (Cortesía de AtlantiCare Regional Medical Center: Emergency Medical Services, Atlantic City, NJ).

A B
Figura 46-38 Casco de fútbol Riddell RevolutionT.estos cascos
están acolchados con una serie de cámaras de aire llenas de aire que deben
desinflarse (en lugar de quitarse) antes de quitarse el casco.A,Vista de frente.B, Vista
interior. Ver texto para más detalles.(AyB,Cortesía de Riddell, Elyria, OH.)
avalado por el Colegio Americano de Cirujanos en 1997 es el método más
utilizado (Figura 46-39).96Los proveedores deben ser conscientes de que
puede ocurrir un movimiento cervical inaceptable durante la extracción del
casco de motocicleta si los hombros no están correctamente elevados, y la
adición de una sábana doblada o una chaqueta colocada detrás de los
hombros del paciente puede ayudar a limitar cualquier movimiento
cervical asociado con el procedimiento.97
Si los intentos de quitarse el casco provocan dolor y
parestesias, las pautas actuales de Soporte Vital Avanzado en
Trauma recomiendan quitarse el casco usando una técnica
descrita por Aprhamian y colaboradores.98Esta técnica utiliza una
sierra de yeso para bivalvar el casco en el plano coronal. Después
de la división de la capa exterior rígida, el material de espuma
interior se incide y se retira manteniendo la cabeza y el cuello en
alineación neutral. Aunque este enfoque proporciona un método
alternativo para quitarse el casco, las intensas vibraciones
producidas durante el uso del cortador de yeso pueden exacerbar
una lesión espinal subyacente. Además, incluso con el equipo
adecuado disponible para el proveedor de atención
prehospitalaria, la técnica puede ser lenta y difícil con cascos
modernos, bien ajustados y de alta calidad.90
Recientemente se ha introducido un enfoque nuevo y novedoso para
quitarse el casco en los deportes de motor. El sistema de extracción de casco de
emergencia HATS OFF es un dispositivo único, de baja tecnología y bajo costo
que se está convirtiendo rápidamente en el método preferido para la extracción
de casco de emergencia en el ámbito de los deportes de motor (Figuras 46-40). El
sistema HATS OFF utiliza una pequeña cámara de aire que
se pliega cuidadosamente en forma de acordeón y se coloca debajo
46- Inmovilización prehospitalaria
del forro del casco (si es extraíble; de lo contrario, se coloca sobre el
forro y se cubre con una almohadilla para la corona suministrada). Un
pequeño tubo pasa por debajo del acolchado y se sujeta a la parte
inferior del borde del casco para facilitar el acceso. A medida que la
vejiga se expande, empuja suavemente el casco hacia arriba y hacia
afuera de la cabeza. La Indycar Racing League, la American Speed
Association y la American Motorcycle Association han hecho
obligatorio el sistema HATS OFF en todos sus eventos. Además, los
equipos Championship Auto Racing y la National Association for Stock
Car Auto Racing han recomendado enfáticamente su uso.
Actualmente existen dos versiones del sistema HATS OFF: el kit de
casco, que está preinstalado en el casco del ciclista, y el kit de primera
respuesta, que consiste en una herramienta de inserción que permite
deslizar la bolsa de aire dentro de la parte superior de un casco que
aún no está equipado con el sistema HATS OFF. No hay literatura
científica que abogue por el uso de este dispositivo en lugar de las
técnicas para quitarse el casco descritas anteriormente. Sin embargo,
este dispositivo novedoso y simple claramente justifica una mayor
investigación y puede cambiar el enfoque para quitarse el casco de
emergencia en el futuro.
Complicaciones
Las lesiones subyacentes de la columna cervical pueden verse
exacerbadas por el incumplimiento de las técnicas adecuadas para
quitarse el casco. Aunque esto no está respaldado por evidencia
concluyente, los pocos estudios relacionados parecen sugerir que
puede haber un riesgo al quitarse el casco.82En un modelo cadavérico,
Donaldson y colegas99demostró que incluso en el mejor entorno
clínico, hay una cantidad significativa de movimiento durante la
extracción del casco y la hombrera. Se necesitan estudios más 837
amplios para determinar si existe un riesgo real y significativo en el
entorno clínico.
Conclusión
Los proveedores de atención prehospitalaria deben extremar las precauciones al
evaluar y tratar a un atleta con sospecha de lesión en la cabeza y el cuello. A
menos que sea absolutamente necesario, los cascos y las hombreras no deben
quitarse en el ámbito prehospitalario. Por el contrario, los cascos de motociclista
y de deportes de motor deben quitarse de forma rutinaria para proporcionar
acceso a las vías respiratorias del paciente y permitir la inmovilización adecuada
de la columna. Las máscaras faciales deben retirarse al principio del tratamiento
de estos pacientes. Cuando esté indicado, la extracción prehospitalaria del casco
puede realizarse de manera segura y eficaz por parte de proveedores de
atención prehospitalaria bien capacitados.

QUITAR CASCO
viii- PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELÉTICOS
Los diferentes tamaños, formas y
configuraciones de los cascos de
motocicleta y deportivos requieren cierta
comprensión de cómo retirarlos
correctamente de las víctimas de accidentes
de motocicleta. El socorrista que se quita el
casco incorrectamente puede
agravar involuntariamente las lesiones de la
columna cervical.
El Comité de Trauma cree que los
médicos que tratan las lesiones
deben conocer las técnicas para
quitarse el casco. Se prevé un
aumento gradual en el uso de
cascos, porque muchas
organizaciones están instando al
uso voluntario de cascos y algunos
estados están restableciendo sus
leyes que exigen el uso de cascos.
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3.El segundo rescatador coloca
una mano sobre la mandíbula en
ángulo, el pulgar de un lado, el
dedo medio y el índice del otro.
Con la otra mano aplica
presión de la región occipital. Esta
maniobra transfiere la responsabilidad
de la inmovilización en línea al segundo
rescatador.
6.Una vez que se ha quitado el casco, el
rescatista en la parte superior reemplaza
sus manos a ambos lados de la cabeza de
la víctima con las palmas sobre las orejas.
Figura 46-39Retirada del casco de moto.(Reproducido con permiso de Norman E. McSwain Jr., MD, FACS, y Richard L. Garrnelli, MD, FACS—Comité
de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos, abril de 1997).
1.Un rescatador mantiene la
inmovilización en línea colocando sus
manos a cada lado del casco con los
dedos en la mandíbula de la víctima.
Esta posición evita el deslizamiento si
la correa está floja.
4.El socorrista en la parte superior
mueve el casco. Hay que tener en
cuenta tres factores:
• El casco tiene forma de huevo y por lo
tanto debe expandirse lateralmente
para despejar las orejas.
• Si el casco brinda cobertura facial
completa, primero se deben quitar
los anteojos.
• Si el casco proporciona una cobertura
facial completa, la nariz puede impedir
su extracción. Para despejar el morro, el
casco debe estar inclinado hacia atrás y
levantado sobre él.
7.La inmovilización en línea se
mantiene desde arriba hasta que se
coloca un tablero y se aplica un
dispositivo de inmovilización cervical
(collarín).
TIPOS DE CASCOS
Cara completa
cobertura—motocicleta,
corredor de autos
2.Un segundo rescatista corta o
afloja la correa en el anillo en D.
Cara completa
cobertura—motocross
cara parcial
cobertura—motocicleta,
corredor de autos
5.A lo largo del proceso de
remoción, el segundo rescatista
mantiene la inmovilización en línea
desde abajo para evitar
movimiento innecesario del cuello.
Cabeza ligera
protección—bicicleta, kayak
RESUMEN
El casco debe maniobrarse sobre la
nariz y las orejas mientras la cabeza y
el cuello se mantienen rígidos.
• La inmovilización en línea se aplica
primero desde arriba.
• La inmovilización en línea se aplica Fútbol americano
desde abajo por un segundo rescatador
con presión en la mandíbula y el
occipucio.
• Se quita el casco.
• La inmovilización en línea se
restablece desde arriba.
 46- Inmovilización prehospitalaria
Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a Lynne Krider, RN, y al personal

de la Unidad Móvil de Cuidados Intensivos del Centro Médico
Regional AtlantiCare por sus contribuciones a este capítulo.

REFERENCIASse puede encontrar enmiexpertoCconsulta

Figura 46–40El sistema de extracción de casco de emergencia HATS OFF. Este dispositivo 839
utiliza una pequeña cámara de aire que se pliega cuidadosamente en forma de acordeón y se
coloca debajo del revestimiento del casco. Un pequeño tubo pasa por debajo del acolchado y
se sujeta a la parte inferior del borde del casco para facilitar el acceso. El dispositivo puede
instalarse previamente en el casco del ciclista o insertarse en el momento de la extracción
utilizando una herramienta de inserción que permite que la bolsa de aire se deslice hacia
arriba dentro de la parte superior del casco.(Cortesía de HATS OFF USA, Yorba Linda, CA.)