CASO CLÍNICO 02: tos y

hemoptisis

Subgrupo 02

Lopez Sojo, Giancarlo Moises

Lozada Coronado, Estefany
Lozano Daza, Claudia

Dr. Alvitez Falcón, Juan

 Tos o reflejo
MECANISMO

tusígeno
-Estímulos químicos + Receptores y +
(capsaicina) Fibras C de Tos
-estímulos mecánicos adaptación espontánea
(partículas de aire rápida
contaminado)

EMESIS
Las fibras C tienen
receptores vanilloide de
Función tipo 1 para la capsaicina
SÍNCOPE
protectora de Tos en exceso
las vías aéreas +
DOLOR Tos crónica
Agrava
MUSCULAR

Hernias
abdominales FRACTURA DE
COSTILLAS
● faringe
● laringe
Hernias
● vías respiratorias
inguinales La fibras aferentes se ● bronquiolos
distribuyen por: ● parénquima pulmonar
● Nervio de Arnold (meato auditivo
ext)
Incontinencia ● Esófago
urinaria

Cursan por el neumogástrico

Indicativo de enfermedad de las vías respiratorias
Los estímulos y N. laríngeos superiores
sensitivos hasta la región del TE en el “centro de la tos”
núcleo y fascículo solitario
 Tipos de tos
TOS DEFICIENTE
TOS comprende:
-La tos débil → aminora la capacidad de eliminar infecciones de la zona baja de las vías
respiratorias.
Entre las causas de esta tenemos:
● ↓ potencia de los M. de la espiración
M. espiratorios se Las cuerdas vocales se ● ↓potencia de los M. de la inspiración
contraen generan acercan en la línea media, ● Deformidades de la pared del tórax
tensiones con lo cual hay oclusión ● Cierre incompleto de la glotis o existencia de traqueostomía
intratorácicas transitoria de la zona alta de ● Traqueomalacia
positivas incluso de las vías respiratorias. ● Secreciones anormales de las vías respiratorias
300 mmHg ● Depresión respiratoria central (anestesia, sedación o coma)

-Técnicas de auxilio:
● Apoyar los músculos del abdomen con una almohada muy ajustada para
disminuir el dolor posoperatorio mientras se tose
contracción laríngea se ● Aparato mecánico para facilitar la tos, que utiliza una mascarilla facial o una
generan flujos sonda traqueal, que aplica un ciclo de presión positiva, seguida rápidamente
espiratorios rápidos que de presión negativa
rebasan el flujo
espiratorio máximo
TOS SINTOMÁTICA
-Bronquitis → Dura sólo segundos o minutos, produce esputo mucoso de aspecto
benigno y no causa incomodidad
-ASMA → tos acompañado de sibilancias, disnea o sensación de opresión retroesternal
después de contacto con un alérgeno
-La duración de la tos nos puede llevar a sospecha el origen:
● Tos aguda: <3 semanas → infección de vías respiratorias, broncoaspiración o
inhalación de sustancias químicas o humos nocivos
● Tos subaguda: 3-8 semanas → secuela de traqueobronquitis como el Sx
tusígeno postviral
● Tos crónica: +8 semanas → enfermedades cardiopulmonares de origen
inflamatorio, infeccioso, neoplásico y cardiovascular
Causas → asma con variante de tos, reflujo gastroesofágico, drenaje
nasofaríngeo y fármacos como IECA
 Valoración inicial de la tos crónica Descripción diagnóstica
● Características sonoras
● En qué momento aparece en el día
● Factores agravantes → en decúbito, cuando habla o DESCRIPCIÓN POSIBLES CAUSAS
ejercicio
● Generan o no esputo?
● Buscar sibilancias o estertores SECA Infecciones virales, neumopatia
intersticial, tumores, alergias y ansiedad
Revisar:
● conductos auditivos y la membrana del tímpano →
irritación de dicha membrana que culmine en la CRÓNICA, PRODUCTIVA Bronquiectasias, bronquitis crónica,
estimulación del nervio de Arnold absceso, neumonía bacteriana y TB
● vías nasales → en busca de rinitis
● uñas → en busca de hipocratismo digital
● Radiografía de tórax SIBILANTE Broncoespasmo, asma, alergias e ICC
● Tos purulento → hacer cultivo en busca de bacterias
● Citología del esputo → busca de cánceres y para
PERRUNA Enf de epiglotis (ej: laringobronquitis
diferenciar entre la bronquitis neutrófila y la eosinófila
aguda)

ESTRIDOR Obstrucción traqueal

MATUTINA Tabaquismo

NOCTURNA Goteo postnasal e ICC

ASOCIADA A COMIDAS O BEBIDAS Enf neuromusculares de la porción sup

de esófago

INADECUADA Debilidad
 H emoptisis
proviene de la infección de las

Tos crónica con imagen radiológica

vías respiratorias de calibre
mediano

normal
Causa más común:
Mycobacterium tuberculosis

Expectoración de sangre de las

vías respiratorias

● La tos inducida por IECA → 5-30% de Puede provenir

los pctes
● La ACE metaboliza a la bradicinina y a Desde los alvéolos hasta la glotis
otras taquicininas, como la sustancia
P → por lo que los IECA pueden
sensibilizar los terminales nerviosos
Diferenciarla de:
sensitivas por alcumulación de
bradicinina
● Polimorfismos en el gen del receptor
de la neurocinina-2 → se asocian a EPISTAXIA HEMATEMESIS
tos inducida por IECA la hemorragia que la que nace de la
● TTO alternativo → antagonistas de los surge en la zona alta de vías
receptores de angiotensina nasofaringe digestivas
● El drenaje posnasal de cualquier
origen puede causar tos como
reacción a la estimulación de
varía desde el esputo
receptores sensitivos de la vía de manchado de
reflejo de la tos en la hipofaringe o sangre, hasta la
broncoaspiración de secreciones en la puede originar expulsión de enormes
ansiedad volúmenes de sangre
tráquea. roja viva, que puede
amenazar la vida
 OTRAS CAUSAS
ETIOLOGÍA
Bronquitis crónica + infección bacteriana por
HEMORRAGIA ALVEOLAR CAUSAS microorganismos Streptococcus pneumoniae,
DIFUSA Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis

-Inflamatorias → dependen
de la inflamación de los vasos Bronquiectasias, embolia pulmonar,
finitos como en la Poliangitis hipertensión de A. pulmonar, Las
(Enf de Wegener) y malformaciones arteriovenosas
La irritación y lesión de la mucosa bronquial poliangeítis microscópica
pueden causar pérdidas pequeñas de
sangre
La hemoptisis en la fibrosis quística puede ser
-Enf de Goodpasture → mortal
anticuerpos contra la
membrana basal alveolar
La hemoptisis de mayor magnitud también
se observa a causa de la proximidad de la TB → ocasiona bronquiectasia o neumonía
arteria y la vena bronquiales con las vías cavitada
respiratorias
Lesión térmica por exposición
al fuego e inhalación de Paragonimiasis pulmonar → fiebre,
cocaína tos y hemoptisis

La hemorragia proviene de los capilares y Metástasis → cánceres de

a pesar de esto por lo común la predispuestas a sangrar células renales, de mama, colon, testículo y
hemorragia de origen bronquial proviene con mayor intensidad tiroides, y también el melanoma.
de las arterias bronquiales

ICC → con transmisión de mayores tensiones

de aurícula izquierda, si son lo suficientemente
intensas, puede culminar en rotura de los finos
capilares alveolares.
 Valoración inicial de la hemoptisis

Anamnesis EXPLORACIÓN FISICA

- Características específicas de la hemoptisis:
● Si el material expectorado expectorado consiste de - Valoración de los signos vitales y de la
secreciones purulentas teñidas con sangre.
● Si el esputo es espumoso y de color rosado, o bien si saturación de oxígeno, para saber si hay
es sólo sangre pruebas de hemorragia letal.
- Información sobre el factor desencadenante - Factores como taquicardia, hipotensión y
específico de la hemorragia. (p. ej., exposición menor saturación de oxígeno obligan a
reciente por inhalación)
- El volumen de sangre expectorado es importante una valoración más expedita de
para determinar la causa y valorar la urgencia de hemoptisis.
maniobras diagnósticas y terapéuticas adicionales. - Orientarse de manera específi ca a las
Hemoptisis masiva, hemoptisis de >200 a 600 mL en exploraciones de vías respiratorias y
24 h.
- se debe interrogar sobre tabaquismo actual o corazón, y deben incluir la revisión de las
antiguo; esta conducta predispone a la bronquitis fosas nasales, auscultación de pulmones
crónica e incrementa la posibilidad de cáncer y corazón, valoración de extremidades
broncógeno. inferiores en busca de edema simétrico o
- Investigar sobre síntomas y signos que sugieran
infección de vías respiratorias (fiebre, escalofríos y asimétrico y valoración en busca de
disnea), exposición reciente a sustancias inhaladas, distensión de venas yugulares.
uso reciente de sustancias ilegales y factores de - El hipocratismo digital puede sugerir
riesgo para tromboembolia venosa. neumopatías primarias como carcinoma
- Antecedentes de cáncer o tratamiento para el
mismo, enfermedades dermatológicas, broncógeno o bronquiectasia, que
enfermedades vasculares o neumopatías predisponen a hemoptisis.
subyacentes (p. ej., bronquiectasias) pueden ser - Las telangiectasias mucocutáneas deben
relevantes como causa de hemoptisis. Muchas de plantear la posibilidad de que se detecte
las causas de hemorragia alveolar difusa pueden ser
parte del síndrome pulmonar-renal, razón por la cual todo el espectro de malformaciones
asume gran trascendencia la investigación arteriovenosas pulmonares.
específica del antecedente de insuficiencia renal.
Valoración diagnóstica de la hemoptisis
I. ANAMNESIS
FUNCIONES BIOLÓGICAS
D.O.L. ,53 años de edad, SEXO : Masculino, OCUPACION : Taxista, GRADO INSTRUCCIÓN
: Secundaria, ESTADO CIVIL: Casado, RELIGION: Católico. PROCEDENCIA: El Porvenir – APETITO: Disminuido, SED: conservada, ORINA: 230 cc/24h clara
Trujillo. amarillenta DEPOSICIONES: pastosas, 1 vez día, no melenas SUEÑO:
Alterado por dificultad respiratoria, PESO: incremento ligero no
ENFERMEDAD ACTUAL cuantificado.

MOTIVO DE CONSULTA: Expectoración hemoptoica. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses
FORMA DE INICIO: insidioso. CURSO: Progresivo.
● 2014: Hospitalización por Insuficiencia Respiratoria
● 2011: Ulcera Péptica ( presentó melenas)
RELATO CRONOLÓGICO: Paciente con comorbilidades: Hipertensión Arterial + ERC
● HTA desde hace 2 años tratamiento con losartan 50 mg 01 tb/12h
estadio 5 en hemodiálisis desde hace 02 años; refiere que desde aproximadamente
● DM2 (-), TBC(-), niega contacto con TBC
2 meses antes presenta de forma esporádica tos con expectoración hemoptoica
● ANTEC. QUIRÚRGICOS: Niega
escasa, no asociado a alza térmica ni escalofríos. 5 días antes de ingreso, refiere
● ANTEC. FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.
que dichos signos y síntomas son más persistentes, y se asocia disnea a medianos
esfuerzos. El día de ingreso la disnea se intensifica, motivo por el cual es conducido
a emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo, para apoyo oxigenatorio y
monitoreo y tratamiento.

Las últimas 2 semanas según referencia de familiar acompañante, no ha estado

tolerando sesiones de hemodiálisis, cursando con hipotensión y descenso de la
saturación arterial de oxígeno por lo que se ha venido realizando sesiones
incompletas de hemodiálisis.

Ingresa a emergencia del HRDT despierto, orientado, con apoyo oxigenatorio vía
cánula binasal, con signos vitales: PA:140/70; FC:106 x ; FR. 34x; SatO2: 93%; FiO2: 0.36.

800 a 2,000 mililitros

EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
ACV: Choque de punta palpable a nivel 5 EII y LMC. Se
ausculta RC rítmicos, taquicárdicos, no se auscultan
SIGNOS VITALES: Presión arterial: 140/70. Frecuencia
soplos. Distensión venosa yugular (+).
Cardiaca: 106 lpm. Frecuencia Respiratoria: 34 rpm.
Temperatura: 36.3 °C. Saturación O2: 93%. FiO2:
ABDOMEN: Globuloso, no circulación colateral, RHA
0.36.
presentes, matidez hepática conservada, timpanismo
conservado, no matidez desplazable, signo oleada,
APRECIACIÓN GENERAL: Aparente regular estado
pared abdominal blanda, depresible, no dolor a la
general, regular estado nutricional, ventilando
palpación superficial ni profunda, no se palpan masas
espontáneamente, taquipneico, con uso discreto
ni visceromegalias.
de musculatura accesoria, con O2 húmedo
suplementario por cánula binasal, despierto
GENITOURINARIO: PPL (-) , PRU (-).
orientado, afebril.
SISTEMA NEUROLÓGICO: Despierto, lúcido, no signos
PIEL Y FANERAS: Piel normotérmica, palidez ++/+++,
meníngeos, no signos de focalización, sensibilidad
llenado capilar <2”.
superficial y profunda conservada, tono muscular
conservado. LOCOMOTOR: Movimiento activo y pasivo
TCSC: Edema +/+++ en m. inferiores.
conservado.

TORAX: Espiración toracoabdominal, no tirajes,

amplexación conservada, sonoridad disminuida
en ambos campos pulmonares. Se ausculta
crépitos y subcrepitos difusos en ambos campos
pulmonares.
 Lactato 1.1 1-1.15
LEUCOCITOS 8010 VN: 4000 – 10 900 cél/ml

HCO3 28.4 21-27 mmol/l

PLAQUETAS 244 000 150 000 - 400 000 mm3

PO2/FIO2 171.2 Gravedad - severa

HEMOGLOBINA 4,6 gr/dl VN: 12 - 16 g/dl

Gradiente 155.2
GLUCOSA 51 mg/dl VN: 70 -110 mg/dl Alveolo-arterial de O2

CREATININA 3.82 0.7-1.3 mg/dl

UREA 176 mg/dl. 12-54 mg/dl

R
ALBÚMINA 1.7 3.4-5.4 g/dl
A
D
PROTEÍNAS TOTALES 3.6 6-8.3 gr/ dl I
O
TGO 11 5-40 U/L
G
TGP 10 7-56 UPL R
A
PH 7.52 7.35-7.45 FÍ
A
PCO2 26.2 35-45 mmHg

PO2 57.2 80-100 mmHg D

E
SO2 90% 95-100%

Na 130 135-145
T
Ó
K+ 4.08 3.7-5.2 meq/L R
A
Cl 108 96-106 meq/l
X
Ca 1.13 8.5-10.2
EVOLUCIÓN:

Paciente fue hospitalizado recibiendo manejo con oxígeno

suplementario, antibióticos, diuréticos, continuó con TRR monitoreada
según programación presentando episodios de hipotensión durante las
sesiones que resolvía con administración de volumen, se mantuvo
balances hídricos negativos durante la hospitalización, se realizó
transfusión de 3 paquetes de glóbulos rojos, diuréticos; al final se
adiciona manejo de insuficiencia cardiaca crónica. Luego de 6 días
paciente fue dado de alta estabilizado y sin necesidad de oxígeno
suplementario.
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Varón 22. RC taquicárdico 1. Síndrome de Insuficiencia 1. Edema agudo de pulmón

2. 53 años 23 Hb: 4,6 respiratoria.(6,8.9,13,16,19,31,32, posterior a una insuficiencia
3. Hemoptisis 24 Glucosa: 51 mg/dl 33,37) cardiaca congestiva.(1,2,3,4,6)
4. HTA 25. Creatinina: 3.82 2. Insuficiencia cardiaca 2. Anemia secundaria a
5. Enfermedad Renal Crónica 26. Urea: 176 mg/dl congestiva(6,8,17,18,21,22,27) enfermedad crónica(4,5)
estadío 5 27. Albúmina: 1.7 g/dl 3. Edema pulmonar 3. Hemorragia digestiva
6. Disnea grado II 28. Proteínas Totales: 3.6 agudo(3,11,19,20,36,39) alta(5,8)
7. PA: 140/70 29 Ph 7.52 4. Insuficiencia renal 4. Cardiopatía hipertensiva (7)
8. Taquicardia 30 PCO2: 26.2 (5,11,24,25,26,28,)
9. Taquipnea 31. PO2: 57.2 5. Anemia severa(17,23)
10. Apetito disminuido 32. SO2: 90% 6. Alcalosis mixta con hipoxia
11. Orina disminuida 230 cc/24h 33. PO2/FIO2: 171.2 moderada(29.30,31,32,34)
- amarillenta 34. HCO3: 28.4 7. HTA en tto con Losartan(4,7)
12. Deposiciones pastosas 1/día 35. Na:130 8. Úlcera péptica
13. Sueño alterado 36. Rx de tórax: Edema pulmonar
14. Insuficiencia respiratoria 37. FiO2: 36%
15. Úlcera péptica 38. Intolerancia a la hemodiálisis por
16. Uso discreto de musculatura hipotensión
accesoria 39. Rx: Patrón Alas de mariposa
17. Palidez ++/+++
18. Edema +/+++ MI
19. Sonoridad disminuida en
ambos campos pulmonares
20. Crépitos y subcrépitos difusos
en ambos campos
pulmonares
21. DIstensión venosa yugular (+)
PLAN DX
Explique brevemente los mecanismos de la insuficiencia respiratoria aguda.
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS.
 4. QUÉ UTILIDAD TIENE EL SOPORTE TRANSFUSIONAL EN EL MANEJO
DEL PRESENTE CASO?
PACIENTE
PAQUETE GLOBULAR
● Hb: 4.6 g/dL (VN: 13-18g/dL)
● EVOLUCIÓN: realizó
DATOS Si la Hb <7gr → se requiere una transfusión de 3 paquetes de
transfusion de PG GR
Paciente → Hb: 4.6 g/dL (si lo necesita)

TIEMPO DE CONTROL El control de Hb no debe efectuarse Su utilidad es permitir la

antes de las 6h reposición de sangre,
aumentar el transporte
RESULTADO A ESPERAR 1 PG aumente el Hto un 3% y Hb un de O2 en la Hb con la
1g/dl finalidad de mejorar la
perfusión tisular de
oxígeno
Realice un mapa conceptual integrador con la información del presente caso
clínico.
Paciente varón de 53 años con HTA y ERC en estadio 5

Acude a consulta por disnea y expectoración hemoptoica

escaso

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXÁMENES DE LABORATORIO

Patrón alveolar difuso en alas de mariposa.

Crépitos y subcrépitos en
PaO2: 57.2 mmhg Anemia severa ambos campos pulmonares,
Alcalosis respiratoria Hipoglicemia edemas en MII,
Azoemia disnea.Distensión venosa
EDEMA AGUDO DE PULMÓN yugular (+).

INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
RESPIRATORIA ERC
CONGESTIVA
AGUDIZADA EDEMA AGUDO DE PULMÓN
CARDIOGÉNICO