DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN

GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL 16 DE JUNIO
DEL 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS
OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

Yo, xxxxxxxxx xxxxxxxxx, venezolano, mayor de edad, estado civil soltero, titular
de la cédula de identidad N° xxxxxxxxx, de Ocupación Productor Agrícola
(Cañicultor), hábil y domiciliado en Avenida x con Calles x, Casa sin Nro., Sector
xxxxxxxxxxxxxxxxxx, Municipio Agua Blanca, Estado Portuguesa. DECLARO
BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o títulos
del acto o negocio jurídico a objeto de: Realizar Gestiones Financieras, proceden
de actividades lícitas, Ingresos Mensuales por la Suma de: xxxxxxx BOLÍVARES
(xxxxxx Bs.), lo cual puede ser corroborado por los organismos competentes y no
tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que
se consideren producto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la
Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo,
y/o en la Ley Orgánica de Drogas.

En Agua Blanca; a los xx días del mes de xxxxxxxx de 2022.

Firma del Declarante: _____________________

C.I. N°:______________________

HUELLAS DACTILARES DEL DECLARANTE:

Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho