DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCION Nº 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº. 39.697 DEL 16 DE JUNIO DEL 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA
PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACION DE CAPTALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

YO, MAURA DEL CARMEN MENDOZA SALAZAR, Venezolana, mayor de edad, estado civil soltera,

titular cedula de identidad Nº. V-3.995.032, de profesión u oficio Comerciante, hábil y domiciliado en la

Ciudad de Mérida, estado Mérida, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes,

haberes, valores o títulos del acto o negocio jurídico a objeto de: COMERCIO INDEPENDIENTE EN LA

ECONOMIA POPULAR, proceden de actividades licitas, lo cual puede ser corroborado por los organismos

competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que se

consideren producto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica contra la

Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgánica de Drogas.

En Mérida a los 09 días del mes de Noviembre de 2015.

Firma del Declarante:__________________

C.I.: V-3.995.032.
HUELLAS DACTILARES DEL DECLARANTE

Pulgar Derecho Pulgar Izquierdo

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DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCION Nº 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº. 39.697 DEL 16 DE JUNIO DEL 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA
PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACION DE CAPTALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

YO, KAREN COROMOTO CHIRINOS YEPEZ, Venezolana, mayor de edad, estado civil soltera, titular

cedula de identidad Nº. V-19.714.825, de profesión u oficio Comerciante, hábil y domiciliado en la Ciudad

de Acarigua, estado Portuguesa, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes,

haberes, valores o títulos del acto o negocio jurídico a objeto de: COMERCIO INDEPENDIENTE EN LA

ECONOMIA POPULAR, proceden de actividades licitas, lo cual puede ser corroborado por los organismos

competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que se

consideren producto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica contra la

Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgánica de Drogas.

En Acarigua a los 16 días del mes de Junio de 2015.

Firma del Declarante:__________________

C.I.: V-7.584.872
HUELLAS DACTILARES DEL DECLARANTE

Pulgar Pulgar
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DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCION Nº 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº. 39.697 DEL 16 DE JUNIO DEL 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA
PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACION DE CAPTALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

YO, ELISA MIREYA HERNÁNDEZ, Venezolana, mayor de edad, estado civil soltera, titular cedula de

identidad Nº. V-11.851.241, de profesión u oficio Comerciante, hábil y domiciliado en la Ciudad de

Acarigua, estado Portuguesa, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes,

valores o títulos del acto o negocio jurídico a objeto de: COMERCIO INDEPENDIENTE EN LA

ECONOMIA POPULAR, proceden de actividades licitas, lo cual puede ser corroborado por los organismos

competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que se

consideren producto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica contra la

Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgánica de Drogas.

En Acarigua a los 05 días del mes de Noviembre de 2015.

Firma del Declarante:__________________

C.I.: V-11.851.241.
HUELLAS DACTILARES DEL DECLARANTE

Pulgar Pulgar
 DECLARACION JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCION Nº 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nº. 39.697 DEL 16 DE JUNIO DEL 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA
PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACION DE CAPTALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.

YO, DEICY DEL CARMEN HERRERA DE TRIAS, Venezolana, mayor de edad, estado civil casada,
titular cedula de identidad Nº. V-20.271.257., de profesión u oficio Comerciante, hábil y domiciliado en la
Ciudad de Acarigua, estado Portuguesa, DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales,
bienes, haberes, valores o títulos del acto o negocio jurídico a objeto de: COMERCIO INDEPENDIENTE
EN LA ECONOMIA POPULAR, proceden de actividades licitas, lo cual puede ser corroborado por los
organismos competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos
que se consideren producto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgánica de Drogas.

En Acarigua a los 05 días del mes de Noviembre de 2015.

Firma del Declarante:__________________

C.I.: V-20.271.257.
HUELLAS DACTILARES DEL DECLARANTE

Pulgar Pulgar