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PERIODO MES ___ AÑO ____ R.T.N. ____________ CODIGO IMPUESTO 152. CODIGO
BANCO CODIGO BANCO ____ FECHA DE PRESENTACIÓN DIA ___ MES ___ AÑO
entregada al señor ENRIQUE SAMUEL LOPEZ ORELLANA, sello y firmo esta primera
copia en el mismo lugar y fecha de su otorgamiento, con los timbres del Colegio de Abogados
ganancia de capital y de servicios registrales quedando su original con el que concuerda, bajo el