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Datos generales
Datos de contacto
Contacto en caso de emergencia ___________________________________________________
Parentesco ____________ Teléfono _____________________ Celular ____________________
Correo electrónico ______________________________________________________________
Curso
Tipo de curso ____________________________________ Número de semanas _____________
Fecha de inicio _______________________________
Conocimiento de italiano (nulo, elemental, medio, alto, excelente) __________________
Tipo de alojamiento (Familia italiana, piso de estudiantes, piso privado)
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¿Habitación individual o compartida? _____________________
Fumador __________ Tipo de Sangre ___________________
Alergias __________ En caso de que sea afirmativo ¿A cuáles?
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¿Actualmente utiliza algún medicamento?
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Dieta especial _____________________________
Solicitudes especiales
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Firma de estudiante Firma de tutor legal (solo menores)