INSPECCIÓN DE E

NIT.901265335-8
CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTOR AUDITIVO
No. APELLIDOS Y NOMBRES
B M NR B M NR B M NR
1
2
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5
6
7
8
9
10
11
12

INSTRUCCIONES:

USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP

De acuerdo con las políticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de trabajo y los demás controles establecidos para e
Ley 9 de enero 24 de 1979 articulo 122-124 Resolucion 2400 de mayo 22 1979 articulo 176-177 para que usted como trabajador ten

NOMBRE
FIRMA QUIEN ENTREGA
CARGO
 fecha elaboracion:

PECCIÓN DE EPP"S fecha ultima revision:

version:
paginas 1 de 1

PROTECCION FACIAL
RESPIRADOR GUANTES DE CUERO GUANTES PARA SOLDAR (CARETA) BOTAS DIELECTRICAS METODOS DE CONTROL

B M NR B M NR B M NR B M NR B M NR

ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (N

s controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace entrega de los implementos de proteccion personal según marco legal
que usted como trabajador tenga buen uso y cuidado de estos elementos.
acion:
revision:

e1

FIRMA

O: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere

sonal según marco legal

 CAPACITACIONES EN SEGURIDAD INDUSTR

NIT.901265335-8

OBRA:
TEMA:
OBJETIVO:
RESPONSABLE:
TIPO DE CAPACITACION
(Especifique la aplicación
con una X)

INFORMATIVA: TECNICA:

SEGURIDAD INDUSTRIAL: DESARROLLO PERSONAL:

ITEM NOMBRES Y APELLIDOS CONTRATISTA

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14

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25
N SEGURIDAD INDUSTRIAL

fecha elaboracion:
fecha ultima actualizacion:
version:

FECHA:

REINDUCCION:

ERSONAL: OTROS:

CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR

 INSPECCION DE BOTIQUINES

NIT.901265335-8 FECHA DE
NOMBRE INSPECCION
INSPECTOR: :
UBICACIÓN DEL
CARGO: BOTIQUIN:
CIUDAD:
INSPECCION DE BOTIQUINES
DESCRIPCION DEL ELEMENTO DEL ESTADO
ITEM CANTIDAD
BOTIQUIN BUENO MALO

OBSERVACIONES

APROBADO POR:

FIRMA INSPECTOR:
 BOTIQUIN A-00
MOD-00
ULT. REVISION

FECHA DE
VENCIMIENTO
(SI APLICA)
 REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTIN

ÁREA:_______________________ FECHA DE INSPECCIÓ

ULTIMA BOQUILL DEL

Nº CODIGO UBICACIÓN CAPACIDAD SEGURO PASADOR
RECARGA EXTINTOR

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19

INSPECCIONADO POR:___________________________
SPECCIÓN DE EXTINTORES

CÓDIGO:
FECHA DE INSPECCIÓN:_________________________ REVISIÓN:
FECHA DE VIGENCIA:
ESTADO DEL
MANOMETRO OBSERVACIONES
EXTINTOR

REVISADO POR:_____________________
Jefe de Area
 PLANILLA PRACTICAS
Alumno:
Carrera: Semestre:
Empresa:
Tutor de la Empresa:
Días y Horarios:
Total de Firma del
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
Horas ** Tutor
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Semana 11
Semana 12
Semana 13
Semana 14*
Semana 15*
Semana 16*
Semana 14
Carga Horaria 90 hs.

Máximo 20 Hs semanales.
 ESPACIOS CONFINADOS

Desde el Día: _______ Mes: _______ Año: _____ Hora: _______ Hasta el Día: ________ Mes: ________

Área donde se va a realizar el trabajo:

Indique lo último que contuvo el espacio confinado:

PLANEACION DE LA LABOR

ITEMS DESCRIPCION
1 Se ha categorizado el espacio confinado y se aplican los requerimientos por nivel?
2 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
3 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en el EC?
4 El personal esta certificado para desarrollar trabajos en EC?
5 Existe un vigia permanentemente con comunicación interna y externa?
6 Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
AREA DE TRABAJO
El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, purgada, aislada y es optima para la
7
ejecuccion de la tarea.
Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de influencia de
8
potenciales quimicos peligrosos?
EPP
9 Casco con barbuquejo de tres puntos de apoyo
10 Guantes
11 Botas de seguridad
12 Gafas de seguridad
13 Proteccion auditiva

14 Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el sistema de

proteccion cotra caidas.
15 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado si se requieren?
PROTECCION RESPIRATORIA
16 Se han identificado plenamente los quimicos a ingresar o existentes en el EC?
17 Se conoce plenamente los riesgos a la salud de los quimicos?
18 Se ha realizado
Todos la proteccion
los trabajadores respiratoria
cuentan según los
con la proteccion dequimicos
acuerdo existentes o generados?
al riesgo incluyendo
19 rescatistas?
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES
Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente
20 certificada.
21 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
22 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.
23 El personal esta anclado a una linea de seguridad o respaldo?
VENTILACION
24 Se han hecho los calculos de volumen del sitio y la cantidad de intercambio de aire?
25 Se ha calculado la potencia de los equipos de ventilacion?
 26 Se ha evaluado el intercambio de aire segun las entradas y peso relativo de las sustancias?
PLAN DE RESCATE
27 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del area y hay equipos suficientes?
28 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realiza
° Nombre y Cedula de la persona que autoriza:

° Firma de la persona que autoriza:

 VERSION:

________ Mes: ________ Año: _____ Hora: ________

OR

Si No N/A

RIA

Y CONECTORES
sideramos seguro realizar el proceso
 PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Versión:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Fecha:
TRABAJO 21/05/2019

NIT. 901265335-8
Aprobado por:
NOMBRE Inspector SST Autorizado por: Gerente General
ENCARGADO: CEDULA:
ALTURA DEL TRABAJO
(Aprox): UBICACIÓN:
FECHA INICIO: HORA INICIO:
FECHA FINALIZACION: HORA FIN:

LISTA DE CHEQUEO
1. PERSONAL SI NO N/A OBSERVACIÓN
El trabajador cuenta con afiliación a la ARL y EPS
El trabajador cuenta con curso de alturas
El trabajador cuenta con exámenes médicos ocupacionales
Se informó y/o capacitó al personal acerca de los riesgos que
involucra trabajar en alturas
El trabajador conocer y se compromete a cumplir las políticas de anti
tabaquismo y anti alcoholismo
El trabajador a evitado ingerir algún tipo de medicamentos y/o
sustancia que le imposibilite realizar trabajos en altura
Se evidencia físicamente el uso adecuado de los elementos de
protección personal e individual
Se cuenta con la hoja de vida de el (los) arnés (es)
2. SITIO O AREA DE TRABAJO SI NO N/A OBSERVACIÓN
Se encuentra el área delimitada con cinta de señalización o material
a fin
Esta disponible el rescate para una persona que caiga y quede
suspendida en el árnes
Se evidencia el documento ATS
Se cuenta con los procedimientos manuales y guías
correspondientes a la tarea
Esta restringido el acceso al personal ajeno a la tarea
Se cuenta con sistemas o métodos de comunicación necesaria
Se realizan labores simultáneas (Soldadura, trabajo caliente, trabajo
eléctrico)
Se implementaron las medidas y controles necesarios para las
labores antes mencionadas
Se emplearán sustancias químicas en la labor
Se implementaron las medidas y controles necesarios para el manejo
seguro de sustancias químicas
Las condiciones climáticas son adecuadas para realizar la labor
3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL E INDIVIDUAL
3.1. Personales: 3.2. Individuales y Colectivos
CASCO CON BARBUQUEJO GUANTES PUNTO DE ANCLAJE ARNES INTEG.
GAFAS DE SEGURIDAD TAPA OÍDOS POSICIONAMIENTO ESLINGA EN Y
BOTAS DE SEGURIDAD OVEROL MOSQUETÓN GANCHOS
TAPABOCAS OTRO LÍNEA DE VIDA OTRO
4. SISTEMAS DE ACCESO Y DESCENSO SI NO N/A
RESOLUCIÓN 1409
(julio 23 de 2012)
por la cual se establece el Reglamento de Seguridad para protección contra caídas en trabajo
en alturas.
 FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE Versión: 1
PROTECCION PERSONAL (EPP) Fecha:
NIT. 901265335-8
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE CEDULA No.

FECHA CARGO CIUDAD

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FIRMA DE RECIBIDO
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DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

NOMBRE CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO

Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes
como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Código Sustantivo del Trabajo: Art 56 y Art
58; numeral 7; LEY 9 DE 1979: Art 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art 22. Soy responsable del uso y cuidado de la
misma sin pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente compromiso queda archivado en el
Departamento de Gestión de Talento Humano de mi empleador como sistema de verificación y seguimiento del
cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado de CUBITEC SAS

El presente compromiso aplica para los elementos de protección personal entregados.

FIRMA DE QUIEN RECIBE Y LEE EL COMPROMISO:

 Página 2 de 2
EPP ENTREGADOS
ITEM EPP ENTREGADOS CANTIDAD FIRMA DE RECIBIDO
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 FORMATO PARA ENTREGA DE DOTACION INDIVIDUAL

NIT. 901265335-8
DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA LA DOTACIÓN

NOMBRE CEDULA No.

FECHA CARGO CIUDAD

DOTACION ENTREGADA
ITEM DETALLE DE PRENDA ENTREGADA CANTIDAD FIRMA DE RECIBIDO
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15
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE DOTACIÓN

NOMBRE CEDULA No.

CARGO FIRMA

COMPROMISO
Usando los equipos y elementos de protección personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes
como trabajador definidos en la ley a través de la siguiente normatividad: Código Sustantivo del Trabajo: Art 56 y Art 58;
numeral 7; LEY 9 DE 1979: Art 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art 22. Soy responsable del uso y cuidado de la misma sin
pena de verme inmerso en faltas penales o disciplinarias. El presente compromiso queda archivado en el Departamento de
Gestión de Talento Humano de mi empleador como sistema de verificación y seguimientp del cumplimiento de mis deberes
y derechos como empleado de AS HIDRAULICOS.

FIRMA DE QUIEN RECIBE Y LEE EL COMPROMISO:

 DOTACION ENTREGADA
ITEM DETALLE DE PRENDA ENTREGADA CANTIDAD FIRMA DE RECIBIDO
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 Versión: 1
Página: 1 de 1
Fecha:

OTACIÓN

MA DE RECIBIDO

CIÓN

cumpliendo con mis deberes

o del Trabajo: Art 56 y Art 58;
uso y cuidado de la misma sin
chivado en el Departamento de
el cumplimiento de mis deberes

Página 2 de 2
MA DE RECIBIDO
 INSPECCION PREOPERACIONAL
FO - SST - 010
(TALADRO - PULIDORA) Versión: 1 Fecha:
SISTEMA DE GESTION DESEGURIDAD Y SALUD 20/05/2019
NIT. 901.153.092 - 2 EN EL TRABAJO
Aprobado por: Inspector SST Autorizador por: Gerente general

MAQUINA / EQUIPO:
MARCA:
CONTRATISTA:

LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM

PARAMETROS
B M B M B M B M B M B M B M
Se verifico el estado de conexiones eléctricas
(Extenciones, tomas, cables)
El cuerpo de la herramienta está ensamblado
completamente, debidamente aislado y sin fisuras

El disco que se está utilizando es el adecuado para

el trabajo
El interruptor de encendido y apagado está en
buenas condiciones
La instalación del mango es el adecuado para el uso
de la maquina
El estado general de la máquina se encuentra en
buen estado (Aseo, sin fisuras o rompeduras)

Las guardas de seguridad están sin grietas, ni

rupturas, sin piezas sueltas y los tornillos de la
carcaza están bien ajustados
El mandril debe estar sin golpes y con los dientes
completos, sin desgaste
El funcionamiento general sin vibraciones,
movimientos o ruidos anormales y escobillas
Se utilizan accesorios apropiados para la tarea

Se utilizan los EPP adecuados a la labor

FIRMA DIARIA DEL OPERADOR:

YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

Nombre del Operador

Si No

OBSERVACIONES:
 ANALISIS TRABAJO SEGURO EN ALTURAS (ATS) ATS - SST - 011
Versión: 2
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Fecha:
TRABAJO 21/05/2019
NIT. 901265335-8

PROYECTO: FECHA:

TRABAJO A
DESARROLLAR:
TIEMPO ESTIMADO PARA LA
REALIZACION DEL TRABAJO: DE A

Señale más de una donde sea necesario; si cumple, N/A si no aplica para la actividad
IDENTIFICACION DEL TRABAJO Y RIESGO ASOCIADO
Soldaduras (Vigas aéreas /
Columnas / Alturas)
Entrar o trabajar en lugares
confinados
Movilización / Izaje de objetos y
equipos pesados
Trabajo en alturas (Andamios /
Escaleras / Plataformas)
Trabajo en vigas aéreas
Armado de columnas / Izaje de
testeros / Fondos
Otros trabajos que presenten riesgos significativos:
Trabajo en o cerca de Trabajos levantando equipo y
equipos de alta presión materiales
Trabajar en o cerca de
Trabajos manipulando químicos
sistemas de calor
Otras fuentes de trabajo
Tareas de orden y aseo
caliente, oxicorte
Trabajos de excavación
Trabajos de electricidad
manual de Caisson
Trabajos cerca de fuentes
Armado de placas y/o escaleras
de alta tensión
Entrar o trabajar en áreas
Trabajos administrativos
de excavación

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD
Equipo de Protección Personal, Equipo de Protección Contra Caídas
Casco con barbuquejo Overol Guantes de Carnaza
Botas de seguridad (Punta de
Careta de soldadura Guantes de Caucho
Acero)
Arnés de Seguridad / Eslinga Protección facial Monogafas

Línea de vida y línea de trabajo H/V Protección auditiva Impermeable

Otro (Específique):

Verificación de condiciones de Equipos y/o Herramientas a utilizar

Inspección de excavadora - Inspección maquinaria Inspección herramientas
retroexcavadora pesada manuales
Inspección de vibrador eléctrico de Inspección de Equipos de
Revisión herramientas
concreto Protección Contra Caídas
Inspección Pre Uso (Taladro
Permiso en Alturas Inspección Pluma Grúa
/ Pulidora / Sierra)
Revisión herramientas
Inspección vibro compactador Inspección Roto Martillo
manuales
Otros (Cuáles):

Verificación de otros factores:

Orden y aseo Iluminación Condiciones Climáticas

Señalización y Demarcación Protección de Vacíos Otros

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO