Un Caso Sesión

En esta tercera parte, nos disponemos a
Un caso sesión explicar los pasos de la TCC a través de

una guía sesión a sesión. Antes de em-
a sesión pezar a desarrollar estas sesiones es
importante recalcar que, a pesar de que
la terapia se ha estructurado en 20
sesiones, éste es un número orientativo
y dependerá del progreso del niño,
pudiendo ampliarse en los casos con
mayores resistencias o más severos
y disminuir en los casos más leves. Así
mismo, las sesiones con la familia se
pueden modificar y situar en el mo-
mento que crean más oportuno según
vaya progresando la terapia, y depen-
diendo de las características de cada
caso.
En principio nosotros hemos organi-
zado la terapia de la siguiente manera:
las primeras cuatro sesiones se realiza-
ran en un plazo de dos semanas (a dos
sesiones por semana), y el resto de se-
siones se realizarán una vez a la semana.
Recomendamos a los terapeutas una
lectura inicial completa de todas las
sesiones antes de aplicarlas a un caso
real, y después una lectura detallada
sesión a sesión. Deben plantearse cuáles
son las técnicas de tratamiento que
deben ser aplicadas según las caracte-
rísticas específicas del TOC en cada
niño.
También recomendamos a los tera-
peutas que tomen notas al finalizar
cada sesión, de esta forma tendrán reco-
gida toda la evolución del niño, los pro-
blemas o dificultades con que se han
encontrado, y las estrategias utilizadas
para superarlos. Esta información les
puede ser útil en pacientes posteriores.
Para exponer la TCC utilizaremos un
caso de ejemplo que nos permitirá ilus-
trar sesión a sesión las estrategias de tra-
tamiento.
Hemos elegido el caso de David, que
está resumido en el último apartado del
98 / UN CASO SESIÓN A SESIÓN
próximo capítulo «Aplicaciones prácti- Objetivos de la primera sesión

cas del programa según las característi-
cas del TOC». 1. Establecer una alianza
La terapia la realizó una psicóloga 2. Elaborar un enfoque neuroconduc-
especialmente formada para llevar a tual
cabo la Terapia Cognitivo-Conductual 3. Explicar el proceso del tratamiento
en niños y adolescentes. 4. Introducir las metáforas
ESTABLECIENDO EL MARCO 1. Establecer una alianza

DE TRABAJO
Para conseguir la máxima cooperación
En esta sesión están presentes el pacien- del niño y de los padres, iniciamos la
te y uno o los dos padres si es posible. sesión intentando conocer un poco más
En este caso David acude acompañado al niño, y nos interesamos por sus afi-
por su padre. Y este es el resumen de la ciones, por las cosas que le gustan, las
sesión. que no, etcétera.
Al inicio de la primera sesión la psi- Para reducir el nivel de ansiedad le
cóloga estuvo un tiempo hablando con pedimos al niño que escoja algún juego
David sobre las cosas que le gustan y al que le gustaría jugar un rato al final
las que no, sobre sus aficiones, etcétera. de la sesión.
Así supo que a David le gusta mucho Intentamos recalcar el papel del tera-
dibujar, hacer cómics y también jugar a peuta como alguien que está de su lado,
baloncesto. formando equipo contra el TOC, y que
Seguidamente la psicóloga le explicó proporcionará al niño todas las estrate-
qué es lo que harían juntos, empezando gias para vencer al TOC. De esta mane-
por explicar que el TOC es como una ra se desculpabiliza tanto al niño como
enfermedad médica que afecta al cere- a la familia.
bro, y que hace que determinadas cosas También debemos evaluar trastor-
le pongan muy nervioso, aunque a veces nos comórbidos, como por ejemplo
le parezca que son tonterías. depresión, problemas de aprendizaje,
También le explicó que el TOC es fobia social, etcétera, que pueden haber
como un enemigo y le preguntó si que- pasado inadvertidos antes, pero que
ría ponerle algún mote (esto es habi- juegan un papel importante en el éxito
tualmente útil para trabajar con niños) del tratamiento.
y David decidió llamar al trastorno El terapeuta, además, debe explorar
«Antes». el nivel de conocimiento de la familia
Además acordaron que realizaría un sobre el trastorno, de manera que pue-
dibujo sobre él. da enfatizar los puntos importantes o
Después de trabajar con David y su corregir falsas creencias.
padre la externalización del TOC, es Una vez establecida la alianza, la
decir eliminar la creencia de que «son entrevista se centra en construir una
manías del niño» o «son malos hábitos», perspectiva neuroconductual que per-
la terapeuta empieza a explicar el pro- mita comprender al TOC.
ceso de tratamiento.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 99
2. Elaborar un enfoque neuroconductual atropellado, preocupación recurrente

de que sus padres cojan alguna enfer-
Se explica que el TOC es un trastorno medad. ..
neuroconductual (»neuro» porque se da Las compulsiones las definimos co-
una afectación a nivel neurológico, y mo comportamientos o actos que siente
«conductual» porque se manifiesta a tra- la necesidad de realizar a pesar de que
vés de pensamientos, sensaciones y con- carecen de sentido o que son exagera-
ductas). A pesar de que expliquemos dos. Y también le ponemos un ejemplo.
que el TOC se puede eliminar a través En este caso la necesidad de lavarse las
de determinadas acciones que deberá manos de forma excesiva o de colocar
realizar el niño, debemos enfatizar que algunos objetos de una forma determi-
no se trata de un mal hábito que deba nada.
ser corregido. Ayudaremos al niño y a Utilizamos además la analogía con
la familia a entender que el TOC es un enfermedades médicas como la diabe-
problema que no puede ser visto como tes, el asma u otras enfermedades, para
un error del niño o algo que pueda hacer entender al niño y a su familia
detener si se esfuerza más en hacerlo. que este fallo de funcionamiento del
Explicamos que el trastorno obsesivo- cerebro no afecta al resto de habilidades
compulsivo es algo así como un corto- y que por lo tanto el niño es normal.
circuito, haciendo la analogía con un Finalmente, utilizando la informa-
ordenador estropeado, o cualquier otra ción psicológica y psiquiátrica recogida
metáfora que el niño pueda compren- a través de la evaluación, el terapeuta
der. En definitiva, el TOC es un error en habla de la epidemiología, de la feno-
el cálculo del riesgo. Las personas que menología y del tratamiento apropiado
padecen un TOC perciben un peligro para el tratamiento del niño.
importante e inminente en una situa- En este caso, David recibía un trata-
ción de bajo riesgo o en la que éste es miento combinado a nivel farmacológi-
nulo. Esta exagerada sensación de peli- co y psicológico, por eso consideramos
gro genera ansiedad y precipita la rea- importante enfatizar el importante éxito
lización de las compulsiones o los ritua- que normalmente se consigue. Y ex-
les que se perpetúan, ya que actúan plicamos que la medicación facilita la
como un reforzamiento negativo por el aplicación de la TCC, y que será retira-
simple hecho de que consiguen reducir da cuando el niño ya no la necesite.
el nivel de ansiedad. Otro punto importante para garanti-
Después el terapeuta describe deta- zar que el TOC sea considerado un tras-
lladamente qué son las obsesiones y torno y no como un problema de los
qué son las compulsiones y las ilustra padres o del niño, es la asignación de
con ejemplos de los síntomas del niño. un nombre, que permitirá referirnos al
Nosotros definimos las obsesiones co- TOC a lo largo de la terapia como un
mo pensamientos, ideas o imágenes que objeto externo y diferente del niño. A
le vienen a la cabeza, incluso aunque él menudo los niños más pequeños esco-
no quiera, y que normalmente le resul- gen nombres como «tonto» o «malo»,
tan desagradables o absurdas. Y le po- otros le atribuyen características más
nemos como ejemplo alguna de sus cómicas, y los adolescentes suelen esco-
obsesiones, en este caso imágenes intru- ger nombres médicos. David decide lla-
sivas en las que ve a su hermano siendo marle «antes», en un buen intento de
marcar un punto de inflexión en el David: ¿Esto significa que cada vez que yo
desarrollo del trastorno. tengo que lavarme las manos es porque mi
Mostramos a continuación un frag- cerebro me dice que lo haga?
mento del diálogo que mantuvo la psi-
cóloga con David en esta primera Terapeuta: Sí, es así.Y es precisamente en
sesión: eso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajo
consiste en enseñarte cómo puedes echar al
Terapeuta: David, hay dos aspectos del TOC. Lo primero que haremos será ponerle
TOC que me gustaría hablar contigo. El un nombre al TOC para referirnos a él.
primero es que el TOC es un problema del Puedes pensarte cómo te gustaría llamarle, y
cerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce- si no lo sabes te lo puedes pensar durante esta
rebro fuera un ordenador, el TOC sería semana. ¿Te viene algún nombre ahora?
como un cortocircuito en alguno de los
chips. Esto hace que envíe algunos mensajes David: Sí... creo que le llamaré «Antes»
erróneos al ordenador. Lo mismo pasa con el porque a partir de ahora, todo esto me pasa-
TOC, éste hace que una parte de tu cerebro ba antes, y pronto será diferente.
envíe pensamientos, imágenes o sensaciones
de miedo o desagradables, cada vez que ocu- Una vez queda claramente identifi-
rre algo que es normal, pero que molesta al cado el nombre, empieza el proceso de
TOC. En tu caso el TOC hace que no te tratamiento.
sientas a gusto en la escuela, o que te moles-
te muchísimo que algún compañero te
toque, o que pienses que les puede ocurrir 3. Explicar el proceso de tratamiento
algo a tus padres si les tocas sin lavarte las
manos antes, o que cuando te duchas estés Lo esencial del proceso de tratamiento
tanto rato porque debes seguir un orden es «decir no» al TOC y «retomar el con-
concreto, y si te despistas debes volver a em- trol». Para esto se precisa de aliados
pezar. Estos mensajes que te envía el TOC (terapeuta, padres, profesores y ami-
son obsesiones. gos) y una estrategia de lucha (técnicas
Y la segunda parte del TOC son las con- de la Terapia Cognitivo-Conductual). La
ductas que tú tienes que hacer para que el exposición con prevención de respuesta
miedo o los nervios que sientes desaparez- (E/PR) es el núcleo de las herramientas
can, por ejemplo lavarte las manos una y que el niño utilizará para retomar el
otra vez, o que no puedas hacer algunas dominio y donde el terapeuta sirve
cosas 3 veces. A estas conductas es lo que como entrenador para facilitar el proce-
llamamos compulsiones, y son las que ahora so. Es muy importante para la terapia
hacen que el TOC sea cada vez más fuerte, que el niño entienda lo que significa la
porque estás haciendo lo que el TOC quiere. E/PR y cómo se va a desarrollar.
La medicación te ayudará en el primer La exposición consiste en afrontar
punto que te he explicado, para reducir las deliberadamente una situación que pro-
obsesiones. Tú puedes ayudar para que la voca ansiedad (por ejemplo, hacer las
segunda parte del TOC sea cada vez más cosas una sola vez, o tocar los libros de
pequeña y tenga cada vez menos fuerza. la escuela que le parecen contamina-
Para ello trabajaremos juntos y yo te ense- dos). Debe quedar claro que la exposi-
ñaré algunas técnicas para que consigas ción es gradual, empezando por aque-
ganar al TOC. llas situaciones o estímulos que generan
menos ansiedad. También debemos Terapeuta: Yo te iré guiando a lo largo de

destacar que la exposición adecuada a los próximos meses, y te enseñaré cómo pue-
los estímulos que le provocan miedo des hacerlo para eliminar el TOC. Traba-
hace que se vaya reduciendo la ansie- jaremos juntos una vez a la semana y tú
dad de forma progresiva. La preven- tendrás que practicar el resto de días en casa
ción de respuesta consiste en bloquear lo que hayamos trabajado en la sesión. Tú
la aparición del ritual durante la exposi- podrás escoger qué es lo que quieres practi-
ción. Para ello, el niño debe prohibirse car en cada sesión. ¿Qué te parece?
la realización de la compulsión. Téc-
nicamente la prevención de respuesta David: Me parece bien.
es un procedimiento de extinción (por-
que no se proporciona el reforzamiento Terapeuta: Para saber cómo eliminar el
negativo que supone la realización de la TOC primero debemos conocer qué es lo que
compulsión o el ritual). controla y qué parte de tu vida queda fuera
Es importante que el niño perciba de su control. Por eso, durante las próximas
que es él el que tiene el control y el que semanas trabajaremos para elaborar juntos
decidirá qué situación afrontar. En nin- un mapa del TOC en el que quede claro qué
gún caso le obligaremos a realizar algo parte controla el TOC, qué parte controlas
para lo que no se sienta preparado. tú, y en qué situaciones a veces ganas tú y a
Mientras estamos explicando este veces él. Empezaremos a trabajar por estas
proceso, es importante que el terapeuta situaciones que has conseguido controlar
vaya introduciendo ejemplos con los algunas veces. ¿Te parece bien esta idea de
propios síntomas obsesivo-compulsi- elaborar un mapa del TOC? Si no te queda
vos del niño. claro cualquier cosa, por favor interrúmpe-
El niño se sentirá más seguro si le me, y te lo explicaré mejor.
explicamos que el terapeuta le propor-
cionará una «caja de herramientas», que David: No, de momento lo entiendo todo.
le permitirá afrontar estas situaciones
que le provocan ansiedad durante la Terapeuta: Bien pues, te explicaré algunas
E/PR, y de esta forma cuando el niño se técnicas que te pueden ayudar a eliminar el
exponga a una situación temida o se re- TOC. Hay dos grandes técnicas: una se
sista a realizar la compulsión, estará llama exposición y la segunda se llama pre-
preparado para tolerar esta ansiedad. vención de respuesta. Pero antes de expli-
Pero esta caja de herramientas no se cártelas, me gustaría que quedara claro que
introducirá hasta la segunda sesión. siempre serás tú el que decida qué situación
Finalmente, el terapeuta introduce la afrontarás. La exposición se hace cuando
idea de que el niño tiene la oportunidad haces lo que el TOC te está mandando que
de excluir al TOC de su vida. Debe no hagas, como por ejemplo tocar los libros
hacerle notar que hasta el momento ha del colegio, o hacer las cosas una sola vez. La
convivido con él, pero que no tiene que prevención de respuesta se hace cuando a
ser así en el futuro. El terapeuta anima pesar de que sientas ansiedad no realices el
al niño para que se dé cuenta de que es ritual o la compulsión, como por ejemplo
capaz de conseguirlo. lavarte las manos una y otra vez, o no hacer
A continuación mostramos otro frag- las cosas tres veces. Seguramente pensarás
mento del diálogo entre la psicóloga y que esto hará que te pongas muy nervioso y
David: que tu miedo sea muy grande, pero en reali-
dad lo que pasa es que el nivel de ansiedad de cada niño, y que debe ser flexible a la
irá descendiendo. Esto es como cuando hora de ajustar la terapia a cada caso.
aprendiste a montar en bicicleta, las prime- Es importante ajustar el nivel de
ras veces seguro que te daba miedo, pero a nuestro discurso (vocabulario, veloci-
partir de la tercera o la cuarta ya se te había dad, etcétera) al nivel de comprensión,
pasado. ¿Qué te parece lo que te estoy expli- de funcionamiento cognitivo, de madu-
cando? ración social y de capacidad de mantener
la atención del niño. Por ejemplo, con
David: Bien, pero ¿cómo sé yo que la ansie- los niños más pequeños seguramente
dad que yo siento irá desapareciendo? ¿Qué deberemos ser más directivos, y en
es lo que tengo que hacer? cambio con los adolescentes es aconse-
jable dar más posibilidades de discu-
Terapeuta: Tengo algunas otras técnicas sión. Además, los niños más pequeños
que te iré explicando durante la exposición aprecian más el juego, y el tiempo que
con prevención de respuesta. El «termóme- dedicamos a jugar, y por lo tanto debe-
tro del miedo» es una de ellas, que te ayuda- mos tenerlo en cuenta. Los adolescen-
rá a medir el nivel de ansiedad y saber si tes en cambio, valoran más una expli-
ésta sube o baja. También te enseñaré unos cación técnica y detallada de lo que es
ejercicios de relajación que te ayudaran a el TOC. Otros trabajarán mejor a través
controlar la tensión. Hablar al TOC es otra de dibujos o historias. En definitiva, el
de las técnicas importantes que te ayudarán terapeuta debe valorar cuáles son las
a reducir el miedo y la tensión ante el TOC. necesidades y las características de ca-
Además hay otra técnica, que es muy, muy da caso, para adaptar la terapia lo me-
importante: ¡y es el sentido del humor! jor posible a ellas.
Parece que tengamos que tomarnos al TOC
muy seriamente, pero en realidad lo mejor
que puedes hacer es reírte. El trabajo con los padres
Recuerda que antes te he dicho que iría-
mos avanzando a tu paso, pero debemos El trabajo con los padres es muy impor-
avanzar. Podemos hacerlo poco a poco, no tante en esta primera sesión. Tal y como
pasa nada, pero si nos quedamos parados, hemos comentado antes, esta sesión
entonces gana el TOC. Es por eso que estoy está orientada a la psicoeducación sobre
aquí, para animarte y ayudarte en todo lo el TOC tanto al paciente como a sus
que pueda para que tú consigas ganarle. A padres.
ti te gustaría eso,¿no? Además, es una buena oportunidad
para el terapeuta, de observar cuál es el
David: Síííí, quiero quitarme de encima grado de implicación de los padres en
estos miedos y angustias. el mantenimiento del TOC, en los ritua-
les o compulsiones, cuáles son sus
estrategias de afrontamiento, y el efecto
Consideraciones de desarrollo que tiene sobre ellos en el ámbito emo-
cional.
Es evidente que, a pesar de que los obje- Sabemos que una parte importante
tivos generales son los mismos en todos del éxito de la terapia cognitivo-con-
los casos, el terapeuta debe tener en ductual en los casos de TOC se debe a la
cuenta las características individuales cooperación de los padres. Y es igual-
mente importante, que el terapeuta al dijo la terapeuta sobre que el TOC le

inicio de la terapia, como experto en el estaba mandando, y que si se resistía
tratamiento del TOC, encoraje a los pa- sentiría ansiedad sólo los primeros
dres a seguir las pautas y trabajar con el minutos, así que decidió no hacer caso
niño siempre que sea necesario. Debe- al TOC. David explica que sintió ansie-
mos formar un equipo, y juntos elabo- dad sólo al principio, pero que cuando
raremos un plan para derrotar al TOC. empezó a comer y explicó a sus padres
Es importante dejar claro que su rol será lo que había conseguido ya se le pasó.
cada vez más importante a medida que Además David comenta que esta sema-
avance la terapia, y que de momento na se ha fijado muy bien en las situacio-
pueden animar al niño a resistirse al nes que controla el Antes y en las que
TOC en las situaciones que iremos acor- controla él, y que ya está listo para
dando juntos. hacer un mapa de las obsesiones y las
Normalmente, los padres quieren compulsiones.
saber qué es exactamente lo que deben
hacer para combatir el TOC. Para po-
derles dar una mejor respuesta, desde la Objetivos de la segunda sesión
Unidad de Paidopsiquiatría de la Vall
d’Hebron, hemos elaborado una guía de 1. Hacer del TOC un problema.
información para padres, que se adjunta 2. Empezar a elaborar un mapa del
en el yúltimo capítulo, y que le entrega- TOC.
remos durante la primera sesión. 3. Introducir el termómetro del miedo
Debe quedar muy claro que el TOC o de la ansiedad (nivel de ansiedad).
no es un «mal hábito» del niño, y que por
lo tanto no debe ser castigado por ello. Antes de empezar a trabajar con los
Finalmente, se instruye a los padres objetivos de esta sesión, el terapeuta
para que presten atención a las conduc- debe revisar conjuntamente con el niño
tas de su hijo/a que no están afectadas que haya hecho los deberes. El terapeu-
por el TOC y se produzca un reforza- ta pedirá el mote que el niño utilizará
miento de todas estas conductas. De para nombrar al TOC (sólo en el caso de
momento, si se ven involucrados en que no haya quedado claro en la prime-
algún ritual, es necesario que lo sigan ra sesión), así como el porqué ha escogi-
haciendo, hasta que la terapia avance. do este nombre.
Es importante explorar los motivos
por los que ha escogido el mote, y valo-
INTRODUCIR EL INSTRUMENTO rar si su utilización favorece el optimis-
PRINCIPAL mo y aumenta la sensación de control
sobre el TOC.
Al empezar la segunda sesión, David Debemos evitar utilizar un nombre
explica a la terapeuta que esta semana que se refiera al TOC como algo largo,
ha conseguido resistirse al Antes: al lle- peligroso o malo, que pueda generar
gar de la escuela sentía la necesidad de aún más ansiedad en el niño (por ejem-
lavarse las manos dos y tres veces, y se plo, «torturador», «terror», etcétera) A
dijo a sí mismo que esta vez no le haría partir de este momento utilizaremos el
caso, y sólo se las lavaría una vez. mote para referirnos al TOC durante
David explica que se acordó de lo que le toda la terapia.
1. Hacer del TOC un problema 2. Empezar a elaborar un mapa del TOC
Para reforzar la idea de que el TOC es Cuando hablamos de elaborar un

un problema, y que es un ente diferen- «mapa» de TOC, nos estamos refiriendo
ciado del niño y de sus hábitos o actitu- a determinar mediante una metáfora
des, podemos realizar unas cuantas pre- quÉ situaciones controla el TOC. La
guntas que hagan reflexionar al niño metáfora que se utiliza es la de un mapa
sobre que es el TOC, cómo le influye, en de calles, en el que se diferencian dos
qué situaciones le afecta, como lo afron- zonas: la zona controlada por el TOC y
ta, cuales son sus dudas, etc. la zona controlada por el niño.
Empezaremos con cuestiones gene- El objetivo es construir una jerarquía
rales sobre el TOC que permitirán refor- de situaciones que agrupe los síntomas
zar la idea de que el TOC es externo al principales según el nivel de ansiedad.
niño, y que él no es el problema. Des- Para ello utilizaremos la Historia
culpabilizar al niño es básico antes Clínica del paciente y el Y- BOCS, así
empezar con la terapia propiamente como una escala de ansiedad. Este
dicha. mapa se irá completando a lo largo de
Además buscar las situaciones ex- las sesiones 3 y 4. Si ha transcurrido un
cepcionales en las que consigue contro- período de tiempo considerable desde
lar al TOC y pensar en su futuro sin el momento en quE se hizo el estudio
el TOC son factores que contribuyen a psicológico y el momento actual, o si se
aumentar la motivación del niño y la ha iniciado un tratamiento farmacológi-
sensación de control. co, que puede haber reducido los sínto-
mas obsesivo-compulsivos, debemos
A continuación ponemos algunas de volver a realizar la Escala de Obsesio-
las preguntas que el terapeuta puede nes y Compulsiones de Yale-Brown.
utilizar: Para elaborar la jerarquía el paciente
deberá aprender a puntuar sus sínto-
— ¿Cuantas veces te has sentido mani- mas obsesivo-compulsivos y clasificar-
pulado por el TOC esta semana? los en orden ascendente: empezando
— ¿Te molesta cuando estás en casa? ¿Y por los más fáciles de vencer hasta lle-
en la escuela? ¿Y con tus amigos? gar a los más difíciles. De esta forma
— ¿Cuándo has conseguido decirle que nos quedará más claro qué parte de la
NO al TOC (no hacerle caso)? vida del niño está libre del control del
— ¿Has intentado afrontarlo alguna TOC, qué parte estÁ ocupada, y en qué
vez esta semana? Ponme un ejemplo. situaciones consigue ganar sólo algunas
— ¿Cómo te has sentido al intentarlo? veces. Precisamente son estas situacio-
¿Qué te decías a ti mismo? nes las que más nos interesan, al menos
— ¿Quién te ayuda a eliminar el TOC? al principio de la terapia. Por eso la
— ¿A quién le gustaría que hicieras atención del terapeuta debe centrarse
desaparecer el TOC? en buscar aquellas situaciones en las
— ¿Quieres saber algo sobre el TOC? que el niño haya sido capaz de afrontar
— ¿Cómo crees que será tu vida sin el el TOC en alguna ocasión. Estas las
TOC? colocaremos en lo que nombramos la
Zona de Transición o de Trabajo ( ZT ).
Y ésta será la zona que trabajaremos
mediante la Exposición con Prevención Las obsesiones son un círculo vicioso

de Respuesta. La ZT será la parte infe- en el que los pensamientos pueden
rior de la jerarquía. Es importante defi- desencadenarse por estímulos o apare-
nir muy bien cada ítem y situarlo cer espontáneamente. El hecho de que
correctamente. El primer ítem a afrontar el niño le dé una notable importancia a
será aquel en el quE garanticemos el estos pensamientos hace que intente eli-
100% de éxito, es decir el que se sitúe en minarlos o controlarlos, y en realidad lo
el límite inferior de la jerarquía. A que pasa es que regresan de nuevo una
medida que la terapia vaya avanzando, y otra vez. Debemos destacar que hay
la jerarquía se irá modificando, y con dos aspectos voluntarios que contribu-
ella la ZT. yen en el mantenimiento de las obsesio-
Para determinar estas situaciones pri- nes: la importancia que le da a estos
mero le explicaremos cómo actúa el pensamientos y las estrategias de neu-
TOC: provocando afectos negativos co- tralización que utiliza. Estos dos facto-
mo miedo, sentimientos de culpa, etcéte- res son los que deben ir modificándose
ra, y también exigiendo la necesidad de a lo largo de la terapia.
tener o hacer las cosas de una forma En cuanto a las compulsiones, debe
determinada, como colocar los libros si- quedar claro que éstas son una simple
métricamente o finalizar todo lo que em- estrategia para reducir el nivel de ansie-
pieza. Se le preguntará al niño de qué dad. Pero debemos recordar, que el niño
tipo es el suyo y que ponga ejemplos. puede caer en el error de pensar que
A continuación mostramos un frag- son la única estrategia, y por lo tanto es
mento del diálogo que mantienen la importante focalizar su atención en que
psicóloga y David, que ejemplifica esta uno de los objetivos principales del tra-
explicación: tamiento es enseñarle mejores estrate-
gias para conseguir reducir la ansiedad.
Terapeuta: El TOC suele manifestarse de A partir de aquí ilustraremos gráfi-
dos formas distintas, igual que los helados camente qué zona controla el TOC y
que tienen distintos sabores. A veces el TOC qué zona controla el niño. Introdu-
hace que sientas miedo de que pase algo muy ciremos el concepto de Zona de Trabajo
malo o de sufrir algún daño. Y otras veces y la idea de qué es y por dónde empe-
hace que sientas la necesidad de hacer algu- zaremos a trabajar.
nas cosas tal y como él dice. ¿Cómo se te
presenta a ti el TOC?
David: A mi de las dos formas. A veces me

da mucho miedo que mis papas enfermen, y TOC ZT TU
a veces tengo que hacer algunas cosas como
ducharme siempre igual.
Para garantizar que el niño identifi-

que correctamente sus obsesiones y
compulsiones consideramos apropiado Para determinar la ZT le preguntare-
hacerle un breve resumen de lo que es mos por aquellas situaciones en las que
cada cosa, y recomendamos poner algu- haya conseguido resistirse al ritual o
nos ejemplos. ganar al TOC en alguna ocasión.
3. Introducir el termómetro sivo–compulsivos. A medida que el

de ansiedad o del miedo nivel de ansiedad ante un síntoma espe-
cífico vaya bajando, también se irá
Una vez introducida la metáfora del modificando el valor asignado a cada
Mapa del TOC, introduciremos una uno de los síntomas. Por eso, a lo largo
herramienta básica para la terapia cog- de las sesiones deberemos revisar la
nitivo-conductual: el termómetro de jerarquía y actualizar el nivel de ansie-
ansiedad. Con este termómetro podrá dad ante cada ítem.
medir el nivel de ansiedad que le pro- En esta segunda sesión el niño, con
voca cada uno de los síntomas específi- la ayuda del terapeuta, hará un primer
cos que presenta. Esta herramienta será intento de elaborar una jerarquía, según
muy importante para que el niño pueda el nivel de ansiedad que cree que expe-
distinguir el nivel de ansiedad que ex- rimentará al resistirse a la obsesión o a la
perimenta mientras realiza las tareas de compulsión. Empezaremos a puntuar
Exposición con Prevención de Res- cada uno de los síntomas, y en las sesio-
puesta, y notar cómo el nivel de ansie- nes siguientes iremos perfeccionándolo.
dad se va modificando, y se reduce de Será en la tercera sesión cuando se com-
forma significativa. pletará más detalladamente. De momen-
En realidad el «termómetro de ansie- to, el objetivo es introducir la idea de
dad» es una escala subjetiva de valora- gradación de cada uno de los ítems, for-
ción de la preocupación que experimen- mando una jerarquía de estímulos.
ta ante una situación, una conducta o Para ayudar al niño a comprender
un pensamiento determinado, y que se este concepto podemos ayudarnos grá-
puntúa con una escala numérica asig- ficamente, haciendo el dibujo de un ter-
nando un valor máximo y un valor mí- mómetro y explicándole que los miedos
nimo. En general, con los niños más pueden ser grandes o pequeños. Es im-
pequeños se suelen utilizar escalas que portante enseñarle cómo funciona el
van del 0 al 10, donde el 0 es el nivel más termómetro. El terapeuta pondrá los
bajo de ansiedad, y el 10 es el nivel máxi- números del 0 al 10 o del 0 al 100 (en
mo. Con adolescentes se puede utilizar niños muy pequeños se pueden utilizar
la misma escala, pero con valores que colores en lugar de números, para hacer
van del 0 al 100. la escala visual). Antes de empezar a
Esta escala se utilizará durante las situar los síntomas obsesivos-compulsi-
sesiones de E/PR para medir el nivel de vos que presenta el niño, aconsejamos
ansiedad antes y después de la exposi- poner algunos ejemplos de lo que signi-
ción. Será así mismo un indicativo del fica cada número con situaciones, que
éxito del tratamiento. generan ansiedad, de la vida cotidiana.
La utilización de este termómetro Por ejemplo, podemos decirle que el
ayuda al niño a hacer una jerarquía de nivel 10 representa el nivel máximo de
sus síntomas según la fuerza con que se ansiedad o miedo, y debe buscar una
presenten o la dificultad que experi- situación en la que se haya sentido ate-
mente al realizar la exposición con pre- rrorizado de miedo. Para ayudarlo el
vención de respuesta. Además, permite terapeuta puede buscar un ejemplo de
al niño crearse unas expectativas más alguna situación que conozca de algún
realistas de cuál puede ser su respuesta otro niño que haya tratado o de su pro-
a cada uno de los síntomas obse- pia experiencia. El nivel 1 indica un
estado de tranquilidad y relajación, y el Terapeuta: Bien, ahora debes buscar una

niño debe buscar también una situación situación en la que el nivel de ansiedad sea
que ejemplifique este estado. El tera- 0 o 1.
peuta igualmente le puede ayudar.
Finalmente, se seguirá el mismo proce- David: Podría ser mientras estoy mirando
dimiento para situar el nivel 5 del ter- la televisión…
mómetro de ansiedad. Si se observa que
el niño tiene dificultades para precisar Terapeuta: ¡Sí, muy bien! Ahora podrías
la localización específica de cada uno de pensar en una situación intermedia, en la
los síntomas (porque la dificultad para que no te sientas muy nervioso, pero tampo-
tomar decisiones es una de las caracte- co absolutamente relajado. Una situación que
rísticas asociadas al TOC), el terapeuta sea soportable, aunque no te sientas bien.
le puede ir guiando a través de pregun-
tas, o utilizando como niveles el: medio, David: No sé… quizás cuando tengo un
bajo o alto. examen muy difícil, que hasta que no empie-
Una vez enseñado, rellenaremos un za estoy bastante nervioso.
termómetro en blanco con cada uno de
sus síntomas. La terapeuta y David siguieron cons-
Igual que antes, empezando primero truyendo el termómetro de ansiedad en
por el nivel 10, después el nivel 1, y los niveles 6 al 9, y del 2 al 4. Una vez
finalmente el 5. A partir de ahí se com- finalizado este ejercicio de práctica, la
pletarán el resto de niveles. Una vez ela- terapeuta le propone hacer un ránking
borada la jerarquía le señalaremos al igual pero con los miedos o ansiedades
niño que la parte inferior es la Zona de que le provoca el TOC. David aceptó y
Trabajo (ZT) a la que nos referíamos este es el resultado:
antes.
A continuación presentamos un frag- Nivel 10: que todos los niños del colegio
mento de diálogo que muestra cómo se me tocaran directamente a la pie,.
va construyendo la jerarquía. Nivel 9: tocar el pomo de la puerta del
lavabo,
Terapeuta: Venga David, ahora que ya Nivel 8: tocar a mis padres sin haberme
sabes lo que es, vamos a construir el termó- lavado las manos antes,
metro de ansiedad, juntos. Nivel 7: que un niño del colegio me
toque la ropa,
David: ¡Vale! Nivel 6: cuando me viene a la cabeza la
imagen de mi hermano atropellado,
Terapeuta: Bien, ahora debes pensar en Nivel 5: si me tengo que ir a dormir y no
alguna situación que sea para ti realmente puedo comprobar el gas, la puerta y las
angustiante, que te dé mucho miedo (no luces,
hace falta que sea sobre el TOC) y que la Nivel 4: cuando tengo que tocar los
podamos situar en el nivel 10 del termó- pomos de otras puertas,
metro. Nivel 3: cuando toco los libros del cole-
gio,
David: Bueno, me da muchísimo miedo Nivel 2: cuando me estoy duchando,
quedarme encerrado en el ascensor yo solo. Nivel 1: cuando estoy haciendo los
Eso para mí es un nivel 10 de ansiedad. deberes en casa,
Nivel 0: cuando estoy jugando con mi Deberes

hermano.
Finalizando la sesión el niño y su familia
deben tener ya una idea más clara de lo
La participación de los padres que es el TOC y cómo se manifiesta. Es el
momento de proponer al niño que haga
La participación de los padres en la un registro que recoja todos los síntomas
terapia cognitivo-conductual es muy obsesivo-compulsivos que le aparezcan.
importante, sobre todo en aquellos En este registro se debe anotar:
casos en los que el niño recibe ayuda de
los padres para realizar algún ritual o — Día de la semana.
para reducir el nivel de ansiedad. A — Descripción de la preocupación u
veces, los padres se ven involucrados obsesión
en la realización de rituales o tienen — Situación en la que se presenta.
actitudes que no ayudan al niño. Estas — Realización o no de la compulsión.
situaciones deben irse identificando, — Nivel de ansiedad asociado (de
aunque aún no les implicaremos en el acuerdo con los niveles propuestos
tratamiento de forma activa. La función en el termómetro de ansiedad).
principal de los padres en este punto es
animar al niño, y focalizar su atención Para facilitarle la tarea le daremos la
hacia aspectos positivos de la vida del lista que hemos elaborado como guía.
niño (aficiones, estudios,...). Será el pa- Consideramos importante que el
ciente el que decidirá en qué momen- niño disponga a partir de este momento
to deja de implicar a sus padres en el de una libreta pequeña para ir anotando
ritual. el registro, así como para hacerse un re-
Además, algunos padres pueden sumen de lo que ha aprendido en cada
tener actitudes negativas debido a las sesión. De esta forma se irá elaborando
sensaciones negativas que les genera el una libreta en la que queden resumidas
TOC, o pueden presionar al niño para las diferentes herramientas que le ire-
que se resista al TOC, y son incapaces de mos mostrando a lo largo de la terapia.
ver los aspectos positivos del niño. En tal
caso el terapeuta debe ayudarles. Puede
ser útil en estos casos mostrarles el ter- ELABORANDO UN MAPA DEL TOC
mómetro de ansiedad que se haya cons-
truido, para anticiparles que algunos de Esta semana David regresa con la libre-
los síntomas obsesivo-compulsivos no ta llena de anotaciones. Tal y como
serán tratados hasta más adelante, por- habíamos quedado ha ido haciendo un
que generan un nivel de ansiedad dema- registro de los síntomas obsesivo-com-
siado elevado, y que por lo tanto no pulsivos que se le han ido presentando.
deben presionar al niño en este sentido. De entre las obsesiones que se presen-
Así mismo, se les informará de que tan con más frecuencia destacan las
se destinará íntegramente la sesión 7 y relacionadas con el miedo a la contami-
12 a los padres, con el objetivo de clari- nación, que se presentan sobre todo en
ficar cuál debe ser su participación y los días laborables, en los que David
cómo pueden ayudar a su hijo a partir acude a la escuela. Entre las compulsio-
de ese momento. nes destaca el lavado excesivo de las
manos, y el ritual en la ducha. Durante A veces puede ocurrir que un niño

esta sesión la terapeuta y David revisa- fracase en el control de las obsesiones o
rán la lista de síntomas, y con la ayuda de las compulsiones, debido a la interfe-
del termómetro de ansiedad irán elabo- rencia que genera la presencia de pensa-
rando la jerarquía. Además explorarán mientos negativos, creencias irraciona-
cuáles son los pensamientos y sensacio- les, etcétera, durante la E/PR. A menudo
nes que David experimenta mientras los niños tienden a hacerse autoverbali-
realiza las compulsiones, con el objetivo zaciones negativas que nos indican una
de introducir nuevas maneras de pen- pobre capacidad cognitiva para afron-
sar y le pueden ser más útiles. Final- tar el TOC.
mente, como premio por el esfuerzo Uno de los objetivos de la terapia
que hasta ahora ha realizado para resis- cognitivo-conductual es proporcionar
tirse al TOC, se aconseja al padre de herramientas que favorezcan la resis-
David que le compre un helado. tencia cognitiva, y la autoadministra-
ción del refuerzo positivo.
Utilizaremos tres técnicas para mejo-
Objetivos de la sesión rar estas capacidades: el Habla Cons-
tructiva, la Reestructuración Cognitiva
— Empezar el entrenamiento cognitivo. y la Desvinculación. Estas tres técnicas
— Continuar la elaboración del mapa y deben adaptarse a las características in-
revisar la lista de síntomas. dividuales de cada paciente y a su sinto-
— Aprender a utilizar los premios matología. Además deben tenerse en
como estrategia. cuenta las habilidades cognitivas del
niño, el nivel de desarrollo, y la prefe-
rencia por alguna de estas técnicas.
Revisión de los deberes
Esta sesión empieza con la revisión del Habla constructiva

registro con la lista de síntomas que el
niño ha ido identificado a lo largo de la En este momento el terapeuta ya puede
semana. Si no lo ha hecho, dedicaremos hacerse una idea de cómo suele reaccio-
un rato al inicio de la sesión a recordar- nar el niño ante la presencia del TOC.
los conjuntamente. Los padres pueden Aunque algunos niños son muy positi-
participar en este proceso al inicio de la vos y optimistas al plantearse los ítems
sesión, con el objetivo de reforzar no que debe superar, la mayoría de los
solo el cumplimiento de las tareas por niños con TOC tienden a ser pesimistas,
parte del niño, sino también para exageradamente pesimistas, atribuyen-
fomentar la participación en la sesión. do casi todo el poder al TOC y muy
poco a sí mismos.
Algunos niños son muy críticos con-
Empezando el entrenamiento cognitivo sigo mismos cuando no pueden resistir-
se al ritual o a la compulsión, y espe-
Antes de continuar con la elaboración cialmente en aquellos casos en los que
de la jerarquía de síntomas, le enseñare- se ve afectado su rendimiento escolar o
mos algunas herramientas para vencer genera problemas familiares en casa.
al TOC. Las autoverbalizaciones de tipo pu-
nitivo contribuyen a aumentar el nivel ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que

de ansiedad antes, durante y después mando aquí.
de la exposición y reduce las posibilida- ¡No me cogerás esta vez, TOC!
des de éxito ante la E/PR. Este tipo de Esto será duro, pero lo conseguiré, ya lo
verbalizaciones son propias de niños he hecho otras veces.
con lugar de control interno y a menu-
do con trastornos de ansiedad y depre-
sión comórbidos (en estos casos es nece- Reestructuración cognitiva
saria la combinación de la terapia cog-
nitivo-conductual con el tratamiento Los síntomas obsesivo-compulsivos
farmacológico adecuado). generan miedos, sentimientos de culpa
Debemos identificar y reducir estas o ansiedad, a partir de ideas o pensa-
verbalizaciones negativas y sustituirlas mientos muchas veces distorsionados.
por pensamientos más adaptativos y Las principales distorsiones cogniti-
realistas, que pongan el énfasis en las vas que utilizan son: una sobrestimación
habilidades del niño para afrontar el de la importancia de los pensamientos;
TOC con los instrumentos que le pro- exageración de la responsabilidad y sus
porciona el tratamiento. consecuencias y necesidad de perfeccio-
Pongamos un ejemplo que se pre- nismo.
sentaba en el caso de David. Cuando, Para detectarlas el terapeuta debe
haciendo un entrenamiento en imagina- analizar detenidamente las previsiones
ción, se plantea reducir el número de catastróficas que hace el niño, y tam-
veces que se lava las manos a una sola, bién a quién responsabiliza. Este análi-
se observa este tipo de autoverbaliza- sis se hará a dos niveles, por una parte
ciones: conversando directamente con el niño,
y por la otra durante la E/PR.
No seré capaz… seguro que caigo en la El objetivo es eliminar la sobrerres-
tentación. ponsabilidad que se atribuyen, así co-
En realidad él es más fuerte que yo… mo la sobreestimación del riesgo de que
Esto es imposible que lo haga yo… ocurra.
Un ejemplo de sobrestimación de la
Estos pensamientos negativos debe- responsabilidad es: «si toco el timbre tres
rán ser sustituidos por otros como: «esto veces, mi padre tendrá realmente un acci-
será difícil, pero esta vez seré capaz de domi- dente». La idea básica de este pensa-
nar la ansiedad. Utilizaré todos mis recur- miento es que puede causar una acción,
sos; aunque me cueste, lo conseguiré; etcé- y que él sería el responsable de que eso
tera. ocurriera. Una forma de cuestionar este
Otra forma de potenciar el habla pensamiento es a través de experimen-
constructiva y de externalizar al TOC es tos conductuales. Por ejemplo, si el niño
sugiriendo al niño que hable directa- suele ir en bicicleta, le propondremos
mente con él, como si fuera un animal o que durante una semana vaya pensan-
un muñeco o alguien que tiene a su lado do que se le pinchará la rueda, y pasado
y que le hace hacer o pensar determina- este período comprobamos si ha ocurri-
das cosas. De esta forma puede recha- do lo que pensaba o no.
zar abiertamente entrar a formar parte Además compararemos, siempre que
del TOC: podamos, la probabilidad que estima el
niño de que ocurra con la probabilidad Antes si intenta hacerte pensar eso otra
real. En el caso de David, sabemos que vez?
una de sus obsesiones está relacionada
con que sus padres enfermen si cuando David: Le diré que es muy poco probable
llega del colegio no se lava bien. En este que mi madre se muera porque yo he tocado
caso podemos informarnos de las pro- a un niño de mi clase, y que si se pone enfer-
babilidades reales que tiene una perso- ma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no
na de contraer alguna de estas enferme- le pienso hacer caso!
dades.
También es útil realizar una lista de
las causas potenciales, y pedir al niño Cultivando la desvinculación del TOC
que determine el porcentaje de respon-
sabilidad que tiene cada factor. Quere- Se trata de hacer llegar al niño la si-
mos demostrarle que el aumento en la guiente idea básica: el TOC es un hábi-
responsabilidad y en las probabilidades to de pensamiento que va y viene. Es
de riesgo, es debido al TOC. como una nube en el cielo, o un pez en
el acuario. La obsesión aparece cuando
Veamos a continuación un ejemplo. quiere, y a veces se queda más tiempo.
Luchar contra las obsesiones hace que
Terapeuta: ¿Qué probabilidades hay de que pensemos que los síntomas del TOC
si tocas a un niño del colegio después a tu son malos, pero por qué no dejarlos que
madre, enferme? vayan y vengan sin reaccionar.
En este punto puede ser útil utilizar
David: El Antes me dice que es del 100%, un ejercicio que permite demostrar que
pero ahora yo sé que no es muy probable. cualquier intento de eliminar un pensa-
Después de todo hace mucho que no está miento lo único que consigue es el efec-
enferma... to contrario. Y que por lo tanto intentar
eliminar una obsesión genera ansiedad
Terapeuta: Y si enfermara, cuál crees que y difícilmente se consigue.
es la posibilidad de que ésta sea una enfer- Trabajar con el TOC en este sentido
medad mortal. implica enseñar cuatro autoafirmacio-
nes que el niño puede utilizar cuando le
David: «El Antes me dice que se morirá vengan las obsesiones:
seguro, pero yo pienso que es probable que
sólo sea un resfriado. 1. El niño dice algo como: «Es solo el
TOC otra vez...». Hablarle de forma
Terapeuta: «Vamos a suponer que enferma más coloquial « ¡Hola TOC!, ayuda a
y se puede morir. ¿Qué probabilidad hay de reducir las emociones que provocan
que eso pase porque tú has tocado a algún los síntomas del TOC.
niño de tu colegio?
2. El niño dice: «Mi cerebro vuelve a
David: Cero. Yo sé que no sería responsable hacer tonterías», reconociendo que
y que en realidad es el Antes que me hace el TOC actúa en nuestro Sistema
pensar eso. Nervioso Central.
Terapeuta: Entonces, ¿qué le dirás al 3. El niño dice: «Estas tonterías no son

en sí mismas importantes...», con el el malestar que experimenta cuando

objetivo de reforzar la idea de con- afronta una situación temida X, desapa-
trol sobre el TOC, para que el niño recerá en un espacio corto de tiempo y
vea que el nivel de importancia atri- que por lo tanto no necesita hacer el
buido a estos pensamientos depende ritual.
de él.
Nivel 4: y finalmente, debe focalizar sus
4. Y finalmente, para dar menos impor- pensamientos o acciones en algo distin-
tancia a los síntomas, el niño dice to al TOC. Por ejemplo, pensar en algún
«Me imagino que voy a hacer una juego al que jugará por la tarde, mien-
cosa agradable mientras el TOC se tras espera que los síntomas desapa-
aleja». rezcan.
Para hacer esta tarea más fácil, pode- Estas estrategias orientadas a contro-
mos escribir estas afirmaciones en unas lar el TOC y vencer las obsesiones serán
tarjetas para que el niño las pueda útiles tanto para el niño como para
mirar cuando le venga una obsesión. familiares y amigos que se vean impli-
cados.
Forma abreviada de entrenamiento

cognitivo Continuando la lista de síntomas y el
mapa del TOC
Esta es una forma abreviada de conoci-
miento previo de las tres técnicas (habla Es uno de los objetivos de esta sesión,
constructiva, reestructuración cognitiva acabar de elaborar el mapa del TOC,
y desvinculación). delimitando qué zona controla el niño y
Se trata de elabora una estrategia cuál está controlada por el TOC. Para
paso a paso adaptada a cada niño, para ello debemos repasar la influencia que
ser utilizada durante la E/PR. Esta el TOC ha tenido a lo largo de su vida
estrategia tiene como base las ideas que (pasado, presente y futuro).
se han ido mencionando en las técnicas También se repasarÁn todos los
anteriores. Para favorecer su utilización síntomas de la jerarquía que se había
se aconseja escribirlas en unas tarjetas empezado en la segunda sesión, para
que pueda utilizar el niño en el momen- modificarlos o ampliarlos si es nece-
to de la exposición. Esta estrategia se sario.
estructura en cuatro niveles: Es muy importante realizar una
jerarquía de síntomas que sea completa
Nivel 1: en el momento en que el niño y detallada, para ello podemos utilizar
experimente ansiedad, debe decirse a sí la Escala de Obsesiones y Compul-
mismo que «la preocupación que tiene siones de Yale-Brown, ya que permite
es simplemente el TOC». recoger las distintas obsesiones y orde-
narlas jerárquicamente según el nivel
Nivel 2: un segundo paso es recordarse de ansiedad y la percepción que tiene el
que no debe prestar atención al TOC. niño sobre el nivel de dificultad para
resistirse.
Nivel 3: en tercer lugar, recordarse que Los pacientes con distintas obsesio-
nes y compulsiones deberán elaborar TOC. También debemos prestar aten-

una jerarquía para cada tipo, y por lo ción a los aspectos de su vida no domi-
tanto el proceso será más largo. Gene- nados por el TOC.
ralmente, se aconseja elaborar las jerar- El terapeuta debe preguntar de forma
quías según el tipo de obsesiones y detallada sobre cada síntoma, de manera
compulsiones. que el niño tome conciencia de todo
Las agrupamos según sean obsesio- lo que hace y lo que no.
nes de contaminación (con la conse- Así se consigue aumentar la motiva-
cuente compulsión de limpieza), com- ción frente al tratamiento y al finalizar
pulsiones relacionadas con la repetición esta sesión debemos tener elaborada la
y la verificación, obsesiones relacionadas jerarquía.
con el orden o la acumulación, y final- A continuación, mostramos como
mente rituales mentales. Esta clasifica- ejemplo dos de las jerarquías elabora-
ción es sólo orientativa, y debe adaptar- das por David.
se a las características de cada caso. La primera hace referencia a su obse-
También debemos prestar mucha sión de contaminación en el colegio, y la
atención a los objetos, personas y luga- segunda hace referencia a obsesión de
res que se evitan como consecuencia del comprobación.
Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)
– Que me toque directamente un compañero que está enfermo . . . . . . NA: 100

– Que vengan varios compañeros a tocarme directamente . . . . . . . . . . NA: 90
– Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano . . . . . . . . . . . . . . NA: 85
– Que me toque la ropa algún compañero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que me toquen mis libros y mis cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 50
– Que me toque directamente mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 35
– Que me toque la ropa mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 20
– Que me toque mis cosas mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 10
Jerarquía 2: necesidad de comprobar
– Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100
– Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90
– Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60
– Que lo revise solo una vez acompañado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45
– Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . . . NA: 25
Cómo utilizar las recompensas Debemos identificar y modificar co-

mentarios punitivos o despectivos como
Aunque el uso del reforzamiento positi- que «siempre consigue trastornar la
vo no funciona como técnica específica dinámica familiar cuando no se hace lo
para el tratamiento del TOC, sí es im- que él quiere» o similares. El terapeuta
portante utilizarlo, para aumentar la mo- debe reconducir la atención de los pa-
tivación del niño ante la terapia. dres hacia los aspectos positivos y hacia
Las recompensas conseguidas por el los avances que vaya consiguiendo.
hecho de controlar con éxito el TOC
pueden ser pequeños premios, elogios
verbales, certificados de nivel (el certifi- Deberes
cado de graduación no se dará hasta la
última sesión de terapia), etcétera. Esta semana le propondremos dos acti-
La utilización de estas recompensas, vidades:
especialmente de los certificados, es útil La primera consiste en seguir com-
para reforzar la idea de que es el niño el pletando el registro que hizo durante la
autor de los avances conseguidos, y semana anterior sobre las obsesiones y
quien está echando al TOC de su vida. las compulsiones, la ansiedad que le ge-
Los premios deben ser específicos y neran y si consigue resistirse o no, con el
proporcionados por los padres básica- objetivo de acabar de delimitar la ZT.
mente (excepto los certificados de ni- La segunda actividad consiste en
vel). Nos estamos refiriendo a algo para poner en práctica las técnicas cognitivas
comer (un helado, una golosina, etcéte- abreviadas que ha aprendido durante la
ra), a algún privilegio extra (acostarse sesión. El objetivo no es en este punto
un día más tarde, hacer alguna activi- de la terapia, que desaparezcan los
dad, etcétera). Estas recompensas cam- rituales o que controle las compulsio-
biarán según la edad del niño y las cre- nes, sino que observe la utilidad de las
encias de la familia. estrategias cognitivas y su eficacia.
Pautas a los padres COMPLETANDO

LAS HERRAMIENTAS
Es importante mostrar a los padres la
jerarquía que se ha elaborado durante A lo largo de esta semana, David ha ido
esta sesión, para que puedan observar registrando las situaciones en las que a
también si dichas obsesiones y compul- veces ganaba el TOC y en las que a veces
siones se presentan en otras situaciones, ganaba él. Se ha dado cuenta de que
o si ellos se ven implicados en la realiza- algunos días ha sido capaz de lavarse las
ción de algún ritual o compulsión. manos una sola vez al regresar del cole-
Además, se les debe recordar que este gio. Esta situación quedará pues situada
tratamiento es lento y difícil para el niño. en la ZT. David también se ha dado cuen-
Se trabajará gradualmente, y por lo tanto ta de que en alguna ocasión su amigo
hay situaciones que no se afrontarán Juan le ha tocado directamente sobre la
hasta más adelante. Su función en este piel, y ha podido soportar la situación.
momento es animar al niño y remarcar David explica que cuando se estaba
los aspectos positivos de su vida. lavando las manos, pensó que solo lo
haría una vez, que el sabía de sobras Finalizar laZTt

que era suficiente, y que era el Antes el
que le hacía pensar tonterías, y que en Una vez identificados los síntomas y las
realidad no era importante. distintas situaciones, se asignará un nivel
Durante esta sesión David prepara de ansiedad hipotético en una situa-
conjuntamente con la psicóloga las últi- ción de E/PR a cada uno de los ítems.
mas herramientas que le serán necesa- Los niveles más bajos serán identifi-
rias para empezar la E/PR. cados como la Zona de Trabajo, y será
precisamente por donde se empezará la
E/PR, puesto que son las situaciones
Objetivos de la sesión más fáciles de afrontar con éxito para el
niño. Es de especial importancia empe-
— Acabar de delimitar la ZT. zar a trabajar con un ítem que nos per-
— Acabar de enseñar las técnicas nece- mita garantizar el 100% de éxito.
sarias para la E/PR. La ZT irá modificándose inevitable-
— Decidir los objetivos de la exposición. mente a medida que avanza el trata-
miento, e irá escalando posiciones en la
jerarquía inicial.
Revisión de los deberes
Una vez realizada la jerarquía, se le pre- La caja de herramientas

guntará al niño cuáles de las obsesiones
y compulsiones que presenta situaría él En este momento el niño dispone de di-
en la Zona de Trabajo. Para ello debe ferentes técnicas para combatir el TOC:
tener claro que en esta zona se sitúan un mecanismo de selección de los ítems
los ítems a los que consigue resistirse para la E/PR, a través de la ZT; el ter-
con éxito la mayor parte del tiempo. Le mómetro de ansiedad; y una gran varie-
podemos ayudar dividiendo la ZT en 2 dad de estrategias cognitivas. Antes de
o 3 partes. continuar el tratamiento el terapeuta
Debemos reforzarle mientras va iden- hará un ligero repaso de cada una de
tificando las situaciones que ha conse- ellas, y sobre todo de la presentación
guido afrontar, con expresiones orienta- abreviada de entrenamiento cognitivo.
das a remarcar los sentimientos. «Me Recalcará la idea de que la mejor herra-
apuesto lo que quieras que te sentiste mienta de todas es la Exposición con
muy bien», y no las conductas «Buen Prevención de Respuesta. Ahora el pa-
trabajo!». ciente tiene un maletín con distintos
Es importante animar al niño, y instrumentos, y el mejor de todos es la
recordarle que es lento y costoso, que E/PR. Sólo tiene que escoger qué nece-
igual que no se aprende a tocar el piano sita en cada momento.
en tres sesiones, tampoco se puede ven- Debemos recordar que las estrate-
cer al TOC con lo que se ha hecho hasta gias cognitivas y el termómetro de an-
el momento. siedad pueden ser utilizadas en muchas
Si el niño no ha hecho los deberes situaciones, no sólo mientras se está
dedicaremos un tiempo conjuntamente realizando la E/PR ya sea en vivo o en
a hacerlos. imaginación.
Delimitando el proceso de exposición una sesión de exposición con preven-

ción de respuesta:
Antes de finalizar la sesión escogere-
mos un ítem de la ZT, que tenga el éxito Terapeuta: Bueno David, antes de acabar la
garantizado, y lo pondremos en prácti- sesión vamos a poner en práctica la Expo-
ca (en vivo o en imaginación), para que sición con Prevención de Respuesta que te he
el niño vea que tiene posibilidades de explicado, con una de las situaciones de la
afrontar con éxito el TOC. Para escoger lista. ¿Qué te parece?, ¿estás preparado para
el ítem de la ZT, debemos tener en cuen- empezar a «echar al TOC» ahora?
ta el nivel de ansiedad que el niño
le haya asignado, ya que debe ser David: Sí… pero, ¿qué debo hacer?
una situación que no produzca un nivel
de ansiedad demasiado elevado, para Terapeuta: Debes mirar el mapa que hemos
que lo pueda tolerar durante la expo- construido y escoger la situación que tú
sición. crees que te será más fácil de afrontar, para
Debemos utilizar el termómetro de ello mira el termómetro de ansiedad que
miedo para medir el nivel de ansiedad hemos construido y busca una situación en
antes de empezar y después a interva- la que la ansiedad no suba mucho. Debes
los constantes (por ejemplo, cada dos escoger la situación de la Zona de Trabajo,
minutos). El terapeuta debe informar al es decir una de aquellas en las que a veces
niño de que el nivel de ansiedad irá consigue ganar el TOC y a veces tú. Por
bajando progresivamente, hasta que se ejemplo, ¿cuánto puede subir el termómetro
produzca una habituación a la situa- si tocaras el paño de esta puerta y después
ción. Debe destacar también que la no te lavaras las manos?
parte más importante es que no realice
el ritual hasta que el nivel de ansiedad David: Eso sería muy difícil para mí, el ter-
haya bajado, y entonces si siente la mómetro subiría a un nivel 80 o 90.
necesidad de hacerlo, lo podrá hacer.
Es importante que durante la exposi- Terapeuta: Bien, pues deberías buscar una
ción el terapeuta ayude al niño a poner situación que como máximo haga subir el
en práctica las estrategias de las que termómetro a un nivel 40 o 50.
dispone para «echar al TOC»: hablarle
para fomentar la desvinculación, utili- David: Podría dejarte tocar mi estuche del
zar las estrategias de entrenamiento colegio.
cognitivo abreviado, etcétera.
Antes de empezar la E/PR el tera- Terapeuta: ¡Bien! Entonces lo que haremos
peuta debe asegurarse de que disponen será que tu sacarás el estuche de tu cartera
del tiempo necesario para poder com- y me lo darás, yo lo miraré y te lo devolveré,
pletar la exposición sin prisas. Nor- ¿vale? Yo te iré preguntando cómo está tu
malmente con unos 10 minutos debería termómetro de ansiedad, más o menos cada
ser suficiente para que se produzca la dos minutos, hasta que haya bajado a 10 o 0.
habituación a una situación que no La parte más importante es que tú no te
genera un nivel elevado de ansiedad. podrás lavar las manos hasta que tu nivel de
A continuación mostramos un diálo- ansiedad no haya bajado, ¿sí?
go que ejemplifica cómo el terpaueta
puede introducir la noción de lo que es David: ¡Vale!
Pautas a los padres EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN

DE RESPUESTA
En las sesiones anteriores ya hemos
hablado con los padres sobre la necesi- Al iniciar la sesión la terapeuta comen-
dad de que animen al niño a resistirse al ta con David cómo le ha ido la semana
TOC, y que busquen los aspectos positi- y si ha practicado diariamente la E/PR.
vos de su vida, para desviar la atención David explica que ha permitido que
de los aspectos negativos que conlleva cada día su amigo Juan le tocara su ma-
el TOC. terial escolar. Cuando se le pregunta
por el nivel de ansiedad que experi-
menta ahora cuando Juan le toca sus
Deberes cosas, David responde que sólo algunas
veces siente un nivel 10 o 20, y que la
— Practicar la exposición cada día, con mayoría de las veces se pasan el mate-
el ítem que hemos desarrollado rial y ni siquiera piensa en ello. David
durante la sesión (Debemos garanti- se muestra muy contento y motivado
zar el éxito y tener en cuenta que un para seguir adelante. Durante esta se-
ítem que en el despacho puede pro- sión David deberá escoger algún otro
ducir un nivel de ansiedad 50, fuera ítem, y pondrá en práctica lo que deno-
puede producir un nivel de ansiedad minamos E/PR encubierta o en imagina-
80, y el terapeuta no estará para asis- ción. Además David deberá identificar si
tirle). En el caso que aquí estamos existen algunas situaciones en las que el
exponiendo, se pactó con David que Antes implique a sus padres, por ejemplo
la E/PR la pondría en práctica con cuando tienen que comprobar que las
su amigo Juan, que recordemos se luces, el gas y la puerta estén cerrados.
sitúa en el nivel más bajo de la jerar-
quía elaborada por David. Es impor-
tante informar a los padres de lo que Objetivos
tendrá que hacer.
— Identificar la influencia del TOC en
— El niño deberá medir el nivel de los distintos miembros de la familia.
ansiedad antes y durante la exposi- — Continuar la E/PR en imaginación
ción cada 2 o 3 minutos, tal como se y/o en vivo.
habrá practicado en sesión, hasta
que la ansiedad haya disminuido
considerablemente. Revisión de los deberes
— Debemos potenciar que durante la Debemos recoger información sobre las

exposición el niño se rebele contra el tareas de exposición, prestando especial
TOC e intente echarle, sobre todo atención a la motivación, la exactitud
cuando siente la necesidad de reali- en la predicción de los niveles de ansie-
zar el ritual, para ello puede utilizar dad, la implicación de los padres, el im-
las tarjetas que previamente había- pacto de condiciones comórbidas y
mos elaborado en las que queda otras dificultades.
resumida la forma abreviada de en- La información que se obtiene de la
trenamiento cognitivo. práctica realizada durante esta semana
no se utilizará en ningún caso como feedback positivo para el niño que obser-
herramienta para predecir el éxito de va cómo le va ganando terreno al TOC.
las futuras prácticas. Simplemente debe
considerarse como un ejercicio que per-
mite al niño observar que el nivel de PRACTICAR LA E/PR
ansiedad va disminuyendo progresiva-
mente, igual que la necesidad de reali- Para continuar la E/PR debe escoger un
zar el ritual. nuevo ítem de la jerarquía para practi-
Con esta práctica conseguimos redu- carlo en vivo o en imaginación. Según
cir el nivel de ansiedad de anticipación las características de los síntomas obse-
y se favorece la expresión de miedos y sivo–compulsivos que presente el niño,
preocupaciones, que es importante co- puede ser importante destacar que exis-
nocer para trabajar antes de afrontar ten dos tipos de respuestas manifiestas:
situaciones que generan más ansiedad.
Si las tareas de exposición no se com- — Respuestas de evitación: el niño
pletan con éxito, debemos revisar los evita un estímulo determinado, pero
ítems de la ZT, porque nos estará indi- no aparece ningún ritual. Esta con-
cando que es una situación demasiado ducta de evitación es considerada
difícil de afrontar. entonces como el ritual, y debe in-
Si sucede esto el niño deberá revisar cluirse en la jerarquía. Lo que deno-
los niveles de ansiedad que haya pues- minamos prevención de respuesta se
to en la jerarquía y escoger un ítem que aplica aquí con la no evitación de la
le sea más fácil. situación o estímulo temido.
— Rituales o compulsiones: desencade-
nados por un estímulo discriminati-
Identificar la implicación de los miem- vo que no se puede evitar. Aquí tam-
bros de la familia bién utilizaremos la E/PR, con el
objetivo de prevenir o modificar la
Debemos preguntar al niño en qué si- realización del ritual.
tuaciones pide la participación de los
padres en sus rituales, y cual sería su Al escoger los deberes que esta se-
nivel de ansiedad si no lo hicieran. mana pondrá en práctica se debe tener
Es el momento de comunicarle que en cuenta esta distinción, y explicar
cuando esté más preparado, podrá pedir cómo se debe hacer en cada caso.
a sus padres que dejen de participar en Aparte debemos contemplar también
los rituales, pero eso no sucederá hasta las obsesiones y rituales mentales, que
dentro de algunas sesiones (en la sesión son respuestas encubiertas, y que por lo
7 y 12 que se destinarán a los padres). tanto no se manifiestan en el ámbito con-
ductual. En este caso se recordarán y uti-
lizarán las técnicas cognitivas ya enseña-
Actualizar la jerarquía de síntomas das (habla constructiva, reestructuración
cognitiva, y la desvinculación). Pero ade-
Durante esta sesión podemos modificar más aquí proponemos añadir algunas
el orden en la jerarquía, y actualizar los técnicas que también le pueden ser úti-
niveles de ansiedad, porque pueden les, especialmente en los niños que el
haberse modificado. Esto actúa como TOC se manifiesta básicamente encu-
bierto (obsesiones o rituales mentales). un compañero en clase y no podía salir para

Estas técnicas se agrupan bajo el término lavarme las manos. Mi cabeza sólo pensaba
«saciación. Ésta consiste en dar 10 o 15 en que podía coger algún virus…
minutos dos veces al día a las obsesio-
nes, período denominado «tiempo de Terapeuta: Bien, pues te voy a enseñar otra
miedo», mientras garantizamos que no herramienta para vencer estos pensamientos
podrán aparecer durante el resto del día. que te provocan miedo. ¿Quieres que te lo
Esto motiva al niño a resistirse a las explique?
obsesiones, y por tanto es una forma
encubierta de E/PR. Durante este perío- David: ¡Sí!
do el niño se repetirá la obsesión una y
otra vez, y no utilizará los pensamien- Terapeuta: Se trata de hacer lo mismo,
tos positivos para controlarla. También pensar una y otra vez en este pensamiento,
puede utilizar una cinta en la que gra- pero hacerlo queriendo.
bará sus obsesiones descritas detallada-
mente. Previamente deben escribirse David: Pero eso me pondrá muy nervioso.
conjuntamente con el terapeuta. Y du-
rante la grabación el niño modificará su Terapeuta: Sí, al principio puede ser desa-
entonación según las sensaciones que le gradable, pero cada vez te será más fácil.
provoquen las obsesiones. El niño escu-
chará esta cinta diariamente, durante David: Y, ¿cómo tengo que hacerlo?
un período de entre 30 y 45 minutos. Es
normal que al iniciar esta práctica el Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste
niño no sienta ansiedad, pero esto se irá en escoger un momento a lo largo del día, de
modificando y probablemente aumen- unos 10 o 15 minutos, durante los cuales pue-
tará hacia el final de la exposición. En al- das pensar queriendo en los pensamientos
gunos casos, en sólo unos días esta ob- obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste
sesión o ritual mental dejará de provocar en asustarte al máximo durante este período,
un nivel de ansiedad significativo, si así y después parar y hacer cualquier otra cosa.
sucede se puede cambiar de ítem a mi- Una vez hayas practicado, durante el resto del
tad de semana, aunque sólo se debe día no será necesario que pienses más en ello,
proceder al cambio cuando sabemos porque ya lo habrás pensado lo suficiente.
con seguridad que se ha producido una
habituación. David: ¿ Y la otra manera?
Cuando una obsesión ya no provoca
miedo, pasaremos a otra y así sucesiva- Terapeuta: La otra consiste en escribir los
mente. pensamientos cuando se te presenten, y des-
A continuación mostramos un diálo- pués grabarlos detalladamente en una cinta
go de ejemplo sobre cómo introducir de cassette. Podrás escoger un tiempo cada
estas técnicas: día de unos 30 minutos para escuchar la
grabación.
Terapeuta: David, a veces te pasa que se te
mete una idea en la cabeza y no te la puedes David: Bien yo creo que utilizaré la primera.
quitar de encima, ¿verdad?
Terapeuta: ¡Muy bien!, ¿en qué momento
David: Sí… como el otro día que me tocó del día lo harás?
David: Mmmm... Quizás cuando ya tenga de ser alto al principio pero irá dismi-
hechos los deberes y haya merendado. nuyendo a medida que pase el tiempo.
Romper las normas que hasta el mo-
En las situaciones en que la E/PR no mento imponía el TOC se puede hacer
produzca una habituación, como es el de muchas maneras. El terapeuta debe
caso de los rituales, disponemos de buscar las formas más creativas, que
otras técnicas que tienen como objetivo favorezcan la motivación del niño y
romper las normas que hasta el momen- que permitan a éste completar la tarea
to imponía el TOC. con éxito.
Cuando decidimos qué trabajo reali- A continuación mostramos un diálo-
zará el niño en casa, a menudo es difícil go de cómo el terapeuta puede introdu-
afrontar aquellas situaciones en las que cir la idea de «romper las normas»:
el niño realiza un ritual, ya que la con-
signa debería ser «no hacer el ritual», Terapeuta: David, tú sabes que el TOC
pero eso es poco específico y difícil de hace que tengas que hacer algunas cosas a
conseguir. Para ello a continuación su manera, sobre todo cuando te duchas. Y
mostraremos cuatro técnicas que permi- eso hace que tardes mucho, ¿no?
tirán eliminar los rituales y que pueden
hacerse en casa: David: Sí, tengo que lavarme siempre en el
mismo orden, pero a veces me distraigo y
— Demorar la realización del ritual du- dudo de qué partes me he lavado, entonces
rante un período de tiempo previa- tengo que volver a empezar de nuevo, por
mente establecido. Por ejemplo, no eso tardo tanto. Primero me tengo que lavar
se puede lavar las manos hasta al ca- las manos, después los brazos, después la
bo de una hora. cara, el cuerpo, y por último los pies. Cuando
he acabado me puedo lavar el cabello.
— Reducir progresivamente el tiempo
que dura el ritual. Por ejemplo, de 15 Terapeuta: Bien, ¿quieres aprender una
a 10 min. nueva manera de vencer al Antes?
— Hacer el ritual de forma distinta. David: Sí.

Romper la secuencia del ritual. Por
ejemplo, no lavarse los dedos. Terapeuta: De acuerdo. Se trata de romper
las normas que te impone el TOC. Por ejem-
— Hacer el ritual más lentamente, pres- plo, puedes empezar a ducharte siguiendo el
tando atención a todos los detalles. orden contrario. Si haces esto, seguramente
Por ejemplo, lavar cada dedo lenta- el termómetro de ansiedad subirá, pero,
mente. ¿qué piensas que pasará después?
Para motivar al niño, le permitire- David: Sé que irá bajando, como cuando
mos que escoja qué técnica quiere utili- Juan empezó a tocar mi estuche y mis libros.
zar. Y como siempre se deben escoger
los ítems de la Zona de Trabajo. Terapeuta: ¡Sí! Cada vez que tu le rompas
El terapeuta debe explicar detenida- las normas al Antes te será más fácil hacer-
mente cuál es el objetivo de esta práctica lo. Hasta que ya no pienses en eso.
y anticipar que el nivel de ansiedad pue-
E/Pr asistido por el terapeuta urgencia de cambiarse de ropa, lavar la

que llevaba puesta y ducharse. Había-
Otra forma de aprendizaje es el modela- mos pactado que durante esta semana
do. El terapeuta puede actuar como dejaría que algún compañero le tocara, y
modelo ya sea comentando cada paso, o después no realizaría las compulsiones
de un modo encubierto. Esto lo podemos habituales de lavado.
hacer cuando el desencadenante es acce- Pero David acude disgustado esta
sible para practicarlo en el despacho. Si semana, porqué no ha podido evitar
es necesario podemos pedir a los padres ducharse.
que traigan objetos o material de casa, En realidad David se había pasado
para poder trabajar durante la sesión. todo el día pensando en que cuando lle-
gara a casa se podría cambiar de ropa.
Pero este pensamiento es en realidad
Deberes una forma de compulsión, y la terapeu-
ta intenta demostrárselo. Este pensa-
Los deberes para esta semana son la miento actúa como un ritual mental,
práctica diaria de la E/PR con el ítem que hace que gane el Antes.
escogido. Remarcamos la importancia Esta sesión se dedicará a identificar
de escoger un ítem lo suficientemente las principales dificultades con las que
fácil para garantizar el éxito. nos vamos encontrando al realizar la
El tiempo que dure la exposición no E/PR. En este caso, por ejemplo, se
es importante, mientras que el niño com- modificará el momento de exposición.
plete la tarea y aguante hasta que su David se esperará hasta la última hora
nivel de ansiedad haya bajado conside- de clase para contaminar su ropa, de
rablemente. esta manera podrá practicar el entrena-
La experiencia nos ha demostrado miento cognitivo mientras va de cami-
que es recomendable en este punto de no a casa.
la terapia, una vez iniciadas las sesiones
de E/PR en casa, que el terapeuta man-
tenga una conversación telefónica a Objetivos
media semana, para seguir los avances
y dificultades que pueda tener el niño. — Identificar las dificultades con las
Si el ítem es demasiado difícil, podemos que se encuentra durante la E/PR.
modificarlo, o si ya se ha producido la — Continuar la E/PR asistida por el
habituación pasaremos a un nivel supe- terapeuta.
rior.
Revisar los deberes
CONTINUAR LA E/PR Al revisar los deberes de esta semana,

debemos prestar especial atención a
David ha escogido como ítem para rea- los niveles de ansiedad, y enfatizar el
lizar la E/PR en casa: que sus compañe- proceso de habituación, es decir, que
ros le toquen la ropa que lleva puesta en cada vez que el niño/a practica la ex-
el colegio. posición su nivel de ansiedad irá decre-
Normalmente si esto ocurría, al lle- ciendo progresivamente, nunca aumen-
gar a casa David sentía una marcada tando.
Identificar las dificultades relajación que se han comentado en

capítulos anteriores, siempre adaptan-
Si el nivel de ansiedad no baja durante do o escogiendo la más adecuada en
la exposición puede ser porque está uti- función de las características del niño y
lizando rituales mentales sustitutorios. de la situación.
Un ejemplo sería pensar «si hago el Una vez identificado el factor que
ritual… me pasará algo malo». Aquí está impidiendo resolver la situación
deberemos identificar el desencadenan- con éxito, es importante hacer, conjun-
te y modificar la jerarquía. tamente con el niño, el ejercicio de refle-
También puede pasar que el nivel de xionar y buscar nuevas formas de
ansiedad se mantenga elevado debido a afrontar la situación. ¿Qué puede decir
que el niño no se espere un tiempo sufi- o pensar el niño en aquel momento para
ciente como para que el nivel de ansie- garantizar el éxito? Aquí se deberán
dad descienda hasta un nivel 0 o 1. poner en práctica la forma abreviada de
Otra posibilidad es que aunque el entrenamiento cognitivo.
nivel de ansiedad baje, ésta reaparezca
pasado un tiempo, normalmente al
cabo de una hora o más. En este caso, Continuar la E/PR
revisaremos los ítems de exposición,
porque seguramente son demasiado En el despacho podemos practicar los
difíciles. ítems que son demasiado difíciles para
Para garantizar que conocemos to- practicar en casa. Si consigue afrontar-
dos los rituales que presenta el niño, y los con éxito aquí, ya sea a través de una
no pasar por alto posibles nuevas com- exposición en vivo como en imagina-
pulsiones que pueden aparecer con la ción, después se sentirá más seguro
E/PR, aconsejamos hacer una revisión para hacerlo en casa. Es en la práctica
de los síntomas y la jerarquía cada dos o en la consulta cuando más se deben
tres sesiones. repasar y utilizar todas las herramientas
A continuación mostramos con un que el niño ya conoce.
ejemplo cómo identificar alguna de
estas situaciones. En el caso de David
observamos, tras preguntarle sobre lo Pautas para los padres
que pensaba mientras estaba realizando
la exposición, que su atención se centra- La próxima sesión la dedicaremos a los
ba en pensar una y otra vez que le esta- padres, y por lo tanto es importante que
ban tocando muchos niños y que éstos vayan pensando sobre el TOC, qué les
habrían tocado muchas otras cosas. Este supone o en qué les implica.
pensamiento repetitivo es en realidad
una obsesión que contribuye a aumen-
tar significativamente el nivel de ansie- Deberes
dad, e impide completar la tarea con
éxito. Es muy importante que en el mo- Al igual que en las sesiones anteriores,
mento de afrontar las tareas de exposi- debemos preguntar al niño cuál es el
ción con prevención el sujeto esté lo ítem de la zona de trabajo que escoge
más relajado posible. Para ello se pue- para poner en práctica esta semana y
den utilizar las diferentes técnicas de recordar que la práctica debe ser diaria.
Igual que la semana anterior, pode- Continuar con la E/PR.

mos mantener un contacto telefónico,
para animar al niño y modificar la pla- Revisión de los deberes
nificación de la E/PR si es necesario.
Al igual que en las otras sesiones debe-
mos revisar como se han llevado a cabo
SESIÓN CON LA FAMILIA las tareas de exposición esta semana.
Debemos prestar especial atención a los
Los padres de David están contentos por niveles de ansiedad, que quedan recogi-
su buena evolución, sobre todo en los dos a través del termómetro del miedo,
aspectos relacionados con el miedo a y enfatizar el proceso de habituación que
enfermar en el colegio y todas las conse va produciendo a las situaciones
ductas que esto implicaba: la necesidad que se van trabajando.
de ducharse cada día, el tiempo que esto Seguramente observaremos que al-
le llevaba, las dificultades de relación gunos de los ítems se pueden considerar
con los compañeros, etcétera. Además superados, y eso es importante remar-
han observado que David está más tran- carlo. Es necesario revisar la jerarquía
quilo y menos irritable. Le ven más feliz. y volver a asignar los niveles de ansie-
Pero a pesar de todos estos aspectos dad que sean pertinentes a los ítems
positivos, los padres de David ponen de restantes.
manifiesto su preocupación por algunas
situaciones que permanecen igual. En
concreto se están refiriendo a la necesi- Implicar a los padres en la terapia
dad de comprobar, él o sus padres, que
el gas, la puerta y la luz están cerrados Sabemos que la disfunción familiar no
antes de acostarse. También destacan es la causa del TOC, pero sí que el TOC
que han notado que el tiempo que deben puede ser la causa de una disfunción
dedicar a esta revisión es cada vez familiar. Por eso es importante trabajar
menor. con los padres, y si es necesario con
La terapeuta anima a los padres a otros familiares implicados.
encontrar todas aquellas situaciones en Dependiendo de la situación fami-
las que David consigue ganar al TOC, y liar, el terapeuta deberá decidir si dedi-
remarca la necesidad de valorarlas posi- ca una parte de la sesión a trabajar con-
tivamente ya sea en forma de elogios ya juntamente con los padres y el niño, o si
sea a través de pequeños premios. Para prefiere trabajar con el niño o los padres
ello se trabaja en la búsqueda de posi- a solas.
bles recompensas y sobre cómo deben Podemos encontrarnos con familia-
administrarse. res que contribuyan a eliminar el TOC,
pero también es común encontrar pa-
dres, que preocupados por las conduc-
Objetivos tas o pensamientos extravagantes de
sus hijos, adoptan una actitud punitiva
— Implicar a los padres en el trata- ante los rituales o las obsesiones, hecho
miento. que dificulta la comunicación con su
— Concretar los premios y recompen- hijo/a y genera importantes conflictos
sas. en el ámbito familiar. En el caso de los
adolescentes, por ejemplo, estas con- controladas por el TOC. Sin insistir
ductas pueden dificultar el proceso de en el tema de los deberes (la E/PR)
individuación que empieza en esta que tiene que practicar en casa o en
etapa evolutiva. Además, es importante el colegio.
tener en cuenta que a menudo los niños — Como coterapeutas: con el permiso
con TOC tienen algún familiar con del niño, padres e hijo decidirán con-
algún tipo de psicopatología, hecho que juntamente cuál será su implicación
puede interferir en la aplicación de la en la terapia. El niño decidirá en qué
terapia cognitivo–conductual. rituales dejarán de participar los
Durante esta sesión el terapeuta padres y en qué momento lo harán.
debe identificar y modificar las ideas
erróneas que los padres pueden tener A continuación mostramos un diálo-
sobre el TOC. Así como averiguar cuál go que ejemplifica como puede el tera-
es la opinión de los padres acerca de la peuta introducir los diferentes tipos de
terapia. roles que pueden desarrollar los padres:
Les explicaremos en qué consiste la
E/PR, poniendo un énfasis especial en Terapeuta: La sesión con los padres tiene
el hecho de que ésta es gradual y lenta. como objetivo permitirles formular todas las
Intentaremos reforzar la idea de que los cuestiones sobre el tratamiento o sobre el
padres y el terapeuta trabajan juntos TOC que quieran, así como proporcionarles
para conseguir que el niño gane al TOC. algunas pautas para poder ayudar a David
De esta forma focalizaremos el proble- a superar el TOC.
ma en el TOC i desculpabilizaremos a
los padres y al niño. Padre: Bien, a nosotros nos gustaría saber
qué debemos hacer para ayudarle.
El rol de los padres en el tratamiento Terapeuta: Existen tres roles que pueden
desarrollar los padres que tienen un hijo con
Uno de los objetivos principales de esta un TOC. A menudo, los padres sin saberlo
sesión es definir el rol que los padres están ayudando al TOC. Eso ocurre cuando
deben adoptar para apoyar al niño en el TOC les hace hacer cosas, como por ejem-
su terapia. El terapeuta debe exponerles plo comprar más jabón del necesario porqué
que los padres pueden desarrollar 3 ro- David se lava las manos muy a menudo.
les distintos:
Madre: ¡Sí! Y además yo también me tengo
— Como ayudantes del TOC: rol no que lavar las manos antes de tocar a David,
terapéutico, que debemos modificar cuando llego de la calle.
(por ejemplo, cuando compran el do-
ble del jabón necesario, porque el ni- Terapeuta: Bueno pues ése es un buen
ño se lava las manos de forma exce- ejemplo. Una de las cosas que haremos hoy
siva). es definir en qué situaciones se ven ustedes
— Como animadores del niño: los implicados en el TOC de David, para poder
padres reconocen y le hacen saber eliminar vuestro rol, temporal, de andantes
que comprenden lo difícil que le re- del TOC.
sulta, prestando especial atención a
las áreas de su vida que no están Padre: Pero, ¿qué podemos hacer?
Terapeuta: Lo más importante que pueden es mejor que permanezcan en el rol de ani-
hacer especialmente al inicio del tratamien- madores.
to es animar a David. Animarle a escoger
sus tareas de E/PR, demostrándole que com- Obviamente, como terapeutas que-
prenden lo difícil que es para él. Otra forma remos desvalorizar el primero, y ani-
de animarle es prestando mucha atención a mar a los padres a pasar al segundo de
aquellas áreas de su vida que funcionan con los roles, con el objetivo de estructurar
éxito, al margen del TOC, como por ejemplo con éxito el tercero y definitivo. Pero
el baloncesto. Una de las mejores formas de sabemos que estos cambios no son fáci-
ayudar a David es no prestando atención al les de conseguir. Y además deben ser
TOC. progresivos.
El terapeuta debe enseñar a los
Madre: ¿Puedo preguntarle por los deberes padres la importancia de ir subiendo
de la E/PR que tiene que hacer? progresivamente en la jerarquía y para-
lelamente ir cambiando el rol que desa-
Terapeuta: Usted puede preguntarle breve- rrollan, es decir en función de la ansie-
mente sobre eso una vez entre sesión y dad que el ítem en cuestión le genera al
sesión, aunque es mejor dejar el tema de los niño.
deberes a David, porque cuanta más presión Si la progresión es demasiado rápida
tenga respecto a este tema mayor será el las posibilidades de éxito se ven reduci-
nivel de ansiedad, y con eso lo único que das de forma considerable. Es el niño,
conseguirían es aumentar la dificultad. conjuntamente con los padres, el que
escoge de los ítems que implican a los
Padre: Usted ha dicho que había otro rol miembros de la familia, el que decide
que nosotros podíamos desarrollar, ¿cuál? trabajar.
A menudo puede ocurrir, que los
Terapeuta: Sí, pueden actuar como cotera- padres quieran dejar de participar en
peutas. Pero normalmente este rol no se algunos de los rituales, aunque eso le
desarrolla hasta que el tratamiento está más genere al niño un elevado nivel de ansie-
avanzado. Ustedes podrían empezar ya, dad. Si eso ocurre, el terapeuta debe
pero necesitaremos la ayuda de David para pedir paciencia a los padres, utilizando
determinar en qué situación podrían hacer- la jerarquía para demostrarles que hay
lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manos algunas actividades que aún son dema-
cuando llegan de la calle antes de tocar a siado difíciles para el niño, y que se debe
David, o no hacer la revisión del gas, la puer- trabajar de forma progresiva.
ta y la luz antes de acostarse.
Padre: Y, ¿ podemos empezar ya por algu- El proceso de extinción unilateral

na de esas situaciones?
Este proceso lo utilizaremos como últi-
Terapeuta: Eso depende de David, y del mo recurso, cuando los padres pongan
nivel de ansiedad que experimente si uste- muchos inconvenientes en que sea el
des dejan de hacer alguna de las actividades niño quién marque el curso de la tera-
que el TOC les obliga a realizar. Por eso, pia, o cuando el niño sólo se resista
primero se lo debemos preguntar a él, y si mínimamente al TOC.
David no está preparado para eso, entonces En estos casos, y sólo en estos, los
padres practicarán la extinción sin el Consideraciones de desarrollo

consentimiento del niño (por ejemplo,
dejar de comprobar la luz, el gas y el Debemos tener en cuenta que según el
agua cada noche). nivel de desarrollo del niño, la implica-
Utilizar este proceso tiene importan- ción de los padres será diferente. Los
tes inconvenientes: los padres no tienen más pequeños necesitarán más ayuda
las estrategias adecuadas para manejar de los padres, mientras que los adoles-
el nivel de ansiedad que le puede gene- centes pueden mostrarse más reticentes
rar al niño, además rompe el acuerdo al a su participación.
que se había llegado con el paciente, no
le permite al niño internalizar ninguna
estrategia para poder afrontar futuros Deberes
síntomas obsesivo-compulsivos, y por
último, sólo se podrían trabajar aquellas — Antes de finalizar la sesión el niño
situaciones de que los padres tienen escogerá un nuevo ítem para practi-
conocimiento, quedando importantes car en casa, y si aún no está prepara-
lagunas sin tratamiento. do para afrontar un nuevo ítem conti-
Pero, si no existe otra alternativa, y nuará practicando con el anterior.
se usa este procedimiento, debemos — Delimitar los deberes para los pa-
ayudar a los padres a desarrollar estra- dres. Decidir cómo practicarán la
tegias para controlar el malestar y la extinción así como el rol que desa-
ansiedad que generarán en el niño. Una rrollarán. Será en la sesión 12, cuan-
de las formas de conseguirlo es que do tendrán otra oportunidad de
entren mientras estamos haciendo la escoger las nuevas situaciones en las
terapia con el niño. De esta forma po- que poner en práctica el proceso de
dremos también identificar y eliminar extinción.
las críticas o actitudes negativas de los
padres. Igual que la semana anterior, pode-
mos ponernos en contacto por teléfono
entre sesión y sesión.
Planificación del los cumplidos y
recompensas
SESIÓN DE LA 8-11: AVANZANDO
Las recompensas son formas de recono- EN LA JERARQUÍA
cer el éxito del niño en su camino para
dominar el TOC, y por lo tanto son bue- Durante las últimas semanas, David ha
nas para ayudar al niño. Pueden ser ido avanzando satisfactoriamente, con-
simples o más complejas. Ir a comer una siguiendo importantes éxitos con los
pizza, o llamar a un familiar para con- primeros ítems de la jerarquía, a la vez
tarle lo bien que lo está haciendo, son que la zona de trabajo (ZT) iba avan-
formas diferentes de reforzamiento zando posiciones.
positivo. Durante esta semana David ha visto
Durante esta sesión el terapeuta recompensado su esfuerzo llamando a
debe aportar ejemplos e ideas de recom- su abuela para informarla de los gran-
pensas y cumplidos que sean significa- des progresos que está realizando en su
tivos para el niño. lucha contra el TOC. Se ha sentido muy
orgulloso de poder darle buenas noti- vencer al TOC resulta una recompensa
cias a su abuela ya que se había impli- suficiente para la mayoría de los niños,
cado especialmente en los problemas reforzar los éxitos conseguidos con
que David presenta. ceremonias permitirá al niño ser más
En esta sesión la terapeuta decide consciente de que cada día que pasa va
continuar practicando con algunas de ganando más territorio a la enferme-
las situaciones que todavía se encuen- dad. Aparte del refuerzo verbal y de
tran en niveles de ansiedad más eleva- pequeñas recompensas que se le pue-
dos de lo que sería deseable utilizando den dar al niño, resulta positivo utilizar
la E/PR. certificados de los logros conseguidos
durante la terapia, que los niños pue-
dan enseñar y exhibir con los miembros
Objetivos de su familia o con sus amigos más cer-
canos. Esta clase de estímulos pueden
— Organizar las recompensas y elo- resultar especialmente importantes con
gios. niños con condiciones de comorbilidad,
— Controlar las comorbilidades. que pueden verse superados por sus
— Continuar la terapia asistida de E/ problemas y en ocasiones no son capa-
PR. ces de visualizar los progresos que rea-
lizan.
Terapeuta, padres y niño deben acor-
Revisión de los deberes dar cuando se entregarán y qué objeti-
vos se deben cumplir, marcando un
Como hemos hecho en cada sesión, el nuevo paso en el camino hacia el éxito.
terapeuta revisa cuidadosamente los En el caso de David:
deberes que David tenía para esta se-
mana. Resulta bastante frecuente que Terapeuta: David, creo que has conseguido
muchos niños presenten problemas a la muchos éxitos durante estas semanas, ¿qué
hora de realizar las tareas asignadas. En te parece si lo celebramos?
el caso que nos encontremos con un
niño con problemas para realizar las David: ¡¡¡Me gustaría mucho!!! Mi madre
tareas y que presenta repetidos fracasos y yo habíamos pensado en ir al cine e invi-
en el cumplimiento de las consignas, el tar a mi amigo Daniel.
terapeuta debería aumentar las sesiones
de entrenamiento de E/PR, durante las Terapeuta: Me parece estupendo David.
sesiones, con el objetivo de aumentar el ¿Cómo es que has pensado en tu amigo
nivel de seguridad del niño Daniel para estar contigo en este día tan
especial?
Organizar las recompensas y elogios David: Antes de que yo tuviera tantos pro-
blemas con el TOC éramos muy amigos y
La obtención de recompensas y las cere- me gustaría que volviéramos a serlo.
monias que podamos estructurar para
que el niño las reciba pueden jugar un Terapeuta: Si quieres podemos trabajar
papel muy importante en el éxito del como puedes hablar del TOC con tu amigo
tratamiento. Aunque muchas veces, Daniel.
Controlar las comorbilidades el tratamiento, más allá de las 20 sesio-

nes anteriormente pautadas.
Las posibles enfermedades comórbidas
deben identificarse y tratarse aparte ya
que en muchas ocasiones pueden inte- Continuar la terapia asistida de E/PR
ractuar con el TOC. Para poder progra-
mar correctamente un proceso de trata- Durante la sesión, el niño enumera las
miento, en ocasiones resulta de vital tareas que ha practicado ya en casa y de
importancia analizar cuáles son los po- las que le quedan escoge las que le
tenciales problemas que presenta el resultan demasiado difíciles para prac-
paciente y decidir cuáles tratamos ticarlas solo. Éstas las trabajaremos con-
antes. Por ejemplo, un niño que no pue- juntamente ya sea en vivo o en imagi-
de utilizar el lavabo, cuando hay otros nación, y debemos conseguir que las
niños dentro del baño de la escuela por- afronte con éxito para que se sienta más
que presenta síntomas de una fobia seguro para practicarlo en casa. Si el
social y a la vez debe realizar una E/PR niño es correctamente reforzado a partir
por miedo a la contaminación en el de los pequeños avances que realiza con
baño, primero deberá habituarse a utili- estas tareas, poco a poco será capaz de
zar el baño antes de realizar la E/PR. aceptar nuevos retos para su trabajo
Esto es especialmente importante en el diario. El terapeuta debe insistir en la
caso de la depresión ya que la Terapia necesidad de practicar en casa y de uti-
Cognitivo-Conductual puede verse lizar todas las técnicas que el niño ha
especialmente afectada por el trastorno aprendido durante las sesiones ante-
del humor que el niño presenta. Pri- riores.
mero, debemos tratar el trastorno del
humor, y después iniciar la terapia cog-
nitivo-conductual. El mismo procedi- Consideraciones de desarrollo
miento seguiremos con los trastornos
de conducta. Una conducta de tipo opo- Las ceremonias y los premios que selec-
sicionista puede resultar fatal para el cionemos dependerán en gran parte del
cumplimiento de los requisitos de la tipo de relaciones sociales que el niño
terapia del TOC. En este caso sería dese- realiza en cada etapa. Es importante
able iniciar el tratamiento del paciente seguir las decisiones del niño para de-
con una terapia farmacológica combi- terminar que puede resultar más o me-
nada con pautas de conducta para los nos importante para él, en el momento
padres, que deberán ser controladas y de determinar las recompensas.
monitorizadas de manera continua. La comorbilidad varía según la
En todos los casos, después de haber etapa de desarrollo en que está el niño.
identificado adecuadamente las condi- Por ejemplo, la ansiedad de separación
ciones de comorbilidad con las que nos es más común en niños, mientras que
encontramos, el terapeuta podrá adap- los ataques de pánico lo son en adoles-
tar la terapia con las técnicas que pueda centes.
considerar necesarias para el trata- Así mismo, el mutismo selectivo es
miento combinado de cada caso en par- más común en niños, mientras que la
ticular. En muchas ocasiones, estas fobia social es más propia de adolescen-
situaciones de comorbilidad alargarán tes.
Implicación de los padres Uno de los rituales que implicaba

más directamente a los padres era la
A partir de este momento de la terapia, necesidad de comprobar repetidamente
la implicación de los padres debe el agua, el gas y la luz. De manera pro-
depender de las necesidades del niño y gresiva habían conseguido disminuir de
del sistema familiar. manera radical el número de revisiones
nocturnas en las que se veían implica-
dos. En los primeros momentos, cuando
Deberes David intentaba realizar la compulsión
de comprobación, los padres llegaron a
— Negociar las tareas que realizará esta pequeños acuerdos para ir reduciendo la
semana. Debemos reforzar la idea de intensidad y la frecuencia, recordándole
que la práctica diaria es mucho más a la vez el pacto al que habían llegado
efectiva que los intentos esporádi- con el terapeuta durante la anterior
cos. sesión. La madre de David había notado
— Según consideremos apropiado, po- que si respondía de manera firme pero
demos implicar a los padres en un asertiva y empáticamente ante la de-
proceso consensuado de extinción. manda del niño, él era capaz de contro-
— Recordarle que utilice todo el Kit de lar mejor la ansiedad ante la situación.
herramientas y técnicas de qué dis- El éxito conseguido durante estas
pone, cuando la ansiedad sea difícil últimas semanas hacía que tanto David
de controlar y que debe continuar como sus padres se vieran más motiva-
la tarea hasta que la ansiedad haya dos para seguir luchando contra el TOC
disminuido hasta niveles acepta- y escalando en la jerarquía. Durante la
bles, aunque el proceso dure mucho sesión se llegó a un acuerdo para inten-
tiempo. tar nuevos pasos en la E/PR. El acuer-
— Escribir las tareas a realizar en las do tácito permitía a los padres llegar
hojas de la libreta de deberes para a reducir al mínimo la compulsión de
facilitar un cumplimiento más con- comprobación y a no responder las pre-
sistente. guntas de David sobre los posibles peli-
gros que pudieran acontecer.
SEGUNDA SESIÓN
CON LA FAMILIA Objetivos
Durante la sesión número 12 decidimos — Reelaborar como el TOC involucra a

realizar una nueva reunión con los las personas significativas.
padres de David para poder evaluar — Continuar con la E/PR.
correctamente los progresos de la tera-
pia en el entorno familiar. Desde la últi-
ma visita que se realizó hace algunas Revisión de los deberes
semanas los padres de David han inten-
tado ayudarle a detener algunas de las Realizamos la sesión entera con la pre-
demandas que el TOC realizaba insis- sencia de los padres. Después de una
tentemente (siempre con el consenti- breve revisión de los deberes de la se-
miento del niño). mana anterior procedemos a analizar
los progresos de David en su lucha con- co para que David no se angustie por inten-
tra el TOC. También hacemos hincapié tar complacerles.
en la necesidad de que los padres re-
fuercen los éxitos conseguidos en algu- Padre: ¿Qué quieres decir con premiar de
nas áreas en las que el TOC ya no con- manera específica?
trola la vida del niño. Por otro lado, es
importante intentar controlar la intensi- Terapeuta: Pueden ser específicos y concre-
dad del reforzamiento. Si los premios tos en el momento de premiar cuando comen-
son excesivos el niño puede sentirse pre- tan con el niño las ventajas que observan o
sionado, especialmente cuando los avan- los sentimientos que les provoca un objetivo
ces se realizan de manera muy lenta, fac- concreto que ha sido logrado y lo contentos
tor que suele aparecer cuando llegamos que les hace sentir estas mejoras. Por ejem-
a la parte más alta de la jerarquía. plo, en el caso de David, pueden comentar
En ocasiones, algunos padres en- que desde que se han reducido las compro-
cuentran ciertas dificultades para eva- baciones nocturnas, pueden descansar
luar de manera objetiva los avances que mejor por las noches y se sienten mejor al
el niño realiza con la enfermedad. día siguiente.
Algunos padres pueden verse frustra-
dos por el territorio que la enfermedad Madre: Eso está muy bien, pero ¿qué pasa
todavía controla, muy especialmente con los períodos en los que no se dan mejoras?
cuando estos problemas provocan fuer-
tes problemas en el ámbito familiar. En Terapeuta: Resulta muy difícil, por no de-
ese caso, será muy importante reforzar cir imposible, ser consciente de todos los
a los progenitores a fijar su atención, de avances que David realiza en relación a la
manera realista, en los avances que el enfermedad. Por eso, resultará más motiva-
niño está realizando en otras áreas. dor el hecho de que ustedes presten más
Deben ser conscientes que cada vez atención a los avances del niño que al cami-
queda menos camino a recorrer en su no que todavía debe recorrer. Cuando un
lucha contra el TOC. Muchos padres lle- equipo de fútbol está ganando y juega bien,
gan a la consulta con la idea implícita de resulta muy fácil animarle pero; ¿cómo po-
una curación o una mejora muy rápida, demos animar al equipo cuando pierde?
en este caso será necesario hacer hinca-
pié en la idea de un proceso terapéutico Padre: Poco podemos hacer, más que seguir
que requiere un tiempo prolongado de animando y superar la desilusión.
exposición y trabajo para cumplir, en el
mejor de los casos, los objetivos marca- Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,
dos en un inicio. cuanta menos atención prestemos al poder o
A continuación exponemos cómo el al dominio del TOC mucho mejor.
terapeuta explica a los padres el con-
cepto de premio específico a los padres:
Reelaborar como el TOC involucra a
Terapeuta: Una de las maneras que ustedes las personas significativas
tienen para intentar motivar a su hijo, es pre-
miar de manera breve los avances que David Para poder ser más conscientes de cómo
realiza en relación al TOC. Es muy impor- el TOC influye en el entorno familiar
tante que el premio sea breve y muy específi- será muy importante preguntar a los
padres y al niño cómo creen que la En este caso tanto los padres como
enfermedad les está influenciando en la David, llegan al acuerdo de que los pa-
actualidad. En este punto de la terapia, dres podrán prohibir a David cambiarse
los padres serán capaces de nombrar al mediodía y que intentarán que David
situaciones o cuestiones en las que el utilice las técnicas que ha aprendido
TOC ha dejado de influir en sus vidas, para reducir su nivel de ansiedad, en
espacios en los que el niño habrá gana- este caso los padres están funcionando
do terreno. También encontraremos como coterapeutas. Debemos preguntar
áreas de la vida familiar en las que los qué creen que pasará cuando los padres
padres no se imaginan respondiendo de realicen la prohibición. Será importante
manera diferente a cómo lo hacen por practicar la manera de superar estas
miedo a la reacción de su hijo/a. Rea- posibles reacciones, en muchas ocasio-
lizando un proceso de reestructuración nes puede resultar efectivo recordar al
de la zona de trabajo y reelaborando el niño los acuerdos a los que ha llegado
trabajo de extinción a realizar, puede durante la terapia. En la mayoría de los
establecer objetivos de E/PR que ten- casos la utilización de las estrategias
gan que ver con situaciones en las que que ya conoce y recordar los pactos rea-
los miembros de la familia se vean invo- lizados será lo único que necesite el
lucrados. Para hacer esto tanto el niño niño para superar esta situación.
como los padres deben ponerse de
acuerdo en qué situaciones pueden pro-
ducir una ansiedad excesivamente ele- Consideraciones de desarrollo
vada y cuáles pueden conseguir de ma-
nera más fácil. Estas últimas serán los Llegado este punto, los adolescentes
objetivos principales de la E/PR dentro pueden pedir tener un mayor control
del entorno familiar. sobre la terapia, que se concederá según
veamos el curso del tratamiento. Esta
petición podrá ser concedida por pasos
Continuar con la E/PR a medida que el tratamiento vaya avan-
zando y se hayan conseguido objetivos
Una vez hemos realizado una reestruc- importantes.
turación de la zona de trabajo, resultará En el caso en que la necesidad de
fácil negociar nuevos objetivos consen- autonomía interfiera el desarrollo de la
suados en relación a la E/PR. terapia debemos reconducir la situación
En el caso de David, deciden intentar intentando llegar a pactos entre los
disminuir las veces que la madre de Da- padres y el niño.
vid debe lavar la ropa del niño y las veces
que se tiene que cambiar cada día.
Cuando llega a casa del colegio, David Deberes
deja la ropa utilizada en el cesto de la
ropa sucia para que su madre la lave y se — Antes de finalizar la sesión el niño
viste nuevamente con ropa recién lavada. escogerá, junto a sus padres, un
Este ritual lo realiza para que su madre nuevo ítem para practicar en casa, y
limpie la ropa contaminada por su con- si aún no está preparado para afron-
tacto con los compañeros de colegio y tar un nuevo ítem continuará practi-
por su roce con las cosas de la escuela. cando con el anterior.
Igual que la semana anterior, pode- problemas con los que se encuentra el ni-
mos ponernos en contacto por teléfono ño. Podemos tratar las reacciones del
entre sesión y sesión. niño hacia los padres ante las situaciones
de extinción escogidas en las sesiones an-
teriores. En el caso de que el niño presen-
SESIÓN DE LA 13-18: COMPLETAR te dificultades para elegir o completar los
LA E/PR ítems de la parte alta de la jerarquía debe-
mos recordarle que es necesario un
Durante las semanas posteriores en las esfuerzo constante y que los pequeños
sesiones comprendidas entre la 13 y la bajones son normales en esta parte del
18 nuestro objetivo principal se centra tratamiento. Debemos ofrecerle un pun-
en completar el escalamiento en la jerar- to de vista optimista sobre los objetivos
quía, completando el proceso de E/PR. que se planteen en un futuro.
David llega a la sesión muy conten-
to, durante esta semana ha conseguido
no cambiarse de ropa al mediodía redu- Ayudar al niño a superar posibles
ciendo su nivel de ansiedad a cotas más estancamientos
que soportables. También ha consegui-
do grandes avances en relación a sus En este punto del tratamiento, el niño
obsesiones de contaminación en la es- ha realizado avances muy significativos
cuela, aceptando que sus compañeros y podemos encontrarnos en situaciones
toquen sus ropas y sus objetos persona- de estancamiento.
les sin evidenciar un gran aumento de En este caso el niño necesitará conso-
la ansiedad. Por otro lado, ha consegui- lidar los éxitos conseguidos hasta el
do aceptar que sus padres no tengan momento y «unas pequeñas vacacio-
que comprobar la luz, el agua y el gas nes» antes de afrontar el puerto de
antes de irse a dormir. montaña que suponen los últimos ítems
de la jerarquía. También puede resultar
positivo para superar el estancamien-
Objetivos to realizar las primeras ceremonias de
graduación del niño y realizar un nuevo
— Revisar el progreso general del niño. plan de ataque para terminar el pro-
— Ayudar al niño a superar posibles ceso.
estancamientos. Debemos señalar el recorrido conse-
— Seleccionar las tareas de exposición guido, y remarcar los niveles consolida-
más duras. dos. Puede ser útil recuperar el dibujo
— Decidir los objetivos de la E/PR de de los círculos, y mostrarle cómo se ha
los padres. modificado la distribución del control.
También podemos coger la jerarquía
inicial para comparar los niveles de
Revisar los deberes y el progreso gene- ansiedad de algunos ítems ya supera-
ral del niño dos.
Una vez observada la nueva estruc-
Como en las sesiones anteriores, debe- tura topográfica del TOC debemos ani-
mos revisar los deberes para obtener un mar al niño a escoger un nuevo punto
nuevo feedback de los progresos y de los de ataque para las siguientes sesiones.
Escoger las tareas más difíciles puede darle las fuerzas necesarias para
superar el último nivel.
Llegado este punto el terapeuta debe
animar al niño a escoger una nueva Madre: ¿Qué pasa si el niño no quiere
tarea de exposición para la próxima pasar al siguiente nivel?
semana. El niño debe escoger una tarea
que tenga muchas ganas de superar, Terapeuta: Esto es probable, pero sólo si la
recordándole los éxitos conseguidos en ansiedad que ella espera resulta demasiado
el paso en otras tareas de exposición. En elevada para soportarla. Por eso podría
este tipo de tareas debemos animar al resultar adecuado intentar fraccionar el
niño a arriesgarse. Por otro lado, cuan- último paso en pequeñas fases que resulten
do entramos en un punto donde el tra- más soportables para David, redefiniendo la
bajo de exposición resulta muy comple- zona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-
jo, será muy importante contar con el bajaré con David para que escoja una tarea
apoyo incondicional de los coterapeutas más difícil contando con la ayuda de ustedes
que deben ayudar a conseguir los objeti- o de un amigo.
vos marcados. Puede resultar positivo
aumentar el apoyo al niño realizando lla- Terapeuta: David creo que has ganado
madas telefónicas o trasladando las mucho terreno al «Antes» y es el momento
sesiones fuera del entorno habitual. de celebrar todo lo que has conseguido.
Un ejemplo de cómo el terapeuta ayu-
da al niño a superar el estancamiento y a David: Pero el «Antes» todavía controla
aceptar un nivel de dificultad mayor: las cosas más importantes, no consigo irme
a dormir tranquilo sin la comprobación y
Madre: David ha conseguido un progreso todavía me cuesta aceptar que los niños me
muy importante pero parece que está per- toquen en la escuela.
diendo la motivación y ya no trabaja tanto.
Terapeuta: Sé que todavía quedan cosas
Terapeuta: Tiene usted razón, David ha para mejorar pero podríamos decir que has
hecho un esfuerzo muy fuerte para ganar superado el primer curso de lucha contra el
terreno al TOC y en las últimas semanas TOC. Ahora estás entrando en el último
parece que sus progresos se han estancado. curso que puede resultar incluso más difícil
pero que podrás superar igual que has supe-
Padre: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Esto signi- rado el anterior.
fica que el niño no va a mejorar más?
David: ¡¡¡Todavía más fuerte que esto!!!
Terapeuta: Los estancamientos son proce-
sos muy comunes en el tratamiento del Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapaz
TOC. Debemos hacer un esfuerzo especial de soportar que tus amigos tocaran tus obje-
para ayudar a David a superar este momentos de la escuela?
to. Una de las cosas que podemos hacer es
realizar una celebración por los éxitos con- David: Claro que lo recuerdo pero eso fue
seguidos hasta el momento, esto puede hacer fácil de superar y ahora ya no me preocupa.
pensar a David que confiamos en sus posi-
bilidades. David necesita ser consciente de Terapeuta: Pues lo mismo pasará en esta
que ha superado un listón muy alto. Esto última etapa. El termómetro del miedo subi-
rá hasta muy alto al principio pero luego, por esta razón será necesaria una inter-
poco a poco, lograrás que baje. ¿Hasta qué vención lo más rápida posible.
punto crees que subirá en estas últtimas Un buen ejemplo de estas situacio-
tareas que nos quedan? nes seria un niño que muestra ciertas
dificultades para hacer amigos. Los
David: ¡Uff! Puede llegar hasta el 8. padres consideran que la situación se ha
convertido en un problema y consultan
Terapeuta: ¿Crees que podrás aguantar un con el terapeuta para que intente hablar
nivel 8 de ansiedad ahora que sabes que el con el niño. Al cabo de unas cuantas
termómetro volverá a bajar? entrevistas, se descubre un problema de
pareja subyacente que en principio no
David: No estoy seguro, sé que lo tengo que tiene que ver directamente con el TOC
intentar. Quizás si mis padres están conmi- pero que provoca un desequilibrio en
go en esos momentos. los padres que puede influir directa-
mente en su papel como coterapeutas.
Terapeuta: ¿Crees que si tus padres están
contigo y te dan su apoyo conseguirás pasar
la noche sin que tus padres o tu hayáis com- Implicación de los padres: seleccionar
probado? los objetivos de los padres en relación a
la E/PR
David: Creo que va a ser muy difícil pero
estoy seguro que con la ayuda de mis padres En esta fase seguirá siendo el niño el
al final lo conseguiré. que elija el grado de participación de
los padres en el proceso de extinción y
Terapeuta: ¿Lo intentarás durante esta qué actividades realizará en el entorno
semana? familiar. En el caso que esto no ocurra
o que el niño no dé su permiso a los pa-
David: De acuerdo. dres para dejar de participar en los
rituales del TOC, serán los padres los
que marquen los objetivos de la extin-
Comorbilidad ción (siempre como último recurso).
Esta estrategia requerirá la presencia
A menudo los padres presentan senti- de dos factores muy importantes: 1. Que
mientos de frustración al ver que van se escojan objetivos realistas; que el niño
apareciendo nuevos problemas. Es pueda llevar a buen término 2. Dotar a
importante explicarles que estos proble- los padres de las estrategias suficientes
mas siempre habían estado presentes para poder controlar la ansiedad que
pero que se encontraban enmascarados aparezca en el niño. En algunos casos,
por el TOC. El terapeuta deberá comen- cuando los miembros de la familia se
tar con los padres la posibilidad de encuentran extremadamente involucra-
poner en marcha otro tipo de tratamien- dos en los procesos de ritualización será
to de manera eventual, para conseguir muy importante que tomen un papel
superar el problema, ya que las preocu- central en el tratamiento.
paciones producidas por otras dificulta- El siguiente diálogo ilustra cómo
des pueden desviar el foco de atención puede trabajar el terapeuta para que el
del TOC y hacer fracasar el tratamiento, niño y los padres marquen los objetivos
a cumplir y aprendan a manejar la an- Padre: Quizás podríamos leer un libro en

siedad: voz alta. Eso puede servir de revulsivo.
Terapeuta: David me ha dicho que cuando David: ¡¡Vale !! Podríamos empezar a leer
usted ha revisado todos los objetos que el el libro de Harry Potter.
considera necesario va a su habitación a
darle la información sobre todo el proceso. Terapeuta: De acuerdo, entonces lo que
haremos cuando tu nivel de ansiedad empie-
Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo en ce a subir será empezar con las respiraciones
un cierto orden. Si no lo hago de esa mane- profundas y leer el libro.
ra me pide que vuelva a empezar.
David: ¡Hoy decido que no tendrás que vol- Deberes

ver a hacerlo nunca más!
— Antes de finalizar la sesión el niño
Terapeuta: También hemos hablado de la an- escogerá un nuevo ítem para practi-
siedad que esto le puede producir y del tiem- car en casa, y si aún no está prepara-
po que tendrá que estar sin preguntarle nada. do para afrontar un nuevo ítem con-
tinuará practicando con el anterior.
Madre: ¿Qué puedo hacer yo para ayudar- — Debemos potenciar que se generali-
le a soportarlo? cen las estrategias aprendidas a
otras situaciones no identificadas
Terapeuta: Necesitará alguna estrategia como objetivo o como trabajo para
para ayudarle a reducir su ansiedad como casa. En contraste con la rapidez con
apoyarlo en sus ejercicios de relajación o la que el niño conseguía cosas al
realizando alguna actividad divertida para principio, en esta última fase del
distraerlo. ¿David que crees que deberían proceso terapéutico los avances van
hacer tus padres en el momento en el que tú a ser mucho más lentos ya que se
empieces a hacerles preguntas? trata de los ítems más complejos.
Será importante que el niño com-
David: La verdad es que no lo sé, supongo prenda que habituarse a una sola de
que tendrán que quedarse callados pero yo estas situaciones finales puede ser
me pondré histérico. un triunfo mayor que el conseguido
con objetivos anteriores.
Terapeuta: Crees que serviría de algo que — Si el objetivo de exposición elegido
te recordaran que el «Antes» está actuando es excesivamente difícil para el niño
y te ayudaran con las respiraciones en tu podrá requerir la ayuda de los pa-
proceso de relación. dres o un amigo como coterapeuta.
David: Eso quizás me ayude a llevarlo mejor.

PREVENIR LA RECAÍDA
Terapeuta: Otra estrategia podría ser hacer
alguna cosa que nos sirva para expulsar al Nos vamos acercando al final del proce-
«Antes» de tu mente. A alguien se le ocurre so terapéutico y David ya empieza a ver
una actividad divertida para hacer antes de que el «Antes» empieza a diluirse, a
ir a la cama. desaparecer. También es consciente de
que no debe bajar la guardia y de que el Explicar el concepto de prevención de la

TOC puede sorprenderle en el momen- recaída
to que menos se lo espere. La terapeuta
pregunta a David cómo cree que el TOC Ahora que los síntomas del TOC se han
podría intentar sorprenderle de nuevo. reducido es necesario introducir el con-
La respuesta del niño se refiere a los cepto de prevención de la recaída.
aspectos relacionados con el miedo a la El niño puede preferir no pensar en la
contaminación. Durante esta sesión y a posibilidad de la recaída, de todas
lo largo de la semana deberá reforzar el maneras, hay que dejar claro que la
trabajo realizado en relación a estos prevención de la recaída es una tarea
miedos repitiendo diferentes situacio- de exposición necesaria para la lucha
nes de exposición que anteriormente contra la enfermedad. En este contexto,
suponían un problema. Aunque los usaremos el termino «resbalón» para
niveles de ansiedad se controlan y no referirnos a un breve e inesperado sín-
aparecen problemas significativos él toma que aflora momentáneamente.
sabe que este tipo de actividades com- Este concepto lo distinguiremos de una
plementarias pueden servirle en el caso recaída, en la que el TOC realiza un sus-
de que el TOC intente aparecer de tancial y persistente retorno que requie-
nuevo. re los máximos esfuerzos del niño para
resistirse.
Debemos ayudar al niño a darse
Objetivos cuenta que un pequeño «resbalón» no
significa la pérdida de lo ganado duran-
— Explicar el concepto de prevención te el tratamiento. Los «resbalones» son
de la recaída. de tiempo limitado y con la apropiada
— Facilitar la exposición en imagina- intervención son fácilmente soluciona-
ción. dos (la mejor manera de que los resba-
— Elaborar preguntas o problemas re- lones no se conviertan en recaídas con-
lacionados con el final de la terapia. siste en hacer que el niño sea consciente
de que debe volver a utilizar las estrate-
gias que ha aprendido).
Revisar los deberes
Como cada semana revisamos los debe- Facilitar la exposición en imaginación

res de la semana pasada esta actividad
nos puede proporcionar una oportuni- La duración de las mejoras debidas a la
dad para comentar los resultados y para Terapia Cognitivo-Conductual depen-
obtener un buen feedback. derá del nivel de internalización de las
En el caso que el niño esté dando técnicas que este tratamiento propor-
ciertos problemas en las exposiciones ciona.
finales debemos dejarle claro que el es- El objetivo de esta sesión es reforzar
fuerzo continuo es imprescindible. Re- esta internalización, el objetivo final
sulta importante comunicar una idea de será que el niño acabe haciendo auto-
optimismo y de que los síntomas resi- máticamente lo contrario a lo que el
duales siguen apareciendo hasta el final TOC está requiriendo.
del tratamiento. En el proceso de prevención de la
recaída se pide al niño que imagine un Terapeuta: David vamos a intentar imagi-
«resbalón» esperable, en el que el niño nar que el TOC intenta volver a aparecer
lucha con éxito y acaba venciendo gra- después de 2 o 3 años sin dar señales de
cias a la aplicación de las técnicas vida. Tú estás andando por el pasillo de la
aprendidas durante el tratamiento. escuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigo
Juan, muy contento y con claras intenciones
— Primero debemos pedir al niño que de abalanzarse sobre ti. De pronto sientes la
describa el síntoma TOC. incontrolable necesidad de evitar el contacto
— Motivar al niño a imaginar el «resba- corporal. Crees que Juan puede estar infec-
lón» como si estuviera pasando real- tado con algún germen mortal que te afecte
mente, con todas sus características, a ti y a los miembros de tu familia.
el objetivo final será la exposición en
imaginación. David: ¡Vaya! Primero saludaría al «An-
— Durante la exposición en imagina- tes». ¡Seguro que estás por ahí! He recono-
ción el niño mide su ansiedad en cido sus artimañas para intentar controlar-
intervalos de 1 a 2 minutos usando el me. Luego le diría que no tengo tiempo que
termómetro del miedo. perder con sus juegos y que no quiero hacer-
— En los picos de ansiedad debemos le un feo a mí amigo por culpa de sus tonte-
hacer que el niño utilice las estrate- rías. Una vez superada la situación iría a
gias, especialmente el habla cons- clase e intentaría calmarme.
tructiva.
— Cuando el nivel de ansiedad del Terapeuta: ¡Perfecto David! ¡Eres todo un
niño vuelve a estar a cero, el trabajo experto!
de exposición habrá terminado.
— Después de completar este trabajo,
hacer una revisión de la mayor parte Elaborar preguntas o problemas rela-
de síntomas enumerados en la CY- cionados con el final de la terapia
BOCS y discutir con el niño cómo
pueden aparecer y realizar una ¿Qué pasa después del tratamiento?
breve exposición para prevenir el
establecimiento del nuevo síntoma. El miedo causado por el «resbalón» no
solo está relacionado con el TOC, si no
En el caso de que el niño haya re- con la pérdida de lo conseguido duran-
cibido medicación para el TOC es te el tratamiento. Los adolescentes par-
importante enfatizar que es el niño el ticularmente, hacen preguntas cerca de
responsable del cambio y la medicación la cronicidad. Como parte de la preven-
es simplemente una ayuda. De otra ción de la recaída paciente y terapeuta
manera, el niño podría atribuir el éxito pueden discutir como el TOC afecta al
a la medicación. También debemos desarrollo normal de la vida. Aunque
informar de la necesidad de realizar no es posible anticipar todas las pre-
alguna sesión de refuerzo en el mo- guntas que pueden aparecer durante
mento en el que el niño deje de tomar la esta período del tratamiento, serán muy
medicación. habituales las preguntas de tipo exis-
Este diálogo ilustra un ejercicio guia- tencial.
do para entender la prevención de la Por ejemplo: el paciente puede pre-
recaída: ocuparse por cómo puede afectar la
enfermedad a sus posibilidades de ser de una posible reaparición o incluso

feliz. Tratar este tipo de cuestiones al empeoramiento de estos en el futuro.
principio del tratamiento puede ser También hay que dejar claro a los
positivo siempre que nuestras respues- padres que, tanto ellos como su hijo han
tas convenzan al paciente, en el caso aprendido estrategias para luchar con-
contrario pueden inhibir el correcto tra el TOC, que podrán ser usadas en
desarrollo de la terapia. cualquier momento.
Por otro lado, dependiendo del tem-
peramento del niño y de la historia
familiar en enfermedades mentales, el Deberes
terapeuta puede realizar una pequeña
revisión del posible riesgo evolutivo — Esta semana el trabajo consiste en
para la aparición de nuevas enfermeda- una exposición para la prevención
des mentales. de la recaída que podrá ser realizada
Finalmente, nunca daremos «un en imaginación o en vivo.
punto y final al tratamiento», siempre — El niño puede escoger también otro
debemos dejar una puerta abierta por si trabajo de exposición con algún sín-
el paciente necesita volver a trabajar su toma que todavía no haya sido supe-
problema con el TOC o con otro tipo de rado de manera satisfactoria, incluso
enfermedad mental. síntomas subclínicos.
— El niño deberá utilizar el termómetro
del miedo para medir la ansiedad,
La colaboración de los padres incluso cuando los niveles sean casi
imperceptibles.
Los padres deben ser animados a pre-
miar los esfuerzos del niño por resistir
los «resbalones» del TOC, el mayor LLEGA EL FINAL DE LA TERAPIA
énfasis para los padres debe estar pues-
to en la prevención de la recaída y en David está muy contento, hoy es el últi-
focalizar su atención en los elementos mo día de la terapia, y ha conseguido los
positivos de la vida del niño. objetivos que tanto había deseado. La
Será importante que los padres com- terapeuta se presenta en la sesión con un
prendan el peligro potencial de los res- certificado que acredita los éxitos conse-
balones y las recaídas para que intenten guidos y hablan sobre cómo David va a
retomar la normalidad lo antes posible. celebrar el final del tratamiento.
Los padres deben estar alerta y pensar Durante la sesión David nos explica
en la posibilidad de una recaída para no un nuevo episodio de su lucha contra el
ser sorprendidos por un nuevo ataque TOC.
del TOC. Ayer fue capaz de jugar un partido
El terapeuta puede sugerir a los de fútbol durante el recreo y celebrar los
padres la necesidad de realizar cierto goles con sus compañeros sin sentirse
número de sesiones de refuerzo en un incómodo con los abrazos y el contacto
futuro. Puede ser de ayuda ser francos físico, fue un momento muy especial
con los padre de los niños con un TOC para él; por primera vez en mucho
grave, acerca de la realidad de los sínto- tiempo no se sentía diferente al resto de
mas persistentes y de la probabilidad sus compañeros de curso.
Objetivos disfunción o su imposibilidad de con-

trol ante la enfermedad. Aunque no sea
— Celebrar los éxitos del niño. necesario decírselo a todo el mundo, el
— Entregar al niño un certificado del terapeuta puede animar al niño para
éxito conseguido en la terapia. que lo comunique como mínimo, a sus
— Animar al niño a notificar a sus ami- mejores amigos y a los adultos más cer-
gos y familiares el éxito de la terapia. canos.
Celebrar los éxitos del niño La implicación de los padres
Esta sesión se centra en reconocer todos El terapeuta debe recordar a los padres
los esfuerzos que el niño ha hecho la necesidad de realizar sesiones de
durante el proceso de tratamiento. Du- seguimiento de la enfermedad, hacien-
rante esta sesión el niño es animado a do hincapié en la posibilidad de la re-
reconocer el territorio que ha ganado al caída. Para muchos niños, visitas men-
TOC. Recordar todo el proceso terapéu- suales o cada dos meses pueden ser
tico ayuda al niño a consolidar un necesarias para poder manejar proble-
nuevo mapa, una nueva historia vital mas residuales de la enfermedad.
sin el TOC. La nueva historia vital del
niño sin el TOC se torna más real y pal-
pable si presentamos un certificado de Deberes
éxito en la terapia.
— Notificar a los miembros de la fami-
lia y a los amigos escogidos durante
La presentación del certificado de éxito la sesión, los éxitos de la terapia.
Esto se puede realizar verbalmente o
Se presentará un certificado de éxito al enseñando el certificado.
niño en el que el terapeuta dará la enho- — Una de las tareas finales podría ser
rabuena por un trabajo bien hecho. enmarcar el certificado del niño.
Gracias a este certificado el niño no
deberá esconderse más y podrá notifi- Emplazamos al niño y a los padres
car a las otras personas que el TOC está para realizar una sesión de refuerzo en
bajo su control. 6 semanas.
Animar al niño a notificarlo SESIÓN DE REFUERZO
La notificación a los miembros de la fa- La sesión de refuerzo servirá a la tera-

milia y a los amigos, en muchos casos, peuta como mecanismo para evaluar si
puede actuar como factor de refuerzo los logros conseguidos con el tratamien-
de las mejoras conseguidas en relación to se mantienen en el tiempo y hasta
a la enfermedad. qué punto se han consolidado de mane-
El triunfo del niño sobre el TOC es ra adecuada.
un testamento acerca de su competen- Durante la sesión, David refiere que
cia, sus habilidades y contrasta con su su control sobre la enfermedad se man-
tiene al mismo nivel que en la sesión El terapeuta y el niño pueden recor-

anterior, casi ni se acuerda del TOC y dar un ejemplo de cómo el niño usó
afirma que el «Antes» debe haberse es- las diferentes estrategias para enfren-
condido, debe tener miedo porque hace tarse al TOC durante la fase de trata-
mucho tiempo que no aparece. miento, incluso si es necesario, aquellas
Mediante una elaborada entrevista utilizadas durante el período entre
clínica, el terapeuta intenta indagar el final de la terapia y la sesión de
sobre los aspectos que se consideraban refuerzo.
problemáticos en etapas anteriores, con Finalmente, para volver a reforzar la
el objetivo de valorar la solidez de los prevención de la recaída y el entrena-
cambios que el niño presenta en la ac- miento en generalización, el terapeuta
tualidad. puede repetir las exposiciones en imagi-
nación más importantes que el niño
aprendió durante la sesión 19.
Objetivos
— Celebrar los éxitos del niño. Implicación de los padres

— Revisar las herramientas o estrate-
gias. Como siempre, los padres son animados
— Volver a reforzar la prevención de la a proporcionar un buen feedback en rela-
recaída. ción al progreso del niño. Durante esta
sesión el terapeuta intentará tratar las
dudas que los padres puedan tener sobre
Chequeo del estado de la enfermedad el proceso de seguimiento y control.
También es importante informar a
El objetivo principal de esta sesión es la los padres que pueden pedir consejo
de reforzar la sensación del niño de al terapeuta en el momento en que el
haber cubierto los objetivos marcados, niño tenga dificultades con el TOC y ne-
intentando que atribuya el éxito de la cesite sesiones adicionales de refuerzo.
terapia a él mismo y no al terapeuta o a
la medicación.
El terapeuta empieza la sesión revi- Deberes
sando las 6 últimas semanas en busca
de síntomas nuevos o residuales, fiján- — El trabajo para casa será animar al
dose en cómo el niño ha usado sus niño a notificar a los miembros de la
estrategias para manejar correctamente familia y a los amigos que el trata-
estos síntomas. miento ha finalizado.
— Las visitas de seguimiento se realiza-
rán cada mes o cada 3 meses, depen-
Revisión de las herramientas diendo de cómo el niño haya neutra-
o estrategias lizado al TOC y de la solidez de los
cambios conseguidos. Las visitas
Una vez establecido el estado actual del mensuales se realizan durante el
TOC, el terapeuta revisa cada herra- primer año, después las visitas de
mienta en el conjunto (o kit) de estrate- seguimiento se realizarán anual-
gias del niño. mente.

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En esta tercera parte, nos disponemos a

Un caso sesión explicar los pasos de la TCC a través de

próximo capítulo «Aplicaciones prácti- Objetivos de la primera sesión

ESTABLECIENDO EL MARCO 1. Establecer una alianza

2. Elaborar un enfoque neuroconductual atropellado, preocupación recurrente

menos ansiedad. También debemos Terapeuta: Yo te iré guiando a lo largo de

mente importante, que el terapeuta al dijo la terapeuta sobre que el TOC le

1. Hacer del TOC un problema 2. Empezar a elaborar un mapa del TOC

Para reforzar la idea de que el TOC es Cuando hablamos de elaborar un

mediante la Exposición con Prevención Las obsesiones son un círculo vicioso

David: A mi de las dos formas. A veces me

Para garantizar que el niño identifi-

3. Introducir el termómetro sivo–compulsivos. A medida que el

estado de tranquilidad y relajación, y el Terapeuta: Bien, ahora debes buscar una

Nivel 0: cuando estoy jugando con mi Deberes

manos, y el ritual en la ducha. Durante A veces puede ocurrir que un niño

Esta sesión empieza con la revisión del Habla constructiva

nitivo contribuyen a aumentar el nivel ¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que

Terapeuta: Entonces, ¿qué le dirás al 3. El niño dice: «Estas tonterías no son

en sí mismas importantes...», con el el malestar que experimenta cuando

Forma abreviada de entrenamiento

nes y compulsiones deberán elaborar TOC. También debemos prestar aten-

Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)

– Que me toque directamente un compañero que está enfermo . . . . . . NA: 100

Jerarquía 2: necesidad de comprobar

Cómo utilizar las recompensas Debemos identificar y modificar co-

Pautas a los padres COMPLETANDO

haría una vez, que el sabía de sobras Finalizar laZTt

Una vez realizada la jerarquía, se le pre- La caja de herramientas

Delimitando el proceso de exposición una sesión de exposición con preven-

Pautas a los padres EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN

— Debemos potenciar que durante la Debemos recoger información sobre las

bierto (obsesiones o rituales mentales). un compañero en clase y no podía salir para

— Hacer el ritual de forma distinta. David: Sí.

E/Pr asistido por el terapeuta urgencia de cambiarse de ropa, lavar la

CONTINUAR LA E/PR Al revisar los deberes de esta semana,

Identificar las dificultades relajación que se han comentado en

Igual que la semana anterior, pode- Continuar con la E/PR.

Padre: Y, ¿ podemos empezar ya por algu- El proceso de extinción unilateral

padres practicarán la extinción sin el Consideraciones de desarrollo

Controlar las comorbilidades el tratamiento, más allá de las 20 sesio-

Implicación de los padres Uno de los rituales que implicaba

Durante la sesión número 12 decidimos — Reelaborar como el TOC involucra a

a cumplir y aprendan a manejar la an- Padre: Quizás podríamos leer un libro en

David: ¡Hoy decido que no tendrás que vol- Deberes

David: Eso quizás me ayude a llevarlo mejor.

que no debe bajar la guardia y de que el Explicar el concepto de prevención de la

Como cada semana revisamos los debe- Facilitar la exposición en imaginación

enfermedad a sus posibilidades de ser de una posible reaparición o incluso

Objetivos disfunción o su imposibilidad de con-

Celebrar los éxitos del niño La implicación de los padres

Animar al niño a notificarlo SESIÓN DE REFUERZO

La notificación a los miembros de la fa- La sesión de refuerzo servirá a la tera-

tiene al mismo nivel que en la sesión El terapeuta y el niño pueden recor-

— Celebrar los éxitos del niño. Implicación de los padres

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