HOSPITAL PUERTO MONTT Fecha

LOS AROMOS 65 - FONO: 2362371 Hora 16:50:00

Rut: 61.975.100-0 HOSPITALIZADO

ESTADO DE CUENTA
PACIENTE:
Nombre: BELEN ANDREA OBANDO GONZALEZ Rut: 21524004-5
N° Cuenta: 732559 Pagare: SIN Bono/Orden atencion:
N° Ficha: Teléfono: 979348422/978534603

Modalidad: INSTITUCIONAL Funcionario: Macarena Gallardo

CONVENIO Serv. Ingreso : Urgencia
DIPRECA Serv. Egreso : Medicina
Fecha Ingreso: 21-04-2021 Fecha Egreso: 24-05-2021 Valor U.F.:
.
Diagnóstico:

DIAS CAMA
Fecha Ocup. Fecha Des. Codigo Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
4/20/2021 27-04-2021 0201102 Día Cama de Hospitalización Integral Cuidados Medios (s 7 13,810 96,670 96,670
4/27/2021 24-05-21 0201406 Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Cuidado 26 5,450 141,700 141,700

Total Días Cama: $ 238,370 $ 238,370

PRESTACIONES
Grupo 01: ATENCION ABIERTA ; CONSULTAS Y ATENCION MEDICA
Fecha Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
4/21/2021 0101330 Consulta Médica de Especialidad en Medicina de Urgencia 1 18,950 18,950 18,950
4/21/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/23/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/24/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/25/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/26/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/27/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/28/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/29/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
4/30/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/3/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/4/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/5/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/7/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/11/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/12/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/14/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/15/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/19/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/22/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/23/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110
5/24/2021 0101008 Visita por médico tratante a paciente hospitalizado 1 15,110 15,110 15,110

Total Grupo 01: $ 336,260 $ 336,260

Grupo 03: EXAMENES DE LABORATORIO

Fecha Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
4/22/2021 0301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hem1 3,140 3,140 3,140
0301067 Recuento de plaquetas (absoluto) 1 1,380 1,380 1,380
0302047 Glucosa en sangre 1 1,320 1,320 1,320
0302057 Nitrógeno ureico y/o urea, en sangre 1 1,370 1,370 1,370
0309020 Nitrógeno ureico o urea en orina (cuantitativo) 1 900 900 900
0302023 Creatinina en sangre 1 1,380 1,380 1,380
0302012 Bilirrubina total (proc. aut.) 1 1,570 1,570 1,570
0302063 Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT), c/u 1 1,960 1,960 1,960
0302032 Electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloro) c/u 3 1,370 4,110 4,110
0302025 Creatinquinasa CK - MB actividad 1 5,420 5,420 5,420
0302026 Creatinquinasa CK - total 1 4,010 4,010 4,010
0302046 Gases y equilibrio ácido base en sangre (incluye: pH, O2, CO2, exceso de 1 4,140 4,140 4,140
0301085 Tromboplastina, tiempo parcial de (TTPA, TTPK o similares) 1 2,480 2,480 2,480
0301059 Tiempo de protrombina (incluye INR, Razón Internacional Normalizada) 1 1,580 1,580 1,580
0306082 Reacción de Polimerasa en cadena (P.C.R.) en tiempo real, SARS CoV-2, 1 25,000 25,000 25,000
4/23/2021 0301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hem1 3,140 3,140 3,140
0301067 Recuento de plaquetas (absoluto) 1 1,380 1,380 1,380
 0302047 Glucosa en sangre 1 1,320 1,320 1,320
0302023 Creatinina en sangre 1 1,380 1,380 1,380
0302012 Bilirrubina total (proc. aut.) 1 1,570 1,570 1,570
0302040 Fosfatasas alcalinas totales 1 1,360 1,360 1,360
0302063 Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT), c/u 1 1,960 1,960 1,960
0305031 Proteína C reactiva por técnicas automatizadas 1 6,420 6,420 6,420
4/24/2021 0301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hem1 3,140 3,140 3,140
0301067 Recuento de plaquetas (absoluto) 1 1,380 1,380 1,380
0302047 Glucosa en sangre 1 1,320 1,320 1,320
0309020 Nitrógeno ureico o urea en orina (cuantitativo) 1 900 900 900
0302023 Creatinina en sangre 1 1,380 1,380 1,380
0302067 Colesterol total (proc. aut.) 1 1,440 1,440 1,440
0302012 Bilirrubina total (proc. aut.) 1 1,570 1,570 1,570
0302040 Fosfatasas alcalinas totales 1 1,360 1,360 1,360
0302063 Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT), c/u 1 1,960 1,960 1,960
0302061 Proteínas, electroforesis (incluye cód. 03-02-060) 1 6,650 6,650 6,650
0301014 Prueba de antiglobulina directa 1 1,420 1,420 1,420
0309013 Microalbuminuria cuantitativa 1 3,000 3,000 3,000
0302015 Calcio en sangre 1 1,420 1,420 1,420
0302042 Fósforo (fosfatos) en sangre 1 1,940 1,940 1,940
0302025 Creatinquinasa CK - MB actividad 1 5,420 5,420 5,420
0302026 Creatinquinasa CK - total 1 4,010 4,010 4,010
6/25/2021 0301045 Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos, hemoglobina, hem1 3,140 3,140 3,140
0301067 Recuento de plaquetas (absoluto) 1 1,380 1,380 1,380
0302023 Creatinina en sangre 1 1,380 1,380 1,380
0302012 Bilirrubina total (proc. aut.) 1 1,570 1,570 1,570
0302013 Bilirrubina total y conjugada 1 1,540 1,540 1,540
0302040 Fosfatasas alcalinas totales 1 1,360 1,360 1,360
0302063 Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT), c/u 1 1,960 1,960 1,960
0302025 Creatinquinasa CK - MB actividad 1 5,420 5,420 5,420
0302026 Creatinquinasa CK - total 1 4,010 4,010 4,010

Total Grupo 03: $ 138,360 $ 138,360

Grupo 04: IMAGENOLOGIA

Fecha Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
5/11/2021 0404016 Ecografía Partes Blandas o Musculoesquelética (cada zona anatómica) 1 18,720 18,720 18,720

Total Grupo 06: $ 18,720 $ 18,720

Grupo 17: CARDIOLOGIA

Fecha Hora Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
5/7/2021 1701001 E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por deriva 1 7,320 7,320 7,320

Total Grupo 09: $ 7,320 $ 7,320

Grupo 26: NUTRICIONISTA

Fecha Hora Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
5/3/2021 2602001 Atención Integral de Nutricionista 1 29,410 29,410 29,410
5/10/2021 2602001 Atención Integral de Nutricionista 1 29,410 29,410 29,410

Total Grupo 09: $ 58,820 $ 58,820

MEDICAMENTOS
Fecha Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
4/21/2021 1190009 ONDANSETRON 8 MG/4 ML 1 413 413 413
2188443 SODIO CLORURO 0.9% 1000 ML MATRAZ FLEXIBLE 1 687 687 687
1160102 ENOXAPARINA SODICA (CLEXANE) 40 MG/0,4 ML 2 1,284 2,568 2,568
1147002R ATORVASTATINA 20 MG. 4 699 2,796 2,796
1147049R CLOPIDOGREL 75 MG. 1 165 165 165
2149515R OMEPRAZOL 20 MG. 1 373 373 373
4/22/2021 2149515R OMEPRAZOL 20 MG. 1 373 373 373
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
4/23/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
2149515R OMEPRAZOL 20 MG. 1 373 373 373
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
4/24/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 1 128 128 128
2149515R OMEPRAZOL 20 MG. 1 373 373 373
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
4/25/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
4/26/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
 1170067 PARACETAMOL 10 MG/ML 1 2,133 2,133 2,133
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
4/27/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 1 186 186 186
1140060R CARVEDILOL 12.5 MG 1 133 133 133
2140010R QUETIAPINA 25 MG. 2 186 372 372
4/28/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 2 186 372 372
4/30/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 6 128 768 768
5/3/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 5 128 640 640
2148487R SERTRALINA 50 MG 5 920 4,600 4,600
1140024R ARIPIPRAZOL 10 MG 4 477 1,908 1,908
5/5/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 4 128 512 512
1140024R ARIPIPRAZOL 10 MG 2 477 954 954
5/7/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 3 128 384 384
1140024R ARIPIPRAZOL 10 MG 3 477 1,431 1,431
2148465R PARACETAMOL 500 MG. 1 6 6 6
1162210 KETOROLACO 30 MG / ML. 1 141 141 141
5/9/2021 2148465R PARACETAMOL 500 MG. 1 6 6 6
5/10/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 1 128 128 128
2148487R SERTRALINA 50 MG 1 920 920 920
5/12/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 2 128 256 256
5/14/2021 2149511R QUETIAPINA 100 MG. 2 128 256 256
1140024R ARIPIPRAZOL 10 MG 3 477 1,431 1,431
5/17/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 3 186 558 558
1140024R ARIPIPRAZOL 10 MG 2 477 954 954
5/19/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 2 186 372 372
5/19/2021 2140010R QUETIAPINA 25 MG. 5 186 930 930
5/21/2021 2148465R PARACETAMOL 500 MG. 1 6 6 6
5/24/2021 2148487R SERTRALINA 50 MG 3 920 2,760 2,760
2144950R OLANZAPINA 10 MG. 2 259 518 518

Total Medicamentos: $ 33,930 $ 33,930

INSUMOS Y OTS
Fecha Código Descripción Cant. Valor MAI Unit. Valor Total Valor Pagar (copago)
4/21/2021 2255826 EQUIPO ADMIN.DE SOLUCIONES P/ADULTOS SIN FILTRO ID1340481 1 183 183 183
2244530 JERINGA DES. 10 CC LUER LOCK C/AG 21 G X 1 1/2 (ID1266905)ID139 1 101 101 101
1407212 REGULADOR DE FLUJO (ID1379787 1 653 653 653
1448889 CINTA GLUCOSA ACCU-CHEK INSTANT REF.078119382023 CJX50 (E 1 114 114 114
4/26/2021 2255826 EQUIPO ADMIN.DE SOLUCIONES P/ADULTOS SIN FILTRO ID1340481 1 183 183 183
4/28/2021 1223951 BRAZALETE IDENTIF. ADULTO REF.VMEBRA007(BLANCO) 1 530 530 530

Total Insumos y OTS: $ 1,764 $ 1,764

Total Cuenta $ 833,544 $ 833,544

 CONTROL VALORIZACION

Funcionario Macarena Gallardo

Unidad

Paciente BELEN ANDREA OBANDO GONZALEZ

Rut 21524004-5

N° Ficha 0

Cta. Cte. Dau 732559 Fecha 21-04-2021

Prevision CONVENIO DIPRECA

Cobertura Adicional

Validaciones: SI NO
Certificador Previsonal
Polidigital
Nomina Pabellon (Insumos)
Synapsis
Infinity
Pixys
Modulo Abastecimiento
Modulo Asignacion Cama
Modulo Urgencia

Bitacora Integral
Anatomia Patologica
Sigges

Ficha Clinica
Otros

Observaciones:
Operaciones Comerciales Accidente Transito
Gestion Comercial Accidente Laboral
Servicio al Paciente Accidente Escolar
Admision Urgencia Prais
Cobranza Ges
 ITEMS PRESUPUESTARIO

PACIENTE
Nombre BELEN ANDREA OBANDO GONZALEZ Rut 21524004-5
N° Cuenta 732559 Pagare SIN
N° Ficha - Teléfono 979348422/978534603

Modalidad: INSTITUCIONAL Funcionario: Macarena Gallardo

Previsión: CONVENIO DIPRECA
Fecha Ingreso: 4/21/2021 Serv. Ingreso : Urgencia
Fecha Egreso: 5/24/2021 Serv. Egreso : Medicina

CODIGO DESCRIPCION MONTO

0702001004 DIAS CAMA $ 238,370
0702002004 DERECHO PABELLON $ -
0702003004 EXAMENES $ 164,400
0702004004 ATENCION AMBULATORIA $ 336,260
0702005004 VENTA MEDICAMENTOS E INSUMOS $ 35,694
0702006004 PROTESIS $ -
0702007004 TRASLADO $ 58,820
TOTAL ITEMS PRESUPUESTARIO $ 833,544

FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE V°B°

 ORDEN DE FACTURACION N°

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del paciente BELEN ANDREA OBANDO GONZALEZ
RUT 21524004-5
Tipo de Accidente 0
Fecha del Accidente
Folio del Siniestro
Unidad Policial
Lugar Puero Montt
Folio del Parte
Tribunal
Loalidad
Nro de Parte
Compañía de Seguros
Póliza
P.P.U.

LA FACTURA INCLUYE LAS SIGUIENTES VALORIZACIONES

REPORTE N° HOSPITALIZADO TOTAL

Tipo de reporte 732559
Fecha de Inicio DIPRECA
Fecha Final 21-04-2021
702001008 Dias Cama -
702002008 Derecho pabellon -
702003008 Examenes -
702004008 Atencion Ambulatoria -
702005008 Ventas Medicamentos -
702006008 Protesis y similares -
702007 Traslado -
TOTAL -

SE ADJUNTA COPIA DE HOJA DE ATENCION DE URGENCIA

COPIA DE SEGURO OBLIGATORIO VIGENTE
PARTE POLICIAL CON TIMBRE ORIGINAL

ENTREGADO POR RECIBIDO POR