A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA 1 UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
j 1 j
1 1 1 1
B. REGISTRO DE ADMISION
FECHA DE ADMISION
NOMBRE Y APELLIDO DEL AOMISIONISTA
(aooa-mm-dd)

C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO/ PACIENTE

TIPO DE DOCUMENTO DE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN
CCICI
1 PAS I CMNÉI S/0

ESTAOO CtvlL
1 1 1
SEXO No, TELÉFONO FIJO No. TELE.FONO CELULAR CORREO ELECTR0NICO
SOLI CAS I DIV VIU I UN¡ U-HI NA

1 1 1 1 CONDICIÓN EDAD
FECHA NACIMIENTO
(aaaa•mm-dd)
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD

.,,
lMAACAR)

H 1 D
I
A

1 1 1
AUTOIOENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA
1 "PUEBLOS
1 NIVEL DE EDUCACIÓN

ESTADO DEL NIVEL DE

1 SEGURO SALUD PRINCIPAL
1
TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN/ PROFESIÓN TIPO DE BONO QUE RECIBE
EDUCACIÓN IESS·G 1ess.cj 1ssP0L j ISSFA PRIV. ¡ NING.

PROVINCIA
1 CANTÓN
1
1 1
PARROQUIA
1 BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA 1 1
HABITUAL CALLE PRINCIPAL
1 CALLE SECUNDARIA
1 REFERENClA

• Aphca urncamente para nac1onahdad etrnca K1chwa.

. .
1 1

D. DATOS DE CONTACTO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
1 PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELE.FONO

••NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE

1 •·NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN No. TELEFONO

• • Aplica únicamente para usuarios menores de 5 años.

E. REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA DE REGISTRO ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN I PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL

PROVINCIA
1 CANTÓN
1 PARROQUIA
1 BARRIO O SECTOR
1 No. TELEFONO

RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL
1 1
1 CALLE SECUNDARIA
1 1 REFERENCIA
1
FECHA DE REGISTRO ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN
1 TIPO EMPRESA TRABAJO
1
OCUPACIÓN I PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL

PROVINCIA
1 CANTÓN
1 PARROQUIA
1 BARRIO O SECTOR
1 No. TELEFONO

RESIDENCIA 1 1 1 1
HABITUAL CALLE PRINCIPAL
1 CALLE SECUNDARIA
1 REFERENCIA

FECHA DE REGISTRO ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN

1 TIPO EMPRESA TRABAJO
1
OCUPACIÓN I PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL

PROVINCIA
1 CANTÓN
1 PARROQUIA
1 BARRIO O SECTOR
1 No. TELÉFONO

RESIDENCIA 1 1 1 1
1 1
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

1 1
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2021 ADMISIÓN