REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
COLEGIO UNIVERSITARIO DE REHABILITACIÓN "MAY HAMILTON"
SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA
DIVISIÓN ADMISIÓN Y CONTROL DE ESTUDIOS
PLANILLA DE INSCRIPCION
FECHA:
DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CEDULA GENERO LUGAR DE NACIMIENTO ENTIDAD FEDERAL

FECHA DE NACIMIENTO EDAD TELEFONO HABITA TELEFONO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? INDIQUE CUÁLES TIPOS DE DISCAPACIDAD

DATOS ACÁDEMICOS
PNF PERÍODO ACADÉMICO

PARA USO DE LA DIVISIÓN DE ADMISIÓN Y CONTROL DE

ESTUDIOS
DATOS DE LA INSCRIPCIÓN
N° CÓDIGO UNIDADES CURRICULARES U.C. TRAYECTO SECCIÓN

1 BASCONCI-10506-A Bases del Conocimiento Cientifíco (10506-A) 6 I

2 CIUACCSO-10506-A Ciudadanía y Acción Social (10506-A) 6 I

3 ESFUCUHU-10607-A Estructuras y Funciones del Cuerpo Humano (10607-A) 7 I

4 INTETEFI-10607-A Introducción a las Técnicas y Tecnologías en Fisioterapia 10607-A 7 I

5 PRINABCF-10506-A Proyecto: Introducción al Abordaje Comunitario en Fisioterapia (10506-A) 6 I

10

11

12

TOTAL Unidades INSCRITAS 32

PARA USO DE LA DIVISIÓN DE ADMISIÓN Y CONTROL DE

ESTUDIO

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA, SELLO Y FECHA DE CONTROL DE ESTUDIO

VÁLIDO COMO CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN AL SER RECIBIDO, SELLADO Y FIRMADO POR CONTROL DE ESTUDIOS