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  • Formato de Afiliación de Arl Estudiante

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    julie paola Charris Padilla
    5 vistas1 página
    Este documento contiene un formato para registrar los datos personales de un estudiante de medicina que se encuentra realizando prácticas. El formato solicita información como el nombre, número de identificación, fecha de nacimiento, contacto, dirección, curso, sitios de práctica y detalles sobre la afiliación a la seguridad social del estudiante. Adicionalmente, se pide anexar fotocopias del documento de identidad y certificado de afiliación a la EPS.

    Descripción original:

    Título original

    FORMATO DE AFILIACIÓN DE ARL ESTUDIANTE (1)

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    UNIVERSIDAD SIMÓN BOLIVAR

    FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


    REGISTROS DE DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE EN
    PRÁCTICAS

    PROGRAMA ACADÉMICO: MEDICINA

    FECHA:

    FECHA DE NACIMIENTO
    NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
    NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:
    (Especifique TI-CC): DIA MES AÑO

    No. TELÉFONO CELULAR No TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL

    DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: CURSO- SEMESTRE: SITIOS DE PRÁCTICA:

    Marque con una equis (X) donde aplique:


    Salud urbana y saneamiento
    ambiental, V-Semestre Instituciones de Salud y Comunidades de Colombia: X

    Instituciones de Salud y Empresas de Colombia:

    Para lo pertinente a la Seguridad Social informo a ustedes que a la fecha estoy afiliado a la EPS:

    FIRMA:

    ANEXAR: FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA Y CERTIFICADO ACTUALIZADO DE LA AFILIACIÓN A LA EPS.

    Actualizado por: Viviana Silva Torres.


    Revisado y autorizado por: Viviana Silva
    Coordinadora Docencia - Servicio

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