Listas de Verificación

Lista de Verificación Cód.
001
(Trabajos en Excavaciones) ADASA
LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR ADASA EE.CC
Nombre de la Actividad Fecha de Revisión

Nombre EE.CC Área / Lugar Excavación
Nombre Supervisor EE.CC Nombre Supervisor ADASA
Dimensiones Excavación (L x A x H) Tipo de Suelo Excavación
N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1 Señalización del Perímetro y de instalación
existente según Monografía y/o EIV
Existe mecánica de suelos en excavación.
2 Realizado por un ingeniero Civil, (para definir
comportamiento del suelo y medidas a
control a adoptarse)
3 Se realizaron calicatas exploratorias
Acopio de material distante del Borde

4
excavación (Separación= 0.5 veces de la
Profundidad)
5 Se identifico presencia de líneas de Gas,
electricidad u otros
Excavación cuenta con Entibaciones
6
certificadas y aprobadas por Sup. Obra
Adasa.
Se cuenta con Escaleras metálicas y
7
afianzadas a menos de 3m del lugar de
trabajo y superar un 1m sobre nivel del suelo
Escaleras en Excavación Mayor a 3 m (h)
8 deben ser uso de barandas y contar con un
sistema de protección contra caída
9 Se dispone de área de acopio de material a
una distancia mayor a 5mts de la excavación
Se cuenta con AGT,EIT, PIT, Procedimiento
10
Trabajo, Matriz Riesgos, realizados y
Difundidos para realizar los trabajos
Excavación cuenta con Pasarelas,
11 (pasamanos, roda-pie, base firme para su
nivelación) y son aprobadas por Sup. Obra
ADASA
12 Supervisor de Obra EE.CC posee
competencias técnicas
13 Existe señalización, barandas o barreras
duras al borde de la excavación
14 Existe área de tránsito de personal alejado al
movimiento de maquinarias
En operaciones de excavación con apoyo de
15
maquinarias, personal de terreno se
encuentra fuera de excavación
Personal que transita al borde de excavación
16
se encuentra alejado a mas de 1mt
Personal de terreno cuenta con todos sus
17 EPP, Según Procedimiento trabajo seguro
(PTS)
Lista de Verificación Cód. 001
(Trabajos en Excavaciones) ADASA
Se realiza humectación de suelo (identificar

18
frecuencia)
Excavación se encuentra alejado de árboles,
19
rocas, rodados u otros objetos. (Deben ser
retirados)
Excavaciones o zanjas cuentan con suficiente
20 luz natural o artificial
Excavaciones o zanjas cuentan con luces que

21
adviertan al publico su proximidad
Se consideró apuntalamientos en excavación
22 para la estabilidad de edificios o paredes
colindantes
En aceras y/o pasillos no se coloca material
excavado ni ningún objeto que constituya un
23
obstáculo, personal propio y/o residentes
Existe riesgo de derrumbe de material a

24 excavación (Soleras, solerillas, señaleticas.
etc)
DESCRIPCIÓN DE OPERADOR MAQUINARIA
Maquinaria cuenta con su mantención
25
Vigente
Maquinaria cuenta con su Check list de Pre-
26
uso
Operador cuenta con su certificado
27
acreditación y/o licencia de operación de
maquinaria
Maquinaria cuenta con área exclusiva de
28
movimiento alejado del personal de terreno
Se mantiene segregación mediante barrera
29 dura en perímetro de área de trabajo de
maquinaria
Existe apoyo de Rigger y/o señalero en la
30
coordinación de los trabajos
Se dispone de radio comunicación en terreno
31
entre operador, señalero y/o Rigger
Maquinarias permanecen a 2 mts alejados
32
del borde la excavación
Conductor de camión de carga, abandona la
33
cabina durante el carguío
Terreno dificulta el ingreso de maquinarias a
34
ejecutar el trabajo
REALIZADOR NOMBRE / CARGO FIRMA
SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC
NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA

(Conducción y Operación de Maquinaria) ADASA
LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR EE.CC ADASA

Nombre de la Actividad Área / Lugar
Nombre EE.CC Fecha Ejecución

1 En trabajos de movimiento de maquinarias existe Cero
interacción con personal de terreno
2 Existe cero interacción entre equipos en movimientos
3 Existen vías de transito para el personal apartadas del
lugar de las maquinarias
4 Existen señaleticas de advertencias que indiquen
prohibido el paso maquinas en movimiento
5 Las distintas actividades que se realizan se encuentran
en áreas segregadas
6 Existe al interior de las áreas segregadas, zonas seguras
cuando existe la interacción entre hombre – maquina
7 Las segregaciones de área de maquinarias se
encuentran con barreras “duras” que impidan el paso de
cualquier persona
8 AGT, PIT, Procedimiento Trabajo, Matriz Riesgos, son
Difundidos y refieren a la “Interacción de Hombre-
Máquina”
9 Personal de terreno cuenta con todos sus EPP, Según
Procedimiento de Trabajo.
10 Existe sistema de comunicación radial u otro
11 Personal que opera la Maquinaria posee su licencia
municipal vigente y curso manejo a la defensiva
12 Maquinaria cuenta con su check list de pre-uso y
programa de mantención vigente
13 Personal de terreno tiene en conocimiento los riesgos de
la interacción hombre-maquina
14 Flujograma de comunicación de emergencia esta
difundido y validado
15 Existe área segura para el ingreso o salida de vehículos
de emergencia
16 Vehículos livianos de carga (Camionetas, camiones ¾,
etc.) se encuentran alejados del área de movimiento de
las maquinarias
17 Existe la presencia de señalero para dirigir la maniobra
18 El traslado de objetos se realiza con elementos de izaje
certificados y en buen estado, se evita el uso (Chuzos,
fierro de construcción u otros).
19 Las condiciones del lugar permiten el movimiento seguro
de la maquinaria

(Conducción de Vehículos Livianos) ADASA


1 Existe check list de pre-uso y certificado de
mantención vigente realizado por organismo
acreditado por el fabricante
2 Conductor cuenta con su examen-psicosensometrico y
pre-ocupacional presentando aptitudes técnicas,
físicas y psicológicas adecuadas para desempeñar su
labor
3 Personal cuenta con Curso de manejo a la defensiva
dictado por organismo competente
4 Conductor posee licencia municipal vigente
5 Existen zonas de estacionamiento adecuadas a las
condiciones propias del terreno y la operación
6 Existe sistema de control de salidas y llegadas cuando
se realizan traslados y/o trayectos hacia localidades
7 AGT, PIT, Procedimientos Trabajo, Matriz Riesgos son
Difundidos y refieren el “Conducción de Vehículos”
8 Existe Programa de Fatigas, somnolencia y alcohol y
drogas
9 Luces de conducción operativas y efectivas (altas y
bajas, de estacionamiento, señalizadores) y limpia
parabrisas se encuentra operativo
10 Materiales, equipos e insumos son trasladados en (Pick
up) y cuentan con sistema de protección que impida
que caiga
11 Vehículos poseen una antigüedad inferior a 7 años y
no supera los 230.000km de uso
12 Camiones posees una antigüedad inferior a 10 años y
no superan los 600.000km de uso
13 Vehículo cuenta con barras antivuelco interna y
externa y posee su certificación emitida por organismo
competente respecto diseño, fabricación y montaje
14 Vehículo cuenta con extintor 2KG o 10kg(PQS),
Botiquín de Primeros Auxilios y Neumático de
repuesto operativo
15 Vehículo cuenta con Cuñas (2) y Bolsas de aire en
ambos asientos
16 Vehículo cuenta con control de asistencia del
conductor (Registro GPS, Mobileye, Sensor de Sueño)
en tránsito a localidades

(Trabajos en Espacios Confinados) ADASA


1 Se realizo medición de gases para hacer ingreso a
espacio confinado (Continuamente)
2 Existe evidencia de frecuencia de mediciones de
gases cada 10 minutos (De ser necesario)
3 Se realiza PIT de espacios confinado y se
encuentra validado por S.O ADASA y
Responsable de la EE.CC
4 Personal se encuentra capacitado y/o entrenado
en espacio confinado
5 Se realiza check list de Pre-uso TRIPODE para
hacer ingreso a espacios confinados
6 Personal se encuentra capacitado y/o entrenado
en uso de TRIPODE
7 AGT, Procedimiento Trabajo, Matriz Riesgos,
son Difundidos y refieren a “espacios
confinados”
8 Personal de terreno cuenta con todos sus EPP
específicos, Según PIT y Procedimiento Trabajo
9 Según evaluación de terreno se requiere (Equipo
de respiración Autónoma o ventilación forzada)
10 Equipo de medición de gases cuenta con su
calibración y mantención al día
11 Existe programa de mantención de equipo de
medición de gases
12 Personal que realiza la medición de gases se
encuentra capacitado y entrenado
13 Existe Plan de emergencia o rescate validado y
difundido al personal de terreno
14 Se realiza registro de medición de gases por
parte de personal ADASA
15 Flujograma de comunicación de emergencia esta
16 Se comunica a carabineros y bomberos el cierre
de calle e ingreso a un espacio confinado
respectivamente
17 Existe área segura para el ingreso o salida de
vehículos de emergencia
18 Personal de terreno tiene conocimiento de los
riesgos del ingreso a espacios confinados
19 Los trabajos superan los 15 min de trabajos
continuos

(Manejo de materiales e Izaje de Cargas) ADASA


1 Operador y Rigger cuentan con su certificado de
operación de equipos y se encuentra vigente
2 Operador cuenta con su licencia municipal vigente
indique año _______ y clase ________
3 Se realizo el check list de pre-uso del equipo de
levante
4 Se encuentra visible en el equipo de levante, su
capacidad máxima de levante
5 El equipo de levante esta operativo y posee su
mantención vigente
6 Los estabilizadores del equipo de encuentran
totalmente extendidos
7 Las observaciones del equipo, indicados en los
check list y/o Bitácora están resueltos
8 AGT, PIT, Procedimiento Trabajo, Matriz Riesgos,
son Difundidos y refieren al
“Manejo de materiales y maniobras de Izajes”
9 Personal de terreno cuenta con todos sus EPP,
Según Procedimiento de Trabajo
10 Elementos de Izaje cuentan con su certificación y
se encuentran en buen estado
11 Elementos de izajes fueron inspeccionados y
poseen su check list de pre-uso
12 La maniobra de izaje se encuentra segregada y con
señaleticas de prohibición de acceso
13 Durante el izaje, solo el personal autorizado se
encuentra al interior del cierre perimetral
14 Flujograma de comunicación de incidente esta
16 Se considera el volumen/peso/altura en la
planificación de la maniobra de izaje
17 Existe registro de medición del viento con
anemómetro (35Km/h Max)
18 Cargas superiores a 1ton es dirigida por un Rigger
calificado
19 Cargas inferiores a 1ton es dirigida por un señalero

(Trabajo en Altura) ADASA


1 Existe sistema punto anclaje validado y
habilitado para su uso
2 Arnés de seguridad se encuentra certificado,
buen estado y cumple con características
técnicas apropiadas para su uso
3 Arnés de seguridad y accesorios cuenta con su
chequeo de pre-uso
4 Personal que trabaja en altura se encuentra
capacitado y entrenado
5 Personal para trabajos en altura cuenta con
certificados médicos para desempeñar su labor
6 Personal cuenta con PIT validado por S.O
ADASA, para realizar el trabajo
7 AGT, PIT, Procedimiento Trabajo, Matriz Riesgos
son Difundidos y refieren el “Trabajo en Altura”
8 Existe Procedimiento de rescate y/o auto rescate
Según Procedimiento Trabajo Seguro
10 Personal cuenta con aseguradores de
herramientas para trabajos en altura
PLATAFORMAS DE TRABAJO EN ALTURA FIJAS O MOVILES
11 Existe certificación de plataformas móviles y/o
fijas (Alza – Hombre, Andamios u otros)
12 Se encuentran las plataformas, superficie de
trabajo, barandas, (completas y sin deterioro),
sin corrosión y con todas sus piezas, según ficha
técnica
13 Existe plan de mantenimiento y revisión de
plataformas móviles y/o fijas
14 El personal que opera el equipo está autorizado y
cuenta con su certificación
15 Personal que instala plataforma fija (Andamio) se
encuentra capacitado y entrenado por fabricante
16 Maquinaria cuenta con área exclusiva de
movimiento alejado del personal de terreno
17 Se encuentra área de trabajo segregada y
señalizada por caída de objetos
18 Existe registro de medición del viento con
anemómetro (25Km/h Max)
19 Existe tarjetas de uso (color verde) y no uso de
andamio (color rojo)

(Trabajos en Caliente y Cortes) ADASA


1 Existe sistema de control de incendio (Extintor) y
su capacidad corresponde a carga combustible
2 Herramienta se encuentra en buen estado y
cuenta con su check list de Pre-uso
3 Líquidos inflamables se encuentran almacenados
y lejanos al área de corte
4 Existe riesgos de explosión en la zona de trabajo
y se conocen las medidas de control
5 Se ha limpiado el suelo de sustancias o líquidos
que puedan generar gases inflamables
6 Si el suelo es combustible, se ha mojado o se ha
cubierto de arena mojada o de algún material no
combustible
7 Se han instalado lonas ignifugas o pantallas de
protección en las zonas de trabajo para cerrar el
perímetro
8 Personal cuenta con certificación y capacitación
de trabajos con soldadura y trabajos en caliente
respectivamente
9 AGT, PIT, Procedimiento Trabajo, Matriz
Riesgos, son Difundidos y refieren a la “Trabajos
en caliente y cortes”
Según Procedimiento de Trabajo (Tenida de
cuero y Protector facial, etc.)
11 Herramienta a utilizar cuenta con su mantención
vigente y ficha técnica del fabricante
12 Personal de terreno tiene en conocimiento los
riesgos de los trabajos en caliente y/o cortes
13 Flujograma de comunicación de Incidente esta
14 Personal cuenta con certificado de curso de
Manejo de extintor y primeros auxilios

(Trabajos con Tronaduras) ADASA


1 Existe carta indicando la empresa o persona que
realizara las Tronaduras, personal técnico,
manipuladores, lugar, fecha y hora de estas
2 Contrato de trabajo con la empresa o persona que
realizara las Tronaduras
3 Permiso de Dirección de Obras de la municipalidad
respectivas
4 Fotocopia de seguro de responsabilidad civil que
cubra daños a terceros y a la propiedad pública y
privada
5 Croquis del sector donde se efectuaran las
Tronaduras señalando distancias hacia las
edificaciones caminos públicos, torres de alta
tensión y un centro asistencial que pueda otorgar
atención medica
6 Fotocopia de la licencia vigente del programador
calculista y de manipuladores de explosivos
7 En caso de terrenos particulares, documento en que
certifique que el dueño de la propiedad autoriza
efectuar las Tronaduras
son Difundidos y refieren a los “Trabajos con
Tronaduras”
9 Personal de terreno cuenta con todos sus EPP, Según
Procedimiento de Trabajo.
10 Existe Relación de los explosivos que se utilizarán
11 Medidas de seguridad que se adoptaran en las
Tronaduras, firmada por el Programador Calculista
12 Fotocopia del certificado de consumidor habitual de
explosivos y del almacén móvil donde se
almacenarán los explosivos
13 Flujograma de comunicación de incidente esta
15 Existe resolución autorizando los trabajos de
Tronaduras por la autoridad fiscalizadora
(Carabineros de Chile)
16 Se encuentra Carabineros en el área de trabajo para
iniciar las Tronaduras

(Aislamiento y Bloqueo de Energia) ADASA


1 Personal cuenta con sus dispositivos para realizar
el bloqueo. (Tarjeta personal, Candado y
Tenazas)
2 El aislamiento y bloqueo del equipo fue realizado
por personal autorizado
3 Se realizo prueba de energía cero y fue realizado
por personal competente autorizado
4 Existe un registro de acceso y salida del personal
que ingresa a sala eléctrica
5 Se identifica al responsable de la sala eléctrica o
tablero eléctrico con (Nombre completo y
teléfono de contacto)
6 Personal que realiza labores al interior de sala
eléctrica está autorizado y es competente para
desempeñar la labor
7 Existen señaleticas de advertencias que indiquen
“Peligro” o “Zona restringida” sala eléctrica y en
tableros eléctricos
8 AGT, PIT, Procedimiento Trabajo, Matriz
Riesgos, son Difundidos y refieren a
”Aislamiento y bloqueo”
9 Personal fue capacitado, instruido y entrenado
en el desarrollo del aislamiento y bloqueo
10 Personal de terreno cuenta con todos sus EPP
dieléctrico / ignifugo, Según Procedimiento de
Trabajo.
11 Personal de terreno utiliza solamente
herramientas aisladas eléctricamente
12 El personal realiza check list de pre-uso de
herramientas eléctricas y equipos de maniobras
13 Personal de terreno tiene en conocimiento el o
los puntos de bloqueo
14 Flujograma de comunicación de incidentes esta

(Manejo de Sustancias Peligrosas) ADASA


1 Las sustancias peligrosas son almacenadas según
tabla de compatibilidad
2 En Bodegas y/o jaulas, los pisos son de material
resistente, impermeable y no poroso según guía de
estándar
3 Bodegas y/o Jaulas de sustancias peligrosas se
encuentran limpias y ordenadas y alejadas de
fuentes combustibles y eléctricas
4 Lugar de almacenamiento posee sistema de
control de incendio
5 Existe estudio de carga de combustible
6 Sustancias peligrosas están identificadas y
etiquetadas, con indicación de capacidad máxima
peso.
7 Existe cuadro de compatibilidad de sustancias y
Señaletica con Nombre, Número de contacto del
responsable del lugar de almacenamiento S.P
son Difundidos y refieren al “Manejo y
almacenamiento de sustancias Peligrosas”
9 Lugar de almacenamiento cuenta con rombo de la
NFPA y clasificación de la sustancias (señaleticas)
10 Almacenamiento cuenta con todas las HDS
Actualizadas y fueron difundidas al personal de
terreno
11 Se cuenta con sistema de control en caso de
derrame, Bandeja de contención secundaria o kit
anti-derrame (Material absorbente, Pala anti-
chispa)
12 Almacenamiento cuenta con extintor y la cantidad
es suficiente para cubrir el área
13 Existe restricción y señalización de “NO fumar” en
área de almacenamiento de sustancias peligrosas
14 En la manipulación de sustancias peligrosas
personal utiliza sus elementos de protección
personal según lo establecido en la HDS
vehículos de emergencia y se encuentra de manera
visible el flujograma de incidentes

(Trabajos de Conexión Grandes Diámetros) ADASA


1 La tubería se encuentra sin presión de agua y en
condiciones para su intervención.
2 En tareas de elaboración de ventana de tubería se verifica

la presión 0 BAR (0.1 BAR= 1mt h).
3 Se instala manómetro para medir presión de agua de

tubería antes de ser intervenida o se verifica de otra
forma. (Perforación con taladro la tubería, para identificar
su presión).
4 La abertura (Ventana) de la tubería para desagüe se realiza

de manera controlada con la tubería seca y con equipos de
bombeo que aseguren extraer el mayor caudal.
5 Corte para generar la ventana se realiza sin presión y en un

sector de la tubería que no se encuentre agua y utilizando
herramientas no eléctricas.
6 Labores de desagüe se encuentra coordinado y operando

previamente al inicio de las labores de corte para la
conexión.
7 El área de trabajo se encuentra segregada con barreras y

señaleticas de advertencia que impida el paso del
personal.
8 Trabajadores están retirados del área de trabajo y en

distancia de algún borde abierto.
9 AGT, PIT, Procedimientos Trabajo, Matriz Riesgos son

Difundidos y refieren el “Trabajos de Conexión”.
10 Existe plataforma de trabajo adaptados con barandas,

pasamanos y rodapié resistente y estable que garantice la
seguridad de los trabajadores.
11 En labores de corte y soldadura, maquinarias, equipos y

herramientas eléctricas se encuentran en buen estado y
cuentan con su check list y mantención al día.
12 Labores de corte y soldadura, extensiones y conexionado

eléctrico están aislado de fuentes húmedas y extensiones
están ubicadas de forma aérea
13 Labores de corte y soldadura, personal cuenta con todos

sus EPP específicos para desarrollar la tarea, Indumentaria
de cuero, guantes, coleto.
14 Equipo Oxicorte se encuentra con su check list de pre-uso

y cuenta con su mantención al día y es utilizado por
personal ya entrenado y capacitado.
(Trabajos de Conexión Grandes Diámetros) ADASA
15 Labores de corte y soldadura cuenta con extintor 10kg

(PQS), Botiquín de Primeros Auxilios. Y Personal de terreno
tiene conocimiento en su empleo.
16 Existen vías de emergencia y transito despejada para el

personal de terreno.
17 Transito de maquinarias y vehículos livianos se encuentra

apartado del área de trabajo del personal
18 Los equipos de izaje cumplen con el tonelaje adecuado y

precisión de movimiento y cuentan con la mantención al
día y check list de pre-uso.
19 Elementos o dispositivos de izajes cuentan con su registro

de check list y certificación.
20 Luminarias cumplen con los requerimientos de las

actividades y abarcan gran parte de la zona de trabajo
21 Los equipos generadores y combustibles cumplen con la

demanda de energía a requerir y cuentan con su registro
de mantención vigente y check list de pre-uso
22 Las herramientas y equipos son las adecuadas para la labor

a realizar y son utilizadas según diseño y propósito del
fabricante
23 El personal tiene conocimiento y la experiencia requerida

para la labor a realizar
24 En el área de trabajo se establecieron las vías de

evacuación y se definió el PEE.
25 Se difundió el procedimiento o flujograma de emergencia

y se identificaron los números de emergencia

Lista de Verificación Cód. 013/014
(Segregación y Señalización Vía Pública y ADASA
Recintos Cerrados)

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES/MITIGACIÓN

1 Conoce los estándares de corporatividad establecidos
por la compañía en relación a la imagen en la vía
pública.
2 Personal en terreno recibió charla corporatividad
3 Obra posee señalética de inicio de con plazos de inicio
y término.
4 Obra posee señalética con fechas al día en caso de
extensión de plazo de ejecución de trabajos.
5 Señaléticas con desviaciones del sector de los trabajos
están ubicadas en sectores donde no ocasionan
molestias a vecinos afectos a trabajos.
6 El Personal cuenta con documento de respaldo
respecto al volante informativo de aviso de inicio y
término de la obra.
7 Empresa contratista cuenta con respaldo de aviso de
inicio y término de la obra.
8 Una vez terminados los trabajos y realizada la
conexión la obra cuenta con el letrero Pavimentación.
9 La obra cuenta con todas las señaleticas de seguridad
10 El sector donde se ejecutan los trabajos se mantiene
limpio durante el periodo que se extiende la obra.
11 Se identifican espacios de mejoras comunitarios al
entorno en el sector donde se ejecutará la obra. (Esto
excluye trabajos en domicilios particulares)
12 Grupos de Interés (GI) se verán afectados por el
desarrollo de la obra, entiéndase como GI Colegios,
tránsito, almacén u otro tipo de negocios.
13 El personal esta instruido en la mantención, uso y
ubicación de la señaletica, sea esta para señalizar o
segregar.
14 Se cuenta con los permisos o autorizaciones
correspondientes para intervenir calles, calzadas, ciclo
vías, etc.
15 Se cuenta con procedimiento para la señalización y
segregación de áreas en la vía pública o en recintos
cerrados.
16 Las áreas de trabajo deberán ser señalizadas y/o
segregadas utilizando señaleticas que cumplan con la
normativa vigente (NCH 1411).
17 Las señaleticas a utilizar debe verse tanto de día como
de noche, para ello, dar cumplimiento a la normativa
legal vigente (NCH 1410).

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LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR ADASA EE.CC

Nombre de la Actividad Fecha de Revisión

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

Acopio de material distante del Borde

Se realiza humectación de suelo (identificar

Excavaciones o zanjas cuentan con luces que

Existe riesgo de derrumbe de material a

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR EE.CC ADASA

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

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Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

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N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

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Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA

LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR EE.CC ADASA

Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

SUPERVISOR ADASA – EE.CC SPR ADASA - EE.CC

NOMBRE / FIRMA NOMBRE / FIRMA

LISTA DE VERIFICACIÓN REALIZADO POR EE.CC ADASA

Nombre de la Actividad Área / Lugar

N° DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

2 En tareas de elaboración de ventana de tubería se verifica

3 Se instala manómetro para medir presión de agua de

4 La abertura (Ventana) de la tubería para desagüe se realiza

5 Corte para generar la ventana se realiza sin presión y en un

6 Labores de desagüe se encuentra coordinado y operando

7 El área de trabajo se encuentra segregada con barreras y