Historial médico personal del candidato a misionero

Marcelo M. Alarcon
Calle Cervantes casi Av Esteban Arce
Villa Copacabana
La Paz, La Paz
Bolivia
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Adrian Kazuo Umei Velarde miembro (Edad) Masculino
0240001471105 14 may 2004 (18)
Responda a todas las preguntas siguientes. Sea franco consigo mismo, con el médico y con el Señor. Podrían presentarse serios
problemas si esta información no es fiel y completa. No omita deliberadamente ni oculte ninguna información de carácter médico.
Explicación: Actual = está presente en la actualidad; Anterior = ha ocurrido anteriormente, pero ya se ha resuelto; Nunca = nunca ha ocurrido

Actual Anterior Nunca Problemas persistentes causados por un traumatismo severo o una deformidad grave en la cabeza o
1.
conmociones cerebrales
Actual Anterior Nunca Trastornos de la visión, glaucoma o cataratas (uso de gafas o lentes correctivos, o lentes de contacto;
2.
infección ocular crónica)
Actual Anterior Nunca 3. Dificultad para oír una conversación a un tono normal (precisa prótesis auditiva)

Actual Anterior Nunca 4. Sinusitis crónica, dolor de garganta, infección de oídos u obstrucción nasal

Actual Anterior Nunca Trastornos respiratorios, enfisema, tuberculosis, disnea, tos con sangre o con expectoración de
5.
cualquier color o atelectasia pulmonar
Actual Anterior Nunca 6. Rinitis alérgica estacional u otro tipo de alergia

Actual Anterior Nunca 7. Fibrosis quística

Actual Anterior Nunca 8. Asma

Actual Anterior Nunca 9. Hipertensión arterial, arritmia cardíaca, cardiopatía congénita, arteriopatía coronaria, miocardiopatía

Actual Anterior Nunca 10. Varices o tromboflebitis

Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, acidez estomacal, reflujo gastroesofágico, úlceras, síndrome de
Actual Anterior Nunca 11. intestino irritable, diarrea crónica, rectorragia, enfermedad celíaca, intolerancia al gluten, otros
trastornos gastrointestinales
Actual Anterior Nunca 12. Colecistopatía o cálculos en la vesícula biliar, hepatitis, cirrosis o cualquier otra afección del hígado

Actual Anterior Nunca 13. Hernia estrangulada o varicocele

Actual Anterior Nunca 14. Diabetes tipo 1 (deficiencia de insulina)

Actual Anterior Nunca 15. Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina)

Actual Anterior Nunca 16. Trasplante de órgano

Actual Anterior Nunca 17. Crisis de hipoglicemia

Actual Anterior Nunca 18. Problemas de tiroides u otros trastornos hormonales, o pérdida de peso inexplicable

19. Enfermedades del riñón o de las vías urinarias

Actual Anterior Nunca 19.1 Enfermedad o insuficiencia renal

Actual Anterior Nunca 19.2 Cálculos renales

Actual Anterior Nunca 19.3 Enuresis (incontinencia urinaria)

Actual Anterior Nunca 20. Enfermedades de transmisión sexual

Actual Anterior Nunca 21. Enfermedades de la piel, como eccema o psoriasis

Actual Anterior Nunca 22. Acné que requiera tratamiento

Actual Anterior Nunca 23. Sensibilidad al sol (fotosensibilidad)

Actual Anterior Nunca 24. Tatuajes

Actual Anterior Nunca Traumatismo, artritis crónica en la espalda o el cuello, espondilitis, dolor crónico en la espalda o el
25.
cuello, o dificultad para levantar objetos
Actual Anterior Nunca Pérdida de cualquier parte del cuerpo, deformidad, parálisis, dolor articular, artritis o cualquier otro
26.
problema en el hombro, codo, mano, muñeca, u otra extremidad superior.
Actual Anterior Nunca Pérdida de cualquier parte del cuerpo, deformidad, parálisis, dolor articular, artritis o cualquier otro
27.
problema en el pie, tobillo, rodilla, cadera, u otra extremidad inferior.
28. Dolores de cabeza frecuentes o severos:

Actual Anterior Nunca 28.1 Migrañas

Actual Anterior Nunca 28.2Cefalea tensional o de otro tipo

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad que afecte al sistema nervioso y que ocasione debilidad o
Actual Anterior Nunca 29. pérdida sensorial como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson o un accidente
cerebrovascular?

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Actual Anterior Nunca 30. Convulsiones o epilepsia

Actual Anterior Nunca 31. Se siente enfermo con frecuencia, se cansa con facilidad, tiene anemia o tendencia a sangrar

Actual Anterior Nunca 32. Síndrome de fatiga crónica o fibromalgia

Actual Anterior Nunca 33. Insomnio, dificultad para conciliar el sueño y sonambulismo

Actual Anterior Nunca 34. Tumores, cáncer, leucemia, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos

Actual Anterior Nunca 35. Trastorno sanguíneo (anemia, anemia drepanocítica, etc.)

Actual Anterior Nunca 36. Endometriosis, dolor menstrual, flujo vaginal anormal, tumores o quistes uterinos u ováricos

Actual Anterior Nunca Otras enfermedades o problemas físicos que no se hayan mencionado, como historial familiar de VIH,
37.
SIDA, tuberculosis u otro padecimiento
Actual Anterior Nunca 38. Cirugías, hospitalización o lesiones no mencionadas anteriormente

39. Trastornos del aprendizaje:

Actual Anterior Nunca 39.1 Trastorno por Déficit de Atención o Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

Actual Anterior Nunca 39.2 Dislexia

Actual Anterior Nunca 39.3 Diagnóstico de trastornos del espectro autista (de Asperger, autismo) u otros trastornos del
desarrollo
Actual Anterior Nunca 39.4 Trastorno de lectura

Actual Anterior Nunca 39.5 Otros trastornos del aprendizaje (incluidos los trastornos del habla)

40. Trastornos emocionales:

Actual Anterior Nunca 40.1 Ansiedad

Actual Anterior Nunca 40.2 Trastorno Bipolar

Actual Anterior Nunca 40.3 Depresión (incluidos planes o intentos de suicidio)

Actual Anterior Nunca 40.4 Trastorno obsesivo-compulsivo

Actual Anterior Nunca 40.5 Ataques de pánico incluida la hiperventilación

Actual Anterior Nunca 40.6 Trastornos de ansiedad por separación (melancolía)

Actual Anterior Nunca 40.7 Comportamiento autolesivo debido a cortes, quemaduras, arañazos, etc.

Actual Anterior Nunca Disfunción social debido a mal genio, inestabilidad emocional o mala conducta (peleas o
41.
comportamiento agresivo)
Actual Anterior Nunca 42. Esquizofrenia o psicosis

Actual Anterior Nunca Anorexia (saltarse de forma deliberada las comidas o comer en pequeñas cantidades), bulimia y
43.
trastorno por atracón
Actual Anterior Nunca Abuso de o dependencia a medicamentos de venta con o sin prescripción, consumo de drogas o de
44.
alcohol
Actual Anterior Nunca 45. Ha sido víctima de maltrato físico o psicológico, o de abuso sexual por el que aún padece los efectos

Actual Anterior Nunca 46. Padecimientos dolorosos sin diagnóstico

Actual Anterior Nunca 47. Terapia, tratamiento u hospitalización por trastornos emocionales

Actual Anterior Nunca 48. Otros problemas emocionales

Sí No Puede trabajar una jornada de 12 a 15 horas diarias, que comprenda: Caminar de 10 a 13 kilómetros,
50.
andar en bicicleta de 15 a 25 kilómetros y subir escaleras.
Sí No 51. Recibirá vacunas (incluida la vacuna COVID-19)

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Declaración y autorización del candidato a misionero

Declaro que la información que se encuentra en el Historial médico personal del candidato a misionero es una
declaración fiel y completa de mi historial de salud. No se ha retenido ni falseado ninguna información
personal sobre el estado de salud.

Por la presente, autorizo a La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días para que recopile,
procese y transfiera a otros países, para los propósitos de la Iglesia, mi información personal, incluso la
información confidencial y delicada, en conformidad con el Aviso mundial sobre la privacidad de la Iglesia.
Firma del candidato a misionero Fecha
   
Firma del padre/de la madre o tutor legal Fecha
   

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 Marcelo M. Alarcon
Calle Cervantes casi Av Esteban Arce
Villa Copacabana
La Paz, La Paz
Bolivia
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Adrian Kazuo Umei Velarde miembro (Edad) Masculino
0240001471105 14 may 2004 (18)

38. Cirugías, hospitalización o lesiones no mencionadas anteriormente

Explique a fondo la afección; sea específico en cuanto a las fechas, la gravedad, el estado actual; los medicamentos prescritos (escriba las dosis y la frecuencia con que
los toma), su capacidad funcional y sus limitaciones.
hace 3 mese me asaltaron y me fracture una costilla actualmente ando bien
Medicamentos:
Haga una lista de los medicamentos (prescripciones médicas, de venta libre, vitaminas y suplementos), incluyendo la dosis y la frecuencia, que usted esté consumiendo
en la actualidad y que no se hayan enumerado anteriormente.
ya no utilizo
Describa cualquier reacción negativa o alergias que haya tenido por fármacos o medicamentos.
ya no utilizo

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