SINDROME HIPNÒTICO

SEDANTE: BENZODIAZEPINAS /
ETANOL
REVISIÒN BIBLIOGRÀFICA
Realiza Dra. Isabel García Álvarez
R3 Medicina De Urgencias

Introducción
Los hipnóticos-sedantes son xenobióticos que disminuyen la excitabilidad (efecto sedante) e inducen el
sueño (efecto de hipnosis).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las benzodiazepinas son medicamentos esenciales
utilizados en el tratamiento de muchos trastornos clínicos, incluidos diferentes tipos de ataques epilépticos,
pánico, fobias, depresión, excitación, agresividad, ansiedad e insomnio, entre otros. El inicio rápido de la
acción, la eficiencia, un número menor de efectos colaterales y la toxicidad aguda mínima son algunas
de las ventajas de usar estos medicamentos. Sin embargo, estos también pueden mostrar efectos
adversos graves cuando se usan incorrectamente.
La mayoría de hipnóticos tienen agonismo reversible en los receptores GABA. Una de las vías principales
de neuro inhibición; este receptor está compuesto de cinco subunidades, asociado a un canal de cloro.
Al ser activado permite el entrada de iones cloro causando hiperpolarización de la membrana y la
inhibición de la transmisión neural. La variación en la afinidad de los diferentes hipnótico– Sedantes sobre
las distintas subunidades del recetor GABA determina la potencia del efecto hipnótico, sedante o
ansiolítico. Caso diferente son los medicamentos con efecto GABA no benzodiacepinas o drogas z, estas
moléculas ejercen su efecto sobre la subunidad alfa del receptor GABA. Así mismo pueden tener efecto
sobre otros receptores, como la inhibición de los receptores NMDA por el Propofol o los receptores del
sistema serotoninérgico por el clonazepam.

Intoxicación por Benzodiazepinas y etanol

En la intoxicación por abuso de sustancias, las benzodiazepinas se combinaban muy a menudo con otros
intoxicantes, con mayor frecuencia opioides, etanol y/o anfetaminas.
Los compuestos de benzodiacepinas se recetan por sus efectos sedantes y ansiolíticos y algunos tienen
efectos más específicos.
Los usuarios de drogas recreativas también suelen abusar de las benzodiazepinas y, en ocasiones,
también se utilizan para sedaciòn.
Las benzodiazepinas rara vez son mortales si se ingieren solas, pero potenciar la depresión del SNC
causada por agentes co ingeridos, tanto las drogas como el etanol. Una serie de medicamentos con
similar acción se han desarrollado perfiles de acción para las benzodiazepinas, con el fin de evitar el
riesgo de dependencia.
Es difícil establecer una dosis tóxica de una benzodiazepina en un paciente individual, porque se
desarrolla tolerancia dentro de unos pocos días en pacientes que reciben los medicamentos regularmente.
Como pauta general, una dosis oral de 0,5 mg/kg de diazepam sería indicación de vigilancia estrecha en
el hospital.
Para agentes más potentes como lorazepam o flunitrazepam, la dosis equivalente
sería de 0,1 mg/kg.

Mecanismo de toxicidad
Las benzodiazepinas se unen a un receptor
de benzodiazepina específico en el
complejo del receptor del ácido gamma-
aminobutírico, aumentando las acciones de
GABA, que
aumenta la permeabilidad al cloruro, lo que
resulta en una reducción
excitabilidad neuronal.
La toxicidad grave en niños o adultos es
rara. en agudo sobredosis las principales
complicaciones son las del SNC depresión.
Obstrucción del tracto respiratorio superior
puede resultar en una lesión cerebral
hipóxica. La depresión del SNC es asociado con hipotensión y bradicardia.
Debido a su alta solubilidad en lípidos, las benzodiazepinas puede penetrar en el cerebro y causar una
acción rápida y efectiva a través de la interferencia con el mecanismo de transmisión del impulso nervioso.
Para entender esto, es necesario tener en cuenta que el principal neurotransmisor inhibitorio del sistema
nervioso central es el ácido γ-aminobutírico, que tiene un lugar de recepción en las neuronas consentidas
por una glicoproteína heteropentárea. Esta proteína está acoplada en el sistema nervioso central, más
abundante en los canales iónicos a través de los cuales transitan selectivamente los iones cloruro,
también tienen un sitio para la recepción de la BDZ, conocido como Benzodiazepine Union Place. Las
benzodiazepinas se unen al sitio de unión y modifican la disposición tridimensional del receptor,
favoreciendo la apertura del canal de cloruro por la acción de GABA. El primer proceso es la potenciación
del efecto inhibitorio del neurotransmisor GABA para que la neurona se vuelva menos excitable y
comience a estar en un estado de inhibición neuronal. Además, la activación permanente de los
receptores GABAA causa cambios adaptativos que resultan en tolerancia.
La acción del neurotransmisor GABA es decisiva en el sistema nervioso central porque aproximadamente
el 40% de las neuronas responden a sus efectos, por lo que el efecto tranquilizador es significativo. El
inconveniente de alterar este proceso es que al consumir BDZ las neuronas se sobrecargan y no
responden de la misma manera a los neurotransmisores excitadores, e incluso reduce la noradrenalina,
la serotonina, la acetilcolina y la dopamina que son importantes en los procesos de vigilia, alerta, memoria,
coordinación, en la producción de secreciones glandulares, el control del ritmo cardíaco y la presión
arterial, entre otros, que de hecho conduce a un efecto sedante-hipnótico general.
La acción del neurotransmisor GABA es decisiva en el sistema nervioso central porque aproximadamente
el 40% de las neuronas responden a sus efectos, por lo que el efecto tranquilizador es significativo. El
inconveniente de alterar este proceso es que al consumir BDZ las neuronas se sobrecargan y no
responden de la misma manera a los neurotransmisores excitadores, e incluso reduce la noradrenalina,
la serotonina, la acetilcolina y la dopamina que son importantes en los procesos de vigilia, alerta, memoria,
coordinación, en la producción de secreciones glandulares, el control del ritmo cardíaco y la presión
arterial, entre otros, que de hecho conduce a un efecto sedante-hipnótico general.
El etanol sufre metabolismo hepático a través de dos metabólicas vías: alcohol deshidrogenasa y la
oxidación microsomal de etanol (MEOS) el alcohol deshidrogenasa es la vía metabólica principal y la
limitante es la velocidad en la conversión de etanol a acetaldehído, luego es metabolizado por la aldehído
deshidrogenasa en ácido acético, que luego se convierte en agua y dióxido de carbono. Con el consumo
de grandes cantidades de etanol, la enzima citocromo P450 2E1 contribuye a
metabolismo del etanol. En general, las personas no tolerantes metabolizan el etanol a 10–25 mg/dL/hora,
y aquellos con la tolerancia puede metabolizarlo hasta a razón de 30 mg/dL/hora.
Los niños pueden ingerir grandes cantidades de etanol en relación a su peso corporal, lo que resulta en
un rápido desarrollo de altas concentraciones en sangre. En los niños, la capacidad de metabolizar el
etanol está disminuido debido a la inmadurez actividad ADH hepática.
El hipocampo es especialmente susceptible al efecto intoxicante del alcohol durante la periadolescencia,
y se sabe desde hace tiempo que los comportamientos mediados por el hipocampo son sensibles a los
efectos agudos del etanol . Sin embargo, la mayoría de los estudios han examinado los efectos de la
exposición crónica al etanol en el hipocampo y el cerebro. En consecuencia, se sabe poco sobre los
correlatos neuronales agudos de factores de riesgo críticos como la primera intoxicación a la edad
temprana. Aquí nos propusimos descubrir alteraciones moleculares dependientes del etanol que a su
vez podrían formar la base para cambios celulares duraderos después de una sola intoxicación aguda
por etanol.

Características clínicas
Las benzodiazepinas en sobredosis suelen causar
somnolencia, ataxia, disartria y nistagmo. Coma,
hipotensión,
bradicardia y depresión respiratoria ocasionalmente
ocurren, pero los efectos clínicos rara vez son graves si las
benzodiazepinas se toman solas. El coma suele durar sólo
unos pocos horas, pero puede prolongarse en pacientes de
edad avanzada o en aquellos con insuficiencia hepática.
Los efectos graves en caso de sobredosis también incluyen
rabdomiólisis e hipotermia.
El etanol es un selectivo depresor del sistema nervioso central en bajas concentraciones y un depresor
general en altas concentraciones. Inicialmente, el etanol produce euforia y pérdida de inhibición, que
progresa a falta
de coordinación, ataxia, dificultad para hablar, alteraciones de la marcha, somnolencia y, finalmente,
estupor y coma. El el paciente intoxicado puede mostrar una cara enrojecida, pupilas dilatadas,
sudoración excesiva, problemas gastrointestinales, distrés, hipoventilación, hipotermia e hipotensión.
La muerte por depresión respiratoria puede ocurrir en concentraciones séricas de etanol superiores a 500
mg/dL. Se han informado convulsiones y muerte en niños. con intoxicación aguda por etanol debida a
alcoholismo.
La hipoglucemia resulta de la inhibición de la función hepática gluconeogénesis y es más común en
pacientes crónicos.

Estudios complementarios
Se utilizan test rápidos que pueden determinar la ingesta de las benzodiazepinas en las primeras 3 horas.
Los niveles en sangre de cualquier BZD en particular no son útiles en la predicción del curso clínico o
resultado. Para diagnosticar un caso de sobredosis de benzodiazepinas, una cuidadosa clínica historia
centrándose en la cantidad de droga ingerida, el tiempo en qué medicamento se tomó junto con el historial
de ingesta de otros medicamentos concomitantes es suficiente. Esto debería ser seguido de un examen
neurológico detallado.
También se debe realizar un ECG de 12 derivaciones en cualquier con depresión del SNC para
asegurarse de que no hay anormalidad de la conducción (QRS o QT prolongado) que podría indicar la
ingestión conjunta de un fármaco arritmogénico o dosis altas de la droga.
En pacientes sintomáticos que tienen sospecha de etanol intoxicación, las pruebas de laboratorio más
críticas son las concentraciones séricas de etanol y glucosa.14 Aunque
Las concentraciones de etanol en sangre se correlacionan aproximadamente con signos clínicos, el
médico debe tratar a los pacientes basándose en su estado clínico, no el nivel absoluto como tolerantes
las personas requerirán concentraciones más altas para lograr Depresión del SNC. Si el nivel de etanol
no se correlaciona con el cuadro clínico (como un paciente comatoso con una
baja concentración de etanol sérico), se debe considerar otras causas de alteraciones mentales estado.
Si los pacientes han experimentado pérdidas de líquidos, mida electrolitos séricos y evaluar su estado
ácido-base.

Manejo En Sala De Urgencias

El caso de sobredosis de sedantes hipnóticos es manejado por observación frecuente de los signos
vitales de los pacientes para buscar para cualquier deterioro temprano, uso de la escala de coma de
Glasgow, administración de líquidos por vía intravenosa y mantenimiento de las vías respiratorias,
incluida la ventilación artificial si surge la necesidad como en casos de depresión respiratoria o aspiración
pulmonar. La hipotensión se maneja por fluidoterapia agresiva, aunque ocasionalmente el paciente puede
requerir soporte ionotrópico. La bradicardia es manejada por atropina
Una descontaminación gástrica completa con activado el carbón debe realizarse en un paciente con
sospecha de sobredosis de sedantes hipnóticos, especialmente si el paciente ha tomado un cóctel de
depresores y eso también si se presentan dentro de los primeros 4 horas de ingestión. Es poco probable
que la diuresis forzada tenga algún beneficio en un caso de sobredosis de BZD debido a la alta
liposolubilidad junto con un alto volumen de distribución. Del mismo modo, no hay beneficio en el papel
de la hemodiálisis
Las medidas de apoyo siempre tienen prioridad sobre antídotos específicos como flumazenil que sólo
pueden ser beneficioso en sobredosis de BZD pura o en pacientes que no están en la ingesta crónica de
BZD que constituyen menos del 10% de los casos de sobredosis.
Flumazenil está contraindicado en pacientes que están en tratamiento con BZD a largo plazo, pacientes
con toxicidad debido a medicamentos que pueden disminuir el umbral de convulsiones y pacientes que
tienen una taquicardia de complejo ancho en electrocardiograma o pacientes que muestran
síntomas anticolinérgicos. Se administra en una dosis de 0,1 a 0,2 mg IV durante 30 a 60 segundos, y
repetidas cada 1 a 2 minutos hasta un total de 1 a 2 mg. La vida media de flumazenil es menos de 1 hora,
por lo que se pueden administrar múltiples dosis en pacientes o en tal escenario se puede dar como una
infusión continua a una velocidad de 0,3 a 1 mg/hora durante una duración de 3 a 6 horas.
El pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes con ingestiones de etanol es un cuidado de apoyo
y permite el paciente a metabolizar el etanol hasta que ya no
clínicamente intoxicado. La atención se dirige hacia manejo de las vías respiratorias del paciente, la
circulación y estado de glucosa en sangre. Si hay hipoglucemia, administrar 2–4 ml/kg de D25W en niños
de menos de 50 kg. En pacientes obnubilados, naloxona 0,01 mg/kg por vía intravenosa se puede
administrar presión ante la sospecha de cointoxicación por opiáceos.
La descontaminación gástrica no está indicada en pacientes intoxicados con etanol porque el etanol se
absorbe rápidamente. del estomago La hemodiálisis sí aumenta el etanol liquidación de tres a cuatro
veces y puede considerarse en ingestiones masivas de etanol con efectos metabólicos significativos
alteraciones y en pacientes que no responden a terapia convencional, aunque esto rara vez es necesario.
Hay antídotos disponibles para algunas sustancias, como el inhibidor de la alcohol deshidrogenasa
fomepizol, que se usa para el envenenamiento por metanol y etilenglicol. Las indicaciones para la
administración de fomepizol en la intoxicación por etilenglicol son niveles séricos de etilenglicol ≥20 mg/dl,
una captación de etilenglicol y una brecha de osmolalidad >10 mosm/kg. Dado que los niveles de
etilenglicol no cubren toda el área están disponibles, para el clínico también es suficiente la sospecha de
intoxicación en combinación con al menos dos de los siguientes criterios (acidosis con pH <7,3;
bicarbonato sérico <20mmol/l; brecha de osmolalidad >10 mosm/kg; cristales de oxalato
en la orina).

Bibliografía
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