29/08/2019

TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA

Profesor:
Ps. Guillermo González C.

UNIDAD II:
TÉCNICAS PSICOANALÍTICAS

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INTRODUCCIÓN

• Una teoría psicológica general de la vivencia y la acción humanas.

• Un método de investigación de procesos psíquicos, método ligado al

«encuadre» psicoanalítico.

• Un procedimiento para tratar perturbaciones psíquicas (transferencia y

contratransferencia)

INTRODUCCIÓN

• El conflicto intrapsiquico hace referencia a la naturaleza de la actividad

mental. Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la
religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia,
que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada, se
equiparaba a los procesos de la reflexión racional.

• Pues bien, Freud con el Psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la

actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente.
Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los impulsos
sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación
consciente de estos impulsos.

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INTRODUCCIÓN
• La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la
inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y
expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e
instintos. Para ello, desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las
ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tiene un carácter
inconsciente.

• Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de

compromisos defensivos. Por un lado, proporcionan cierta gratificación y por
otro; conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.

• La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente

subyacente (conflicto de fondo) y no a los síntomas.

PSICOANÁLISIS
• El continuo expresivo – de apoyo en psicoterapia

• La psicoterapia modelada sobre los principios técnicos del psicoanálisis

formal ha sido designada con diferentes nombres: expresiva, dinámica,
orientada analíticamente, orientada al insight, exploratoria, reveladora e
intensiva.

• Esta forma de tratamiento destinada a analizar las defensas y explorar la

transferencia, ha sido vista tradicionalmente como diferente por completo
de otra entidad conocida como la psicoterapia de apoyo.

• La psicoterapia de apoyo, más orientada a suprimir el conflicto

inconsciente y a reforzar las defensas, ha sido considerada ampliamente
como inferior a la terapia expresiva.

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PSICOANÁLISIS
• El problema de esta distinción es que implica que la psicoterapia de apoyo
no está orientada psicoanalíticamente, cuando en la práctica, este tipo de
terapia está guiada por la comprensión psicoanalítica en cada uno de sus
pasos.

• Wallerstein (1986) determinó que todas las formas de psicoterapia contienen

una mezcla de elementos expresivos y de apoyo y que los cambios
alcanzados por los elementos de apoyo no son de ninguna manera
inferiores a aquellos alcanzados por los elementos expresivos.

• Por tanto debemos ver a la psicoterapia ubicandose en un continuo

expresivo-de apoyo. Con algunos pacientes, en ciertos momentos de la
terapia, ésta se inclinará más hacia los elementos expresivos, mientras que
con otros pacientes, en otros momentos, la terapia requerirá mayor atención
en los elementos de apoyo.

PSICOANÁLISIS

• Wallerstein (1986) “Toda terapia adecuada es siempre expresiva y de

apoyo (en modos diferentes), y la pregunta en cuestión en todos los
puntos de cada terapia debería ser aquella de expresar cómo y cuándo,
y de apoyar cómo y cuándo”.

• De este modo, el terapeuta dinámico efectivo avanzará flexiblemente y

retrocederá a lo largo del continuo expresivo-de apoyo, según las
necesidades del paciente en un determinado momento del proceso
psicoterapéutico.

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METAS DE LA PSICOTERAPIA EXPRESIVA-

DE APOYO
• Históricamente, el insight y la comprensión fueron siempre considerados
los objetivos últimos del psicoanálisis y de la psicoterapia derivada de los
principios psicoanalíticos.

• Sin embargo, en las últimas décadas, ha habido una considerable

aceptación de la noción de que la relación terapéutica en sí misma es
curativa independiente de su rol de proveer insight.

• Loewald (1957/1980) planteó que el proceso del cambio “se pone en

marcha no simplemente por las habilidades técnicas del analista, sino por
el hecho de que él está dispuesto a establecer una nueva “relación de
objeto con el paciente”.

METAS DE LA PSICOTERAPIA EXPRESIVA-

DE APOYO

• Desde el punto de vista de las relaciones de objeto, el objetivo de la

psicoterapia es mejorar la calidad de los vínculos,
independientemente de si se inclina hacia el fin de apoyo o hacia el
fin expresivo del continuo.

• A medida que las relaciones de objeto interno cambian en el curso de

la psicoterapia, uno es capaz de percibir y relacionarse con las
personas de modo diferente.

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DURACIÓN DE LA PSICOTERAPIA EXPRESIVA-

DE APOYO

• La duración de la psicoterapia expresiva-de apoyo es por completo

independiente del continuo expresivo-de apoyo.

• La distinción más útil no ha sido entre psicoterapias expresivas y

apoyo, sino entre psicoterapia de fin abierto y la psicoterapia breve o
de tiempo limitado.

FRECUENCIAS DE LAS SESIONES

• La frecuencia de las sesiones tiende a ser altamente correlacionada con
el continuo expresivo-de apoyo.

• Una mayor cantidad de sesiones semanales caracterizan el extremo

expresivo del continuo. Las formas de psicoterapia altamente expresivas
suelen ser de una a tres sesiones por semana.

• Por el contrario, la psicoterapia con objetivo primariamente de apoyo

raramente tiene lugar más de dos veces por semana, y con frecuencia
ocurre una vez por semana.

• La cuestión de la frecuencia está conectada con el rol de la transferencia

en el proceso terapéutico. La experiencia clínica ha demostrado que la
transferencia se intensifica a medida que la frecuencia de las sesiones se
incrementa

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ASOCIACIÓN LIBRE

• La asociación libre suele ser el principal modo de comunicación del

paciente con su analista. Para ello, debe suprimir el control habitual
sobre los procesos de pensamiento en un esfuerzo para decir lo que
venga a la mente sin censurar las palabras o los pensamientos.

• La asociación libre es también útil en las terapias altamente expresivas,

aunque de un modo más selectivo que en el análisis. El terapeuta, por
ejemplo, puede pedirle al paciente que asocie varios elementos de un
sueño para ayudar tanto al paciente como al terapeuta a comprender
las conexiones inconscientes que hagan posible la interpretación del
sueño.

INTERVENCIONES
Las intervenciones del terapeuta pueden ser ubicadas en siete categorías a lo
largo de un continuo expresivo-de apoyo:

• Interpretación
• Confrontación
• Clarificación
• Estímulo a la elaboración
• Validación empática
• Consejo y elogio
• Afirmación

Este continuo expresivo-de apoyo de las intervenciones deriva del trabajo en el

proyecto de intervenciones terapéuticas de la Clínica Menninger.

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INTERVENCIONES

INTERPRETACIÓN

• Es considerada como el instrumento decisivo fundamental del terapeuta. En su

forma más simple, con la interpretación se intenta hacer consciente algo que
era inconsciente.

• Una interpretación es una afirmación explicativa que une un sentimiento, un

pensamiento, una conducta o un síntoma a su sentido u origen inconsciente.

• Por ejemplo, el terapeuta puede decirle a un paciente que llega tarde, “tal vez
su demora se debe al miedo a que yo reaccione a su éxito igual que lo hacía su
padre”

• Dependiendo del punto de la terapia y la disposición del paciente a poder

escuchar, las interpretaciones pueden centrarse en la transferencia (como en el
ejemplo), o en cuestiones extratransferenciales, en la situación pasada o
presente del paciente, o en las resistencias o fantasías del paciente

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CONFRONTACIÓN

• Se dirige a algo que el paciente no quiere aceptar o identifica la evitación

o minimización del paciente. Una confrontación está destinada a clarificar
cómo la conducta del paciente afecta a otros o a reflexionar sobre un
sentimiento suprimido o negado por el paciente.

• La confrontación, que por lo general es amable, lleva la connotación

desafortunada en la forma de hablar popular de ser agresiva y brusca.

• Ejemplo: En la última sesión de un proceso terapéutico a largo plazo, un

paciente habló mucho de los problemas que tuvo con su auto en el
camino al consultorio. El terapeuta comentó: “Pienso que usted prefiere
hablar de su auto para no enfrentar la tristeza que siente por ser ésta su
última sesión”

CLARIFICACIÓN

• La clarificación comprende una reformulación o el establecimiento de

una relación de todas las verbalizaciones que el paciente dice para
que resulte más coherente lo que está siendo comunicado.

• La clarificación difiere de la confrontación porque carece del elemento

de la minimización o negación.

• El objetivo de una clarificación es ayudar al paciente a articular algo

que es difícil poner en palabras.

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ESTÍMULO A LA ELABORACIÓN

• Más cerca del medio del continuo tienen lugar intervenciones que no
son ni de apoyo ni expresivas en sí mismas.

• El incentivo a la elaboración puede ser ampliamente definido como el

pedido de información acerca de un tema traído por el paciente.

• Puede ser una pregunta abierta como: “qué es lo que viene a la mente
acerca de eso?, o un pedido más específico como: “Cuénteme más
acerca de su padre”

VALIDACIÓN EMPÁTICA

• Esta intervención es una demostración de la sintonozación empática del

terapeuta con el estado interno del paciente.

• Un comentario típicamente validante es “puedo entender por qué usted

se siente deprimido acerca de eso”, o, “duele cuando usted es tratado de
esa manera”.

• Los pacientes sienten que el terapeuta entiende sus experiencias

subjetivas y son más propensos a aceptar las interpretaciones.

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CONSEJO Y ELOGIO
• Esta categoría realmente incluye dos intervenciones que están relacionadas
por el hecho de que ambas prescriben y refuerzan ciertas actividades.

• El consejo comprende sugerencias directas al paciente con respecto a cómo

comportarse, mientras que el elogio refuerza ciertas conductas del paciente
por expresar aprobación abierta de ellas.

• Un ejemplo de consejo es “creo que debe dejar de salir con ese hombre
inmediatamente”

• Un ejemplo de elogio es “me complace que haya podido decirle que no lo

verá nunca más”.

• Estos comentarios están en l extremo opuesto del continuo de las

intervenciones psicoanalíticas porque son despegues de la neutralidad y en
cierta medida comprometen la autonomía del paciente en la toma de
decisiones.

AFIRMACIÓN

• Esta simple intervención comprende comentarios sucintos en apoyo

de las conductas o comentarios del paciente, como “Uh – hum”, o,
“Si, veo lo que usted quiere decir”.

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INTERVENCIONES

• La vasta mayoría de los procesos psicoterapéuticos contienen todas

estas intervenciones en algún punto durante el curso del tratamiento.

• Sin embargo, una terapia es clasificada como primariamente expresiva o

primariamente de apoyo basada en qué intervenciones predominan.

TRANSFERENCIA

• En realidad, todas las formas de psicoterapia dinámicamente orientada

prestan cuidadosa atención a la transferencia.

• El psicoanálisis y la psicoterapia expresiva emplean la interpretación

extratransferencial como también la interpretación de la transfrencia.

• La transferencia en la actualidad es vista como con una cualidad

bidimensional que comprende una repetición de las experiencias
pasadas con objetos del pasado, por un lado, y una búsqueda de una
nueva experiencia de objeto u objetos del self que pueda ser
reparadora y correctiva para el paciente, por el otro lado.

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TRANSFERENCIA

• El terapeuta debe siempre comprometerse en una autocrítica para buscar

los aspectos repetitivos, de la transferencia provenientes del mundo
intrapsíquico del paciente y las contribuciones reales del terapeuta a la
interacción.

• Los psicoterapeutas deben tener en mente que las transferencias son

múltiples en un paciente dado. En el contexto terapéutico, sin embargo,
uno puede quizá ver transferencias fraternales (que pueden variar de un
hermano a otro), transferencias maternas, transferencias paternas, y
otras.

RESISTENCIA

• La resistencia se refiere a la emergencia de las defensas

caracterológicas del paciente dentro de una situación terapéutica.

• En las terapias más expresivas, analizar y comprender la resistencia es

tarea habitual del terapeuta.

• Si, por ejemplo, el paciente siempre llega tarde a las sesiones o no

habla durante las sesiones, los terapeutas pueden considerar estas
resistencias con interés y curiosidad más que desvalorizarlas como
conductas desafiantes y deliberadas.

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RESISTENCIA
• La resistencia relacionada con cuestiones de la transferencia es referida
como resistencia de transferencia; son las interferencias con el trabajo
terapéutico derivadas de las percepciones de la transferencia.

• Por ejemplo: un paciente puede sentirse incapaz de hablar acerca de

sus fantasias masturbatorias porque está convencido de que su
terapeuta desaprueba la masturbación. Como teme recibir un juicio
negativo por parte del terapeuta, prefiere no hablar.

• En el lenguaje de la teoría de las relaciones objetales, la resistencia de

transferencia puede ser comprendida como la tendencia inconsciente del
paciente a aferrarse tenazmente a una relación de objeto interno
particular

RESISTENCIA

• Las resistencias son frecuentemente manifestaciones de estructuras

defensivas que necesitan ser reforzadas como parte de la terapia.

• El terapeuta puede incluso alentar la resistencia por señalarle al

paciente que algunas cuestiones son molestas para discutir y deben
ser pospuestas hasta un momento más favorable

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TRABAJO ELABORATIVO
• La interpretación repetitiva de la transferencia y la resistencia hasta lograr el
insight se ha vuelto completamente integrado en la conciencia del paciente,
es conocido como “elaboración”.

• Aunque los esfuerzos del terapeuta son necesarios, el paciente realiza parte
del trabajo de aceptar e integrar los insights promovidos por el terapeuta
entre las sesiones de terapia actuales.

• El triangulo de insight (Menninger, 1958) es un modelo conceptual útil para

el procedimiento de la elaboración. Durante el curso de la terapia, el
terapeuta nota algunos patrones 1) en las relaciones externas del paciente y
las vincula con 2) patrones de transferencia y 3) relaciones anteriores con
miembros de la familia. Con el tiempo, el paciente hace conscientes estos
lazos inconscientes

EL USO DE LOS SUEÑOS

• En el psicoanálisis y en las formas de terapia altamente expresivas, la

interpretación de los sueños es valorada como “la vía regia” para
comprender el inconsciente. Las asociaciones del paciente a los
elementos del sueño son utilizadas para comprender el contenido oculto o
latente del sueño que subyace detrás del contenido manifiesto o aparente.

• Los símbolos del sueño pueden entonces ser interpretados para ayudar al
paciente a comprender más aun las cuestiones inconscientes en el sueño.

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MECANISMOS DEL CAMBIO

• Una relación terapéutica probablemente no será sostenida a menos que

haya insight de lo que está ocurriendo en la relación. Inversamente, la
relación en sí misma puede proveer una comprensión interpretativa de
la dinámica del paciente.

• Un modo de acción terapéutica es percibirse en la mente del terapeuta

mientras que simultáneamente se desarrolla un mayor sentido de
separación subjetiva del terapeuta. Este modelo vincula lo interpersonal
con lo intrapsíquico y está íntimamente relacionado con la noción de
Benjamin (1995) de que la intersubjetividad es un logro del desarrollo en
el cual los objetos son últimamente reemplazados por sujetos
considerados poseedores de un mundo interno separado de uno mismo.

MECANISMOS DEL CAMBIO

• Sin embargo, el dominio consciente de los modos implícitos y repetitivos de

modos de relación está acompañado por conexiones interactivas y afectivas no
conscientes que han sido referidas por Lyons-Ruth y col. (1998) como el saber
relacional implícito. Este saber puede ocurrir en momentos de encuentro entre
analista y el paciente que no son representados simbólicamente. En otras
palabras, algunos cambios en el tratamiento ocurren en el reino del
conocimiento de procedimiento que comprende cómo actuar, sentir y pensar en
un contexto relacional particular. Momentos específicos de conocimiento mutuo
–una mirada, un rasgo de humor compartido, un sentimiento de compromiso
intenso- pueden ser recordados mucho después de que las interpretaciones
específicas son olvidadas.

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MECANISMOS DEL CAMBIO

• La psicoterapia puede ser vista como una relación nueva de apego que
reestructura los recuerdos implícitos relacionados con el apego. Los
prototipos almacenados son modificados por nuevas interacciones con un
terapeuta comprometido afectivamente. Al mismo tiempo, la memoria
explícita que comprende la narrativa consciente es alterada por la
comprensión interpretativa.

INDICACIONES PARA EL ÉNFASIS EXPRESIVO O

DE APOYO EN PSICOTERAPIA

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