FORMULARIO DE NO AFILIACIÓN

2.04.P26.F12

Revisión: 1

INTERNA

El Seguro Delegado de MINERA SAN CRISTOBAL S. A., en cumplimiento a previsiones

contenidas en el Art. 479° del Reglamento del Código de Seguridad Social solicita la verificación
del registro en ese Ente Gestor de la persona que a continuación detallamos:

SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS

MATRICULA

ASEGURADO (A): YUCRA HUANCA NATALIO

84-0727-YHN

BENEFICIARIO (A) (Postulante): YUCRA CAYO ANNABEL TERESA

03-5713-YCA

ENTE GESTOR REGISTRADO FIRMA Y SELLO FECHA

CAJA NACIONAL DE SALUD SI CERTIFICACION OBTENIDA DE

LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE NACIONAL DE SALUD

NO

CAJA PETROLERA DE SALUD SI CERTIFICACION OBTENIDA DE

LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA PETROLERA DE SALUD

NO

SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO SI CERTIFICACION

OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO

NO
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA SI CERTIFICACION
OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA

NO

CAJA DE CORPORACIONES (CORDES) SI CERTIFICACION

OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE CORPORACIONES (CORDES)

NO

SISTEMA UNICO DE SALUD (UNIVERSAL Y GRATUITO) SI

CERTIFICACION OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DEL SISTEMA UNICO DE SALUD

NO

CAJA BANCARIA ESTATAL SI

NO

CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A. SI

NO

CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR (COSSMIL) SI

NO

SEGURO MEDICO DE LA POLICIA SI

 NO

* Marcar SI o NO según corresponda

Agradeciendo su cooperación, saludamos a Ud. (s) muy atentamente

Lugar y Fecha de Emisión: Cochabamba, 12 de Enero de 2023

NOTA: (Validez 60 días a partir de la fecha de Emisión)

SEGURO DELEGADO

MINERA SAN CRISTOBAL S.A. FORMULARIO DE NO AFILIACIÓN

2.04.P26.F12

Revisión: 1

INTERNA

El Seguro Delegado de MINERA SAN CRISTOBAL S. A., en cumplimiento a previsiones

contenidas en el Art. 479° del Reglamento del Código de Seguridad Social solicita la verificación
del registro en ese Ente Gestor de la persona que a continuación detallamos:

SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDOS

MATRICULA

ASEGURADO (A): YUCRA HUANCA NATALIO

84-0727-YHN

BENEFICIARIO (A) (Postulante): YUCRA CAYO ANNABEL TERESA

03-5713-YCA

ENTE GESTOR REGISTRADO FIRMA Y SELLO FECHA

CAJA NACIONAL DE SALUD SI CERTIFICACION OBTENIDA DE

LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE NACIONAL DE SALUD

NO

CAJA PETROLERA DE SALUD SI CERTIFICACION OBTENIDA DE

LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA PETROLERA DE SALUD
 NO

SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO SI CERTIFICACION

OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO

NO

CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA SI CERTIFICACION

OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA

NO

CAJA DE CORPORACIONES (CORDES) SI CERTIFICACION

OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DE LA CAJA DE CORPORACIONES (CORDES)

NO

SISTEMA UNICO DE SALUD (UNIVERSAL Y GRATUITO) SI

CERTIFICACION OBTENIDA DE LA PAGINA WEB OFICIAL DEL SISTEMA UNICO DE SALUD

NO

CAJA BANCARIA ESTATAL SI

NO

CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A. SI

 NO

CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR (COSSMIL) SI

NO

SEGURO MEDICO DE LA POLICIA SI

NO

* Marcar SI o NO según corresponda

Agradeciendo su cooperación, saludamos a Ud. (s) muy atentamente

Lugar y Fecha de Emisión: Cochabamba, 12 de Enero de 2023

NOTA: (Validez 60 días a partir de la fecha de Emisión)

SEGURO DELEGADO

MINERA SAN CRISTOBAL S.A.