SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO UNSXX

DEPARTAMENTO DE AFILIACIONES

SOLICITUD DE INFORMACION PARA AFILIACION

Ciudad de:………………………………..
Fecha:…………………........................

Para proceder a la afiliación del trabajador y/o beneficiario del Seguro Social
Universitario, solicita a Ud. (s) verificar en sus registros si cuenta con seguro
de ese Ente Gestor.

NOMBRE Y APELLIDOS MATRICULA

La siguiente información que a continuación se detalla será considerado

para el inicio del trámite de afiliación en el Seguro Universitario UNS-XX.

ENTIDAD
REGISTRADO FIRMA Y SELLO FECHA
ASEGURADORA

CAJA DE SALUD SI
BANCA PRIVADA NO

CAJA PETROLERA DE SI
SALUD NO

SI
C.O.S.M.I.L
NO

SEGURO SOCIAL
SI
UNIVERSITARIO
NO
Depto. que corresponda

CAJA DE SALUD DE SI
CAMINOS NO

CAJA NACIONAL DE SI
SALUD NO

S.U.S. SI
NO

A tiempo de agradecer su cooperación, saludamos a Ud.(s)muy atentamente.