SOLICITUD - CERTIFICADO DEL SEGURO DE VIDA DE PRÉSTAMOS PERSONALES (DESCUENTO POR PLANILLA)

N° Póliza
Soles: 7201220102 Código SBS: VI2087200086 (Adecuado a la Ley N° N° Solicitud -Certificado: Fecha de Emisión:
Dólares: 7201220203 29946 y sus normas reglamentarias) 17-02-2023

DATOS DE LA COMPAÑÍA: BNP PARIBAS CARDIF S.A. Compañía de Seguros y Reaseguros

Web: Teléfono:
RUC: 20513328819 Dirección: Av. Canaval y Moreyra 380, Piso 1, San Isidro
www.bnpparibascardif.com.pe 615-5700

DATOS DEL CONTRATANTE: SCOTIABANK PERÚ S.A.A.

Web: www.scotiabank.com.pe Teléfono (Lima):
RUC: 20100043140 Dirección: Dionisio Derteano N° 102, San Isidro, Lima (01) 311-6000

DATOS DEL CORREDOR DE SEGURO: No aplica

DATOS DEL ASEGURADO 1: TITULAR
Nombres y Apellidos: ROGER MARIO PEREZ POLO
DNI/CE: 32929036 Fecha Nacimiento: 04/05/1970 Sexo: M Teléfono: 943298989
Dirección del Asegurado: Jr. Jose Balta 1105 P. Joven El Progreso Correo Electrónico: roger_mario_11@hotmail.com
Distrito: CHIMBOTE Provincia: SANTA Departamento: ANCASH
Nacionalidad: PERUANO Relación con el Contratante: Cliente
DATOS DEL ASEGURADO 2: CÓNYUGE O CONVIVIENTE DEL TITULAR
Nombres y Apellidos:
DNI/CE: Fecha Nacimiento: Sexo: Teléfono:
Dirección del Asegurado: Correo Electrónico:
Distrito: Provincia: Departamento:
Nacionalidad: Relación con el Contratante: Cliente

EDAD
Edad Mínima de Ingreso Edad Máxima de Ingreso Edad Máxima de Permanencia
79 años y 364 días, cumplida la edad máxima de permanencia y sin necesidad
18 años 69 años y 364 días de aviso, el Asegurado quedará automáticamente sin cobertura.

PRIMA/PLANES TITULAR TITULAR + CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Prima Comercial: 4.20% del monto inicial del crédito, según cronograma 8.40% del monto inicial del crédito, según cronograma
Prima Comercial más IGV original original
DECLARO HABER LEÍDO, ACEPTADO Y RECIBIDO LA SOLICITUD-CERTIFICADO.

ASEGURAD ASEGURAD GERENCIA DE OPERACIONES BNP PARIBAS

O1 O2 CARDIF S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
REASEGUROS
CONSENTIMIENTO TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Mediante la firma de la presente cláusula, me someto a los términos y condiciones que en materia de protección de datos
personales se detallan en este documento y autorizo de forma detallada, sencilla, previa, expresa e inequívoca que mis datos
personales sean usados para, además de ejecutar y administrar los contratos de seguros, coaseguros y/o reaseguros, realizar el
envío de publicidad y/o contactarme para ofrecerme los productos de la Compañía y/o efectuar la transferencia nacional y/o
internacional de mis datos personales a terceras empresas según se detalla en la página web Y los propósitos antes señalados.
Podré ejercer mis derechos conforme se indica en la sección Declaraciones y Autorizaciones.
ASEGURADO 1 N ASEGURADO 2 N
ACEPTA: SI O ACEPTA: SI O
SCOTIABANK CARDIF SBK – SPC – 01/22 Página 1 de 5