Introducción

Lograr buenos resultados clínicos y funcionales a largo plazo después de una artroscopia total de
rodilla (ATR) depende de varios factores; en particular, la correcta alineación del implante y el
equilibrio apropiado del tejido blando. La cirugía asistida por computadora (CAS) sin imágenes se
introdujo en la década de 1990 como un método de navegación para ayudar a los cirujanos a
planificar y realizar procedimientos quirúrgicos con más precisión sin utilizar imágenes de tomografía
computarizada. Un sistema CAS utiliza comunicación infrarroja para ubicar espacialmente la
extremidad del paciente y, mediante cálculos realizados por computadora, permite al cirujano
planificar los cortes óseos antes de realizarlos, verificarlos cuando se realizan y evaluar la
alineación posoperatoria de los componentes del implante.1 La navegación ha mostrado resultados
más homogéneos en la alineación en el plano sagital con un mayor número de implantes colocados
entre 3° de varo y 3° de valgo en comparación con la ATR convencional. 2–4 Sin embargo, su eficacia
3,4
para lograr una mejor alineación sagital sigue siendo controvertida. CAS también permite el
equilibrio adecuado de los ligamentos y de los espacios de flexión y extensión utilizando la técnica
de equilibrio del espacio y la liberación secuencial de los tejidos blandos. 5 Aunque en teoría eso
podría resultar en una mayor duración del implante y mejores resultados clínicos, la evidencia actual
no corrobora esta hipótesis. Una serie de metanálisis sobre la alineación de implantes 2–12concluyó
que la navegación promueve mejores resultados. En cuanto a los resultados clínicos, sin embargo,
ha habido reportes controvertidos en la literatura, principalmente debido a la gran variedad y
heterogeneidad de cuestionarios y medidas utilizadas en los estudios recopilados. 7–10 En 2014, Rebal
11
et al. publicaron el primer metaanálisis que incluía 21 estudios con nivel de evidencia I,
demostrando que el uso de navegación en ATR consigue una mejor alineación del eje mecánico y
mejores resultados funcionales a corto y medio plazo, analizando el Knee Society Score (KSS)
cuestionario exclusivamente.

El objetivo de este estudio fue comparar, tras 3 años de seguimiento, los resultados clínicos y
radiológicos de las artroscopias de rodilla navegadas frente a las prótesis implantadas mediante la
técnica convencional, con la hipótesis de que la navegación ofrece mejores resultados.

Material y métodos

Descripción de la muestra
En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en 3 hospitales, 199 pacientes fueron
intervenidos por 3 cirujanos, uno en cada hospital, para implantar una ATR.

Los criterios de inclusión para ambos grupos fueron gonartrosis primaria o secundaria en caso de
fracaso del tratamiento conservador. Un hospital utilizó la técnica convencional con prótesis de
retención del cruzado posterior (CR) en 80 pacientes, otro utilizó prótesis de navegación y RC en 29
pacientes y prótesis de navegación y estabilización posterior (PS) en 41 pacientes, y el tercero (49
pacientes) utilizó prótesis de navegación y PS. Los 3 cirujanos tenían una amplia experiencia en
artroplastia de rodilla, utilizando más de 150 prótesis al año. Todos los pacientes incluidos firmaron
su consentimiento informado. Uno de los pacientes, del grupo de cirugía convencional, desarrolló
una infección profunda que condujo a la extracción y reemplazo en dos pasos de su prótesis. Por lo
tanto, 198 pacientes finalmente fueron aptos para el estudio. La etiología fue artrosis primaria en
194 casos, 3 casos (2 del grupo de cirugía navegada y uno del grupo convencional) tenían artrosis
postraumática secundaria y uno, del grupo de navegación, tenía artritis reumatoide. En la
distribución por sexo, hubo más mujeres (n=143, 72,3%) que los varones (n=55; 27,7%). La mayoría
de los pacientes eran de edad avanzada, el rango fue de 41 a 87 años (media: 71,4 años; desviación
estándar [DE]: 7,8 años) y su índice de masa corporal (IMC) fue de 31,8kg/m 2 . El número de rodillas
izquierda y derecha operadas fue de 83 (42%) y 115 (58%), respectivamente. Según el sistema de
clasificación de Ahlbäck 13 hubo 71 casos de grado 1, 79 casos de grado 2, 24 casos de grado 3, 17
casos de grado 4 y 7 casos de grado 5; 156 rodillas presentaban una deformidad en varo, 18 una
deformidad en valgo y 24 tenían un eje normal, lo que se consideró un ángulo femorotibial
mecánico de 180°.

Intervención

A todos los pacientes se les implantó una artroplastia total de rodilla Apex ® (OMNI lifeScience, East
Taunton, MA, EE. UU.) mediante un abordaje pararrotuliano medial estándar con eversión patelar.
Todos los componentes tibiales fueron cementados, mientras que los femorales fueron
cementados en las prótesis PS y no en las CR. Se utilizó la técnica de equilibrio espacial con
liberación secuencial de tejidos blandos tanto para las operaciones navegadas como para las que se
realizaron con instrumentos convencionales. La cirugía total de rodilla ®(PRAXIM SA, La Tronche,
Francia) se utilizó el sistema de navegación versión 7.9 para todos los procedimientos asistidos por
computadora. Este es un sistema que utiliza el análisis cinemático de la cadera, la rodilla y el tobillo y
el mapeo anatómico de las superficies articulares de la rodilla para construir un modelo de trabajo.
Colocar los sensores infrarrojos mediante fijación bicortical en la metáfisis femoral distal y en la
metáfisis tibial proximal y resecar los osteofitos. El tiempo medio de cirugía fue de 78min para la
artroplastia convencional y 83min para las operaciones navegadas ( p<.02). Todos los pacientes
siguieron el mismo régimen de rehabilitación postoperatoria, con movilización precoz y carga
inmediata.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Regional (número de identificación: CP03/2014).

Resultados

Resultados clínicos

No hubo diferencias significativas en la distribución por sexo ( p=.67), lado ( pág .=.68), edad ( p=.65)
e IMC ( p=.71) entre los 2 grupos. El grupo de ATR convencional se caracterizó por una menor
prevalencia de alineación en varo preoperatoria en comparación con el grupo de ATR con navegación
( Tabla 1 ).

Los resultados clínicos se muestran en la Tabla 2 . Hubo una mejoría en todos los parámetros clínicos
medidos, que ya era significativa al tercer mes postoperatorio y se estabilizó en la mayoría de los
casos al año de seguimiento, manteniéndose hasta el final del seguimiento.
La mejora fue significativamente mayor en el grupo navegado, Al final del seguimiento, el grupo de
ATR navegada mostró resultados significativamente mejores en todas las escalas, a excepción de la
KSS específica de rodilla, en la que el grupo de ATR convencional obtuvo puntuaciones más altas
(83,8 vs 79,2 puntos, p<.01) debido a un mejor rango de flexión con una media de 125° y SD de 10°
en comparación con 110° y SD de 15°, respectivamente. Independientemente de la técnica
quirúrgica, los pacientes con un ángulo mecánico femorotibial entre 3° de varo y 3° de valgo
obtuvieron mejores puntajes en todas las escalas a lo largo del seguimiento —aparte del específico
KSS, donde solo se encontraron diferencias significativas en el preoperatorio— que aquellos con
alineaciones fuera de estos valores ( Tabla 3 ).

Resultados radiológicos

A los 36 meses, el examen radiológico confirmó una buena fijación de los implantes en todos los
pacientes. Las características de osteointegración radiológica de los implantes también fueron
óptimas en todos los casos, tanto en el plano coronal como en el sagital, no observándose
migración del implante ni radiolucencias progresivas en ninguno de los pacientes. El porcentaje de
pacientes que mostró una alineación posoperatoria óptima, es decir, un ángulo mecánico
femorotibial entre 3° de varo y 3° de valgo, fue significativamente mejor en el grupo de ATR
navegada en el 93 % (111 pacientes), en comparación con el 71 % (56 pacientes ) en el grupo de ATR
convencional ( p<.01). La desviación con respecto al eje mecánico neutro fue de .77±4,3° en el grupo
convencional y 1,19±5,8° en el grupo CAS ( p=.02).

Las tasas de complicaciones fueron similares en los 2 grupos. Hubo un seroma en el grupo de ATR
convencional y una infección superficial en el grupo de ATR navegada que se resolvió con
tratamiento antibiótico. No se observaron complicaciones relacionadas con el uso de tornillos en las
rodillas navegadas. Para ambos procedimientos quirúrgicos, la supervivencia a los 36 meses fue del
100%, excepto en el caso del paciente que se retiró del estudio por una infección profunda.

Discusión

CAS ha demostrado ventajas como instrumento quirúrgico para mejorar la precisión de la

alineación postoperatoria y reducir el número de valores atípicos. 2–11 Aunque algunos autores han
16–18
obtenido resultados dispares, existe un consenso general de que la alineación coronal
postoperatoria es el factor más importante para garantizar la supervivencia y evitar el aflojamiento
aséptico de la artroplastia de rodilla. 19,20 Aunque el período de seguimiento de nuestro estudio no
fue suficiente para evaluar la supervivencia de los implantes, se encontraron mejores resultados
clínicos en todas las escalas evaluadas cuando el eje mecánico estaba dentro del intervalo de 3°
desde el eje mecánico neutro. El efecto de la navegación sobre los resultados funcionales de la ATR
sigue siendo controvertido y los resultados obtenidos hasta la fecha se basan en gran medida en
estudios a corto plazo con un número limitado de casos, como el nuestro.

La mayoría de los estudios realizados muestran que la navegación tiene poca o ninguna influencia
sobre sus resultados. Roberts et al. 25 en un estudio que comparaba el mayor número de prótesis
implantadas mediante cirugía navegada frente a cirugía no navegada, analizaron 3329 y 5725 casos
respectivamente, todos ellos con el mismo modelo de prótesis, extraído del New Zealand Joint
Registry, y no encontró diferencias en el Oxford Knee Score (OKS) a los 6 meses y 5 años de
seguimiento. En nuestro estudio, sin embargo, la evolución de las puntuaciones WOMAC y SF-12 fue
mucho más satisfactoria en el grupo de ATR navegada, observándose diferencias significativas a
partir del tercer mes del postoperatorio.

Las limitaciones de este estudio incluyeron la ausencia de un proceso controlado de asignación al

azar y un período de seguimiento corto. Los pacientes fueron operados en 3 centros por 3
cirujanos diferentes utilizando 2 tipos de implantes. Sin embargo, es poco probable que el uso de
implantes PS o CR implique un sesgo, ya que la literatura no muestra diferencias estadísticamente
significativas en los resultados clínicos y radiológicos entre ambos tipos de prótesis. 31

Conclusiones

El uso de CAS en TKA proporciona una alineación mecánica más precisa y resultados funcionales
superiores a corto plazo en comparación con la TKA convencional.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia II. Estudio prospectivo comparativo.

Responsabilidades éticas

Protección de sujetos humanos y animales.

Los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo en cuanto a la
confidencialidad de los datos de los pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.