A continuación, se le presenta la siguiente encuesta que ha sido elaborada teniendo

como objetivo recopilar información para realizar la presente investigación. La

información que usted proporcione es de carácter anónimo, se agradece
anticipadamente su valiosa colaboración.
DATOS GENERALES
1. Edad
a) 15 a 17 años
b) 18 a 27 años
c) 28 a 37 años
d) 38 a 47 años
e) 48 a 57 años
2. Estado civil
a) Conviviente
b) Casada
3. ¿Grado de instrucción que tiene ud.?
a) Sin estudios
b) Primaria
c) Secundaria
d) Superior/ técnico
4. Ocupación de usted
a) Su casa
b) Trabajos eventuales
c) Trabajos domésticos fuera del hogar
d) Empleada/obrera
e) Otros ……………………………
5. ¿Grado de instrucción de su cónyuge o pareja?
a) Analfabeto
b) Primaria
c) Secundaria
d) Superior/ técnico
6. Ocupación de su cónyuge o pareja
a) Trabajos eventuales
b) Empleado público/funcionario
c) Negociante
d) Empleado en el sector privado
e) Otros ……………………………
7. Ingreso mensual familiar
a) Menos de S/. 850 soles
b) De S/. 851 a 1700 soles
c) De S/. 1701 a 2550 soles
d) Más de S/. 2551 soles
 CUESTIONARIO DE DEPENDENCIA EMOCIONAL - CDE
(Lemos y Londoño, 2006)

INSTRUCCIONES
Enumeradas aquí, usted encontrará unas afirmaciones que una persona podría usar
para describirse a sí misma con respecto a sus relaciones de pareja. Por favor, lea
cada frase y decida que tan bien lo(a) describe. Cuando no esté seguro(a), base su
respuesta en lo que usted siente, no en lo que usted piense que es correcto.
Elija el puntaje más alto de 1 a 6 que mejor lo(a) describa según la siguiente escala:

1 2 3 4 5 6
Ligerament El mayor
Completame El mayor e más Moderadame parte Me
nte falso de parte falso verdadero nte verdadero verdadero describe
mi de mi que falso de mi de mi perfectame
nte

Ítem 1 2 3 4 5 6
CUESTIONARIO
1 Me siento desamparada cuando estoy sola.
2 Me preocupa la idea de ser abandonada por mi pareja.
3 Para atraer a mi pareja busco deslumbrarlo o divertirlo.
Hago todo lo posible por ser el centro de atención en la vida
4
de mi pareja.
5 Necesito constantemente expresiones de afecto de mi pareja
Si mi pareja no llama o no aparece a la hora acordada
6
me angustia pensar que está enojado conmigo.
Cuando mi pareja debe ausentarse por algunos días me
7
siento angustiada.
Cuando discuto con mi pareja me preocupa que
8
deje de quererme.
He amenazado con hacerme daño para que mi pareja no
9
me deje.
10 Soy alguien necesitado y débil.
11 Necesito demasiado que mi pareja sea expresiva conmigo.
Necesito tener a una persona para quien yo sea más
12
especial que los demás.
13 Cuando tengo una discusión con mi pareja me siento vacía.
Me siento muy mal si mi pareja no me expresa
14
constantemente el afecto.

15 Siento temor a que mi pareja me abandone.

Si mi pareja me propone un programa dejo todas las

16
actividades que tenga para estar con ella.
17 Si desconozco donde está mi pareja me siento intranquila.
18 Siento una fuerte sensación de vacío cuando estoy sola.
19 No tolero la soledad.
Soy capaz de hacer cosas temerarias, hasta arriesgar mi
20
vida, por conservar el amor del otro.
Si tengo planes y mi pareja aparece los cambio sólo por estar
21 con ella.
Me alejo demasiado de mis amigos cuando tengo una
22 relación de pareja.

23 Me divierto solo cuando estoy con mi pareja.

 ESCALA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
(DR. JULIO JARAMILLO OYERVIDE, 2013)

INSTRUCTIVO
Por favor conteste todas las preguntas que se presentan a continuación con
absoluta seriedad y sinceridad. Marque con una X la respuesta que usted
considere apropiada, la información que usted proporcione es estrictamente
confidencial.

PREGUNTAS SI NO

¿EL AGRESOR CONSUME

ALCOHOL?
¿EL AGRESOR CONSUME
ALGÚN TIPO DE DROGA?

RESPUESTA
PREGUNT
AS Casi Muchas Casi
nunca Pocas A veces siempre
veces veces
Violencia Física
1 ¿Su pareja le pega?
2 ¿Su pareja le ha hecho moretones
cuando le golpea?
3 ¿Ha sangrado a causa de los golpes
recibidos por su pareja?
4 ¿Por los golpes recibidos por su pareja
ha necesitado
atención médica?

Violencia Psicológica
5 ¿Su pareja le hace callar cuando usted
da su opinión?
6 ¿Su pareja le insulta en frente de otras
personas?
7 ¿Su pareja le ha sido infiel?

8 ¿Su pareja ha amenazado con

suicidarse si le
 abandona?

9 ¿Usted siente temor cuando su pareja

llega a la casa?

Violencia Sexual

10 ¿Su pareja le ha dicho que

sexualmente no le satisface?
11 ¿Su pareja le obliga a tener relaciones
sexuales
cuando usted no desea?
12 ¿Su pareja le prohíbe asistir a control
médico ginecológico?
13 ¿Su pareja le prohíbe el uso de
métodos
anticonceptivos?
14 ¿Su pareja le prohíbe embarazarse?
15 ¿Su pareja le ha obligado a abortar?

Violencia Social
16 ¿Su pareja se pone molesta cuando
usted se arregla?
17 ¿Su pareja le impide hablar por celular
con otras
personas?
18 ¿Su pareja le amenaza con golpearle
si usted sale de su casa sin el
permiso de él?
19 ¿Su pareja se pone celoso cuando
usted habla con
otras personas?
Violencia Patrimonial
20 ¿Su pareja ha roto las cosas del
hogar?
21 ¿Su pareja le ha impedido el ingreso a
su domicilio?
22 ¿Su pareja le limita el dinero para los
gastos del
hogar?
Violencia de Género
23 ¿Al momento de tomar decisiones su
pareja ignora su
opinión?
24 ¿Su pareja nunca colabora en las
labores del hogar?
25 ¿Su pareja le impide tener un trabajo
remunerado,
fuera de casa?