Caso clínico Abril 2013

“Me duele la garganta”

 Motivo de consulta
y aproximación inicial

Mikel tiene 7 años y llega a la urgencia acompañado de sus

padres. En el puesto de triaje dice que le duele la garganta.

La madre añade que ha tenido fiebre que ha llegado a

40ºC. Mikel refiere un dolor de 3/10 en este momento y

está con buen color y sin aparente dificultad respiratoria.

Tª 38,7ºC, FC 100 , FR 20
 Proceso de valoración en triaje (escala
canadiense de triaje pediátrico):

1. Niño de 7 años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos analgesia-

antitérmico oral y pasa a la sala de espera

2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta con fiebre. Dolor leve.
Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de
espera.

3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC.

Nivel III. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera
 Proceso de valoración en triaje

1. Niño de 7años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos

analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera.
Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión no
se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su grado
de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de consulta y
los modificadores de nivel (constantes y dolor).

La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un diagnóstico.

Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes niveles de
gravedad en función de su situación fisiopatológica a su llegada a triaje
 Proceso de valoración en triaje
2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor leve de garganta con fiebre. Nivel
IV. Damos analgesia oral y pasa a la sala de espera
La priorización de un paciente en triaje se determina por el grado de
urgencia del mismo (riesgo de deterioro que existe si no se
instaura un tratamiento efectivo), el cual se establece a través de :
1 TEP
2 Motivo de consulta (combina síntomas-edad-enfermedades de base)
3 Modificadores de nivel: constantes (FC y FR), dolor, glucemia,
mecanismo traumático, riesgo de sangrado
Mikel tiene TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia y
fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en triaje son
normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel IV.
 Proceso de valoración en triaje

3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC.

Nivel III. Damos analgesia-atitérmico oral y pasa a la sala de espera

Mikel tiene un TEP normal, es un niño mayor que consulta por

odinofagia y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en
triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel
IV. El hecho de que refieran fiebre hasta 40ºC en domicilio no modifica el
nivel de gravedad.
 Valoración médica
 Cuando valoramos a Mikel en la consulta la historia es la
siguiente: Hace 3 días empezó con fiebre que ha sido
elevada (varios picos de 40ºC) y posteriormente ha
empezado con dolor de garganta. Los síntomas se alivian
de forma parcial y transitoria con los antitérmicos. Puede
tragar. No refieren tos ni rinorrea.
 Exploración física:
 TEP normal.
 BEG. Color normal. No exantemas. ACP normal.
Abdomen normal. Adenopatías laterocervicales palpables
y dolorosas a la palpación. ORL: amígdalas hiperémicas
con exudados blanquecinos. Otoscopia normal. SNC
normal
 Decisión diagnóstica y terapéutica

1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente

estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.

2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente

estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag
estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con
amoxicilina-clavulánico.

3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente

estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag
estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con
amoxicilina oral
 Decisión diagnóstica y terapéutica

1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente

estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral.
La sospecha efectivamente es de una FAA estreptocócica dados los
síntomas y exploración física que presenta, pero los estudios de
sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnóstico sólo mediante la
clínica es erróneo en un 25-50% de los casos. La sospecha clínica debe
confirmarse mediante una técnica microbiológica (técnicas de detección
rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y/o el cultivo de muestras
faríngeas) En general sólo deberían tratarse con antibiótico los casos
confirmados.
 ¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente
estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si
es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico.
Amoxicina-clavulánico no es el fármaco de primera elección pues se trata de un antibiótico de
amplio espectro y porque EBHGA no produce betalactamasas.

Aunque la penicilina es considerada desde hace años como el antibiótico de elección (no se
ha documentado ningún aislamiento de EBHGA resistente a la misma), varios estudios
muestran su infrautilización en niños diagnosticados de FAA estreptocócica.

La amoxicilina, en pautas de 1 o 2 dosis diarias durante 10 días, ha demostrado tasas más

altas de curación clínica y erradicación del EBHGA que penicilina V, probablemente
relacionado con mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensión. Por
ello, actualmente este antibiótico es de primera elección, junto con la fenoximetilpenicilina
 ¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de esta paciente?
3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente
estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si
es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oral.
La sospecha clínica de faringoamigdalitis aguda por estreptococo pyogenes es alta. En
ausencia de clínica viral (diarrea, rinorrea, conjuntivitis, tos) está indicada la realización de
una prueba microbiológica (test de detección rápida de antígeno estreptocócico o cultivo
faríngeo) para confirmar la etiología estreptocócica. El tratamiento de elección en caso de
resultado positivo es la penicilina o la amoxicilina. Habitualmente se iniciará el tatamiento
una vez confirmada la presencia del estrptococo. Sólo si la sospecha clínica es alta (4-5
puntos de los Criterios de McIsacc), se puede iniciar tratamiento antibiótico a la espera de
los resultados
 Evolución

24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue con

fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar incluso
líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En triaje está
decaído y algo pálido. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Refiere dolor 6/10.

A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad

respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa
asimetría amigdalar con abombamiento de paladar blando
 ¿Cuál sería la actitud inicial ?

1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso

venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia
con amoxicilina iv.

2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya

que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL

3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso

venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia
con amoxicilina-clavulánico iv.
 ¿Cuál sería la actitud inicial ?
1. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso venoso,
carga SSF, analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina iv.

Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las

prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del
paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento
especifico. En este caso la amoxicilina no sería suficiente. Hay que
ampliar el espectro ya que aparte del estreptococo pyogenes entran en
juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios).
Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado
por un ORL para valorar la necesidad de drenaje.
 ¿Cuál sería la actitud ?

2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya que

drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL
Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y como
parte del tratamiento puede ser necesario el drenaje del material purulento
por parte de un especialista ORL, pero en un segundo paso. El abordaje
inicial en el servicio de urgencias debe tener por objetivo asegurar la
estabilidad del paciente y mejorar su estado general administrando
sueroterapia y analgesia. Se iniciará además iniciar el tratamiento
especifico con antibioterapia iv.
 ¿Cuál sería la actitud inicial?

3. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso

venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y
antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.

Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las

prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del
paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento
especifico. En esta entidad a parte del estreptococo pyogenes entran en juego
otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios) por lo que los
anitibióticos indicados son: amoxicilina.-clavulánico, clindamicina o ceftriaxona.
Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado por un
ORL para valorar la necesidad de drenaje
 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

 La etiología más frecuente es viral

 La sospecha clínica de FAA bacteriana debe

confirmarse con una prueba microbiológica.

 El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología

estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son
suficientes en la mayoría de los casos

 La presencia de una TEP alterado debe hacer

sospechar una complicación supurada.