Proyecto bimestral: Expediente clínico (Nota de evolución con

Consentimiento informado)
Nombre: Sandra Lucia Diaz Salazar
Profesor: Alejandro Barrera Paniagua
Materia: Practica Ambulatoria Preventiva
Matricula: 316011326

Fecha: 23 de agosto del
2022
Hora: 16:15 pm
Estado de salud: El
paciente presenta dolor y
molestias
Signos vitales:
 F.C: 110 pul * minuto
 F.R: 19 resp* minuto
 P.A: 140/98
Nota de evolución
Nombre de la/el fisioterapeuta: Sandra Lucia Diaz Salazar
Edad del paciente: 55 años
Días de estancia hospitalaria: unas cuantas horas en observación
Servicio tratante: Fisioterapia
Diagnósticos Actuales: El paciente llego a urgencias con una fractura, al
momento de realizarle radiografías el diagnostico de los médicos fue una
FRACTURA SIMPLE TRANSVERSAL en la zona del miembro inferior
izquierdo, más específico en el hueso peroné, el paciente de inmediato
recibió tratamiento para el dolor con analgésicos y fue enyesado, se le dejo
en observación ya que le paciente refiere ser diabético y hipertenso.
Después del proceso de curación con una férula, el paciente refiere
debilidad muscular después de que le quitaron la férula, también refiere
dolores si realiza cierta actividad física muy prolongada, esta actividad se
relaciona a su vida diaria y trabajo (subir y bajar escaleras).
Diagnóstico de la enfermedad principal y secundaria. Solo los
vigentes: El paciente refiere presentar primeramente diabetes, se le
diagnostico a la edad de 39 años, es un paciente transgresivo (no toma sus
medicaméntenos de manera regular), derivado de esto y de tener un estilo
de vida estresante el paciente desarrollo una hipertensión, al igual que la
diabetes toma sus medicamentos de manera intermitente.
Signos y síntomas referidos en las últimas 24hrs: El paciente refiere
dolor en la zona de la fractura y tobillo, pero este dolor solo está presente
después de subir y bajar escaleras repetidamente
Datos de la exploración física: En la exploración física se siente una
ligera inflamación en la zona de tobillo y fractura, al momento de palpar el
paciente dice sentir un dolor ligero y soportable, al momento de pedirle una
dorsiflexión de miembro inferior, nos dimos cuenta de que tiene poca
fuerza muscular, también después de las pruebas de movilidad lo vimos
con una disminución en la zona del traumatismo.
Comentario de los últimos exámenes paraclínicos que se hayan
solicitado: Se le solicito la radiografía que saco el hospital donde fue
atendido para ver el grado de traumatismo, junto con esta radiografía venia
el comentario de los médicos que lo atendieron, recomendando reposo y la
actividad física leve
Análisis de la evolución clínica: Se le pregunto al paciente como se sintió
la primera semana después de que le retiraran la férula, refiere que tuvo
dolor en la zona del traumatismo los primeros dos días pero que este
disminuyo, también refiere debilidad muscular en los primeros días,
después de una semana y media decidió venir a la clínica para tratarse.
Los signos que presenta ahora son la inflamación en la zona y el dolor
después de la actividad antes mencionada.
Plan de estudio y tratamiento: Lo primero en lo que nos enfocaremos
será en trabajar su dolor, esto será con electroterapia más que nada con
 EMS, una vez trabajado el dolor hasta un punto donde el paciente pueda
realizar más cómodo sus actividades, se empezará con los ejercicios de
fuerza muscular y con los de movilidad, esto para recuperar por completo
al paciente de su traumatismo
Los ejercicios serán en un principio de forma pasiva, mas que nada para
que le paciente aprenda a realizarlos correctamente, después serán
asistidos y se espera que después de un tiempo el paciente pueda realizar
los ejercicios en casa y solo asista a consulta para anotar sus mejorías o si
es necesario modificar algún ejercicio

Nota de evolución
Fecha: 10 de octubre del Nombre de la/el fisioterapeuta: Sandra Lucia Diaz Salazar
2022
Hora: 16:00 pm
Edad del paciente: 55 años
Días de estancia hospitalaria: unas cuantas horas en observación
Servicio tratante: Fisioterapia
Diagnósticos Actuales: El paciente demuestra una mejoría en casi todo
aspecto, su movilidad en la zona afectada ha vuelto casi a la “normalidad”,
mientras que su fuerza muscular va mejorando cada sesión
Diagnóstico de la enfermedad principal y secundaria. Solo los
vigentes: El paciente a mejorado en el consumo de sus medicamentos, a
pesar de que no los toma a diario, intenta tomarlos lo más seguido posible
Signos y síntomas referidos en las últimas 24hrs: El paciente ya no
refiere ningún tipo de dolor o molestia, y la inflamación a disminuido por
completo
Datos de la exploración física: En la exploración física no se encontraron
alteraciones, sus rangos de movilidad han mejorado al igual que su fuerza
muscular, aun no alcanza los rangos normales, pero ha presentado una
mejoría desde que empezó con el tratamiento
Comentario de los últimos exámenes paraclínicos que se hayan
solicitado: Se le solicito una radiografía para ver el estado del
traumatismo, su peroné se encuentra en buenas condiciones, la zona del
traumatismo parece estar curada al 100%
Análisis de la evolución clínica: Desde la ultima vez que se vio al
paciente notas una mejoría respecto a su traumatismo, los ejercicios los
realizo correctos en la clínica por lo que se le solicito solo venir para
revisiones y que realizara los ejercicios en casa.
Plan de estudio y tratamiento: El tratamiento fue un éxito, el paciente
mejoro notablemente, se le pedirá venir cada dos semanas para revisar su
progresión, también se le pedirá que siga realizando los ejercicios en su
casa, se espera que dentro de un mes pueda tener los rangos de movilidad
y fuerza muscular “normales”
 Consentimiento informado
El/La paciente:_______________________________________________________ (nombre del paciente) da
su autorización para recibir tratamiento fisioterapéutico, dentro de este tratamiento, el paciente deberá estar
consciente que se le aplicaran diferentes pruebas y escalas ( fuerza, estado muscular, movilidad, etc.) para
saber el estado en el que se encuentra, estas pruebas y escalas serán realizadas cada cierto tiempo (cada
4rto día) para ver el progreso del paciente.

También deberá de ser consiente de los tratamientos que recibirá, estos tratamientos variaran dependiendo
del tipo de lesión o traumatismo del paciente, estos tratamientos serán aplicados por el/la fisioterapeuta:
________________________________________ , los tratamientos se le dirán al paciente y el podrá elegir el
de su preferencia.

Por ultimo se le recuerda al paciente que debe de dar todos los datos posibles sobre su persona
(enfermedades, alergias, operaciones previas, etc.) ya que si el paciente olvida algo y esto llegara a afectar en
su tratamiento no será responsabilidad del fisioterapeuta, ya que este trabajara con la información que se le
brinde, si se olvida algo será responsabilidad solo del paciente.
__________________________ ____________________________

Firma del paciente Firma del fisioterapeuta