Wwww La técnica más usada a la hora de resolver los problemas de espalda
 En este tipo de artrodesis únicamente se
es la artrodesis vertebral,  también conocida como fusión vertebral. Es la
cirugía en la que es necesario poner barras y tornillos para fijar las vértebras.
En este artículo os vamos a contar en que consiste una artrodesis o fusión
vertebral, las distintas técnicas que existen para realizar una fusión vertebral,
cuando está  indicada y que resultados podemos esperar de la misma.
¿QUÉ ES UNA ARTRODESIS VERTEBRAL?
La fusión vertebral es la técnica más utilizada en cirugía de columna  y
consiste en crear una soldadura de hueso entre 2 vértebras para que estas
dejen de moverse entre si. Para conseguir una buena soldadura se requiere
que no haya movimiento, la ausencia
de movimiento permite el crecimiento
óseo lo cual se consigue mediante el
uso de los famosos tornillos, barras y
dispositivos intersomáticos (son cajas
que se ponen entre las vértebras para
aumentar la estabilidad y favorecer la
fusión)
La cirugía consiste en estimular el
crecimiento óseo para que este crezca
y una dos vértebras para que dejen de
moverse.
Muchas veces se utilizan sustitutos
óseos para favorecer la creación de la
soldadura ósea.  todos los discos lumbares excepto L5-S1 y en ocasiones L4-L5 ya que las palas
¿CUÁNDO SE HACE UNA OPERACIÓN DE COLUMNA CON TORNILLOS?
Se debe realizar una fusión vertebral cuando tenemos un inestabilidad
vertebral, la degeneración vertebral es  muy importante y/o la lumbalgia es
uno de los síntomas predominantes
Nos referimos a una inestabilidad vertebral cuando hay un movimiento
excesivo entre las vértebras, en ocasiones la inestabilidad es previa a la
cirugía como ocurre en las espondilolistesis o la podemos provocar durante
el acto quirúrgico.
En ocasiones cuando se realiza una descompresión nerviosa tenemos que
quitar demasiadas estructuras  óseas para acceder el canal lumbar y
descomprimir las raíces nerviosas por lo que  generamos una inestabilidad
post-laminectomia y es necesario fusionar las vértebras.
Hay otras ocasiones en la que existe una degeneración discal muy avanzada o
una artrosis muy importante en las articulaciones que unen las vértebras. En
estos casos, se hace una artrodesis si el dolor lumbar es importante. 
TIPOS DE FUSIONES VERTEBRALES. ALIF XLIF OLIF PLIF TLIF Y FUSIÓN
POSTEROLATERAL.
Los diferentes tipos de fusiones vertebrales podemos dividirlos en 2 según
desde donde accedamos a la vértebra y donde se realice la soldadura o
puente óseo. Por generalizar dividiremos las fusiones vertebrales en
posteriores y anterolaterales
Fusiones vertebrales posteriores
Cuando hacemos una fusión vertebral posterior realizamos la incisión en la
espalda. Las fusiones vertebrales posteriores tienen en común que para
hacerlas hay que ser agresivos con la musculatura de la espalda. Otra
desventaja es que en los casos de escoliosis o cifosis las correcciones que
podemos realizar de la espalda son menores que cuando usamos técnicas
anterolaterales. Las fusiones vertebrales posteriores tienen la ventaja de que
permiten mejores liberaciones nerviosas y que hay menos riesgo de lesión
vascular.
Fusión vertebral posterolateral.
busca que se fusionen las articulaciones facetarias. Es el tipo de fusión
vertebral más sencilla.
Fusiones vertebrales 360º (PLIF Y TLIF). Se denominan fusiones 360º porque
además de intentar que se fusionen las articulaciones facetarias también
intentamos que se fusionen los cuerpos vertebrales. Para ello tenemos que
quitar el disco lumbar e introducir una caja entre los cuerpos vertebrales que
rellenamos de injerto. La ventaja de las fusiones 360º es que aumentamos el
porcentaje de éxito de la cirugía ya que la caja intersomática aumenta el área
de fusión y da más estabilidad al montaje.
 Fusiones vertebrales anterolaterales.
En este tipo de fusiones se intenta realizar una fusión a través de los cuerpos
vertebrales. Accedemos al disco lumbar a través de incisiones abdominales.
Son vías de abordaje más anatómicas lo que implica menos dolor y una
recuperación más temprana. Sin embargo aunque si que consiguen muy
buenas tasas de fusión, no permiten hacer unas descompresiones nerviosas
tan amplias o las vías posteriores.
ALIF. El ALIF es la vía de abordaje más anterior. Únicamente sirve para
acceder a los discos L4-L5 L5-S1. Permite poner cajas intersomaticas de gran
tamaño y recuperar la lordosis lumbar. El mayor riesgo es lesionar la artería
ilíaca, y la eyaculación retrograda si se dañan los nervios vegetativos.
XLIF. Este tipo de fusión se realiza a través de un acceso completamente
lateral. Para ello hay que atravesar el músculo psoas. Permite acceder a
iliacas pueden impedirnos el acceso. Es una vía de abordaje poco agresiva
cómo el ALIF y no tiene el riesgo de lesión de los vasos o el peritoneo. En
cambio tiene más riesgo de lesión del plexo lumbosacro (los nervios que
hacen que la pierna funcione) debido a que este atraviesa el psoas.
 El OLIF es el acceso oblicuo, permite acceder a todos los niveles lumbares,
No se atraviesa el psoas por
lo que se limita las posibles
lesiones del plexo y las
lesiones vasculares son
menos frecuentes. Tienen el
inconveniente que al
introducir la caja
intersomática oblicuamente
tenemos más riesgo de
ponerla en mala posición.
INJERTOS ÓSEOS
Para obtener una buena
fusión vertebral es preciso
aportar injertos óseos.
Existen múltiples posibilidades de aportar injerto a una fusión vertebral. Hay
injertos naturales, sintéticos, unos provienen del propio paciente y otros de
cadáver. Las cualidades que puede tener un injerto óseo son:
 Osteoinducción. Es la capacidad que tiene un injerto para
estimular el crecimiento óseo
 Osteoconducción. Es la capacidad que tienen el injerto de
favorecer el crecimiento óseo
 Osteogénesis. Es la capacidad que tienen el injerto de formar
hueso.
No todos los injertos tienen todas las características. Los injertos más usados
son:
Injerto autólogo. Estamos hablando del hueso propio del paciente. Es el
mejor injerto, es osteoconductor, osteoinductor y osteogénico. El hueso lo
podemos obtener del campo quirúrgico o de la cresta ilíaca. Tiene el
inconveniente de que es escaso, y cuando lo obtenemos de cresta iliaca tiene
complicaciones como aumento del sangrado o dolor en la zona dadora del
injerto. El injerto autólogo es difícil de obtener en las vías anterolaterales.
Injerto heterólogo. Denominamos injerto heterologo cuando el injerto óseo
no proviene del paciente, normalmente de cadáver. Este injerto es
osteoinductor y osteoconductor. Tiene el inconveniente de que no está
disponible en todos los hospitales, se debe avisar al banco de tejidos con
anterioridad para programar su uso ya que está congelado.
DMB. Matriz ósea desmineralizada. Es un potente osteoinductor, se trata de
hueso tratado que es posible almacenar, con lo cual se puede disponer de el
en cualquier momento. Es un injerto caro.
Células madre. Las células madre son células que se pueden convertir en
células formadoras de hueso, se obtienen principalmente de la cresta iliaca.
Aunque son fáciles de obtener nunca sabemos el número exacto de células
que hemos obtenido ni su capacidad de formar hueso, ya que depende
mucho de las características del paciente. Edad, fumar, Osteoporosis,
enfermedades reumáticas son causas que pueden reducir la eficacia de las
células madre
Cerámicas. Este tipo de injertos son únicamente osteoconductores, actúan
de andamiaje para que el hueso pueda crecer.
Como puedes ver no hay un tipo de injerto perfecto. Según el tipo de cirugía,
el acceso que vamos a utilizar y las características del paciente nos
decantaremos por uno u otro.
COMPLICACIONES DE LA ARTRODESIS VERTEBRAL
El hecho de realizar una artrodesis vertebral aumenta el riesgo de
complicación, ya que aumenta el tiempo quirúrgico, lo que puede aumentar
el riesgo de sangrado y por tanto el riesgo de sufrir una transfusión. El
aumento del tiempo quirúrgico también está asociado con una mayor
incidencia de infecciones.
Pseudoartrosis o falta de unión.
 En ocasiones el hueso no crece y no se consigue la fusión vertebral.  Ocurre
según los estudios en el 15-25% de las ocasiones. Aunque si hay autores que
presentan tasas de fusión superiores al 90%. La falta de unión provoca dolor
de espalda y un  exceso de tensión sobre los tornillos pudiendo provocar su
rotura o aflojamiento. Para solucionar una pseudoartrosis debemos de
reintervenir al paciente, volver a dejar el hueso sangrante, aportar más
injerto óseo y aumentar la estabilidad. Para aumentar la estabilidad solemos
poner tornillos de mayor diámetro, poner cajas intersomáticas si no las había
o aumentar el tamaño de las cajas intersomáticas si se puede.
 
Degeneración del disco
adyacente. Existe la teoría
de que al aumentar la
rigidez de la columna
aumentamos la tensión y la
carga sobre los segmentos
superior e inferior a la
fusión.  La degeneración del
disco adyacente con
repercusión clínica varía
entre el 5,2% y el 18,5%.
Otros autores niegan la
existencia de la misma y
consideran que la
degeneración hay que
enmarcarla dentro del proceso degenerativo lumbar. Cuando tenemos una
degeneración del disco adyacente muchas veces es necesario ampliar la
cirugía y fusionar las vértebras del disco que se ha degenerado.
¿QUÉ RESULTADOS TIENE LA FUSIÓN VERTEBRAL?
Es difícil determinar los resultados de la cirugía de columna ya que
intervienen muchos factores como pueden ser la edad, la situación laboral o
si  coexisten otras enfermedades como puede ser la depresión.  Las
expectativas  que tengamos sobre el resultado de una fusión también
influyen en el resultado final.
 Los resultados los analizaremos en cuanto a remisión de síntomas y si los
pacientes se volverían a operar
Síntomas
 15% mejoría completa
 52% bastante mejoría
 17% igual
 5%  peor
 5% bastante peor
 ¿Te volverías a operar?
 73,7% se operaría otra vez
 15,8% no se volverían a operar
 10,5 NS/NC
RECUPERACIÓN DE UNA FUSIÓN VERTEBRAL.
La recuperación de una artrodesis vertebral es lenta y en muchas ocasiones
supera los 6 meses. En la recuperación tras la cirugía van a influir la edad, el
estado previo del paciente y el tipo de cirugía realizada.
Tras la intervención la hospitalización dura unos 5-6 días y es preciso tomar
calmantes, al alta podrás caminar pero tendrás difucultades para moverte
durante las 3-4 primeras semanas. A partir del primer mes hay que comenzar
a hacer ejercicio suave, isometricos para fortalecer la musculatura del core y
estiramientos. Empezar con yoga, pilates o natación de manera suave puede
ser útil. Tienes que tener en cuenta que al principio realizar ejercicio será
doloroso, la musculatura esta atrofiada y contraida y volverla a hacer trabajar
será un autentico reto.
Antes de los 3 primeros meses no debes levantar peso o hacer grandes
esfuerzos.
A partir de los 3 primeros meses y después de haber hecho un entrenamento
previo de recuperación funcional podemos empezar a hacer ejercicio, es
mejor comenzar por ejercicios que no impliquen impactos o torsiones
bruscas, si todo va bien con el tiempo podrás prácticarlos pero hay que
habituar el cuerpo a realizar esfuerzos de manera muy progresiva. 
Si todo va bien a partir de los 6 meses podrás realizar tu vida con normalidad
¿HAY QUE QUITAR LOS TORNILLOS TRAS LA ARTRODESIS VERTEBRAL?
Los tornillos de una fusión vertebral se pueden quitar, pero lo habitual es no
hacerlo ya que no es suelen molestar. En ocasiones pueden estar situados de
forma que afecten a la articulación sacroilíaca o a la musculatura y producir
dolor. Si la fusión vertebral está bien conseguida los tornillos se pueden
quitar sin que exista una repercusión sobre la cirugía anterior.
Observando los resultados cabe destacar que la fusión vertebral hay que
reservarla para los pacientes en peor situación clínica y cuando ya se han
agotado  todos los tratamientos conservadores como puede ser la rizolisis. 
Hay que tener claro que una técnica quirúrgica en la que el 27% de los
pacientes están igual o peor sólo debe emplearse cuando se han agotado el
resto de las alternativas terapéuticas