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1. OBJETIVO
Establecer los medios y las condiciones para la correcta administración y seguimiento de los
registros según la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, Ley Nº 29783, para el éxito del
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo de INVERSIONES EL FOGÓN
E.I.R.L., y cumplimiento de la normatividad vigente.

2. ALCANCE
Todas las áreas y actividades desarrolladas dentro de las instalaciones de INVERSIONES EL
FOGÓN E.I.R.L.
3. RESPONSABLES
3.1 Gerencia
3.2 Administración
3.3 Jefes de Área
3.4 Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
4 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
4.1 RED : Representante de la Alta Dirección
4.2 RRHH : Recursos Humanos
4.3 SSST : Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
5 DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5.1 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo
6 DISPOSICIONES ESPECIFICAS
INVERSIONES EL FOGÓN E.I.R.L., en su política establece el cumplimiento de la Ley 29783 y
su modificatoria 30222, donde existen formatos que son de carácter obligatorio y que deben
6.1
ser guardados por un periodo de tiempo determinado.

7 DESARROLLO
N° RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Todo personal nuevo o contratista que ingresa a las
instalaciones de EL FOGÓN E.I.R.L. para realizar alguna
actividad laboral debe recibir la inducción correspondiente
7.1 ADMINISTRACIÓN
firmando el formato: I-SST-01-03-F09 Registro de
Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulación
de Emergencia.
No se permitirá realizar labores dentro de las
7.2 ADMINISTRACIÓN instalaciones de EL FOGÓN E.I.R.L. al personal que no
ha recibido la charla de Inducción correspondiente.
Al culminar con la charla de inducción y firmado el
formato respectivo se procederá a realizar la verificación
7.3 ADMINISTRACIÓN
que todo el personal tenga los implementos
correspondientes de acuerdo al trabajo a realizar.
Para el caso del personal del EL FOGÓN E.I.R.L., se
procederá a la entrega de equipos de acuerdo al trabajo a
7.4 ADMINISTRACÓN realizar y procediendo al firmado del formato: I-SST-01-
03-F08 Registro de Equipos de Seguridad y
Emergencia.

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En caso de no contar con implementos necesarios (EPP)

7.5 ADMINISTRACIÓN/SSST para el colaborador nuevo, se elaborará requerimiento y
solicitar el visto bueno del RED.
En caso de contratistas no cuenta con implementos (EPP)
necesarios para la actividad a realizar no se permitirá el
7.6 SUPERVISOR DE SST
ingreso, debiendo regularizar este incumplimiento para
realizar la actividad.
En caso de producirse algún accidente producto de la
actividad propia del trabajo y bajo órdenes del empleador,
se procederá a realizar la investigación del accidente
7.7 ADMINISTRACIÓN/SSST llenando el formato: I-SST-01-03-F01 Registro de
Accidentes de Trabajo, I-SST-01-03-F02 Registro de
enfermedades Ocupacionales, I-SST-01-03-F03
incidentes Peligrosos y otros
De manera trimestral el Área de ADMINISTRACIÓN,
realizará el llenado de la estadística de accidentes de
7.8 ADMINISTRACIÓN acuerdo a formato: I-SST-01-03-F07 Registro de
Estadísticas de Seguridad y Salud en el Trabajo, y
comunicará al SSST para el seguimiento correspondiente.
Realizará las inspecciones mensuales de Seguridad y
Salud Ocupacional siguiendo con lo establecido en el
PASST, emitiendo el informe al área correspondiente
7.9 SSST
para el levantamiento de las observaciones, llenando el
formato: I-SST-01-03-F06 Registro de Inspecciones
Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
Será el encargado de coordinar y verificar la elaboración
del monitoreo de los factores de riesgo de EL FOGÓN
E.I.R.L., de acuerdo a los establecido en el PASST,
7.10 SSST procediendo al llenado del formato: I-SST-01-03-F05
Registro de Monitoreo de Agentes Físicos, Químicos,
Biológicos, Psicosociales y Factores de Riesgo
Disergonómico
Realizará la coordinación para la realización de auditorías
de acuerdo a lo establecido en el Plan Anual de SST,
7.11 SSST
llenando el formato: I-SST-01-03-F10 Registro de
Auditoria
Las fichas de los Exámenes Médicos Ocupacionales se
encuentran a cargo del Área de ADMINISTRACIÓN,
7.12 ADMINISTRACIÓN quien es el encargado de realizar el seguimiento de cada
uno de los casos, llenando el formato: I-SSO-01-03-F04
Registro de Exámenes Médicos ocupacionales
8 REGISTROS
8.1 I-SST-01-03-F01 Registro de Accidentes de Trabajo
8.2 I-SST-01-03-F02 Registro de Enfermedades Ocupacionales
8.3 I-SST-01-03-F03 Registro de Incidentes Peligrosos y otros
8.4 I-SST-01-03-F04 Registro de Exámenes Médicos ocupacionales
8.5 I-SST-01-03-F05 Registro de Monitoreo de Agentes Físicos, Químicos, Biológicos,
Psicosociales y factores de Riesgo Disergonómico
8.6 I-SST-01-03-F06 Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
8.7 I-SST-01-03-F07 Registro de Estadísticas de Seguridad y Salud en el Trabajo

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8.8 I-SST-01-03-F08 Registro de Equipos de Seguridad o Emergencia

8.9 I-SST-01-03-F09 Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulación de
Emergencia.
8.10 I-SST-01-03-F10 Registro de Auditorias
8.11 I-SST-01-03-F11 Formato de Datos para Registro de Estadísticas de Seguridad y Salud en el
Trabajo
9 ANEXOS
9.1 ANEXO 1: Registro de Accidentes de Trabajo
9.2 ANEXO 2: Registro de Enfermedades Ocupacionales
9.3 ANEXO 3: Registro de Incidentes Peligrosos y otros
9.4 ANEXO 4: Registro de Exámenes Médicos ocupacionales
ANEXO 5: Registro de Monitoreo de Agentes Físicos, Químicos, Biológicos, Psicosociales y
9.5
factores de Riesgo Disergonómico
9.6 ANEXO 6: Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
9.7 ANEXO 7: Registro de Estadísticas de Seguridad y Salud en el Trabajo
9.8 ANEXO 8: Registro de Equipos de Seguridad o Emergencia
9.9 ANEXO 9: Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulación de Emergencia.
9.10 ANEXO 10: Registro de Auditoria
ANEXO 11: Formato de Datos para Registro de Estadísticas de Seguridad y Salud en el
9.11
Trabajo

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ANEXO 1: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 RAZON SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 TIPO DE 5 Nº
DENOMINACION SOCIAL RUC departamento, provincia) ACTIVIDAD COLABORADORES
ECONOMICA EN EL CENTRO
LABORAL

6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
Nº COLABORADORES Nº COLABORADORES NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR
AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7 RAZON SOCIAL O 8 9 DOMICILIO (Dirección, 10 TIPO DE 11 Nº COLABORADORES
DENOMINACION SOCIAL RUC distrito, departamento, ACTIVIDAD EN EL CENTRO
provincia) ECONOMICA LABORAL

12 COMPLETAR EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº COLABORADORES AFILIADOS AL Nº COLABORADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

DATOS DEL COLABORADOR:

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR ACCIDENTADO 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23
PUESTO DE ANTIGÜEDA SEX TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA Nº HORAS TRABAJADAS
AREA TRABAJO D EN EL O TURNO EN EL PUESTO DE EN LA JORNADA
EMPLEO F/M D/T/N TRABAJO LABORAL
(Antes del accidente)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA 25 FECHA DE INICIO 26 LUGAR EXACTO
DE ACCIDENTE DE LA
INVESTIGACION
DIA MES AÑO HOR DIA MES AÑO
A

27 28 MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE 29 30 Nº DE

Marcar con (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DIAS COLABORADORES
DE AFECTADOS
DESCANSO
MEDICO
ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE MORTA TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANT L TEMPORAL TEMPORA PERMANENT PERMANENT
E L E E
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)

32 DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
Declaración de testigos (de ser el caso).
Procedimientos, Planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

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34 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EMISION Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE DI MES AÑO ESTADO de la implementación de la medida correctiva
A (Realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
3.-
35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

Nombre: Cargo: Firma:

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ANEXO 2: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EM PLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
TIPO DE Nº COLABORADORES
RAZÓN SOCIAL
RU DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EN EL CENTRO LABORAL
O DENOMINACIÓN
C
SOCIAL ECONÓM

6 7 8
LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE
AÑO DE ALTO RIESGO
INICIO DE N° N° COLABORADORES
LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
COLABORADORES NO AFILIADOS AL
ACTIVID

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EM PLEADOR DE INTERM EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9 RAZÓN SOCIAL 10 RU 11 DOMICILIO 12 TIPO DE 13 Nº COLABORADORES EN EL CENTRO LABORAL
O DENOMINACIÓN C (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD

14 15 16 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE
AÑO DE ALTO RIESGO
N° N° COLABORADORES
INICIO DE LA NOMBRE DE LA ASEGURADORA
COLABORADORES NO AFILIADOS AL
ACTIVIDAD
AFILIADOS AL SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERM EDAD OCUPACIONAL
17 TIPO DE 18 N° 19 20 21 22 23
AGENTE ENFERMEDADES N° DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS
QUE ORIGINÓ OCUPACIONALES NOMBRE PARTE DEL CUERPO O N°
LA AÑO: ÁREAS DE SER EL CASO
DE LA SISTEMA DEL TRAB.
ENFERMEDA E F M A M J J A S O N D
D

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSI QUÍM BIOLÓGI DISERGONÓM ICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada
Ruido F1 Gases Q1 Virus B D1 Hostigamiento psicológico P1
de carga
1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B Diseño de puesto D2 Estrés laboral P2
2 inadecuado
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
5
Temperatura (Calor o f río) F6 Humos Q6 Insectos B Otros, indicar P6
6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B
7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B
8
Otros, indicar F9
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERM EDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enf ermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el colaborador antes de adquirir
la enf ermedad.
26 COM PLETAR SÓLO EN CASO DE EM PLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Re f. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO M ONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AM BIENTE (SI/NO)

27 M EDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la f echa de ejecución propuesta, el ESTADO de la
FECHA DE
EJECUCIÓN implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSA
DÍA ME AÑO ejecución)
BLE
1.- S
2.-
Ins ertar tantos renglones com o s ean neces arios .
28 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

I-SST-01-03-F02

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ANEXO 3: REGISTRO INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y

Nº REGISTRO
SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
DOMICILIO ACTIVIDAD Nº COLABORADORES
RAZON SOCIAL O DENOMINACION RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONOMICA EN EL
SOCIAL CENTRO LABORAL

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL AREA 9 RESPONSABLE DE

AREA LA INPECCION INSPECCIONADA LA INSPECCION
INSPECCIONADA

10 11 TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

HORA DE LA PLANEADA ( ) NO PLANEADA ( ) OTRO, DETALLAR ( )
INSPECCION

12 OBJETIVO DE LA INSPECCION

13 RESULTADO DE LA INSPECCION
14 DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADO DESFAVORABLE DE LA INSPECCION
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR:
Lista de verificación.

16 RESPONSABLE DE REGISTRO
Nombre :

Cargo :

Fecha :

Firma :

I-SST-01-03-F03

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ANEXO 4: REGISTRO EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES

REGISTRO EXÁMENES
Nº REGISTRO MÉDICOS
OCUPACIONALES

SEDE …………………………………………………………………..
         
Nº Nombre y Apellidos Cargo Fecha
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
I-SST-01-03-F04

   
Supervisor de SST Administración

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ANEXO 5: REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,

PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICO

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS,

Nº REGISTRO QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
DE RIESGO DISERGONOMICO
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZON SOCIAL O RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD Nº COLABORADORES
DENOMINACION SOCIAL ECONOMICA EN EL CENTRO
LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO
AREA MONITOREADA FECHA DE MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FISICOS,
QUIMICOS, BIOLOGICOS, PSICOSOCIALES Y
FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº COLABORADORES EXPUESTOS EN

DE MONITOREO (SI/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

13. RESULTADO S DEL MONITOREO

14. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR
Programa Anual de Monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología
empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia del certificado de calibración de los monitoreo, de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo :

Fecha :

Firma :

I-SST-01-03-F05

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ANEXO 6: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO

Nº REGISTRO REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD

EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5 Nº
DOMICILIO ACTIVIDAD COLABORA
RAZON SOCIAL O DENOMINACION RUC (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONOMICA DORES EN
SOCIAL EL
CENTRO
LABORAL

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL AREA 9 RESPONSABLE DE

AREA INSPECCIONADA LA INPECCION INSPECCIONADA LA INSPECCION

10 11 TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

HORA DE LA PLANEADA ( ) NO PLANEADA ( ) OTRO, DETALLAR ( )
INSPECCION

12 OBJETIVO DE LA INSPECCION

13 RESULTADO DE LA INSPECCION
Indicar Nombre completo del personal que participo en la inspección interna

14 DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADO DESFAVORABLE DE LA INSPECCION

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
Lista de verificación.

16 RESPONSABLE DE REGISTRO
Nombre :

Cargo :

Fecha :

Firma :

I-SST-01-03-F06

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ANEXO 7: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE Código: I-SST-01-03-F07
SEGURIDAD Y SALUD Revisión: 01

DATOS DEL EMPLEADOR

5. N°
1. RAZÓN SOCIAL O 3. DOMICILIO 4.
TRABAJADORES
DENOMINACIÓN 2. RUC (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
EN EL CENTRO
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

       
 
6. DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS ( COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
 
 
 
 
 
 
 

7. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

 
 
 
 

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

 
 
 
 

9. RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre:  

Cargo:  

Fecha:  

Firma:  

I-SST-01-03-F07

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ANEXO 8: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

I-SST-01-03-F08

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I-SST-01-03-F08

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ANEXO 9: REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y

SIMULACIÓN DE EMERGENCIA.
REGISTRO DE INDUCCION,
Nº REGISTRO
CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y
SIMULACROS DE EMERGENCIA

DATOS DEL EMPLEADOR

1 2 3 4 5
RAZON SOCIAL O RUC DOMICILIO ACTIVIDAD Nº COLABORADORES
DENOMINACION SOCIAL (Dirección, distrito, ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL
departamento,
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCION CAPACITACION ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

( ) ( ) ( ) ( )
10 TEMA:
11 FECHA:
12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS Nº AREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS DNI

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

I-SST-01-03-F09

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ANEXO 10: REGISTRO DE AUDITORIAS

I-SST-01-03-F10

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I-SST-01-03-F10
 Código: I-SST-01-03
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ANEXO 11: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

I-SST-01-03-F10

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I-SST-01-03-F11