FORMATO POC FORMATO POC

Fecha: Fecha:

1.   DATOS PETICIONARIO: 1.   DATOS PETICIONARIO:

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

Documento de Identidad: C.C. PEP. Número: Documento de Identidad: C.C. PEP. Número:

Correo Electrónico Correo Electrónico

Número(s) de teléfono(s) de contacto: Número(s) de teléfono(s) de contacto:
2.  PETICIÓN, OBSERVACIÓN O COMENTARIO 2.  PETICIÓN, OBSERVACIÓN O COMENTARIO

_____________________________ _____________________________
Firma del peticionario: Firma del peticionario:
CC. CC.

Espacio reservado para Recursos Humanos. Espacio reservado para Recursos Humanos.

Fecha de respuesta: Fecha de respuesta:

Observaciones: :_______________________________________
FIRMA Recursos Humanos.
Observaciones: :_______________________________________
FIRMA Recursos Humanos.
 TARJETA DE OBSERVACION DEL TARJETA DE OBSERVACION DEL
ENTORNO Y REPORTE DE ACTOS Y ENTORNO Y REPORTE DE ACTOS Y
CONDICIONES CONDICIONES

Fecha dd/mm/aa Personal Propio Fecha dd/mm/aa Personal Propio

Contratistas Contratistas

ÁREA, LUGAR ÁREA, LUGAR

NOMBRE (Opcional) NOMBRE (Opcional)

ACTOS INSEGUROS ACT OS INSEGUROS

Caminar Utilizando el Caminar Utilizando el
No utilizar la escalera No utilizar la escalera Celular
Celular
Prisa Exceso de Confianza Prisa Exceso de Confianza

Sobre pasa peso permitido Estrés Sobre pasa peso permitido Estrés

Manipula herramientas defectuosas No uso de EPP Manipula herramientas defectuosas No uso de EPP

CONDICIONES INSEGURAS CONDICIONES INSEGURAS

Insuficiente Estado de las Instalaciones Insuficiente Estado de las Instalaciones
Orden y Limpieza 5"S locativas Orden y Limpieza 5"S locativas

Superficies Defectuosas Piso húmedo y/o resbaloso Superficies Defectuosas Piso húmedo y/o resbaloso

Estado de Herramientas Estado de Equipos Estado de Herramientas Estado de Equipos

Demasiados materiales Demasiados materiales
Derrames de líquidos o sustancias peligrosas Derrames de líquidos o sustancias peligrosas
sobre el puesto de trabajo sobre el puesto de trabajo
Instalaciones eléctricas Otros (Describa) Instalaciones eléctricas Otros (Describa)

REPORTE DE INCIDENT ES REPORTE DE INCIDENTES

INCIDENTE RELACIONADO CON INCIDENTE RELACIONADO CON
INCIDENTE RELACIONADO CON EL TRABAJO EL AMBIENTE INCIDENTE RELACIONADO CON EL TRABAJO EL AMBIENTE

1. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE, ACTO O CONDICIÓN INSEGURA 1. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE, ACTO O CONDICIÓN INSEGURA

2. ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS Y/O RECOMENDACIONES 2. ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS Y/O RECOMENDACIONES

3. IDEAS QUE PROPONGO PARA M EJORAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS 3. IDEAS QUE PROPONGO PARA M EJORAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SALUD DE LOS
TRABAJADORES DE INVERSIONES VADISA SAS. TRABAJADORES DE INVERSIONES VADISA SAS.