TARJETA DE REPORTE Versión 3 TARJETA DE REPORTE Versión 3

F.HSE.18 DICIEMBRE 2011 F.HSE.18 DICIEMBRE 2011

Fecha: ______________
Nombre de quien reporta: Lugar o área: __________________ Fecha: ______________ Lugar o área: __________________
______________________ Nombre de quien reporta:
Cargo de quien reporta Cargo de quien reporta:

TIPO DE REPORTE TIPO DE REPORTE

Acto Inseguro Casi Accidente Acto Inseguro Casi Accidente
Condición Insegura Sugerencia SISOMA Condición Insegura Sugerencia SISOMA
Aspecto Ambiental Otro (Cuál?) ________________ Aspecto Ambiental Otro (Cuál?) ________________

ASPECTOS OBSERVADOS (Cumple Adecuadamente?) SI NO ASPECTOS OBSERVADOS (Cumple Adecuadamente?) SI NO

Manejo de residuos sólidos Manejo de residuos sólidos
Procedimientos Procedimientos
Uso de equipos y herramientas Uso de equipos y herramientas
Uso de elementos de protección personal (EPP) Uso de elementos de protección personal (EPP)
Señalización y/o demarcación Señalización y/o demarcación
Conexiones eléctricas Conexiones eléctricas
Superficies de trabajo Superficies de trabajo
Sistemas de almacenamiento Sistemas de almacenamiento
Orden y aseo Orden y aseo
Estado de las zonas de movilización vehicular y/o peatonal Estado de las zonas de movilización vehicular y/o peatonal
Condiciones sanitarias normales básicas Condiciones sanitarias normales básicas
Uso de maquinaria Uso de maquinaria
Iluminación Iluminación
Mecanismos en movimiento (protegidos y seguros) Mecanismos en movimiento (protegidos y seguros)
Trabajo en alturas (permiso de trabajo) Trabajo en alturas (permiso de trabajo)
Otro (Cuál?) ____________________________________________ Otro (Cuál?) ____________________________________________

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO: DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

OPCIÓN DE MEJORA: OPCIÓN DE MEJORA:

CONSULTE EL LISTADO MAESTRO CONSULTE EL LISTADO MAESTRO

VERIFIQUE QUE EL ESTADO DE REVISIÓN ES EL CORRECTO ANTES DE UTILIZAR EL DOCUMENTO VERIFIQUE QUE EL ESTADO DE REVISIÓN ES EL CORRECTO ANTES DE UTILIZAR EL DOCUMENTO
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Firma del Observador Firma del Observador

CONSULTE EL LISTADO MAESTRO

VERIFIQUE QUE EL ESTADO DE REVISIÓN ES EL CORRECTO ANTES DE UTILIZAR EL DOCUMENTO