De la técnica pionera de grabado ácido de Buonocore...

a restauraciones auto-adhesivas. Una perspectiva del

estado actual de la tecnología de los adhesivos dentales
de rápido avance
Bart Van Meerbeek / Kumiko Yoshiharab / Kirsten Van Landuyt / Yasuhiro Yoshidad /
Marleen Peumans

Resumen: Este DOCUMENTO DE OPINIÓN basado en la literatura, refleja en una perspectiva histórica
introductoria el rápido avance de la tecnología de adhesivos dentales. Se evalúan críticamente las técnicas pasadas
y actuales de adhesión al tejido dental, en particular a la dentina como el sustrato de adhesión más desafiante.
Incluyendo la perspectiva histórica en (1), este documento se centra en catorce puntos que se consideran de
primordial importancia con respecto a la situación actual de la tecnología de adhesivos dentales. En (2) se tratan
los mecanismos primarios que intervienen en la adhesión al esmalte y, especialmente, a la dentina, habiendo (3)
revisado también el concepto de adhesión-descalcificación (concepto AD) introducido anteriormente como base
de la interacción biomaterial-tejido duro; en (4) se presenta la clasificación mundialmente aceptada de los
adhesivos actuales en adhesivos de grabado y enjuague (E&R) y de autograbado (SE), junto con la presentación de
sus respectivos balances PLUS-MINUS en (5) y (6); La designación de los adhesivos E&R ESTÁNDAR DE ORO (7) y SE
(8) se basa en las pruebas de rendimiento satisfactorio en el laboratorio y en la clínica a largo plazo, lo que da lugar
a una ruta de adhesión E&R completa de 3 pasos recomendada en (9) y la ruta de adhesión E&R de esmalte
selectivo combinado de 3 pasos preferida con la ruta de adhesión 2-SE en (10); (11) descripción de las principales
vías de degradación de la adhesión y ocho estrategias para preservar la estabilidad de la adhesión; (12) edad de
cobertura de las PROS y CONS de la generación más reciente de adhesivos UNIVERSALES. Mirando hacia el futuro,
se han sugerido algunos desarrollos futuros esperados en la tecnología de adhesivos dentales en (13), junto con
(14) una primera determinación del estado de las últimas investigaciones y desarrollos hacia los materiales de
restauración autoadhesivos que ya no requieren ningún pretratamiento.
Palabras clave: review, bonding, dentin, adhesion, self-adhesive.

J Adhes Dent 2020; 22: 7–34. Submitted for publication: 26.01.20; accepted for publication: 27.01.20
doi: 10.3290/j.jad.a43994

Traducido por: Jaime Paul Ramos Vargas, DDS email: jaimepaul01@gmail.com 26/04/2020

(1) Perspectiva HISTÓRICA de los HITOS en la
tecnología de los adhesivos dentales
La tecnología de los adhesivos dentales sigue evolucionando a un
ritmo rápido (Fig. 1). Ya hemos aprendido a adherirnos de forma
efectiva y duradera al esmalte hace 65 años con la invención de
Buonocore con la "TÉCNICA DE GRABADO ÁCIDO " 22. Antes de
Buonocore, los primeros intentos de adherir la resina acrílica a la
estructura dental deben atribuirse al químico suizo Hagger en
1951 63,110,111.
Utilizó el monómero funcional glicero-fosfato dimetacrilato
(GPDM), que hoy en día sigue siendo considerado como el
principal monómero funcional en algunos productos adhesivos
populares, como la familia de productos Optibond FL/XTR/
Universal (Kerr). La investigación histórica identificó a Kramer y
McLean, quienes demostraron en 1952 que el GPDM mejoraba la
adhesión a la dentina al "penetrar en la superficie y formar una
capa intermedia "90. Mucho más tarde, esta capa intermedia fue---

Full Professor, KU Leuven (University of Leuven), Department of Oral Health Sci
ences, BIOMAT – Biomaterials Research group & UZ Leuven (University Hospitals
Leuven), Dentistry, Leuven, Belgium. Idea and paper concept, wrote the paper.
b Senior
Researcher, National Institute of Advanced Industrial Science and
Technology (AIST), Health Research Institute, Takamatsu & Visiting Re
searcher, Okayama University, Graduate School of Medicine, Dentistry and
Pharmaceutical Sciences, Department of Pathology & Experimental Medicine,
Okayama, Japan. Critically proofread the manuscript and provided TEM and
FIB/SEM photomicrographs.
Associate Professor, KU Leuven (University of Leuven), Department of Oral Health
Sciences, BIOMAT – Biomaterials Research group & UZ Leuven (University Hospi
tals Leuven), Dentistry, Leuven, Belgium. Critically proofread the manuscript.
d Full Professor, Hokkaido University, Graduate School of Medicine, Dentistry
and Pharmaceutical Sciences, Department of Biomaterials, Sapporo, Japan.
Critically proofread the manuscript.
Associate Professor, KU Leuven (University of Leuven), Department of Oral
Health Sciences, BIOMAT – Biomaterials Research group & UZ Leuven (Uni
versity Hospitals Leuven), Dentistry, Leuven, Belgium. Critically proofread the
manuscript.
Correspondencia: Prof. Dr. B. Van Meerbeek, KU Leuven (University of
Leuven), Department of Oral Health Sciences, BIOMAT, Kapucijnenvoer 7,
block a – box 7001, BE-3000 Leuven, Belgium; Tel. +32-16-337587;
email: bart.vanmeerbeek@kuleuven.be

Vol 22, No 1, 2020 7

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b

g
d

e f
The Journal of Adhesive Dentistry

Fig 1 Esquema que ilustra la evolución histórica de la tecnología de los adhesivos dentales..

etiquetada como la "capa híbrida " 126. Sin embargo, la historia
también aprendió que copiar la técnica de grabado al ácido de
Buonocore a la dentina, al mismo tiempo que generaba una fuerza
de adhesión de 15-20 MPa al esmalte, era un intento lógico pero
demasiado simple de investigación y desarrollo (I+D).21
Los adhesivos de primera generación contenían GPDM como
ingrediente activo. El GPDM tiene un potencial de unión iónica a la
hidroxiapatita (HAp) a través de su grupo funcional de fosfato (Fig 1).
Según investigaciones recientes, esta interacción química del GPDM
con los sustratos basados en HAp debería, sin embargo, matizarse en
el sentido de que, aunque el GPDM se adsorbe a la HAp, es incapaz de
formar una unión química estable 244. A las primitivas formulaciones
adhesivas basadas en GPDM se les añadieron co-monómeros activos
en la superficie como el N-(2-hidroxi-3-metacriloxipropil)-N-
fenilglicina (NPG-GMA) de Bowen116. Uno de los primeros agentes
adhesivos de dentina disponibles en el mercado se comercializó como
Cervident (SS White) en el decenio de 1960 16. Estos primeros
adhesivos, sin embargo, presentaban una fuerza de adhesión a la
dentina inestable, muy baja, de 2-3 MPa.
A finales de los años setenta y en los ochenta, las
investigaciones sobre la tecnología de los adhesivos dentales
se centraron en la síntesis de una amplia gama de monómeros
funcionales, todos ellos diseñados para interactuar
químicamente con los componentes dentales inorgánicos
(HAp) u orgánicos (colágeno) 5,7,49,167. Estos adhesivos de
segunda generación se clasificaron en adhesivos de calcio y
colágeno6. Productos como el Clearfil Bond System F (Kuraray),
que ya estaba disponible comercialmente en 1978, Bondlite
(Kerr/Sybron), J&J VLC Dentin Bonding Agent (Johnson &
Johnson Dental) y Scotchbond (3M Dental) contenían ésteres
de fósforo de derivados del metacrilato. Se obtuvo cierta
fuerza de adhesión adicional, pero rara vez superó los 5-6
MPa, mientras que estos agentes adhesivos se asociaron
posteriormente también con resultados clínicos
subóptimos71,197,223,231. Estos adhesivos de segunda
generación, en su mayor parte de una sola solución, no se
ocupaban suficientemente de la capa de SMEAR LAYER
bastante gruesa y compacta resultante de la preparación de la
fresa. El barrillo dentinario superficial se consideraba entonces
insuficientemente capaz de interferir en la posible interacción
(química) del monómero o monómeros funcionales con el
sustrato de dentina pura. Estos adhesivos se unieron
realmente a la capa de barrillo dentinario, que a su vez estaba
demasiado débilmente adherida a la dentina subyacente.
Típico de esa época, se comercializaron los "AGENTES DE
ADHESIÓN A LA DENTINA", destacando su diseño y desarrollo
explícito para adherirse al desafiante sustrato de la dentina,
mientras que la adhesión al esmalte después del grabado
ácido ya se consideraba satisfactoria. Un hito en la tecnología
de adhesivos dentales en rápida evolución fue la introducción
por Nakabayashi en 1982 del término "CAPA HÍBRIDA" (Fig. 1),
que se refería a la estructura formada en la superficie de la
dentina por la desmineralización previa (parcial/total) seguida
de la infiltración de monómeros y su posterior
polimerización126. Abandonando el concepto de interacción
química con el tejido dental, como se perseguía con los
adhesivos de segunda generación, la comunidad de
investigadores se fue convenciendo poco a poco de la
necesidad de entrelazar micromecánicamente con las
superficies dentales como principal mecanismo de adhesión.
La base de los adhesivos de tercera generación se sentó
cuando el anterior concepto japonés de grabar la dentina para
eliminar la capa de barrillo dentinario, como ya se había intro-
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
ducido por Fusayama y otros en 197957, ganó aceptación mundial y
dio lugar a la comercialización del agente adhesivo japonés Clearfil
New Bond (Kuraray) en 1984. El grabado en ácido fosfórico fue
seguido de la aplicación de un agente adhesivo de dos
componentes de curado químico que ya contenía el monómero
funcional 10-metacriloxiddecil dihidrógeno fosfato (10-MDP). Hoy
en día, el 10-MDP sigue siendo considerado uno de los monómeros
funcionales más eficaces, pero en años pasados no se utilizaba con
la intención de interactuar químicamente con el HAp. Después del
grabado con ácido fosfórico, no queda HAp hasta unos pocos
micrómetros de profundidad en la superficie de la dentina con el
que interactuar. En particular en Europa y en los Estados Unidos, la
aplicación de los grabadores de ácido fosfórico a la dentina se
desalentó entonces todavía debido a su presunto efecto perjudicial
sobre la pulpa subyacente, incluso con una barrera dentinaria
intermedia13,164. En cambio, la disolución/eliminación de las capas
de barrillo dentinario se obtenía, por ejemplo, con un quelante de
calcio como el EDTA (17%), que se aplicaba y enjuagaba antes de la
adhesión con el conocido adhesivo Gluma (Bayer Dental). Como
alternativa, se utilizaron soluciones acuosas de monómeros ácidos,
como la botella "dorada" de Scotchprep (3M Dental), que contenía
un 2,5% de ácido maleico mezclado con un 55% de 2-hidroxietil
metacrilato (HEMA) como parte del popular agente adhesivo de
dos pasos Scotchbond 2 (3M Dental). Como adhesivo de tercera
generación, Scotchbond 2 (3M Dental) fue uno de los primeros
agentes adhesivos que recibió la etiqueta de la Asociación Dental
Americana (ADA) de "aceptación provisional" y posteriormente de
"aceptación plena", que se basaba en resultados clínicos exitosos a
corto plazo de 1 y 3 años, respectivamente, registrados en ensayos
clínicos independientes.48,223
Para evitar los daños colaterales en la pulpa, se emplearon
inicialmente alternativas más suaves de ácido fosfórico, por
ejemplo, ácido málico, nítrico y cítrico, o concentraciones más
bajas de grabadores de ácido fosfórico, en una evolución
gradual hacia los adhesivos de cuarta generación. Utilizan la
técnica del "GRABADO TOTAL", que se introdujo sobre la base
de las investigaciones japonesas realizadas originalmente por
el grupo de investigación de Fusayama, que se adelantaron
mucho a su tiempo57,83. El término "grabado total" se refiere al
grabado simultáneo del esmalte y la dentina utilizando ácido
fosfórico14,58. Junto con los objetivos de la investigación de
interactuar con la dentina de manera más intensa, estos
adhesivos de grabado total evolucionaron hacia sistemas de
varios pasos que incluían el uso separado de un
ACONDICIONADOR y un IMPRIMADOR antes de la aplicación
de la RESINA ADHESIVA real en un procedimiento típico de
aplicación de tres pasos 215. El término agente adhesivo ya no
abarcaba el procedimiento de aplicación en varias etapas y,
por lo tanto, fue sustituido por "SISTEMA ADHESIVO". Aunque
las investigaciones comprendían que la dentina, en contraste
con el esmalte, requería estrategias específicas de
pretratamiento, estos adhesivos de múltiples pasos
presentaban procedimientos de aplicación clínica más
complicados y, obviamente, más lentos. El uso del término
ACONDICIONADOR se originó a principios del decenio de 1990,
que sonaba menos agresivo que el grabado en el temor
tradicional a las reacciones pulpares adversas. Además de la
completa eliminación de la capa de barrillo dentinario, los
agentes acondicionadores de ácido fosfórico desmineralizan la
dentina hasta varios micrómetros de profundidad y, tras un
lavado minucioso con agua, exponen una red microporosa de
fibras de colágeno pobres en HAp (Fig. 1c). El PRIMER aplicado
posteriormente sirve como promotor de la adhesión.
9
Van Meerbeek et al
Este contiene monómeros hidrófilos, como el monómero
monofuncional HEMA en particular. Gracias a su bajo peso
molecular y, por tanto, a su pequeño tamaño, junto con su alta
hidrofilicidad a través de su corta cadena de carbono que
termina en un grupo hidroxilo, HEMA es un eficaz agente de
humectación superficial así como de interdifusión para
infiltrarse en la superficie de la dentina húmeda y
desmineralizada rica en colágeno. La infiltración adecuada
debería lograrse clínicamente en un corto tiempo de aplicación
de 10 a 20 s. Hoy en día, el HEMA se sigue añadiendo a muchos
adhesivos comerciales, también porque puede actuar como co-
solvente para otros monómeros en la prevención de la
separación de la fase agua/monómero 205,210. Sin embargo, las
principales desventajas de HEMA son: 1) su baja capacidad de
polimerización, 2) su escasa contribución a la resistencia
mecánica, 3) su elevada absorción de agua y 4) su desfavorable
biocompatibilidad, en particular en lo que respecta a su
documentado potencial alérgico208,209. En los adhesivos
actuales, los fabricantes intentan reducir sustancialmente el
contenido de HEMA o incluso sustituirlo por monómeros
alternativos como las variantes de monómeros de
metacrilamida.
Los primers típicos de grabado total contienen monómeros
disueltos en diferentes combinaciones de etanol, acetona y/o
disolvente de agua, actuando el disolvente como portador para
facilitar la infiltración de monómeros y la incorporación de resina a
las fibras de colágeno individuales. Tras su aplicación, el
imprimador se seca suavemente al aire para promover la
evaporación del disolvente. Si el disolvente permaneciera,
perjudicaría la hibridación y posterior polimerización de la resina
dentro de la capa híbrida de 4 a 6-μm de espesor. Por lo tanto,
estos imprimadores de grabado total tienen como objetivo
principal hacer que la red de fibras de colágeno húmedo sea más
receptiva para la posterior infiltración de monómeros más
hidrofóbicos, como los que contiene el agente adhesivo o la
RESINA ADHESIVA que se aplica en el tercer y último paso
adhesivo. La infiltración de esta última en los túbulos dentinarios
abiertos da lugar a la formación de abundantes "tags" de resina,
que junto con la hibridación intertubular constituyen el
mecanismo de unión de enclavamiento principalmente
micromecánico de los adhesivos de grabado total (Figs. 1a a 1d).
Junto con la evolución de la tecnología de adhesión dental a
finales del decenio de 1980 y principios del decenio de 1990, se
logró una mejor comprensión de los mecanismos que intervienen
en la adhesión a la dentina mediante la introducción de nuevas
técnicas de investigación que permitieron una caracterización más
profunda de las interfases entre la dentina y el adhesivo a mayor
aumento/resolución. Cabe destacar especialmente la técnica de
bombardeo de iones de argón desarrollada por Inokoshi y otros a
principios del decenio de 1990, que sirvió como técnica de mejora
de la topografía de superficie para visualizar la formación de capas
híbridas y resinas en las interfases adhesivo-dentinaria utilizando
la microscopía electrónica de barrido (MEB) (Fig. 1a) 80,179,220,221.
Además, Nakabayashi y Watanabe en 1983 127 y 1985128 debieron
ser de los primeros en informar, inicialmente en la literatura
japonesa, sobre el uso de la microscopía electrónica de
transmisión (MET) para caracterizar ultramorfológicamente
secciones transversales ultrafinas de 60 a 90 nm de las interfaces
adhesivo-dentinaria129,130. La TEM reveló un detalle
sustancialmente más ultraestructural, permitiendo básicamente
una mirada "en el lado" de las capas híbridas con la participación
del artefacto minimizada a los efectos de la contracción de la
sección (Figs. 1b, 1d a 1g)184,185,186,188, 196,213,216,217,226,227,230.
Aunque es mucho más fácil y, por lo tanto, se utiliza con mayor
frecuencia, la caracterización de la interfaz MEB requiere técnicas
10
de corte transversal/pulido/fracturación, mediante las cuales la
ultraestructura interfacial real nunca puede observarse libre de
artefactos; cualquier infiltración defectuosa de resina quedará
oscurecida por los efectos de embadurnamiento de la preparación
de la muestra.
El verdadero avance de los adhesivos de cuarta generación se
produjo cuando el grabado de la dentina en todo el mundo con un
30-40% de ácido fosfórico ya no se consideró perjudicial para la
pulpa. Incluso hoy en día, los adhesivos de tres pasos se
consideran la primera clase de adhesivos que alcanza un resultado
clínico favorable39,42,148,152,222,223. Es necesario hacer una clara
distinción entre los adhesivos de grabado total que proporcionan
imprimaciones a base de agua/etanol y los que proporcionan
imprimaciones a base de acetona. Una vasta documentación
científica sobre el colapso de la fibrilación de colágeno debido al
secado posterior al grabado convenció a la mayoría de los
dentistas de secar únicamente la dentina, manteniendo la dentina
visiblemente húmeda mediante la llamada TÉCNICA DE ADHESIÓN
EN HÚMEDO (agua)61,62,84,85,185,186,188. Especialmente el
rendimiento de la adhesión de los sistemas adhesivos que
proporcionan imprimaciones a base de acetona se benefició de la
adhesión húmeda. La acetona ayuda a desplazar el agua residual,
mientras que el agua mantiene simultáneamente la red
desmineralizada de fibras de colágeno accesible para la infiltración
de resina. Sin embargo, la mayor desventaja de la técnica de
adhesión húmeda es su alta sensibilidad al grado de humedad de
la superficie de la dentina que se requiere correctamente, ya que
tanto la dentina húmeda como la seca reducen gravemente el
comportamiento adhesivo147,184,186. De manera ventajosa, los
adhesivos que proporcionaban imprimaciones a base de
agua/etanol parecían menos sensibles a los diversos grados de
humedad de la superficie de la dentina 226. Un seguimiento de
trece años de restauraciones de clase V unidas con Optibond FL
(Kerr), un adhesivo de grabado total que proporciona una
imprimación a base de agua/etanol, reveló una tasa de retención
del 94% cuando el adhesivo se aplicó a una dentina suavemente
secada al aire y, por lo tanto, no se aplicó ninguna técnica de
adhesión en húmedo.150
Las clasificaciones más recientes utilizan el término
"ETCH&RINSE" (E&R) en lugar de grabado total, ya que hoy en día
todos los adhesivos se aplican simultáneamente al esmalte y a la
dentina. La clasificación de estos adhesivos como adhesivos E&R
pone claramente de manifiesto la gran importancia clínica de la
etapa de enjuague y, en particular, la crítica etapa de secado
posterior al enjuague, a la luz de las técnicas de adhesión
seca/húmeda antes mencionadas215. Los adhesivos de cuarta
generación se denominan hoy en día adhesivos de grabado y
enjuague de tres fases (3E&Ras), ya que implican la aplicación
sucesiva de un acondicionador, una imprimación y una resina
adhesiva en tres fases de aplicación (Fig. 2).215
Si bien la tecnología de los adhesivos dentales evolucionó de los
adhesivos de un solo paso/componente a los adhesivos de tres
pasos, habiendo alcanzado una eficacia clínica favorable a largo
plazo222.223, la investigación y el desarrollo se centraron en una
próxima fase en la SIMPLIFICACIÓN, en primer lugar reduciendo el
número de pasos de aplicación (Fig. 2), mientras que comúnmente
también afirmaron reducir la sensibilidad a la técnica de los
adhesivos de varios pasos como una importante herramienta de
comercialización de la(s) siguiente(s) generación(es) de adhesivos
simplificados. Los adhesivos simplificados combinan por lo menos
dos de las tres principales funciones de grabado, imprimación y
adhesión. Sin embargo, ya no permiten que las inexactitudes de
aplicación se compensen con el siguiente paso de aplicación, por lo
que se puede decir que son menos indulgentes con los errores de
aplicación. Los adhesivos de quinta generación son ADHESIVOS DE
ETCH&RINSE DE 2 PASOS (2-E&Ras) que combinan
The Journal of Adhesive Dentistry

Fig 2 Vista general de los protocolos de
adhesión directa con adhesivos
convencionales de grabado y enjuague
(E&R) y autograbado (SE).
la imprimación y el agente adhesivo en adhesivos de "un frasco"
(Figs. 1 y 2)215. Si bien son populares en la práctica clínica habitual,
se paga un precio significativo por su uso fácil, ya que los 2-E&Ras
suelen presentar un menor rendimiento clínico y de
laboratorio39,148,152. Su rendimiento de adherencia mejoraba
típicamente cuando se aplicaban adhesivos de un frasco en varias
capas sucesivas96, potencialmente fotocurados por separado, o
iban seguidos de la aplicación de una capa de adherencia
adicional, transformando básicamente los adhesivos simplificados
de nuevo en adhesivos de varios pasos207. Otros defectos
importantes del 2-E&Ras, en comparación con el 3-E&Ras, son: 1)
su menor contenido de resina junto con un mayor contenido de
disolvente209, 2) un espesor de película adhesiva más fino con
menores efectos de absorción de tensiones46,118,142,225, 3) menor
resistencia mecánica 77,78, 4) mayor hidrofilicidad, permeabilidad y
absorción de agua68,103, 163,183,193,195, y (5) una menor resistencia
de enlace en laboratorio39 , así como (6) un rendimiento clínico
inferior, este último particularmente en lo que respecta a las
restauraciones de clase V y sus tasas anuales de
fracaso.148,152,215,222
Un riesgo importante en lo que respecta a la estabilidad de la
unión asociada con los E&Ras de 3 y 2 pasos (anteriormente
conocidos como adhesivos de grabado total) sigue siendo que la
dentina puede estar sobregrabada por el ácido fosfórico, más
profundo de lo que la resina será capaz de infiltrarse en la red de
fibras de colágeno expuestas en el corto tiempo de aplicación clínica.
El fenómeno de "NANOFILTRACION", introducido por Sano et al en
1995171,172, se refiere a la difusión de pequeños iones o moléculas en
capas híbridas incompletamente saturadas de resina en ausencia de
"gaps" marginales (que causarían microfiltración). Esa nanofiltración,
también documentada en 3D (Coutinho y otros36), cuando se asocia
con la absorción e hidrólisis del agua, debe considerarse como el
principio BOND-DEGRADATION MECHANISM sobre la
dentina.20,42,137
Los adhesivos de sexta generación se denominan hoy en día
ADHESIVOS AUTOGRABADOS DE 2 PASOS (2-SEas) que
proporcionan una imprimación de autograbado ácido,
combinando básicamente el grabador ácido con una imprimación,
seguida de la aplicación de una resina adhesiva clásica (Figs. 1 y
2)215. En cuanto a la simplificación de la aplicación, los 2-SEas ya
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
no requieren una fase de enjuague, por lo que a veces se
les llama también adhesivos "etch&dry" (Lorenzo Breschi,
comunicación personal). Los adhesivos SE pueden
subdividirse más a fondo según su acidez y agresividad de
autograbado, como se describe a continuación, junto con
sus versiones simplificadas de un solo paso.215
Los adhesivos de séptima generación son los
verdaderos adhesivos de un solo paso de autograbado o
adhesivos "todo en uno" que combinan las tres funciones
de grabado, imprimación y adhesión en un solo paso de
aplicación sin una fase de enjuague con agua (Figs. 1 y
2)215. Si se consideran conjuntamente los adhesivos SE de
uno y dos pasos, los adhesivos de autograbado se pueden
subdividir en adhesivos de autograbado (SE) "FUERTES"
(pH<1), "FUERTES INTERMEDIOS" (pH=1-2), "SUAVES"
(pH≈2) y "ULTRA SUAVES" (pH>2,5) (Fig 1). Uno de los
primeros adhesivos de 1 paso comercializados fue el Adper
Prompt-L Pop (3M ESPE), que rápidamente ganó
popularidad entre los odontólogos gracias a su fácil y
rápida aplicación en combinación con un sistema exclusivo
de aplicación/unidosis. Sin embargo, desconocido en el
momento de su introducción, el fuerte enfoque de
autograbado de Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), así como
otros fuertes adhesivos de SE, condujo a una adhesión
estable a la dentina, mientras que se logró un rendimiento
relativamente aceptable de adhesión al esmalte gracias a
su fuerte agresividad de grabado86,232. Este adhesivo de
un paso contiene ésteres metacrílicos de ácido fosfórico
como monómeros funcionales disueltos en agua. Los
monómeros como el fosfato de diHEMA no son muy
estables en el agua; el adhesivo incluso contenía ácido
fosfórico puro, lo que explica su baja acidez y su fuerte
rendimiento de (auto)grabado. De manera similar a la
producida por los adhesivos E&R, se produjo en la dentina
una gruesa capa híbrida de 3 a 4μm con plena exposición al
colágeno, con la diferencia de que los fosfatos de calcio
disueltos no se eliminaron (se enjuagaron) sino que se
incrustaron en la capa híbrida.Los adhesivos SE fuertes
fallaron en la dentina ya que (1) el colágeno dentro de la 3-
4 μm ya no estaba soportado por el mineral, (2) no había
ninguna unión química involucrada, (3) la resina infiltrada
no se polimerizó adecuadamente y permaneció altamente-
11
Van Meerbeek et al
hidrofílica y (4) los fosfatos de calcio incrustados en la red
de fibras de colágeno relativamente muy expuestas no
eran hidrolíticamente estables, lo que desestabilizaba la
interfaz adhesiva con el tiempo. La acelerada degradación
de la adhesión documentada en la dentina se confirmó
posteriormente de manera clínica en términos de mayores
tasas de pérdida de restauración a corto plazo y mayores
tasas de fracaso anual en comparación con los adhesivos
de referencia.18,148,202
El rendimiento de adhesión más favorable a la dentina
se obtuvo con los adhesivos "MILD" SE que combinan el
enclavamiento micromecánico con la adhesión química, de
los cuales su mecanismo de adhesión primario se detalla a
continuación, ya que esta clase de adhesivos (ultra)suaves
pueden considerarse todavía hoy en día el enfoque más
fiable para la adhesión duradera a la dentina (Figs. 1e y
1f)228,229. Sin embargo, un importante inconveniente sigue
siendo la menor eficacia de la adhesión de los adhesivos SE
suaves y especialmente ultra suaves al esmalte 228. Esto
debería atribuirse muy probablemente a una combinación
de factores, a saber: (1) el menor potencial de
entrelazamiento micromecánico logrado por el menor
efecto de grabado de los monómeros funcionales ácidos
contenidos en los adhesivos de autograbado (ultra)suaves;
(2) la menor reactividad química de los monómeros
funcionales (también menor nanoestratificación de 10-
MDP; véase más abajo) con cristales HAp de esmalte; (3)
que son más grandes con (4) una mayor cristalinidad que
los cristales de HAp de la dentina, lo que hace que al Ca
objetivo sea más difícil de alcanzar; y finalmente (5)
también la organización cristalina paralela en las varillas de
esmalte en comparación con la orientación cruzada de HAp
en la dentina, lo que hace que el Ca sea más fácil de
alcanzar e interactuar en la dentina. No obstante, este
inconveniente puede compensarse clínicamente mediante
el pregrabado selectivo del esmalte con ácido fosfórico,
aplicando después el adhesivo SE en el esmalte pregrabado
y en la dentina no grabada. Junto con el uso cada vez
mayor de SEas suaves y - como el esmalte requiere
claramente el grabado con ácido fosfórico y por lo tanto un
procedimiento de E&R - también llamado GRABADO
SELECTIVO DEL ESMALTE, ha resultado una rutina de
adhesión combinada de E&R/SE clínicamente popular (Fig.
2).
Menos comunes son los adhesivos SE "intermedios
fuertes" que se desarrollaron como un compromiso para
12
Fig 3 Resumen de los protocolos de
adhesión directa utilizando adhesivos
universales (UA).
adherirse más eficazmente al esmalte a través de un
grabado más fuerte, sin perder el potencial de adhesión
química a la dentina. Dos de los adhesivos más exitosos de
esta clase son el 1-SEa G-Bond (GC) que combina los
monómeros funcionales 10-DMP y el ácido 4-
metacriloxietiltrimelítico (4-MET)23,122,155,201, y el 2-SEa
Optibond XTR (Kerr) basado en GPDM, para los cuales se
han obtenido buenos datos de laboratorio y
clínicos44,52,75,151,200.
Los 1-SE “suaves” han evolucionado a partir de la
combinación de la imprimación de autograbado con la
resina adhesiva, que, como en el caso de los adhesivos E&R
de 2 pasos, deben considerarse en general como adhesivos
"TRADE-OFF" de uso sencillo, a expensas de la durabilidad
de la adhesión39,101,148,222. No obstante, la última
generación de adhesivos de 1 paso ha mejorado
definitivamente en el rendimiento tanto en el laboratorio
como en la clínica, acercándose al rendimiento superior de
los adhesivos de varios pasos 228.
Los adhesivos más recientes de octava generación son
los llamados ADHESIVOS UNIVERSALES (UAs) que pueden
aplicarse según la elección personal del dentista en los dos
modos de adhesión E&R o SE completos, o el modo
combinado que implica E&R de esmalte selectivo con un
modo de adhesión 1-SE (Figs. 1g y 3). Estos adhesivos de
última generación son ampliamente discutidos en este
documento.
Hoy en día, la adhesión a la dentina es aún más difícil y
ha frenado nuestros esfuerzos de adhesión durante mucho
tiempo. Sin embargo, la restauración adhesiva de los
dientes de una manera FIABLE, PREDICTABLE y DURABLE
puede ser considerada hoy en día un hecho. Una
simplificación adicional implica el desarrollo de
MATERIALES RESTAURADORES AUTOADHESIVOS que ya no
necesitan una preaplicación separada de un
adhesivo 218.Son el avance lógico de los compuestos de
cementación autoadhesivos, obviamente para los
procedimientos de restauración que requieren un mayor
nivel de autoadhesión. Aunque los primeros composites
restauradores autoadhesivos se lanzaron hace varios años,
su bien documentado rendimiento inferior tanto en el
laboratorio como en la investigación clínica no condujo a
un verdadero avance. Sin embargo, parece que una nueva
era de materiales de restauración autoadhesivos está a la
The Journal of Adhesive Dentistry

de la esquina, ya que se están desarrollando nuevos materiales
de restauración dental autoadhesivos y comercializados por
diferentes compañías.
(2) MECANISMOS PRIMARIOS de adhesión
Los mecanismos adhesivos primarios de cualquier material
dental tienden a adherirse al tejido dental, particularmente
los adhesivos, cementos y últimamente también las
restauraciones autoadhesivas, implican (1) HUMECTACION DE
LA SUPERFICIE, (2) MICRORETENCIÓN (o enclavamiento
micromecánico) y (3) INTERACCIÓN QUÍMICA (Fig 4). Para una
unión duradera, uno debe esforzarse clínicamente siempre en
hacer un uso óptimo de estos tres mecanismos básicos de
adhesión.
La adecuada humectación de la superficie es un requisito
primordial para lograr un buen contacto interfacial entre el
material adhesivo y el adherente o el sustrato. Para que un líquido
se extienda uniformemente a través de una superficie sólida, la
tensión superficial del líquido debe ser menor que la energía
superficial libre del sustrato. El comportamiento de humectación
de la superficie se determina comúnmente por las medidas del
ángulo de contacto que idealmente se acercan a cero.
Obviamente, los materiales no líquidos, como los compuestos de
cementación y restauración autoadhesivos, tienen una cierta
viscosidad que dificulta la propagación uniforme de su superficie
en un determinado período de tiempo. Diversos factores
desempeñan funciones codeterminantes, como 1) la rugosidad de
la superficie, 2) los sustratos con alta (por ejemplo, el esmalte
grabado) frente a los de baja (por ejemplo, la dentina recubierta
de una capa de barrillo dentinario) energía superficial, 3) los
efectos de promoción de la adhesión como las fuerzas capilares
(por ejemplo, la adhesión al esmalte grabado), 4) la
hidrofilicidad/hidrofobicidad de la superficie y 5) los poros
interfaciales (aire, humedad) que debilitan la integridad de la
adhesión. En la complicada adhesión a la dentina como tejido
intrínsecamente húmedo (túbulos llenos de líquido), los materiales
de adhesión deben ser inicialmente hidrófilos (bajo ángulo de
contacto con el agua) para humedecer adecuadamente la dentina
húmeda, mientras que idealmente deben transformarse tras la
polimerización a un estado hidrófobo (alto ángulo de contacto con
el agua) para limitar la absorción de agua y prevenir la degradación
del enlace hidrolítico42. El sellado hermético de las interfaces
adhesivo-dentinaria es principalmente imposible, considerando la
permeabilidad extremadamente alta de la dentina con sus
numerosos túbulos dentinarios que forman la conexión directa con
la pulpa y también la estructura dentinaria intertubular altamente
microporosa. Los residuos de la fresa interfieren directamente con
la humectación de la superficie al untarse y compactarse a través
del esmalte y la dentina 113,115,181,182,214. Este barrillo dentinario
superficial debe tratarse adecuadamente, ya que los intentos
anteriores de adhesión fracasaron claramente al adherirse a la
capa de barrillo dentinario, que a su vez estaba insuficientemente
adherida al tejido dental subyacente no afectado. Esta capa de
barrillo dentinario también debe considerarse el principal
obstáculo que deben superar los cementos autoadhesivos y los
restauradores que se aplican sin tratamiento previo y, por lo tanto,
deben tratar suficientemente este barrillo dentinario superficial en
virtud de su propia química 114,119,156,180. El acabado de las
cavidades con fresas más suaves que dejan capas de barrillo
dentinario más finas y menos compactas28,51, además de la
utilización de instrumentos alternativos de preparación de
cavidades como la sono-abrasión, el arenado y la ablación con
láser de femtosegundo, son medios para reducir la interferencia
de la capa de barrillo dentinario con la adhesión .121,215
La microrretención o enclavamiento micromecánico es
muy probablemente el principal mecanismo de unión a los
tejidos mineralizados como el esmalte y la dentina.
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
Fig 4 Oportunidades básicas de adhesión al tejido dental.
La microrretención puede lograrse principalmente de dos
maneras, por medio del MICRO ASPERIZADO MECÁNICO y
por el (AUTO)GRABADO QUÍMICO. La preparación de la
cavidad por medio de la fresa da rugosidad a la superficie,
con lo cual se elimina la contaminación de la superficie.
Además, las superficies poco receptivas a la adhesión,
como el esmalte aprismático y fluorado y la dentina
esclerótica vítrea, necesitan al menos ser ásperas y
opcionalmente incluso eliminadas parcial o totalmente
47,50,139,194,212,256 Evidentemente, los restos de la superficie
se untan a través de las paredes de la cavidad, lo que,
como se ha mencionado anteriormente, puede interferir
con la adhesión. El esmalte requiere indudablemente un
grabado de ácido fosfórico y suficiente microrretención
para lograr una adhesión duradera 137,215. El grabado del
esmalte elimina cualquier interferencia de la capa de
barrillo dentinario; simultáneamente crea profundas fosas
grabadas, en las que fluyen resinas relativamente sencillas
por acción capilar y se entrelazan micromecánicamente. La
dentina grabada con ácido fosfórico se ha vuelto hoy en día
menos popular, ya que desmineraliza completamente la
capa superficial de 3 a 6-μm, exponiendo una red
microporosa de fibras de colágeno que apenas se hibrida
completamente a través de la interdifusión de la resina. La
envoltura incompleta de resina del colágeno expuesto hace
que la gruesa capa híbrida E&R, libre de minerales y rica en
colágeno, sea menos hermética y menos resistente a la
degradación hidrolítica y a la biodegradación enzimática.
No se debe esperar una interacción química intensa y
duradera de la resina con el colágeno con un enfoque E&R,
ya que en el mejor de los casos sólo se produce una unión
química secundaria, pero en general no contribuirá a la
durabilidad de la unión. El enfoque alternativo de SE suave
utiliza monómeros funcionales ácidos que proporcionan
microrretención a la dentina por medio de un
(auto)grabado suave y, por lo tanto, una desmineralización
parcial de la capa superficial 1-μm. Además, se basan en la
interacción química primaria (iónica) del monómero
funcional con el HAp, que sigue estando disponible en
abundancia dentro de la capa híbrida submicrónica (Figs.
1e a 1g).
De hecho, la interacción química es el contacto más
íntimo posible entre los átomos y las moléculas y se cree
que contribuye especialmente a la durabilidad de la
adhesión. No se traduce en una mayor fuerza de unión,
pero evitará la reducción de la fuerza de unión al
envejecer81. La interacción química debería dirigirse
principalmente al componente inorgánico HAp de la
dentina con el que interactuar iónicamente, como parte del
13
Van Meerbeek et al

Fig 5 Esquema que detalla el concepto de

adhesión-descalcificación (AD) con la ruta de
ADHESIÓN en (a1), la ruta de ADHESIÓN
MODIFICADA en (a2), y la ruta de
DESCALCIFICACIÓN en (b).

mencionado modo de adhesión SE (ultra)suave. Este tipo (3) Revisión del concepto de ADHESIÓN-DECALCIFICACIÓN
de unión química primaria con componentes de tejidos Hace casi 20 años, el llamado concepto de AD fue
orgánicos como el colágeno dentinario es muy difícil y introducido por Yoshida et al en 2001239 y Yoshioka et al
normalmente sólo implica fuerzas secundarias débiles de 255 Este modelo sigue siendo válido hoy en día y define
van Der Waals y una unión de hidrógeno que proporciona cómo las moléculas interactúan con los tejidos duros como
poca resistencia a la degradación. el esmalte dental y la dentina, así como con el hueso (Fig
5).

14 The Journal of Adhesive Dentistry


Implica una ruta de adhesión (Figs 5a1,a2) y
descalcificación (Fig 5b). El punto clave es la formación de
un enlace iónico estable con el calcio (Ca) dentro de la HAp
o, en otras palabras, la capacidad de la molécula para
producir sales estables de monómero Ca. La determinación
de la estabilidad de las sales de monómero-Ca se ha
utilizado para examinar los nuevos monómeros funcionales
candidatos por su potencial de enlace químico.211,237,
252,254
Moléculas como el ácido oxálico, el ácido
polialquenoico, los monómeros funcionales ácidos
específicos y el pullulano fosforilado biodegradable (PPL),
desarrollado más recientemente, siguen la ruta de la
adhesión, por la cual las moléculas se adhieren al tejido
basado en HAp con un efecto de descalcificación limitado
(Fig 5a1). La adhesión del anión fuerza a los aniones fosfato
e hidroxilo a salir de la HAp para mantener la interfaz de
electrones neutros. La menor desmineralización de la
superficie es beneficiosa en vista de que proporciona
microrretención (enclavamiento micromecánico). El ácido
oxálico, y los oxalatos en particular, se han utilizado como
desensibilizadores de la dentina/raíz 27,189, ya que su
estructura molecular simple y corta con dos grupos
carboxilos interconectados se une iónicamente de manera
estable al Ca de la HAp; forman sales estables de Ca que
ayudan a ocluir los túbulos abiertos como parte de un
tratamiento eficaz de la sensibilidad de la dentina/raíz. Los
ácidos polialquenoicos son polímeros con abundantes
grupos carboxilos que son capaces de "agarrar" (unirse
iónicamente al) Ca en tantos sitios diferentes y adyacentes
de HAp que se autoadhieren a los tejidos
mineralizados56,238,239. Los ácidos polialquenoicos son los
polímeros funcionales que hacen que los ionómeros de
vidrio convencionales y modificados con resina se adhieran
al esmalte y la dentina de los dientes, mientras que el
preacondicionamiento superficial adecuado con un
acondicionador acuoso de ácido polialquenoico sigue
siendo necesario para reducir la posible interferencia del
barrillo dentinario con la autoadhesión del iónomero
vítreo37,43,82. Como principales ingredientes funcionales,
los SEas (ultra)suaves contienen monómeros funcionales
ácidos, de los cuales el monómero funcional 10-MDP (Fig 6)
ha sido investigado más extensamente por su potencial de
adhesión química. Esos monómeros funcionales
interactúan iónicamente a través de su grupo fosfórico con
el Ca237,248.249.252 de la HAp, añadiendo un potencial de
enlace químico a la microrretención superficial realizada
por el limitado efecto de descalcificación y grabado de la
superficie inducido por el monómero funcional ácido. Por
último, el PPL tiene potencial para adherirse en
condiciones húmedas, abriendo así perspectivas para su
utilización como "bioadhesivo" para la regeneración ósea y
el recubrimiento de la pulpa, y para servir como
ingrediente funcional de los selladores del canal
radicular.29,140
La extraordinaria interacción química del 10-MDP con el
HAp hizo necesario diseñar una RUTA DE ADHESIÓN
MODIFICADA (Fig 5a2). Entre diversos monómeros
funcionales ácidos, el 10-MDP se une químicamente
(iónicamente) al Ca de la HAp pero también graba y por lo
tanto libera una cantidad sustancial de Ca del sustrato
basado en la HAp (Fig 6) 242. Esa liberación de Ca hace que (4) CLASIFICACIÓN de los adhesivos actuales
el 10-MDP se autoensamble en unas nanocapas de 4 nm,
proceso impulsado por la formación de sales estables de
10-MDP-Ca, estructura confirmada químicamente por
55
primera vez por Fukegawa y otros en 2006 y
posteriormente también comprobada visualmente
mediante la MET de alta resolución por Yoshihara y otros
en 2010252,254. Mediante la microscopia electrónica de
transmisión de barrido (STEM), la espectroscopia de
energía dispersiva (EDS), la difracción de rayos X (XRD) y la
resonancia magnética nuclear molecular (NMR), las
investigaciones recientes caracterizaron ultramorfológica y
químicamente los mecanismos de interacción del 10-MDP
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
Fig 6 Principales características del monómero funcional más eficaz
de la actualidad: el 10-metacriloxiddecil dihidrógeno fosfato (10-
MDP).
con el volumen de la dentina de manera similar a la que se
produce clínicamente 248. Se descubrió que las sales
hidrolíticamente estables de 10-MDP-Ca consistían en
CaRPO4, lo que significa que los dos grupos hidroxilo (OH)
del grupo fosfato de 10-MDP reaccionaron iónicamente
con Ca. Se espera que esta estructura estable contribuya a
la nanoestratificación duradera de las sales de 10-MDP-Ca
en la capa híbrida y adhesiva y, por lo tanto, mejore la
longevidad clínica de la restauración adherida.
Cuando el enlace iónico formado con el Ca de HAp no
es estable, se sigue una RUTA DE DESCALCIFICACIÓN (Fig
5b), como se hace con el ácido acético y cítrico,
utilizándose este último como irrigante del canal de la
raíz en endodoncia15,234. Como el ácido ca-láctico no es
muy estable, la producción continua de ácido láctico por
las bacterias dará lugar a una descalcificación progresiva
de la estructura dental, que junto con la degradación
enzimática MMP de la matriz dentinaria, causará a largo
plazo caries (caries). Como la sal de Ca del ácido
fosfórico no es muy estable, este ácido es un eficaz
grabador dental para un modo de unión E&R. De la
misma manera, el ácido maleico se ha utilizado en el
pasado como un grabador más suave que sustituye al
ácido fosfórico. Como se ha mencionado anteriormente,
uno de los primeros adhesivos de 1 paso, comercializado
como Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), se caracterizó
como un adhesivo SE "fuerte", ya que las sales de Ca del
monómero funcional contenido en diHEMA-fosfato no
eran estables y se disociaban fácilmente en ácido
fosfórico; por lo tanto, Adper Prompt L-Pop (3M ESPE)
grabó fuertemente el esmalte, haciendo relativamente
estable la adhesión al esmalte, pero grabó la dentina con
demasiada fuerza, desestabilizando su unión a la
dentina.
La adhesión a la dentina implica ahora el uso de uno de dos
enfoques, a saber, el modo de adhesión ETCH-AND-RINSE
(E&R) o el modo de adhesión (ultra)suave SELF- ETCH
(SE)215. Ambos modos de adhesión tienen sus PROS y CONS
en cuanto a la eficacia de la adhesión y la durabilidad de la
misma a largo plazo, obviamente con una dependencia del
producto científicamente documentada y un mejor
rendimiento de la adhesión de los adhesivos de varios
pasos en comparación con el de los adhesivos simplificados
TRADE-OFF E&R y SE.
15
Van Meerbeek et al

Fig 7 Mecanismo de unión de un adhesivo SE suave basado en 10-MDP, que explica la unión iónica primaria del monómero (bifuncional) 10-MDP
con el Ca de la hidroxiapatita que permaneció dentro de la capa híbrida submicrónica rica en HAp, junto con la nanoestratificación estable de 10-
MDP-Ca, como se ilustra en las fotomicrografías de microscopía electrónica de transmisión (MET) de una interfaz representativa entre adhesivo y
dentina a diferentes aumentos en a-d, y en la reconstrucción por microscopía electrónica de exploración/de haz de iones enfocados pseudo-3D
(FIB/SEM) de una interfaz similar entre adhesivo y dentina.

El principal mecanismo de adhesión de E&R puede
describirse como un enclavamiento micromecánico basado
en la difusión. La técnica E&R implica el grabado con ácido
fosfórico para producir fosas profundamente grabadas en
el esmalte rico en HAp y para desmineralizar la dentina
hasta una profundidad de 4 a 6 μm, exponiendo una red de
colágeno libre de HAp con una transición abrupta a la
dentina subyacente no afectada (Fig 1c). Cualquier barrillo
dentinario superficial se elimina completamente. Al
enjuagar el grabador de ácido fosfórico, el esmalte puede
secarse al aire, lo que lo convierte en blanco escarchado
como signo clínicamente visible de que el esmalte se ha
grabado adecuadamente. Es una desventaja que este
efecto de grabado del esmalte no puede evaluarse
utilizando una técnica de adhesión en húmedo con agua,
cuando la superficie grabada sólo se seca con una ráfaga y
se mantiene visiblemente húmeda. En el esmalte, el ácido
fosfórico crea amplias fosas grabadas entre los prismas del
esmalte que, al infiltrarse la resina, dan lugar a "tags" de
MACRO-resina. En los núcleos de los prismas de esmalte,
los cristales individuales de HAp se adelgazan por
desmineralización (superficial), mientras que se crean fosas
estrechas pero profundamente grabadas, en las que la
resina es atraída por acción capilar para formar "tags" de
MICRO-resina. Tras la polimerización, la resina se entrelaza
micromecánicamente, produciendo la unión más duradera
al tejido dental, por lo que el esmalte siempre debe
preservarse al máximo al preparar los dientes.
La adhesión a la dentina siempre ha sido más difícil.
Siguiendo un enfoque E&R, el ácido fosfórico debe
considerarse más bien agresivo con la dentina, lo que
resulta en una profundidad de desmineralización
dependiente del tiempo. El grabado debe limitarse
definitivamente a un máximo de 15 s para no sobregrabar
la dentina: cuanto más profunda se grabe la dentina, más
difícil será que la resina se infiltre hasta la profundidad
desmineralizada. Después de un lavado minucioso con
agua, debería aplicarse obligatoriamente una técnica de
adhesión en húmedo susceptible a la técnica para los
adhesivos E&R que proporcionan imprimaciones a base de
acetona (3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivas E&R (2-E&Ras). Una técnica de
adhesión en seco delicada es mucho menos susceptible a la
técnica en el caso de los adhesivos que proporcionan
imprimaciones a base de agua/etanol (3-E&Ras) o resinas
combinadas de imprimación/adhesivas (2-E&Ras).
Clínicamente, el secado hasta que el esmalte grabado
aparece blanco escarchado y la dentina se vuelve opaca, es
fácil de estandarizar. Sin embargo, la dentina nunca debe
secarse al aire demasiado tiempo (desecación), ya que el
colágeno colapsa en grumos que difícilmente pueden ser
infiltrados por la resina. Al secarse al aire con suavidad, la
aplicación de una imprimación a base de agua/etanol
volverá a humedecer la red de colágeno parcialmente
colapsada, facilitando la interdifusión de la resina. La
imprimación (o la combinación de imprimación E&R/resina
adhesiva) debe aplicarse al menos durante 15 s y, de
hecho, no puede aplicarse durante un tiempo tan
prolongado.

16 The Journal of Adhesive Dentistry


Frotar activamente la superficie de la dentina con un
microbrush usando una ligera presión del dedo
intensificará localmente la interacción del monómero
funcional con la dentina, básicamente "masajeando" la
resina en la red de colágeno. La aplicación regular de una
nueva solución de imprimación fuera del pozo dispensador
promoverá aún más la infiltración de la resina. A menudo
se subestima la necesidad de secar suavemente al aire la
superficie imprimada para ayudar a que se evapore el
disolvente de imprimación; al secar suavemente con aire,
la película brillante ya no se mueve como signo clínico de
que el disolvente de imprimación se ha eliminado
adecuadamente. La imprimación debe
repetirse/prolongarse cuando se observen manchas opacas
en la superficie de la dentina. Es ventajoso tener un
imprimador que contenga un fotoiniciador, a fin de llevar el
fotoiniciador a lo profundo de la red de colágeno expuesta.
El paso final implica la aplicación uniforme de la resina
adhesiva en una capa visiblemente gruesa que siempre
debe ser separadamente e inmediatamente
fotopolimerizada para estabilizar la interfaz adhesiva y
bloquear la absorción inmediata de agua por ósmosis de la
dentina subyacente. Tras la polimerización, la resina se
entrelaza micro mecánicamente formando "tags" de resina
en los túbulos dentinarios, así como mediante la
hibridación inter e intratubular sin ninguna interacción
química primaria.
Alternativamente, el uso de SE (ultra) suaves simplifican
la adhesión a la dentina al evitar el proceso E&R mediante
la incorporación de monómeros específicos con grupos
funcionales ácidos, que simultáneamente se comportan
como agentes acondicionadores e imprimadores. El
autograbado del esmalte no disuelve superficialmente y
diluye a la HAp como lo hace el ácido fosfórico; no produce
fosas profundas de grabado microretentivas, por lo que el
efecto del autograbado es insuficiente para lograr una
adhesión duradera al esmalte. Por lo tanto, los adhesivos
SE son precedidos comúnmente por el grabado selectivo
del esmalte con ácido fosfórico siguiendo el procedimiento
clínico descrito anteriormente.
La superficie de la dentina se desmineraliza solo
parcialmente con el autograbado (ultra) suave, por el cual
la microretención solo se crea dentro del primer
micrómetro superficial y el colágeno permanece rodeado y
PROTEGIDO por la HAp. Debido a que el barrillo dentinario
de la superficie puede interferir con la adhesión, los SEas
suaves son preferibles a los SEas ultra suaves. Prolongar el
autograbado reducirá la interferencia de la capa de barrillo
dentinario. Tras la infiltración de resina, se produce una
capa híbrida rica en HAp submicrométrica típica, que
produce un enclavamiento micromecánico con potencial
de enlace químico, ya que el calcio abundantemente
disponible permanece como receptor para reaccionar con
el monómero funcional que se infiltró en esta capa híbrida
submicrónica. De los muchos monómeros funcionales
investigados, 10-MDP es hoy el más efectivo (Fig. 6). Las
principales características de 10-MDP son: (1) su grupo
funcional de metacrilato en un extremo del monómero que
permite que el monómero se incorpore dentro de la red de
polímeros 3D del adhesivo mediante copolimerización (Fig.
61); (2) en el otro extremo, el 10-MDP posee un grupo
funcional de éster de ácido fosfórico hidrófilo que puede
unirse iónicamente al Ca de la HAp (Fig. 62) de acuerdo con
la ruta de adhesión del concepto de AD detallado
anteriormente (Fig. 5a). Entre los diferentes monómeros
funcionales investigados, las tasas de 10-MDP son mejores
para el potencial de enlace químico; 54,211,237,242,244,253 (3)
el grupo espaciador de carbono largo previene
efectivamente el impedimento estérico entre el grupo
metacrilato y el éster de ácido fosfórico, pero también
proporciona hidrofobia para reducir la sorción de agua (Fig.
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
63), además de permitir la autoalineación paralela de
moléculas de 10-MDP adyacentes durante la
nanoestratificación; (4) hacer que 10-MDP sea único entre
los monómeros funcionales es su efecto de grabado
sustancial, que produce microretención y, por lo tanto,
permite el enclavamiento micromecánico, pero también
libera sustancialmente Ca de la dentina como la fuerza
impulsora de la nanoestratificación de 10-MDP (Figs. 64 y
7) Si bien la unión iónica primaria debe considerarse como
el principal beneficio de 10-MDP, actualmente se están
recopilando más datos, lo que demuestra que la
nanoestratificación da como resultado estructuras 3D
estables que contribuyen adicionalmente a la durabilidad
de la unión y, por lo tanto, merecen más estudios. Por
ejemplo, un reciente análisis estructural químico y
ultramorfológico a nivel atómico reveló que ambos grupos
hidroxilo de 10-MDP reaccionan iónicamente con Ca para
producir una estructura estable de CaRPO4, que es
resistente al agua y a los ácidos.248
Sin embargo, 10-MDP no es el monómero funcional
perfecto, ya que todavía es sensible a la degradación
hidrolítica en sus dos ésteres que unen ambos grupos
funcionales al grupo espaciador central (Fig. 6). De hecho,
el 10-MDP parecía hidrolíticamente inestable en el agua, ya
que puede degradarse a hidroxidecil dihidrógeno fosfato y
metacrilato2,124. Como los SEas contienen agua, se espera
que dicha hidrólisis de monómeros comprometa su
rendimiento clínico 123. La vinculación del potencial de
unión favorable de 10-MDP con su estructura molecular le
enseñó a la comunidad investigadora cómo deberían
diseñarse los monómeros funcionales con un potencial de
unión efectivo a la dentina, abriendo oportunidades para
sintetizar análogos de 10-MDP con una efectividad de
unión similar pero mayor resistencia hidrolítica. En esta
búsqueda de monómeros funcionales más hidrolíticamente
estables, se sintetizaron monómeros basados en fosfonato
y acrilamida, pero hasta ahora no han podido aproximar la
efectividad de la unión y el potencial de interacción
química de 10-MDP124,252. Sin embargo, el nuevo
monómero funcional de fluorocarbono 6-metacriloxi-
2,2,3,3,4,4,5,5-octafluorohexil dihidrógeno fosfato parecía
muy prometedor, al que se hace referencia como MF8P y
sintetizado por Kuraray Noritake250. XRD y TEM revelaron
la formación de sales de MF8P-Ca y nanoestratificación en
la dentina, como se ha documentado previamente para 10-
MDP 249,252. La sal de MF8P-Ca era tan estable como la de
10-MDP, y MF8P era tan hidrófoba como 10-MDP, mientras
que se registró una fuerza de adhesión significativamente
mayor a la dentina para MF8P que para 10-MDP250. Esta
investigación concluyó que a pesar de su tamaño molecular
más corto, MF8P posee características similares a las de 10-
MDP, muy probablemente asociadas con el fuerte enlace
químico entre flúor y carbono. Dado que se registró una
fuerza de adhesión favorable a la dentina, MF8P puede
considerarse un buen candidato monómero funcional para
la adhesión. En la continuación del estudio MF8P, el 8-
metacriloiloxi-análogo de 12 carbonos de cadena más larga
es 2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7-dodecafluorooctil dihidrógeno
fosfato, referido como MF12P, se descubrió que se
adsorbía químicamente fácilmente por la HAp y dio como
resultado una unión más estable que 10-MDP y MF8P, lo
que confirma que MF12P es un buen candidato para el
monómero funcional para la unión duradera 243. Según el
conocimiento actual, ningún adhesivo comercial que
contiene MF8 / 12P como monómero (s) funcional (es)
existe actualmente, lo que probablemente debería
atribuirse al mayor costo de síntesis de monómero y, por lo
tanto, al precio del producto.
17
 Van Meerbeek et al
(5) BALANCE PLUS/ MINUS de adhesivos ETCH
& RINSE (Fig. 8)
1: Lo más probable es que el principal punto PLUS de
E&Ras sea el mecanismo de unión basado en la difusión
efectiva que implica un enclavamiento micromecánico
profundo tanto en el esmalte como en la dentina. 215
2: Debido a su agresividad de grabado, el ácido
fosfórico disuelve completamente el barrillo dentinario de
la superficie que se elimina eficazmente con un rocío de
agua, por lo que la capa de barrillo dentinario de la
superficie no interferirá con la adhesión.
3: E&R es el mejor enfoque para el esmalte. Esta
probado; Este enlace al esmalte es duradero.
4: E&Ras presenta un largo historial, especialmente
para algunos 3-E&Ras que han estado en el mercado por
más de 20 años, como el estándar de oro 3-E&Ra Optibond
FL (Kerr) (ver más abajo).
5: En la literatura científica existen pruebas
independientes de la eficacia de la adhesión clínica a
largo plazo de los E&Ras en al menos un ensayo clínico
controlado aleatorio (RCT) más allá de los 10 años de
servicio clínico, aunque debe considerarse una clara
dependencia del producto. 150
6: Según un meta-análisis de la eficacia clínica en las
lesiones no cariosas de clase V sin macro-retención, la tasa
media anual de fracaso (AFR) de 3-E&Ras fue de 3,1 (±2,0)%,
lo que es significativamente superior a la registrada para los 2-
E&Ras más populares en el mercado que presentaban una
AFR media de 5. 8 (±4,9)% 148. Esta última AFR registrada para
los 2E&Ras también tiene una gran (r) desviación estándar, lo
que indica una variación relativamente amplia en la eficacia
clínica registrada entre los 2-E&Ras comerciales.
7: En particular, los 3-E&Ras que implican la aplicación
de una resina adhesiva libre de resina/pobremente
hidrofobica, en un espesor de película suficientemente
grueso, podrían proporcionar un potencial de absorción de
choque/estrés en configuraciones de cavidades de alta
tensión (contracción de polimerización). Esto pone de
relieve la necesidad de un espesor de película suficiente,
del que por lo general carecen los UAs de generación
actual (véase más adelante).
18
Fig 8 El balance PLUS-MINUS de los
adhesivos E&R convencionales.
1: MINUS es que el ácido fosfórico es (demasiado)
agresivo para la dentina, por lo que la dentina se
desmineraliza profundamente para 4-5 μm.
2: La HAp dentinaria como protección natural del
colágeno es completamente eliminada/disuelta.
3: El colágeno es expuesto en profundidad (Fig 1c).
4: Las capas híbridas gruesas deben generarse en
tiempos de aplicación clínica cortos; la resina debe
infiltrarse a varios micrómetros de profundidad.
5: Las capas híbridas gruesas de E&R son vulnerables a
las micro/nano filtraciones y a la biodegradación
enzimática.
6: Sólo hay una débil interacción química secundaria
(fuerzas de van der Waals, enlace de hidrógeno), que no
contribuirá sustancialmente a la durabilidad del enlace.
(6) BALANCE PLUS/MINUS de los adhesivos
SELF-ETCH suaves(Fig 9)
1: PLUS es la hibridación poco profunda de alrededor de
1 μm lograda con SEas suaves, que es relativamente fácil
para que la resina se difunda en el corto tiempo de
aplicación clínica. No es el grosor de la capa híbrida, sino
la calidad de la capa híbrida lo que importa en cuanto a la
durabilidad de la adhesión.
2: La dentina sólo está parcialmente desmineralizada,
lo que es suficiente para proporcionar un enclavamiento
micromecánico.
3: Debido a la desmineralización sólo parcial, la
exposición del colágeno es limitada, por lo que está mejor
protegido contra la biodegradación enzimática 40,41.
4: La capa híbrida submicrónica rica en HAp ofrece
oportunidades para la interacción química primaria
(iónica), aunque esto depende en gran medida del
monómero funcional237,244,246,253.Hoy en día, se considera
que el 10-MDP es el monómero funcional más eficaz que
combina un grabado moderado 242, proporcionando una
microrretención de la superficie, con una interacción
química duradera que, además, da lugar a una capa estable
de nanoestratificación de sal 10-MDP-Ca.241,248,249,251
5: Los adhesivos SE suaves también se presentan con
un largo historial, especialmente para algunos 2-SEas
que han estado en el mercado durante mas de 20 años,
The Journal of Adhesive Dentistry

Fig 9 El balance PLUS-MINUS de los
adhesivos SE suaves convencionales.
como el Clearfil SE estándar de oro (Kuraray Noritake),
siendo Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake) y su eficiencia
de polimerización mejorada la última versión disponible en
el mercado.
6: En la literatura existen pruebas independientes de la
eficacia de la adhesión clínica a largo plazo de los SEas en al
menos un ensayo clínico aleatorio (RCT) más allá de 10
años de servicio clínico, aunque debe considerarse una
clara dependencia del producto149.
7: Según un meta-análisis de la eficacia clínica en las
lesiones no cariosas de clase V sin macro-retención, la tasa
media anual de fracaso (AFR) de 2-SEas fue del 2,5 (±1,5)%,
registrándose la de los 1-SEas más fáciles de usar (AFR =
3,6±4. 9%), siendo sólo ligeramente inferior a la AFR ya
mencionada para el 3-E&Ras (AFR = 3,1±2,0%) 148. En
cuanto al 2-E&Ras (en comparación con sus homólogos del
3-E&Ra), la desviación estándar de la AFR del 1-SEas es
sustancialmente mayor, lo que también indica una amplia
variación del producto.
8: Como es ventajoso para el 3-E&Ras (en comparación
con sus homólogos del 2-E&Ra), el 2-SEas que implica la
aplicación de una resina adhesiva separada libre de
resina/pobremente hidrofóbica en un espesor de película
suficientemente grueso, puede proporcionar un potencial
de absorción de choque/estrés en configuraciones de
cavidades de alta tensión..
1: MINUS es el insatisfactorio efecto de (auto)grabado
en el esmalte que proporciona una microrretención
insuficiente para la formación de "tags" de macro/micro-
resina. Como el esmalte requiere ácido fosfórico y, por lo
tanto, un enfoque de E&R, se recomienda el grabado
selectivo del esmalte con ácido fosfórico, evitando
razonablemente el grabado de la dentina adyacente, y hoy
en día es una técnica aplicada rutinariamente.
2: No se puede excluir totalmente la posible
interferencia de la capa de barrillo dentinario, más
interferente para los adhesivos ultra-suaves (pH>2,5) que
para los adhesivos SE suaves (pH≈2)..
3: Aunque el 10-MDP se considera hoy en día el
monómero funcional más eficaz (Fig 6) y, por lo tanto,
puede encontrarse en la mayoría de los SEas e incluso en
los UAs (véase más adelante), el 10-MDP no es perfecto
en lo que respecta a su estabilidad hidrolítica.124,170
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
(7) EL GOLD-STANDARD ADHESIVO E&R (Fig 10)
Cuando aparecen pruebas suficientes y consistentes de un
rendimiento favorable de la adhesión a largo plazo, tanto
en el laboratorio como en la investigación clínica, los
adhesivos comerciales pueden considerarse como GOLD
STANDARD (GS).
GS1: Estando en el mercado por más de 25 años, el
adhesivo de 3 pasos E&R Optibond FL (Kerr) se presentó
con la mayor fuerza de adhesión inmediata y pronosticada
de 1 año a la dentina en un meta-análisis que incluyó más
de dos mil pruebas de fuerza de adhesión reportadas en
casi 300 trabajos.39
GS2: Como se mencionó anteriormente, se registró una
alta tasa de retención del 94% para Optibond FL (Kerr) en
un RCT independiente de trece años para restauraciones de
clase V no retentivas150. Esta importante conclusión pone
de relieve que, como Optibond FL (Kerr) proporciona una
imprimación a base de etanol/agua, puede hacer uso de los
efectos de auto-reintegración para evitar el colapso del
colágeno que impediría una infiltración adecuada de la
resina, como ya se ha sugerido hace mucho tiempo 187,226.
Como se requiere definitivamente para los E&Ras que
proporcionan imprimaciones a base de acetona (en el caso
de los 3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivas (2-E&Ras), la técnica de adhesión
húmeda al agua, altamente susceptible a la técnica, parecía
redundante para Optibond FL (Kerr). Lo más probable es
que también otros E&Ras que proporcionan imprimaciones
a base de agua (3-E&Ras) o resinas combinadas de
imprimación/adhesivas (2-E&Ras) no necesiten adhesión en
húmedo. En otras palabras, no todos los E&Ras necesitan
por definición aplicarse siguiendo la técnica de adhesión
por vía húmeda, altamente susceptible a la técnica, como
parecen sugerir muchos informes de investigación y gran
parte de la literatura comercial, incluso habiendo llevado a
veces a llamar erróneamente a los E&Ras adhesivos de
"adhesión en húmedo".
GS3: En un metaanálisis de la eficacia clínica de los
adhesivos en las restauraciones no retentivas de clase
V148, se registró una AFR muy baja del 1,8 (±0,8)%,
basada en 6 RCT's, para Optibond FL (Kerr), el modelo
clínico considerado más adecuado (más objetivo) para
evaluar la eficacia clínica de los adhesivos 222.
19
Van Meerbeek et al
Sobre la base de dos pruebas metaanalíticas de eficacia
en el laboratorio y en la clínica, junto con un RCT
independiente, Opti bond FL (Kerr) merece ser reconocido
como el adhesivo E&R estándar de oro (Fig. 10).
(8) EL GOLD-STANDARD ADHESIVO SE(Fig 11)
GS1: Estando en el mercado por más de 20 años, el
adhesivo SE de dos pasos Clearfil SE Bond (Kuraray
Noritake; recientemente fue reemplazado por Clearfil SE
Bond 2 con una mejor eficiencia de polimerización) se
presentó con la segunda media más alta inmediata y
predijo una fuerza de adhesión de un año a la dentina en
un meta-análisis que incluyó más de 2000 pruebas de
fuerza de adhesión en casi 300 trabajos.39
GS2: Actualmente, la tasa de retención de 13 años del
96% registrada para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) es
la tasa de retención más alta registrada en RCTs
independientes de largo plazo de restauraciones no
retentivas de clase V. 149
20
Fig 10 Pruebas que justifican la designación
de OptiBond FL (Kerr) como adhesivo E&R
estándar de oro, basadas en datos de
laboratorio metaanalíticos39 y clínicos148,
así como en su rendimiento clínico superior
en un ensayo clínico aleatorio de trece
años150.
Fig 11 Pruebas que justifican la
designación del adhesivo Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake) como adhesivo SE
estándar de oro, basadas en datos clínicos y
de laboratorio metaanalíticos39, así como en
su rendimiento clínico superior en un
ensayo clínico aleatorio de trece años150,
aunque se recomienda clínicamente que se
emplee en un E&R de esmalte selectivo
combinado de tres pasos con modo de
adhesión 2-SE.
GS3: Se registró una AFR muy baja de 2,2 (±1,7) %, basada en
12 RCTs, para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) en un meta-
análisis de la efectividad clínica de los adhesivos en
restauraciones no retentivas de clase V.148
Basado en dos pruebas meta-analíticas de eficacia clínica
y de laboratorio junto con un RCT independiente, Clearfil SE
Bond (Kuraray Noritake) merece ser reconocido como el
adhesivo SE estándar de oro (Fig 11).
Habiendo producido sistemáticamente datos favorables
sobre la eficacia de la adhesión en el laboratorio que han
sido confirmados por datos clínicos de eficacia de la
adhesión a largo plazo, se espera que tanto el E&Ra
Optibond FL (Kerr) estándar de oro como el SEa Clearfil SE
Bond 2 (Kuraray Noritake) estándar de oro se utilicen
habitualmente como control/referencias en la investigación
de laboratorio.
The Journal of Adhesive Dentistry
 Van Meerbeek et al

(9) Ruta recomendada de adhesión E&R de 3 pasos.

La ruta recomendada de adhesión completa de E&R en
tres pasos de aplicación es (Fig 12):
Grabar el esmalte y la dentina con un 30-40% de ácido
fosfórico, comenzando en el esmalte y terminando en la
dentina para limitar el grabado de la dentina a un máximo
de 15 s para no sobregrabar la dentina. Enjuague con agua
brevemente durante 5 a 10 s y posteriormente seque al
aire hasta que el esmalte grabado aparezca blanco
esmerilado como signo clínico de un grabado suficiente del
esmalte y la dentina aparezca opaca. La dentina sólo puede
secarse al aire brevemente, sólo para eliminar visiblemente
el agua. Los E&Ras que proporcionan imprimaciones a base
de agua son más indulgentes con la técnica y permiten que
la dentina se seque suavemente al aire sin comprometer la Fig 12 La ruta recomendada de tres pasos para la adhesión de E&R.
interdifusión de la resina.
Como el paso adhesivo más importante, frotar
activamente el primer sobre el esmalte y en particular la
dentina durante al menos 15 s. El imprimado no se puede
hacer por un tiempo suficiente: cuanto más tiempo, mejor.
Aplique continuamente imprimación "fresca" al sustrato de
la dentina. Se recomienda utilizar un primer que también
contenga un fotoiniciador para llevar el iniciador de la
polimerización a la profundidad de la red expuesta de
fibras de colágeno (aunque no se curará en este paso
debido a la inhibición de la polimerización por el oxígeno).
El paso de imprimación debe completarse con un suave
secado al aire para promover la evaporación del disolvente
tanto como sea posible.
Aplicar por separado una resina adhesiva sin disolventes
en una capa visiblemente gruesa con potencial para
absorber el estrés. Después de soplar suavemente con aire
para extender uniformemente la resina adhesiva (no para
adelgazar el espesor de la película del adhesivo), la resina
adhesiva debe ser SIEMPRE separadamente e Fig 13 Ruta preferida de grabado selectivo de esmalte
inmediatamente fotopolimerizada en la dentina, también combinado con adhesivos de 3 pasos de E&R y de 2-SE.
como parte de procedimientos de cementación adhesiva
indirecta utilizando cementos composite asistidos por
E&Ra, pero después de un adelgazamiento previo por aire
para evitar desajustes en la restauración. 97,98 Una
polimerización adhesiva inmediata/separada evitará la
rápida absorción de agua por ósmosis de la dentina
subyacente 190,208 Se aconseja aplicar un composite fluido
sobre los adhesivos que dan lugar a un espesor de película visiblemente gruesa con potencial para absorber el
delgada para estabilizar mejor la interfaz y permitir el
potencial de absorción de tensiones antes mencionado. estrés. Después de soplar suavemente con aire para
extender uniformemente la resina adhesiva, ésta debe
ser SIEMPRE separadamente e inmediatamente
(10) Ruta preferida de grabado selectivo de esmalte fotopolimerizada en la dentina.
combinado con adhesivos de 3 pasos de E&R y de 2-SE
El protocolo de adhesión preferido combina el grabado selectivo del Teniendo en cuenta que es el contacto más íntimo que se
esmalte E&R con el 2-SE en tres pasos de aplicación (Fig 13): puede lograr entre los átomos y las moléculas, se debe
1 Grabar selectivamente el esmalte con un 30-40% de ácido tratar de lograr una unión química duradera con la dentina.
fosfórico, evitando grabar la dentina adyacente (aunque esto Por lo tanto, el último esmalte selectivo combinado de 3
no debe considerarse como muy desfavorable, considerando pasos E&R seguido de una ruta de adhesión SE de 2 pasos
el modo de unión razonablemente bueno de 3-E&R debe ser considerado como el protocolo de adhesión
mencionado anteriormente). Si no se toca la dentina, el PREFERIDO de hoy en día.
grabado del esmalte puede incluso extirparse más allá de los
15 s. Enjuagar bien con agua y secar al aire como se ha
descrito anteriormente para la ruta completa recomendada de
(11) Las principales vías de degradación de los enlaces y
3-E&R. las ocho estrategias clínicas propuestas para preservar la
2 Como paso adhesivo más importante, frotar activamente el estabilidad de la adhesión.
imprimador de autograbado suave a base de 10-MDP durante Mientras que la moderna tecnología de adhesivos dentales ha
al menos 15 s. La imprimación de autograbado no tiene permitido una adhesión duradera al esmalte y la dentina
tiempo suficiente; suministrar continuamente imprimación cuando se siguen clínicamente con precisión las rutinas de
"fresca" al sustrato dentinario. La imprimación se termina con adhesión adecuadas, otras circunstancias NO relacionadas con
un suave secado al aire para promover la evaporación de la
el MATERIAL, PACIENTE,DIENTE, Y/O OPERADOR pueden
solución.
hacer que las uniones se deterioren clínicamente más
3 Como para la ruta completa de E&R, aplicar en el paso
rápidamente45.
final una resina adhesiva libre de solventes en una capa

Vol 22, No 1, 2020 21

Van Meerbeek et al
Además, los protocolos de adhesión simplificados no
alcanzan (todavía) el rendimiento de adhesión que se
puede obtener de manera previsible utilizando los
adhesivos estándar de oro antes mencionados y sus rutas
de adhesión recomendadas/preferidas. Por lo tanto, se han
propuesto varias estrategias para seguir optimizando la
adhesión y contrarrestar las principales vías de degradación
de la adhesión, ya que hay: 1) la absorción de agua con
mecanismos hidrolíticos de degradación de la adhesión y 2)
la biodegradación enzimática, aunque el grado real de
participación de esta última vía de degradación sigue sin
estar claro (véase más adelante). En la literatura reciente
se han propuesto ocho estrategias para mejorar
potencialmente la adhesión de E&R y/o SE (Fig. 14).
1. Mejorando la adhesión de E&R y SE mediante el
tratamiento con PLASMA ATMOSFÉRICO NO TÉRMICO
(tanto para E&Ras como para SEas) A intención de reemplazar completamente el agua dentro de
Se ha sugerido una interesante mejora de la adhesión tras
el tratamiento de la dentina con plasma atmosférico no
térmico (NTAP).94 El plasma se define como los gases
parcialmente ionizados que contienen átomos y moléculas
excitados electrónicamente, así como especies iónicas y de
radicales libres. Estas partículas altamente reactivas
pueden entrecruzarse rápidamente para formar diversos
grupos funcionales químicos en la superficie de los
sustratos. En general, se sugirió que el NTAP afectaba a
diferentes propiedades de importancia para la adhesión
dental, como el aumento de la humectabilidad de la
superficie de la dentina 64, la mejora de la polimerización de
la resina y una penetración más profunda de la
misma64,94,258. Otra posible razón del efecto de promoción
de la adhesión podría ser que el NTAP activa la superficie
de la dentina depositando radicales libres o peróxidos,
intensificando así la interacción entre los monómeros
adhesivos y el colágeno dentinario 32. Sin embargo, varios
experimentos de laboratorio, utilizando tanto la prueba de
resistencia de la adhesión a la microtracción como la
prueba de la resistencia a la fractura, no proporcionaron un
apoyo consistente a favor del tratamiento con plasma
dentinario para mejorar la adhesión E&R y SE. 8,9,10 Por lo
tanto, esta estrategia no debe considerarse
suficientemente eficaz (Fig 14).
2. REPARACIÓN BIOMIMÉTICA de capas híbridas
E&R por REMINERALIZACIÓN (para E&Ras)
En 2008 Tay y Pashley introdujeron una técnica de
remineralización tisular guiada 192. Con esta tecnología se
logró una prueba de concepto para reparar
biomiméticamente las capas híbridas de E&R 95,191. Se
demostró que un esquema de remineralización
biomimética daba lugar a una remineralización intra e
interfibrilar después de varios meses 17,87,191. Aunque las
capas híbridas de E&R podían efectivamente
remineralizarse en el laboratorio, la aplicabilidad clínica
directa de esta estrategia biomimética para prolongar la
longevidad de los enlaces entre la dentina y el adhesivo no
está clara. Además, la justificación del enfoque de
desmineralizar primero agresivamente la dentina utilizando
ácido fosfórico como parte de un modo de adhesión E&R, a
fin de utilizar en una fase siguiente un protocolo sofisticado
(y largo) para remineralizar la superficie dentinaria
desmineralizada, desafía la lógica, especialmente si se tiene
en cuenta que existe un enfoque alternativo eficaz SE, por
el cual la dentina sólo se desmineraliza parcialmente y la
mayor parte del colágeno dentinario permanece
rodeado/protegido por el mineral.
22
Sin embargo, esta tecnología de remineralización dental
puede ser de interés para desarrollar técnicas de
restauración mínimamente invasivas utilizando materiales
con potencial de remineralización, por ejemplo, de
manera que ya no sea necesario eliminar todo el tejido
cariado en las lesiones de caries profundas con un alto
riesgo de exposición pulpar. Por último, el hecho de que
las capas híbridas de E&R puedan remineralizarse
confirma cuán sensibles a la degradación son realmente
las capas híbridas de E&R, ya que las capas híbridas de
E&R totalmente saturadas de resina no deberían ser
remineralizables.
3. ETHANOL WET BONDING para mejorar la filtración/
interdifusión de resina (for E&Ras)
Esta estrategia se centra en el modo de unión E&R con la
la red de fibras de colágeno expuestas.95 Esta estrategia se
basa en un intercambio gradual de agua superficial por
etanol, sirviendo este último solvente como un mejor
medio para facilitar la interdifusión de, en particular, la
resina más hidrofóbica en la red de fibras de colágeno
profundamente expuestas por el ácido bifosfórico. 137,138
Este enfoque se originó en el procesamiento de
especímenes para microscopía electrónica, cuando después
de la fijación los especímenes se deshidratan gradualmente
en concentraciones ascendentes de etanol antes de ser
secados en el punto crítico o secados con HMDS
(hexametildisilazano) para MEB, o antes de ser
intercambiados por resina epóxica e incrustados en resina
epóxica para MEB.143,224 Este método es muy
probablemente la estrategia más eficaz para mejorar la
adhesión de E&R, 168,169 pero es clínicamente impracticable
debido al tiempo clínico necesario para las sucesivas
aplicaciones de etanol, ya que requiere por lo menos varios
minutos (Fig. 14).
4. INHIBICIÓN DE LA BIODEGRADACIÓN
ENZIMATICA (para E&Ras en particular)
Las metaloproteinasas de matriz (MMP) son un grupo de
enzimas responsables de la degradación de las proteínas de
la matriz extracelular durante la organogénesis, el
crecimiento y la renovación normal de los tejidos 178.
Aunque se ha informado de que la expresión y la actividad
de las MMP en los tejidos adultos suelen ser bastante
bajas, las MMP, junto con las catepsinas de cisteína, se han
vinculado a la biodegradación de las interfaces adhesivo-
dentinaria95,109. Los efectos hidrolíticos debidos a la sorción
de agua representan probablemente la vía de degradación
de enlaces más importante/relevante. Los datos relativos a
la exposición a las enzimas y a la activación por los
diferentes tipos de adhesivos no siempre son coherentes,
así como los efectos de la degradación de las adhesiones y
la detención de la misma al utilizar inhibidores de las MMP
varían según los estudios. Es muy evidente que las MMP se
exponen/activan por el grabado de ácido fosfórico
siguiendo un modo de adhesión E&R, mientras que esto no
siempre se confirma en el caso de los adhesivos SE 40,41
Cuando, por ejemplo, el polvo de dentina se expuso al
E&Ra Optibond FL (Kerr) estándar de oro y al SEa Clearfil SE
Bond (Kuraray Nori take) estándar de oro en condiciones
de aplicación clínica, La zimografía de gelatina reveló la
liberación de MMP-2 (no de MMP-9) por el adhesivo E&R,
mientras que no se pudo detectar liberación de enzimas
para el adhesivo SE leve, muy probablemente debido al
limitado efecto de desmineralización de la dentina. 41
The Journal of Adhesive Dentistry

Fig 14 Valoración crítica de ocho
estrategias sugeridas para mejorar la
unión E&R y SE.
Los últimos datos de contraste para el enlace E&R vs. SE se
confirmaron en un estudio posterior sobre el 2-E&Ra
Scotchbond 1 XT (3M Oral Care), que reveló la presencia de
MMP-2 (de nuevo sin MMP-9), a diferencia de los datos
registrados para el 2-SEa Clearfil Protect Bond (Kuraray
Noritake) y el 1-SEa G-Bond (GC), para los que no se
detectó actividad enzimática alguna 40. Evidentemente,
dependiendo de la acidez del adhesivo y de la agresividad
del grabado/desmineralización, la activación del MMP se
obtuvo tratando la dentina en polvo con el fuerte SEa
Adper Prompt L-Pop40. Aunque en la bibliografía se han
comunicado datos contradictorios 108, también se encontró
una correlación directa significativa entre la actividad
gelatinolítica y el pH del adhesivo SE. En general, se puede
concluir lógicamente que las enzimas desempeñan un
papel significativamente mayor en la degradación de la
unión de E&R que las interfaces adhesivas SE, como
también lo confirmaron recientemente Li y otros en 2019
(observaciones inéditas en KU Leuven BIOMAT).
Para contrarrestar la biodegradación enzimática, se ha
ensayado en el laboratorio una larga lista de posibles
inhibidores de las MMP en relación con su efecto promotor
de la estabilidad de los enlaces, como se resume en un
examen sistemático y un metaanálisis realizado por
Montagner y otros117. El inhibidor de MMP más
documentado es el digluconato de clorhexidina (CHX), un
inhibidor no específico de MMP, que fue (1) incorporado al
agente de grabado con ácido, que se enjuaga de la
superficie, (2) incorporado dentro del adhesivo, o (3)
aplicado como una solución directamente sobre la dentina
después del grabado y así permanece en contacto con la
superficie (la estrategia de inhibición de MMP más
frecuentemente utilizada).Se documentó un efecto positivo
en el mantenimiento de la estabilidad de la unión para el
envejecimiento relativamente corto del espécimen (hasta 6
meses), proporcionando evidencia de que la inhibición de
MMP puede RETARDAR la degradación de la adhesión. Sin
embargo, este efecto ya no se detectó para el
envejecimiento a largo plazo (1 año y más), por lo que se
puede afirmar que la inhibición del MMP NO DETIENE la
degradación del enlace (ya que la degradación del enlace
hidrolítico continúa). En un estudio representativo de
Sadek et al,168 se aplicó por separado un 2% de CHX
después del grabado en ácido fosfórico. Aunque se obtuvo
una disminución no significativa de la fuerza de adherencia
para el 3-E&Ra Scotchbond Multi-Purpose (3M Oral Care)
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
y el 2-E&Ra Single Bond 2 (3M Oral Care) a los 9 meses de
envejecimiento artificial, se registró una reducción
significativa de la fuerza de adhesión después de 18
meses de envejecimiento a pesar del tratamiento CHX
posterior al grabado. Sin embargo, cuando en el mismo
estudio los dos adhesivos se aplicaron siguiendo una
técnica de adhesión en húmedo con etanol, su fuerza de
adhesión permaneció estable después de un
envejecimiento de 9 y 18 meses. 168 En total acuerdo con
este estudio, la fuerza de adhesión a la dentina del
estándar de oro 3-E&Ra Optibond FL (Kerr) con CHX
añadido a su imprimación no disminuyó
significativamente con el envejecimiento de 3 y 6 meses
por almacenamiento de la muestra en agua, mientras que
el almacenamiento en agua durante 12 meses resultó en
una caída significativa de la fuerza de adhesión hasta el
nivel de la que se produjo cuando se aplicó Optibond FL
(Kerr) sin CHX. 41 Otro estudio realizado por Zheng y
otros259 reveló que cuatro inhibidores de las MMP (2% de
CHX, 0,05% de extracto de té verde, 1 mM de sulfato
ferroso, 0,2 mM de galardina) impidieron que
disminuyera la fuerza de adhesión del adhesivo estándar
de oro 3E&Ra Optibond FL (Kerr) al cabo de 9 meses de
envejecimiento, pero no la del adhesivo estándar de oro
SE Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake), para el que la
fuerza de adhesión no disminuyó con/sin inhibición de las
MMP. En la búsqueda de pruebas clínicas de la inhibición
de la degradación de la unión, un metaanálisis realizado
por Göstemeyer y Schwendicke 60 , aunque sólo incluía 10
ECA y 7 estudios que probaban la CHX, concluyó que los
dentistas pueden realizar pretratamientos de las
cavidades para la inhibición de la degradación de la capa
híbrida (no dañan la unión), mientras que un efecto
beneficioso no está (hasta ahora) respaldado por
suficientes pruebas clínicas.
La zimografía in situ permitió localizar con precisión la
actividad proteolítica directamente en la sección transversal
del adhesivo entre las caras. 107 Cuando, por ejemplo, se utilizó
la carbodiimida de 1-etil-3-(3-dimetilaminopropilo) (EDC)
como inhibidor de las MMP, los autores descubrieron que la
zimografía in situ mostraba capas híbridas producidas por el 3-
E&Ra Optibond FL (Kerr), estándar de oro, y el 2-E&Ra
Scotchbond 1XT (3M Oral Care), representativo del mercado,
mostraba una actividad colagenolítica "intensa", mientras que
se detectaba una señal de fluorescencia "casi nula" cuando la
dentina se pretrataba con EDC 107 .
23
Van Meerbeek et al
Sin embargo, una evaluación minuciosa de las
fotomicrografías zimográficas in situ proporcionadas reveló
una diferencia cualitativamente significativa en la
fluorescencia, que supuestamente indica la actividad
colagenolítica, en las interfaces producidas por los dos
adhesivos investigados. Se detectó una fluorescencia
sustancialmente más intensa en la capa híbrida E&R (y
dentro de los túbulos dentinarios subyacentes) producida
por el 2-E&Ra; cierta reducción de la fluorescencia, aunque
no muy convincente debido al diferente ángulo de la
estructura interfacial reconstruida en 3D, apareció cuando
la dentina fue pretratada con EDC antes de la aplicación del
adhesivo.107 Sin embargo, apenas se observó fluorescencia
verde, indicativa de actividad colagenolítica, en la interfaz
3-E&Ras; incluso parecía concentrarse en la parte superior
de la capa híbrida, donde se espera que la infiltración de
resina se haya producido de manera óptima, por lo que
potencialmente incluso ha dado lugar a un resultado falso
positivo de la actividad de la MMP in situ. La limitada
actividad colagenolítica localizada en un punto interfacial
inesperado, junto con la ausencia total de fluorescencia
verde después del pretratamiento con EDC, podría haberse
interpretado más objetivamente como la representación
de una actividad colagenolítica limitada y totalmente
ausente, respectivamente, en la interfaz adhesiva
producida por un adhesivo como el 3-E&Ra Optibond FL
(Kerr), de patrón oro, cuyo buen funcionamiento ha sido
abundantemente documentado. Por lo tanto, la
sensibilidad de la interfaz adhesiva a la biodegradación
enzimática parece depender del adhesivo/producto, y es
claramente inferior en el caso de los adhesivos que han
presentado pruebas de laboratorio y clínicas de una
eficacia adhesiva favorable.
Por último, una investigación recientemente inédita
reveló que las MMP-2 y -9 pierden rápidamente su
actividad (hasta un 35% de su actividad inicial en 24 horas y
llegando a casi un 0% después de una semana de
incubación a 37°C).Teniendo en cuenta el tiempo de vida
limitado de las MMP, cabe preguntarse cómo intervienen
las MMP en el proceso de degradación de los enlaces, ya
que sólo se activan mediante un tratamiento adhesivo
ácido de una sola vez y, en principio, no se produce
ninguna otra actividad ácida en la interfaz del adhesivo
para exponer/activar las MMP "frescas". En cambio, en la
caries, las enzimas se producen continuamente en el
entorno ácido creado por las bacterias, y la
desmineralización transcurre en paralelo con la
degradación enzimática del componente orgánico
dentinario, lo que finalmente conduce a la caries dental
(caries).
5. BIOMODIFICACIÓN DE LA DENTÍNA mediante ENLACE
CRUZADO DE COLÁGENO (para E&Ras en particular)
El principio de funcionamiento de esta estrategia de
potenciación de los enlaces implica, además de la
inactivación de las enzimas de unión a la matriz (MMP), la
mejora de los enlaces cruzados intra e intermoleculares del
colágeno, básicamente haciendo al colágeno más
resistente a la biodegradación 26. Se han aplicado
entrelazadores sintéticos y naturales de colágeno para
biomodificar la dentina, más concretamente para hacer
más duraderas las capas híbridas desmineralizadas ricas en
colágeno E&R, con fibras dentinales de colágeno que
poseen mejores propiedades bioquímicas y biomecánicas y
mayor resistencia a la biodegradación enzimática
105,106,136,175
El término "enlace cruzado" en las ciencias
biológicas se refiere al enlace químico entre las cadenas
laterales de aminoácidos dentro de las moléculas de
colágeno.59 Los enlaces cruzados intrínsecos estabilizan la
disposición molecular dentro de las fibras de colágeno,
mejorando sus propiedades de tensión.165
24
Se ha propuesto la biomodificación de las matrices de
dentina mediante reticulación extrínseca de colágeno para
mejorar la resistencia de las fibras a la degradación
enzimática, así como para mejorar las propiedades de
tensión de la matriz de dentina mediante la creación de
reticulaciones adicionales inter e intramoleculares 11,53,70
Estudios anteriores han demostrado que diversos
reticuladores de colágeno, como la proantocianidina y el
glutaraldehído en particular, inducen efectivamente efectos
de promoción de la adhesión cuando se emplean en una
amplia gama de tiempos de aplicación (10 min - 40 h).
3,12,30,73,99
Algunos autores informaron de resultados
satisfactorios en momentos clínicamente
factibles53,70,73,93,175 Se han comunicado datos convincentes
en apoyo de las estrategias de biomodificación de la
dentina, como por ejemplo el uso de tres imprimaciones de
enlace cruzado, que contienen proantocianidina, riboflavina
y glutaraldehído, cuando se aplican durante un período
clínicamente todavía relativamente largo de 60 s antes de la
aplicación del adhesivo, parecen ser eficaces para reducir al
mínimo la reducción de la fuerza de adhesión del 2-E&Ra
Single Bond Plus (3M Oral Care) y del 1-SEa TetricN-Bond
(Ivoclar Vivadent). 70 La fuerza de adhesión estable
asegurada con los dos adhesivos se atribuyó a la reducción
de la actividad colagenolítica in situ de las MMP, en
particular cuando se utilizó proantocianidina. Como el
glutaraldehído reducía significativamente la viabilidad de las
células, se desaconsejó correctamente su uso clínico. Sin
embargo, se obtuvieron datos menos convincentes en un
estudio realizado por Parise Gré y otros136 . Si bien se
registró una resistencia estable a la fractura de la mini-
interfaz después de 6 meses de envejecimiento al
biomodificar la dentina con un 6,5% de proantocianidina en
un entorno clínicamente relevante, la incorporación de
riboflavina activada por los rayos UVA al 0,5% y de
glutaraldehído al 5% en el protocolo de adhesión a la
dentina no parecía haber sido eficaz. En conjunto, el
beneficio de la utilización de los reticulantes de colágeno
parecía en ese estudio ser en gran medida reticulante y
dependiente del producto.136
6. La efectiva CONVERSIÓN DE POLIMERIZACIÓN de los
adhesivos (tanto para E&Ras como para SEas)
No debe subestimarse la importancia de polimerizar
adecuadamente los adhesivos. Una capa adhesiva bien
polimerizada es un requisito básico para lograr una interfaz
adhesiva estable a largo plazo. Como pauta general, el
adhesivo siempre debe fotopolimerizarse por separado e
inmediatamente después de su aplicación en la dentina (y
el esmalte). De este modo, se reduce/bloquea la absorción
de agua de la interfaz adhesiva de la dentina húmeda
subyacente a través de la ósmosis. 204,206,208,210 A menudo
yendo en contra de las instrucciones del fabricante, el
adhesivo también debería fotopolimerizarse antes de la
realización de restauraciones semi-directas/indirectas
adhesivas con cementos composite asistidos por E&R/SEa.
Mientras se sigue un procedimiento de restauración
directa, el adhesivo debe aplicarse mejor en una capa
visiblemente gruesa para lograr un potencial de absorción
de tensiones, cuando se cementen adhesivamente
restauraciones cerámicas/composites
semidirectas/indirectas, el adhesivo debe diluirse
completamente con aire hasta que el adhesivo ya no se
mueva y no se acumule antes de ser fotopolimerizado. De
esta manera, no se compromete el perfecto asentamiento
de la restauración. Teniendo en cuenta también que el
procedimiento de cementación con adhesivo requiere
clínicamente un período de tiempo significativo, se
incorporarán gotas de agua en la interfaz del adhesivo si
éste no se fotopolimeriza directamente.97,98
The Journal of Adhesive Dentistry

Obviamente, tales gotitas/porosidades interfaciales debilitan
la interfaz adhesiva y reducen el tiempo de vida clínica de la
restauración. Las investigaciones de laboratorio
demostraron efectivamente que una autocuración completa
de las restauraciones cerámicas adheridas sobre la dentina,
independientemente de la temperatura ambiente que afecta
directamente a la curación química (temperatura ambiente
frente a temperatura corporal), daba lugar a una menor
fuerza de adhesión inmediata a la dentina que cuando el
adhesivo (en el lado de la dentina) se fotopolimerizaba única
y separadamente o cuando tanto el adhesivo como el
cemento compuesto se fotopolimerizaban por separado. 97,98
El precurado del adhesivo antes de la cementación adhesiva
puede realizarse con seguridad sin riesgo de complicaciones
de restauración, si el adhesivo se diluye con suficiente aire o
se emplean los modernos UAs que rara vez alcanzan un
espesor de película superior a 10 μm (dependiendo también
del tiempo/presión de soplado de aire). En las
restauraciones de buen ajuste, los espacios para el cemento
suelen ser mayores de 50 μm, por lo que sólo una pequeña
parte del espacio disponible se suma al adhesivo diluido y
fotopolimerizado por separado.Por supuesto, cuando se
emplea un enfoque de "Sellado inmediato de la dentina"
(IDS) antes de un procedimiento de cementación con
adhesivo, el adhesivo no debe diluirse con aire y es mejor
aplicarlo en una capa gruesa visible (por ejemplo, para
restauraciones directas) seguida de una estabilización
adicional mediante la aplicación de un compuesto fluido
sobre la capa adhesiva 157. Entonces, obviamente no hay
ningún riesgo de que la restauración no pueda asentarse
perfectamente, ya que la impresión convencional/digital se
tomará después del procedimiento IDS..
La degradación de los enlaces está directamente
relacionada con la sorpción del agua 95,160. Los adhesivos
deberían en primer lugar polimerizar
óptimamente 19,25,69,132 considerando en particular: 1) su
naturaleza a menudo hidrófila, 2) la posible inclusión de
solvente residual, y también 3) el espesor de la película
delgada de los adhesivos simplificados de una sola
solución y especialmente de los UAs (en su mayoría
inferiores a 10 μm), en contraposición a la inhibición de la
polimerización por el oxígeno. Para lograr uniones
duraderas, los adhesivos deberían optimizarse para que
contengan un sistema fotoiniciador eficaz junto con una
formulación de monómeros bien equilibrada para los
monómeros mono/bi-funcionales en contraposición a los
monómeros de interconexión.67,112 Además de medir la
eficacia de la unión de forma inmediata y tras el
envejecimiento a largo plazo, se debería evaluar la
solubilidad en agua y la absorción de agua de los
adhesivos en función del tiempo, que debería mantenerse
baja en todo momento. Además, sus propiedades
mecánicas intrínsecas (por ejemplo, resistencia a la
tracción final, resistencia a la fractura) deben
determinarse a la luz de los efectos de plastificación
sobre la absorción de agua.77,78,158
A la vista de la eficiente polimerización del adhesivo, es
indispensable la eliminación suficiente de los solventes de
los primers o de las formulaciones combinadas de resina de
primers/adhesivos de una sola solución, como los UAs. Se
recomienda clínicamente soplar suavemente al aplicarlos
hasta que la película de resina ya no se mueva. Las únicas
excepciones son algunos adhesivos de un solo paso sin
HEMA y en su mayoría a base de acetona que, por el
contrario, deberían secarse fuertemente al aire 205 Dentro
de tales adhesivos, los monómeros del adhesivo se separan
del agua, proceso que se desencadena por la rápida
evaporación del solvente una vez dispensado. Tras la
polimerización, las gotas formadas quedarán atrapadas
dentro del adhesivo, poniendo en peligro la durabilidad de
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
la adhesión. Esto puede evitarse mediante un fuerte secado
al aire del adhesivo, eliminando así el agua de la interfaz y
mejorando así la eficacia de la adhesión a largo plazo.
7. Sellado extra de resina hidrofóbica (tanto para
E&Ras como para SEas)
La colocación de una capa adhesiva adicional, que da como
resultado (1) una mayor hidrofobicidad, (2) una mejor
eficiencia de polimerización y (3) un espesor de película
más grueso, ayuda a estabilizar y proteger más la interfaz
adhesiva contra la entrada de agua desde el tejido
dentinario subyacente (a través de la ósmosis), así como
contra la absorción de agua desde el entorno oral externo.
Esta técnica clínicamente práctica se ha propugnado
repetidamente para mejorar el rendimiento de, en
particular, los 2-E&Ras y 1-SEas simplificados que combinan
la imprimación con la resina adhesiva en un adhesivo de
una sola solución más rico en solventes y más pobre en
resina, como también, y más recientemente, para los UAs
que suelen presentarse con un espesor de película delgada.
Tanto el extenso laboratorio 1,4,52,145,162,176 como la
investigación clínica 96,141 han demostrado el efecto de
promover la adhesión del sellado con resina extra
hidrofóbica, lo que permite concluir que la aplicación de
una capa extra hidrofóbica retardará la degradación de la
adhesión de los modos de adhesión E&R y SE, básicamente
convirtiendo 2-E&Ras en 3-E&Ras, 1-SEas en 2-SEas y 1-
SE/2-E&R_UAs en 2-SE/3-E&R_UAs. Esta estrategia es, sin
duda, clínicamente factible y práctica (Fig. 14).
Alternativamente, puede obtenerse un efecto beneficioso
similar aplicando un compuesto fluido sobre un adhesivo
de bajo espesor de película. Esto puede ser
particularmente beneficioso en las cajas proximales
profundas de las restauraciones posteriores, lo que además
conducirá a una mejor adaptación marginal en los
márgenes críticos de las cajas cervicales y axiales;166 el
composite fluido de mayor espesor aplicado puede incluso
servir como amortiguador de tensiones internas.142, 225,230
Como se ha mencionado anteriormente, el aliado de
adición de composite fluido aplicado sobre el adhesivo
como parte de un procedimiento de IDS también
estabilizará las interfaces adhesivas de las restauraciones
parciales semi-directas/indirectas realizadas
adhesivamente.100,157,199
8. Unión iónica primaria del monómero funcional con la HAp
junto con NANOESTRATIFICACION del monómero estable de
sal de Ca(para los SEas)
El autograbado suave y los nuevos UAs contienen
monómeros ácidos (bi)funcionales 146.228 Se han sintetizado
y utilizado muchos monómeros funcionales diferentes en
los adhesivos dentales 124.209 En general, ese monómero
funcional presenta una estructura molecular triple,
consistente en un grupo funcional ácido separado de un
grupo de (meta)acrilato por un grupo espaciador (Figs. 6 y
7). El grupo (meta)acrilato polimerizable se copolimerizará
con otros monómeros que se construirán en la matriz de
resina del adhesivo y el composite adyacente a base de
resina. El grupo espaciador, cuando es suficientemente
largo, separa eficazmente el grupo de acrilato (metílico)
polimerizable del grupo funcional ácido y proporciona
hidrofobicidad al monómero funcional. Los grupos
funcionales ácidos potenciales son los grupos fosfato,
fosfonato o carboxilo,124,209,228,242,244 que desmineralizarán
la HAp o se unirán químicamente a la HAp, como se define
en el concepto de adhesión-descalcificación (AD) (Fig
5).239,255
25
Van Meerbeek et al
A Según este concepto de AD, las moléculas ácidas se
adhieren primero a la HAp por interacción electrostática y o
bien permanecen unidas a través de la formación de sales
estables de monómero-Ca siguiendo la RUTA DE ADHESIÓN
(Fig 5a) o bien se desacoplan fácilmente cuando no se
produce ninguna sal estable de monómero-Ca, lo que da
lugar a una abundante desmineralización siguiendo la RUTA
DE DESCALCIFICACIÓN (Fig 5b). Estudios anteriores
demostraron que la ruta de AD seguida por el monómero
funcional depende de su estructura molecular y que el
grupo funcional ácido induce diferentes capacidades de
grabado.228,242 Siguiendo la ruta de descalcificación por
medio de fuertes adhesivos SE (y adhesivos E&R), se forma
una capa híbrida profunda de varios micrometros, en la que
se priva al colágeno sustancial de su HAp circundante. Los
fosfatos de calcio producidos se incrustan en la red de
fibras de colágeno expuestas, desestabilizando básicamente
el adhesivo en el terreno que se vuelve altamente sensible
a la degradación hidrolítica. Este fuerte enfoque SE ya no se
sigue. De lo contrario, la ruta de adhesión típicamente
resultará en una capa híbrida submicrónica rica en HAp sin
mucha exposición al colágeno. Además del grupo funcional
ácido actual, la estructura química del grupo espaciador y
su longitud codeterminan el potencial de interacción
química con la HAp y la dentina. 210,253Entre los muchos
monómeros funcionales, el 10-MDP se considera hoy en día
uno de los monómeros más eficaces para unirse
fuertemente a la HAp de forma iónica, formando así sales
estables de 10-MDP-Ca (Figs. 5a2, 6 y 7) 237,249 . Se demostró
que la unión químicamente estable entre el 10-MDP y la
HAp contribuye a la durabilidad de la adhesión, lo que se
puso de manifiesto tanto en las investigaciones de
laboratorio 81 como en las clínicas148 , habiéndose registrado
en particular datos clínicos favorables a largo plazo para el
10-MDP basado en el estándar de oro 2-SEa Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake).149 También se cree que la
nanoestratificación estructurados regularmente
contribuyen a la estabilidad de la adhesión, habiéndose
proporcionado recientemente las primeras pruebas
directas, como se ha detallado anteriormente. 248 Muchos
de los adhesivos actuales, y en particular los UAs, contienen
el monómero funcional 10-MDP, mientras que los análogos
del 10-MDP más resistentes a la hidrólisis ya han sido
sintetizados243.250, pero no han dado lugar a adhesivos
comercialmente disponibles, muy probablemente debido a
los mayores costos de producción y, por consiguiente, al
mayor precio de mercado.
(12) PROS y CONTRAS de los ADHESIVOS
UNIVERSALES (UAs)
Las investigaciones continuas en la tecnología de los
adhesivos dentales tienen por objeto mejorar las técnicas
clínicas que emplean los dentistas para adherir los
materiales a base de resina a la estructura dental, en vista
de que se trata de un concepto de restauración dental
mínimamente invasivo31. El término "UNIVERSAL" se
refiere a sus opciones de aplicación, que permiten
utilizarlas siguiendo un modelo de adhesión E&R o SE (Fig.
3), ofreciendo al mismo tiempo versatilidad de aplicación
con un potencial de adhesión (reclamado) a cerámicas ricas
en vidrio (vía silano) y zirconia pobre en vidrio (vía 10-MDP)
para indicaciones de restauración indirecta de
dientes.102,177,235,236,247
26
El modo de adhesión universal E&R implica un paso de
grabado con ácido fosfórico seguido de una fase de
enjuague con agua antes de aplicar una mezcla de
imprimación y resina adhesiva (Fig. 3). Los monómeros se
difunden en las microfosas creadas por el grabado en el
esmalte para formar micro y macrotags y en la red de fibras
de colágeno expuestas en la dentina para formar una capa
híbrida de 3-5 μm, como la que se logra con la E&R
convencional. Así pues, este modo de adhesión utiliza
principalmente el enclavamiento micromecánico basado en
la difusión. Si bien el modo de adhesión E&R es sin duda la
mejor estrategia de adhesión al esmalte, la capa híbrida
gruesa y libre de HAp resultante que se forma en la dentina
es muy sensible a la degradación con el tiempo (como se
detalla más arriba para E&Ras convencionales).
El modo de adhesión SE con UAs implica el uso de
monómeros con un grupo funcional ácido (fosfato,
carboxilo comido) que en principio graba (desmineraliza) e
infiltra la dentina simultáneamente hasta una profundidad
aproximada de 1-μm. En general, el modo de adhesión del
SE es inferior al modo de adhesión del E&R en el esmalte,
por el cual el esmalte aún debe ser grabado selectivamente
con ácido fosfórico (E&R) (Fig. 3). No obstante, la adhesión
SE posee un potencial de adhesión química como beneficio
adicional para lograr una adhesión duradera. Esta
capacidad de unión química depende del monómero
funcional contenido. Como se ha mencionado
anteriormente, el 10-MDP es el monómero más eficaz hoy
en día; es singularmente bifuncional con un grupo de unión
química y polimerización en ambos extremos del
monómero separados por un largo espaciador hidrofóbico
(Fig 6). Como se ha detallado anteriormente, el 10-MDP (1)
graba, liberando así el Ca de la dentina, (2) se une
iónicamente al Ca de la HAp, y (3) se auto-ensambla
nanoestratificadamente en sales estables de Ca que se
extienden tridimensionalmente en la interfaz del adhesivo
(Fig 7). Las favorables propiedades de adhesión del 10-MDP
inspiraron a la mayoría de los fabricantes de productos
dentales a fabricar UAs basados en el 10-MDP.
En cuanto al desempeño inmediato (retención de la
restauración, sellado marginal), muchos adhesivos
actualmente disponibles en el mercado son clínicamente
eficaces, aunque existe cierta dependencia del producto.
Sin embargo, el desempeño de la adhesión a largo plazo de
esta nueva generación de UAs, en particular a la dentina,
todavía no está suficientemente demostrado, y los UAs ya
se han asociado también con varias deficiencias141.
PRIMERO La polimerización subóptima no estabiliza
suficientemente la interfaz adhesiva y puede promover la
absorción de agua de la dentina subyacente por ósmosis.
También se cree que la fina capa adhesiva reduce la
capacidad de la capa adhesiva para absorber el estrés
(contracción de polimerización) impuesto a la interfaz
adhesiva. SEGUNDO, muchos UAs contienen el monómero
monofuncional HEMA. Como se mencionó anteriormente,
al ser una pequeña molécula de bajo peso molecular, el
HEMA es un buen agente difusor y además actúa como co-
solvente para otros monómeros menos solubles en agua,
especialmente porque el agua es un componente esencial
(hasta el 40%) del UA para permitir el potencial de
adhesión del SE. El HEMA también ayuda a prevenir la
separación de fases entre los componentes adhesivos
hidrófilos e hidrófobos. Sin embargo, la inherente alta
hidrofilicidad de HEMA también promueve la absorción de
agua a través de la ósmosis de la dentina subyacente hacia
la interfaz del adhesivo.
The Journal of Adhesive Dentistry

Además, el HEMA no polimeriza eficazmente y, por lo
tanto, sólo está débilmente incorporado a la red de
polímeros. Dado que HEMA hace que la interfaz adhesiva
sea propensa a la degradación hidrolítica, definitivamente
se necesitan monómeros alternativos para HEMA y se
están incorporando en nuevas formulaciones de UAs. Una
TERCERA razón para el potencial compromiso de la
capacidad de adhesión de los UAs está relacionada con el
silano incorporado que contienen muchos UAs para unirse
químicamente a las cerámicas ricas en vidrio, evitando así
la necesidad de una imprimación cerámica (silano) por
separado.235,236,247 Estos UAs no pueden ser muy ácidos
(pH>2.5), para asegurar la estabilidad del silano en la
solución acuosa ácida; un pH más alto, sin embargo,
disminuye el grabado de los UAs y, por lo tanto, la eficacia
de la adhesión. CUARTO y por último, aunque el
monómero funcional 10-MDP se une iónicamente a la HAp
de manera efectiva, lo que da lugar a una nanoestratifición
estable de la sal de monómero-Ca,240,248,249,251,252 los
ésteres del 10-MDP, que unen el espaciador hidrofóbico a
los grupos funcionales del metacrilato y el fosfato en
ambos extremos de los monómeros, son sensibles a la
degradación hidrolítica. Esta deficiencia alienta la
búsqueda de análogos del 10-MDP que combinen una
excelente interacción química con una alta resistencia
hidrolítica, ya que ya se han sintetizado algunos análogos
del 10-MDP con una mejor estabilidad hidrolítica.243,250
Los UA pueden aplicarse opcionalmente en una fase
completa de 2-E&R, una fase completa de 1-SE o una fase
combinada de 2 pasos de grabado selectivo de esmalte
E&R seguida de un modo de adhesión de 1-SE (Fig 3).
Muchos UAs contienen el monómero funcional más
efectivo de la actualidad, el 10-MDP. Con un mecanismo de
unión micromecánico basado principalmente en la
difusión, la función del 10-MDP no está del todo clara
cuando los UAs se utilizan en un modo E&R. Ha habido
algunos informes sobre la interacción química del 10-MDP
con el colágeno74 , pero esto definitivamente requiere una
investigación más profunda para confirmar la pertinencia
de estos hallazgos con respecto a la durabilidad de la
interfaz adhesiva.
Aunque la mayoría de los UAs contienen 10-MDP,
todavía pueden existir diferencias de desempeño entre los
UAs basados en 10-MDP, ya que se ha demostrado que la
concentración y la calidad (pureza) de 10-MDP afectan
significativamente a la eficacia de la adhesión 228,246,254. En
la actualidad, los datos sobre la concentración y la calidad
de los monómeros no suelen ser publicados por los
fabricantes y, por lo tanto, siguen siendo desconocidos.
(13) LA FUTURA TECNOLOGÍA DE ADHESIVOS
DENTALES
No se sabe si los adhesivos han alcanzado un nivel de
rendimiento clínico que aún pueda mejorarse, en particular
considerando el rendimiento superior documentado de los
adhesivos estándar de oro 219. No sabemos si hemos
alcanzado una tasa de éxito muy por encima del 90% de lo
que se puede lograr con la adhesión dental. Para distinguir
clínicamente los adhesivos en términos de rendimiento de
adhesión, hoy en día se necesita un seguimiento mucho
más largo para observar las diferencias de rendimiento
clínico entre las nuevas generaciones de adhesivos, incluso
cuando se comparan con los tradicionales adhesivos de
varios pasos estándar de oro 155. Además, muchos
conferenciantes y ponencias actuales destacan que los
factores relacionados con los pacientes y los operadores
pueden tener un mayor impacto en la longevidad de la
restauración que los materiales adhesivos realmente
empleados45. No obstante, sigue siendo necesario seguir
investigando para que los adhesivos sean menos sensibles
a la técnica en condiciones de control de campo
subóptimo, para adherir mejor/más tiempo a los sustratos
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek et al
dentales de baja adhesión y, con el tiempo, para desarrollar
alternativas de amalgama "verdaderas" autoadhesivas
económicas, fáciles y rápidas de colocar (véase más
adelante).
En la investigación actual, el objetivo es desarrollar
materiales adhesivos que hagan algo más que adherirse al
tejido dental. Todos deseamos materiales que tengan un
potencial terapéutico adicional, para poder hacer que
nuestras preparaciones de cavidades sean aún menos
invasivas que lo que ahora es posible con la actual generación
de adhesivos y para prevenir el reemplazo temprano de la
restauración debido a la degradación de la adhesión y la
recurrencia de la caries. Tal efecto terapéutico se conoce
generalmente como "BIOACTIVIDAD", aunque la definición es
objeto de un fuerte debate. 198 La bioactividad puede implicar
potencialmente efectos antibacterianos, antienzimáticos y/o
de remineralización, todas ellas propiedades materiales muy
deseables. No obstante, aunque tal vez no sea tan difícil
diseñar y desarrollar materiales adhesivos bioactivos, la
combinación de la bioactividad con la estabilidad mecánica
puede plantear el mayor desafío de investigación y desarrollo.
Por ejemplo, los estudios de investigación de los materiales
que contienen relleno de vidrio bioactivo se han centrado
principalmente en su eficacia bioactiva. Los resultados de las
investigaciones de laboratorio no demostraron que los
compuestos a base de resina de ionómero de vidrio pre-
reaccionados en superficie (sPRG) exhibieran las propiedades
antibacterianas deseables, ya que la concentración de iones
liberados por el material de restauración no parecía suficiente
para inhibir el crecimiento bacteriano245. Este estudio
también demostró que el compuesto relleno de sPRG, por el
contrario, promovía la adhesión bacteriana debido a los
cambios estructurales de la superficie y al aumento de la
rugosidad de la superficie, lo que promovía la adhesión y
formación de biopelículas. Aunque el vidrio bioactivo puede
tener efectos antibacterianos, este efecto puede ser
contrarrestado por una integridad de superficie inestable,
que, al liberarse los iones y en particular al disolverse, da lugar
a superficies de restauración más ásperas e irregulares que
promueven la adhesión bacteriana. Cuando se trata de
desarrollar materiales bioactivos que sean clínicamente
eficaces, es esencial no sólo centrarse en sus características
bioactivas (antibacterianas) sino también asegurarse de que
se mantengan las propiedades mecánicas primarias básicas.
Además, la vida clínica de las restauraciones adhesivas
sigue siendo limitada, ya que siguen siendo más sensibles a las
caries (secundarias) que las restauraciones de amalgama no
estéticas.89,120,135 Junto con la ausencia de propiedades
antibacterianas, la falta de amortiguación ácida puede
explicar la mayor susceptibilidad de los composites a las caries
secundarias.133 Para prevenir las caries secundarias en torno a
las restauraciones de composite, se desarrollaron adhesivos y
composites que contienen agentes antibacterianos. 33,35,257
Por ejemplo, el monómero antimicrobiano 12-
metacriloxidodecilo piridiniumbromuro (MDPB) se añadió al
adhesivo comercial Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake).79,233
Muchos estudios in vitro han confirmado el efecto
antibacteriano de contacto del MDPB, mientras que la
supresión clínica de las caries secundarias por Clearfil SE
Protect (Kuraray Noritake) no ha sido probada hasta ahora
(folleto Clearfil SE Protect, Kuraray Noritake).Además del
metacrilato de amonio cuaternario, inmovilizado en adhesivos
y composites dentales sin potencial de liberación, se han
investigado otros agentes liberadores antibacterianos como la
clorhexidina y las partículas de nanoplata por sus propiedades
anticaries, pero parecían menos eficaces debido a una
liberación de estallido incontrolada y de corta duración.33
27
Van Meerbeek et al
Fig 15 Microscopía electrónica de transmisión (TEM) de la interfaz producida por el híbrido autoadhesivo Bulk-fill Surefil One (Dentsply Sirona)
con dentina cortada con fresa. El material restaurador autoadhesivo interactuó estrechamente con la dentina, mientras que no se observaron
signos de desmineralización o hibridación en la superficie.
El cloruro de cetilpiridinio (CPC) es también un agente
antibacteriano de amplio espectro muy eficaz 159. El CPC
perturba la membrana celular microbiana al alterar su
equilibrio eléctrico, mecanismo que probablemente no se
vea afectado por las mutaciones de los microorganismos y
que es independiente de los patógenos 131,159. Una
descripción más detallada del potencial antibacteriano del
CPC en el ambiente oral se puede encontrar en la literatura
24,76,92
El CPC aprobado por la FDA como medicamento de
venta libre y para su uso en ayudas para la higiene oral,
como enjuagues bucales y pastas dentales 159. Cuando el
CPC se incorporó a la resina de adhesión en un estudio
anterior131, el efecto antibacteriano parecía estar
confinado a la zona de contacto directo con la resina. Para
liberar el CPC, se incorporó en los hidróxidos de polietileno
metacrilato y trimetilolpropano trimetacrilato en los
hidrófugos88. Esos hidrogeles podían recargarse con CPC,
pero la liberación de CPC seguía siendo relativamente
corta; además, se informó de que el aumento de la
absorción de agua era otro inconveniente. Para superar
esta deficiencia, otra estrategia prometedora es cargar el
CPC en un compuesto inorgánico para liberar el CPC de
manera controlada, como se estudió anteriormente
cuando el CPC se incorporó a la arcilla de montmorillonita
(Mont)34, denominada "CPC_Mont". Además de la
liberación de CPC, se considera que esta tecnología
CPC_Mont tiene capacidad de recarga de CPC. Un estudio
reciente demostró que el CPC puede ser efectivamente
insertado en Mont y también puede ser recargado con el
CPC104. La adición de 1 o 3wt% de CPC_Mont en un SEa de
1 paso confirió propiedades anti-bacteriales al adhesivo sin
reducir su potencial de adhesión ni aumentar su
citotoxicidad104.104
(14) Evolución en curso hacia las RESTAURACIONES
AUTOADHESIVAS
Otra simplificación consiste en el desarrollo de materiales
de restauración autoadhesivos que ya no necesitan una
preaplicación separada de un adhesivo. Son el avance
lógico de los composites de cementación
autoadhesivos72,153,154,173, obviamente para
procedimientos de restauración que requieren un mayor
nivel de autoadhesividad.
28
Aunque los primeros composites de restauración
autoadhesivos se comercializaron hace varios años, su
inferior rendimiento documentado, tanto en el laboratorio
como en la investigación clínica 114,156, no condujo a un
verdadero avance. Los compuestos fluidos autoadhesivos
fueron los primeros en desarrollarse. De acuerdo con las
instrucciones del fabricante, el 1er compuesto fluido
autoadhesivo comercializado, Vertise Flow (Kerr), no
requería ningún protocolo de grabado al ácido o de
adhesión antes de su aplicación. Vertise Flow (Kerr)
combina metacrilato de éster de ácido fosfórico con GPDM
como monómeros funcionales. Rahimian-Imam et al161
informaron de que este compuesto fluido autoadhesivo
presentaba menos microfiltración que los selladores de
fisuras convencionales. Sin embargo, cuando se utilizó
como sellador en un ensayo clínico de boca partida, las
tasas de retención del compuesto fluido autoadhesivo
fueron significativamente inferiores en comparación con
las de tres compuestos fluidos convencionales pegados con
un adhesivo91. Después de 24 meses, la tasa de retención
del composite autoadhesivo fue sólo del 62,9% 91. Otro
material de restauración autoadhesivo permaneció en una
fase experimental y no se comercializó66. No obstante, la
capacidad de autoadhesión de este material restaurador
experimental al esmalte y la dentina se atribuyó
hipotéticamente a una forma de nanointeracción,
relacionada con su pH (>2,0) y viscosidad relativamente
altos (en comparación con las soluciones adhesivas
convencionales).
Diferentes empresas están desarrollando y
comercializando nuevos productos restauradores dentales
autoadhesivos, como el llamado híbrido restaurador
autoadhesivo (bulk-fill) Surefil One (Dentsply Sirona) (Fig.
15).
Al producir restauraciones autoadhesivas, algunas
empresas (en primer lugar) se dirigen a los países en
desarrollo y posicionan su nuevo producto en el mercado
dental como material de sustitución de amalgamas, en
parte también en respuesta a la iniciativa mundial del
Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente
(UNEP) para reducir el consumo de mercurio. Aunque el
UNEP ha cuestionado la seguridad medioambiental de la
amalgama, la amalgama en sí sigue siendo el material de
restauración posterior preferido en muchos países en
desarrollo, donde el acceso a la estética moderna y a los
composites dentales más caros es difícil.
The Journal of Adhesive Dentistry

Especialmente desarrollados para estos mercados, estos
materiales de relleno autoadhesivos pueden, sin embargo,
ser un sustituto rentable de la amalgama con un resultado
estético mucho mejor. Por lo general, se indica que deben
colocarse en bloque, como la amalgama, sin ningún medio
adicional que promueva la adhesión en las cavidades de
"amalgama" retentiva, mientras que se sigue
recomendando un paso previo de grabado o aplicación de
adhesivo por separado para restaurar los dientes que no
proporcionan mucha macrorretención. Suelen ser
formulaciones polvo-líquido que pretenden combinar la
sencillez de un cemento de ionómero de vidrio con la
estabilidad de un compuesto convencional sin sacrificar la
estética del resultado. Cuando los dentistas pueden
rellenar una cavidad sin un adhesivo en una sola capa, el
procedimiento de relleno será sin duda más eficaz, en
particular cuando esos materiales de compromiso se
aplican en casos menos exigentes en los que también hay
que considerar el tiempo clínico o los aspectos financieros.
Otras formulaciones autoadhesivas reclaman
propiedades bioactivas adicionales, por ejemplo, el
producto Activa Bioactive-Restaurative (Pulpdent) incluía
dicha reclamación bioactiva en el nombre del producto.
Según las especificaciones del producto, este material es
un "compuesto bioactivo altamente estético que ofrece
todas las ventajas de los ionómeros de vidrio en una matriz
de resina fuerte y resiliente, al tiempo que se adhiere
químicamente a los dientes, sella contra las
microfiltraciones, libera calcio, fosfato y flúor, es más
bioactivo que los ionómeros de vidrio y es más duradero y
resistente a las fracturas que los composites".
Originalmente, en las instrucciones de uso de este
producto se indicaba que se aplicaba de forma casi
autoadhesiva, requiriendo sólo un breve grabado en las
cavidades retentivas, mientras que en las cavidades no
retentivas se ha recomendado un aliado de adición de
adhesivo. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorio
recientemente publicado en el que se investigaba este
material para restauraciones posteriores cuando se
aplicaba siguiendo las instrucciones del fabricante, se
interrumpió ya al año debido a una "frecuencia de fracaso
inaceptablemente alta de un año " 203. Los autores llegaron
a la conclusión de que debían realizarse más estudios para
investigar este producto utilizando un agente adhesivo;
obviamente, no sólo el material ya no puede considerarse
autoadhesivo, sino que también la supuesta interacción
bioactiva con el tejido dental circundante es muy
cuestionable, ya que el material ya no tendrá un contacto
directo con el tejido dental. Afortunadamente, la compañía
adaptó las instrucciones de uso del material, ahora
instruyendo no sólo a grabar, sino también a aplicar un
adhesivo de elección.
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Relevancia clínica: En este documento se
examinó la bibliografía relativa a la situación actual
de la tecnología de adhesivos dentales,
proporcionando directrices basadas en la
evidencia para una adhesión clínicamente fiable,
duradera y previsible al esmalte y la dentina de los
dientes.
The Journal of Adhesive Dentistry