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com

De la técnica pionera de grabado ácido de Buonocore

a los restauradores autoadhesivos. Una perspectiva de estado de
la tecnología de adhesivos dentales en rápido avance

art an Meerbeek / Kumiko oshihara / Kirsten an Landuyt / Yasuhiro oshida / arleen

eumans

resumen: Este OPINION PAPER basado en la literatura refleja en una perspectiva histórica introductoria sobre el rápido
avance de la tecnología de adhesivos dentales. Las técnicas pasadas y actuales para adherir al tejido dental, en particular para
definir el estaño como el sustrato de unión más desafiante, se evalúan críticamente. Incluyendo la perspectiva histórica en (1),
este artículo se centra en catorce elementos que se consideran de importancia primordial con respecto al estado actual de la
tecnología de adhesivos dentales. En (2) los mecanismos primarios involucrados en la adhesión al esmalte y especialmente a
la dentina se tratan con (3) también revisado el concepto de adhesión-descalcificación (concepto AD) previamente introducido
como base de la interacción biomaterial-tejido duro; la clasificación mundialmente aceptada de los adhesivos actuales en
adhesivos de grabado y enjuague (E&R) y de autograbado (SE) se presenta en (4), junto con la presentación de sus respectivos
saldos MÁS-MENOS en (5) y (6); La nominación de los adhesivos GOLD-STANDARD E&R (7) y SE (8) se basa en la evidencia de un
desempeño clínico a largo plazo y de laboratorio exitoso, lo que da como resultado una ruta de unión completa E&R de 3
pasos recomendada en (9) y la 3 paso combinado E&R de esmalte selectivo con ruta de unión 2-SE en (10);
11) descripción de las principales vías de degradación de enlaces y ocho estrategias para preservar la estabilidad de los enlaces; (12)
cubre la edad de los PROS y CONTRAS de la última generación de adhesivos UNIVERSAL. Mirando hacia el futuro, en (13) se han
sugerido algunos desarrollos futuros esperados en la tecnología de adhesivos dentales, junto con (14) una primera determinación del
estado de las últimas investigaciones y desarrollos hacia materiales de restauración autoadhesivos que ya no requieren ningún tipo de
pretratamiento.

eywords: revisión, pegado, dentina, adherencia, autoadhesivo.

J Adhes Dent 2020; 22: 7-34. Enviado para publicación: 26.01.20; aceptado para publicación: 27.01.20
doi: 10.3290 / j.jad.a43994

(1) Perspectiva HISTÓRICA de los HITOS en la
tecnología de adhesivos dentales
La tecnología de adhesivos dentales continúa evolucionando a un
ritmo rápido (Fig. 1). Ya hemos aprendido a adherirnos de manera
efectiva y duradera al esmalte hace 65 años con la invención de
Buonocore de la “TÉCNICA ACID-GRABADO”.2 Antes del núcleo de
Buono, los primeros intentos de unir resina acrílica a la estructura
del diente deben atribuirse al químico suizo Hagger en
1951. 3,110,111 Usó el monómero funcional dimetacrilato de
glicerofosfato (GPDM), que en la actualidad todavía se encuentra como
monómero funcional primario en algunos productos adhesivos dentales
populares, como la familia de productos Optibond FL / XTR / niversal
(Kerr). La investigación histórica identificó a Kramer y McLean, quienes
demostraron en 1952 que la GPDM mejoraba la adhesión a la dentina al
“penetrar en la superficie y formar una capa intermedia”.0 Mucho más
tarde, esta inter

Profesor completo, KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la Salud
Bucal, BIOMAT - Grupo de investigación de biomateriales y UZ Leuven (Hospitales universitarios de
Lovaina), Odontología, Lovaina, Bélgica. Idea y concepto de papel, escribió el documento.
Investigador enior, Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología Industrial
Avanzada (AIST), Instituto de Investigación en Salud, Takamatsu e
Investigador Visitante, Universidad de Okayama, Facultad de Medicina,
Odontología y Ciencias Farmacéuticas, Departamento de Patología y
Medicina Experimental, Okayama, Japón. Revisó críticamente el manuscrito
y proporcionó fotomicrografías TEM y FIB / SEM.
Profesor asociado, KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de ciencias de la salud
bucal, BIOMAT - Grupo de investigación de biomateriales y UZ Leuven (Hospitales universitarios
de Lovaina), Odontología, Lovaina, Bélgica. Revise críticamente el manuscrito.
Profesor titular, Universidad de Hokkaido, Facultad de Medicina, Odontología y
Ciencias Farmacéuticas, Departamento de Biomateriales, Sapporo, Japón.
corregir ritualmente el manuscrito.
Profesor Asociado, KU Leuven (Universidad de Lovaina), Departamento de Ciencias de la
Salud Bucodental, BIOMAT - Grupo de Investigación de Biomateriales y UZ Leuven
(Hospitales Universitarios de Lovaina), Odontología, Lovaina, Bélgica. Revise críticamente
el manuscrito.
orrespondencia: rof. Dr. B. Van Meerbeek, KU Leuven (Universidad de Lovaina), departamento de
Ciencias de la Salud Bucal, BIOMAT, Kapucijnenvoer 7, bloque a - recuadro
001, BE-3000 Lovaina, Bélgica; Tel. + 32-16-337587;
correo: bart.vanmeerbeek@kuleuven.be

Vol 22, No 1, 2020

 a
Van Meerbeek y col.

gramo
D

C mi F

Figura 1 Esquema que ilustra la evolución histórica de la tecnología de adhesivos dentales.

La Revista de Odontología Adhesiva


La capa media se etiquetó como la "capa híbrida".126 Sin embargo,
la historia también aprendió que copiar la técnica de acidetch de
Buonocore a la dentina, mientras generaba una fuerza de unión de
15-20 MPa al esmalte, era un intento de investigación y desarrollo (I
+ D) lógico pero demasiado simple.21
Adhesivos de primera generación contenía GPDM como
ingrediente activo. GPDM tiene potencial de enlace iónico con
hidroxiapatita (HAp) a través de su grupo funcional fosfato (Fig. 1). Sin
embargo, de acuerdo con investigaciones recientes, esta interacción
química de GPDM con sustratos basados en HAp debe matizarse en el
sentido de que, aunque GPDM se adsorbe sobre HAp, es incapaz de
formar un enlace químico estable.44 Se añadieron comonómeros
tensioactivos como N- (2-hidroxi-3-metacriloxi propil) -N-fenilglicina
(NPG-GMA) de Bowen a las formulaciones adhesivas primitivas basadas
en GPDM. dieciséis Uno de los primeros agentes adhesivos de dentina
disponibles comercialmente se comercializó como Cervident (SS White)
en la década de 1960.dieciséis Sin embargo, estos primeros adhesivos
presentaban una fuerza de unión inestable y muy baja de 2-3 MPa a la
dentina.
A finales de la década de 1970 y en la de 1980, la investigación
en tecnología de adhesivos dentales se centró en la síntesis de una
amplia gama de monómeros funcionales, todos diseñados para
interactuar químicamente con componentes dentinarios
inorgánicos (HAp) u orgánicos (colágeno).5,7,49,167 Estas dhesivas de
segunda generación se clasificaron en tipos de enlace de calcio y
colágeno. Productos como Clearfil Bond System F (Kura ray), que ya
estaba disponible comercialmente en 1978, Bondlite (Kerr / Sybron),
J&J VLC Dentin Bonding Agent Johnson & Johnson Dental) y
Scotchbond (3M Dental) contenían ésteres de fósforo de derivados
de metacrilato. Se ganó algo de fuerza de unión adicional, pero rara
vez excedía de 5-6 MPa, mientras que estos agentes de unión
también se asociaron posteriormente con resultados clínicos
subóptimos.1,197,
223,231 Estos anuncios de segunda generación, en su mayoría de una
sola solución, trataron insuficientemente la CAPA DE MANCHAS bastante
gruesa y compacta resultante de la preparación de la fresa. En ese
momento, el frotis de superficie no se consideró lo suficiente como para
interferir con la interacción potencial (química) del monómero funcional
con el sustrato de dentina puro. Estos adhesivos en realidad se
adhirieron a la capa de frotis, que a su vez estaba adherida demasiado
débilmente a la dentina subyacente. Típico de esa época, se
comercializaron los “AGENTES ADHESIVOS DENTIN”, enfatizando su
diseño y desarrollo explícitos para adherirse al sustrato dentinario
desafiante, mientras que la unión del esmalte después del grabado
ácido ya se consideraba satisfactoria.
Un hito en la tecnología de adhesivos dentales en rápida
evolución fue la introducción por Nakabayashi en 1982 del término
“CAPA HÍBRIDA” (Fig. 1), que se refería a la estructura formada en la
superficie de la dentina por desmineralización previa (parcial /
total) seguida de infiltración. de monómeros y su posterior
polimerización.126 Abandonando el concepto de interacción química
con el tejido dental, como se persiguió con los adhesivos de
segunda generación, la comunidad de investigadores se convenció
cada vez más de la necesidad de entrelazar micromecánicamente
con las superficies de los dientes como mecanismo principal de
adhesión. La base de laadhesivos de tercera generación se
estableció cuando el concepto japonés anterior de grabar dentina
para eliminar la capa de frotis, ya introducido por
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
usayama et al en 1979, 7 ganó aceptación mundial y condujo a la
comercialización del agente de unión japonés Clearfil New Bond
(Kuraray) en 1984. El grabado con ácido fosfórico fue seguido por la
aplicación de un agente de unión de curado químico de dos
componentes que ya contenía el monómero uncional 10-
metacriloiloxidecil dihidrógeno fosfato (10-MDP). Hoy en día, el 10-
MDP todavía se considera uno de los monómeros funcionales más
eficaces, pero en años pasados no se usaba con la intención de
interactuar químicamente con HAp. Después del grabado con ácido
fosfórico, no queda HAp hasta unos pocos micrómetros de
profundidad en la superficie de la dentina para interactuar.
Particularmente en Europa y los Estados Unidos, la aplicación de
agentes de grabado con ácido fosfórico al den estaño todavía se
desaconsejaba debido a su presunto efecto de brazo sobre la pulpa
subyacente, incluso con un arriero de dentina en el medio.13,164 En
su lugar, la disolución / eliminación de la capa de frotis se obtuvo,
por ejemplo, con un quelante de calcio como EDTA (17%), que se
aplicó y se enjuagó antes de la unión utilizando el conocido
adhesivo Gluma (Bayer Den tal). Alternativamente, se utilizaron
soluciones acuosas de monómero ácido, como la botella de 'oro'
Scotchprep (3M Dental), que contenía 2,5% de ácido maleico
mezclado con 55% de metacrilato de 2-hidroxietilo (HEMA) como
parte del popular agente adhesivo de dos pasos Scotchbond 2. (3M
Dental). Como adhesivo de sedimentación, Scotchbond 2 (3M
Dental) fue uno de los primeros agentes adhesivos en recibir la
etiqueta de la Asociación Dental Americana (ADA) de "aceptación
provisional" y posterior "aceptación total", que se basó en el éxito
a corto plazo de 1 y Resultados clínicos de 3 años, respectivamente,
registrados en ensayos clínicos independientes.48,223
Para evitar daños colaterales pulpares, se emplearon inicialmente
alternativas de ácido fosfórico más suaves, por ejemplo, ácido maleico,
nítrico y cítrico, o concentraciones más bajas de agentes decapantes de
ácido fosfórico en evolución gradual hacia dhesivas de cuarta
generación. Hacen uso de la técnica “TOTAL-ETCH”, que se introdujo a
partir de la investigación japonesa realizada originalmente por el grupo
de investigación de Fusayama, que se adelantó mucho a su tiempo. 7,83
El término "grabado total" se refiere al grabado simultáneo de esmalte y
dentina usando ácido fosfórico. 4,58 Junto con el objetivo de la
investigación para interactuar con la dentina de manera más intensiva,
estos adhesivos de grabado total evolucionaron hacia sistemas de varios
pasos que incluían el uso separado de ACONDICIONADOR y PRIMER
antes de la aplicación de la RESINA ADHESIVA real en un procedimiento
típico de aplicación de tres pasos.215 El término agente adhesivo ya no
abarca el procedimiento de aplicación de varios pasos y, por lo tanto, fue
reemplazado por “SISTEMA ADHESIVO”. Si bien la investigación
comprendió que la dentina, a diferencia del esmalte, requería
estrategias específicas de pretratamiento, estos adhesivos de varios
pasos presentaban procedimientos de aplicación clínica más
complicados y, obviamente, más prolongados. El uso del término
ONDITIONER se originó a principios de la década de 1990, que sonaba
más agresivo que grabado en el miedo tradicional a las reacciones
pulpares adversas. Además de la eliminación completa de la capa de
frotis, los agentes acondicionadores de ácido fosfórico al 30-40%
desmineralizan la dentina hasta varios micrómetros de profundidad y,
tras un enjuague completo con agua, exponen una red microporosa de
fibrillas de colágeno pobres en HAp (Figura 1c). El PRIMER aplicado
posteriormente
9
Van Meerbeek y col.
sirve como promotor de la adherencia. Contiene monómeros hidrófilos,
como el monómero monofuncional HEMA en particular. Gracias a su
bajo peso molecular y, por lo tanto, a su pequeño tamaño, junto con su
alta hidrofilia a través de su cadena de carbono corta que termina en un
grupo hidroxilo, HEMA es un agente humectante de superficies eficaz y
un agente de interdifusión que se filtra en la dentina húmeda y
desmineralizada rica en colágeno. Tu cara. Debe lograrse clínicamente
una infiltración adecuada en un tiempo de aplicación breve de 10 a 20
s. Hoy en día, HEMA todavía se agrega a muchos adhesivos comerciales,
también porque puede actuar como codisolvente para otros
monómeros para prevenir la separación de fases agua / monómero.
205,210 Sin embargo, las principales desventajas de la EMA son (1) su baja
capacidad de polimerización, (2) su baja contribución a la resistencia
mecánica, (3) su alta absorción de agua y (4) su biocompatibilidad
desfavorable, particularmente en términos de su potencial alérgico
documentado.208,209 En los adhesivos actuales, los fabricantes intentan
reducir sustancialmente el contenido de HEMA o incluso reemplazar
HEMA con monómeros alternativos como variantes de monómero de
metacrilamida.
Los cebadores de grabado total picos contienen
monómeros disueltos en diferentes combinaciones de
disolventes de etanol, acetona y / o agua, con el disolvente
actuando como vehículo para facilitar la infiltración de mono
y la envoltura de resina de los ibrilos de colágeno individuales.
Tras la aplicación, la imprimación se seca suavemente al aire
para evitar la evaporación del disolvente. Si quedara el
solvente, dañaría la hibridación y la polimerización subsecuente
de la resina dentro de la capa híbrida de 4 a 6 μm de espesor.
Por lo tanto, estos cebadores de grabado total tienen como
objetivo principal hacer que la red de ibril de colágeno
húmedo sea más receptiva para la infiltración posterior de
monómeros hidrófobos minerales, tal como están contenidos
en el agente de unión real o RESINA ADHESIVA aplicada en el
tercer paso adhesivo final. La infiltración de este último en los
túbulos dentinarios abiertos da como resultado la formación
de abundantes etiquetas de resina,
Durante mucho tiempo con la evolución de la tecnología de adhesivos
dentales a fines de la década de 1980 y principios de la de 1990, se logró una
mejor comprensión de los mecanismos involucrados en la adhesión a la
dentina y la introducción de nuevas técnicas de investigación que
permitieron una caracterización más profunda de las interfaces adhesivo-
dentina con un mayor aumento / resolución. Especialmente digna de mención
fue la técnica de bombardeo de iones de argón desarrollada por Inokoshi et al
a principios de la década de 1990, que sirvió como una técnica de mejora de la
topografía de la superficie para visualizar la formación de la capa híbrida y la
etiqueta de resina en las interfaces adhesivas-dentina utilizando microscopía
electrónica de barrido ( SEM) (Figura 1a).0,
179,220,221 Además, Nakabayashi y Watanabe en 1983127 y 1985 28
debe haber sido uno de los primeros en informar, inicialmente en la
literatura japonesa, sobre el uso de microscopía electrónica de
transmisión (TEM) para caracterizar ultramorfológicamente
secciones transversales ultrafinas de 60 a 90 nm de interfaces
adhesivas-dentina.129,130 TEM reveló sustancialmente más detalles
ultraestructurales, básicamente permitiendo una mirada "en ide"
capas híbridas con la participación de artefactos minimizada a
efectos de retracción-contracción (Figs. 1b, 1d a 1g). 84,185,186,188,
196,213,216,217,226,227,230 Si bien es mucho más fácil y
Por lo tanto, se utiliza con más frecuencia, carácter interfacial SEM.
10
La ización requiere técnicas de corte transversal / pulido / fracturamiento,
mediante las cuales nunca se puede observar la ultraestructura interfacial real
libre de artefactos; cualquier infiltración de resina defectuosa quedará
oscurecida por los efectos de manchado de la preparación de la muestra.
El verdadero avance de los adhesivos de cuarta generación se produjo
cuando el grabado mundial de dentina con grabadores de ácido fosfórico al
30-40% ya no se consideraba perjudicial para la ulp. Incluso hoy en día, los
adhesivos de tres pasos se consideran la primera clase de adhesivos que
alcanza un resultado clínico favorable.39,42,148,152,222,223 Debe hacerse una
distinción clara entre los adhesivos de grabado total que proporcionan
imprimadores a base de agua / etaol y los que proporcionan imprimadores
a base de acetona. La vasta documentación científica sobre el colapso de las
fibrillas de colágeno debido al secado posterior al grabado convenció a la
mayoría de los dentistas de que solo secaran la dentina en lotes,
manteniendo la dentina visiblemente húmeda con el llamado agua).
61,62,84,85,185,186,188 Especialmente el rendimiento de unión de los sistemas
adhesivos que proporcionan imprimaciones a base de acetona se benefició
de la unión en húmedo. La cetona ayuda a desplazar el agua residual,
mientras que el agua simultáneamente mantiene la red desmineralizada de
colágeno-fibrillas activa para la infiltración de resina. Sin embargo, la mayor
desventaja de la técnica de adhesión en húmedo es su alta sensibilidad al
grado de humedad de la superficie dentinaria correctamente requerido, con
dentina demasiado húmeda como demasiado seca, lo que reduce gravemente
el rendimiento de la adhesión.147,184,186 Ventajosamente, los adhesivos que
proporcionan imprimaciones a base de agua / etanol parecían menos
sensibles a diversos grados de humedad de la superficie de la dentina. 26 Un
seguimiento de trece años de restauraciones de clase V unidas con Optibond
FL (Kerr), un adhesivo de grabado total que proporciona una imprimación a
base de agua / etanol, reveló una tasa de retención del 94% cuando se aplicó
el adhesivo a la dentina secada suavemente al aire y, por lo tanto, NO Se
aplicó la técnica de wetonding.150
ás clasificaciones recientes utilizan el término 'ETCH & RINSE' E&R)
en lugar de grabado total, ya que hoy en día todos los adhesivos se
aplican simultáneamente al esmalte y la dentina. La clasificación de
estos adhesivos como adhesivos E&R destaca claramente la gran
importancia clínica de la fase de aclarado y, en particular, la fase crítica
de secado posterior al aclarado, a la luz de las técnicas de unión en
seco / húmedo mencionadas anteriormente.215 Los adhesivos de
ración de cuarta generación se denominan hoy en día adhesivos de
grabado y enjuague de tres pasos (3E y Ras), ya que implican la
aplicación sucesiva de un acondicionador, imprimación y resina adhesiva
en tres pasos de aplicación (Fig. 2). 15
Si bien la tecnología de adhesivos dentales evolucionó de adhesivos
de un solo paso / de componentes a adhesivos de tres pasos, habiendo
obtenido una eficacia clínica favorable a largo plazo, 22,223
& D se centró en una siguiente fase en la SIMPLIFICACIÓN, en primer
lugar reduciendo el número de pasos de aplicación (Fig 2), mientras
que comúnmente también afirmaba reducir la sensibilidad técnica de los
adhesivos de varios pasos como una importante herramienta de
marketing de la (s) próxima (s) generación (s) de adhesivos simplificados.
Los adhesivos simplificados combinan al menos dos de las tres
funciones principales de grabado, rimado y unión. Sin embargo, ya no
permiten que las inexactitudes de la aplicación sean compensadas por
el paso de la aplicación ext, por lo que posiblemente perdonen menos
los errores de la aplicación.adhesivos de quinta generación re
- ADHESIVOS STEP ETCH & RINSE (2-E & Ras) que se combinan
La Revista de Odontología Adhesiva

Figura 2 Descripción general de los protocolos de adhesivos
directos que utilizan adhesivos convencionales de grabado y
enjuague (E&R) y de autograbado (SE).
el imprimador y el agente de unión en adhesivos de “una botella” (Figs. 1
y 2). 15 Si bien es popular en la práctica clínica de rutina, se paga un
precio significativo por la FACILIDAD DE USO, ya que
- E & Ras generalmente presentan un desempeño clínico y de
laboratorio más bajo.39,148,152 Su rendimiento de unión mejoró
típicamente cuando se aplicaron adhesivos de una botella en múltiples
capas sucesivas, 6 potencialmente fotopolimerizables por separado, o
fueron seguidos por la aplicación de una capa de unión adicional,
básicamente transformando los adhesivos simplificados nuevamente en
adhesivos de múltiples pasos. 07 Otras deficiencias importantes de 2-E &
Ras, en comparación con 3-E & Ras, son (1) su menor contenido de
resina junto con un mayor contenido de disolvente, 09 (2) espesor de la
película adhesiva más delgada con efectos de absorción de tensión
más bajos,46,118,142,225 (3) menor resistencia mecánica,77,78 (4) mayor
hidrofilicidad, permeabilidad y absorción de agua, 8,103,
163,183,193,195 y (5) generalmente reportó una concentración de
laboratorio más baja 9 así como (6) desempeño clínico inferior,
este último particularmente en lo que respecta a las restauraciones
de clase V y sus tasas anuales de falla.148,152,215,222
Un riesgo importante con respecto a la estabilidad de los bonos asociado con ambos
- y E & Ras de 2 pasos (anteriormente conocido como total-etch adhe
sives) permanece que la dentina puede ser sobregrabada por el
ácido fosfórico, más profundo que la resina podrá infiltrarse en la
red expuesta de colágeno-fibrillas en el corto tiempo de aplicación
clínica. El fenómeno de 'NANOLEAKAGE', introducido por ano et al
en 1995,171,172 se refiere a la difusión de pequeños iones o
moléculas en capas híbridas incompletamente saturadas de resina
en ausencia de espacios marginales (que causarían
microfiltraciones). Dicha nanofiltración, también documentada en
3D Coutinho et al.6 , cuando se asocia con la absorción e hidrólisis
de agua, debe considerarse como el principal MECANISMO DE
RADACIÓN DE BOND-DEG en la dentina. 0,42,137
Adhesivos de sexta generación Hoy en día se denominan ADHESIVOS DE
AUTO GRABADO DE 2 PASOS (2-SEas) que proporcionan una imprimación
ácida de autograbado, básicamente combinando el grabador ácido con una
imprimación, seguido de la aplicación de una resina adhesiva clásica (Figs. 1 y
2). 15 En cuanto a la simplificación de la aplicación,
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
- Los mares ya no requieren una fase de enjuague, por lo que son
a veces también llamados adhesivos de "grabado y secado" (Lorenzo
Breschi, comunicación personal). Los adhesivos SE se pueden
subdividir de acuerdo con su acidez y su agresividad de autograbado,
como se describe a continuación junto con sus versiones simplificadas
de un solo paso.215
Adhesivos de séptima generación son los verdaderos ADHESIVOS
DE AUTO GRABADO EN 1 PASO o adhesivos “todo en uno” que combinan
las tres funciones de grabado, imprimación y unión en un solo paso de
aplicación sin una fase de enjuague con agua (Figs. 1 y 2). 15
Teniendo en cuenta los adhesivos SE de 1 y 2 pasos juntos, los
adhesivos elf-etch se pueden subdividir en 'FUERTE' (pH <1),
'FUERTE INTERMEDIARIO' (pH = 1-2), 'SUAVE' (pH 2) nd adhesivos de
autograbado (SE) 'ULTRA-MILD' (pH> 2,5) (Fig. 1). Uno de los
primeros adhesivos de 1 paso comercializados fue Adper rompt-L
Pop (3M ESPE), que rápidamente ganó popularidad entre los
odontólogos gracias a su aplicación fácil y rápida en combinación
con un sistema único de empaquetado / distribución de dosis única.
Sin embargo, desconocido en el momento de su introducción, el
fuerte enfoque de autograbado de Adper Prompt L-Pop (3M ESPE),
así como otros adhesivos SE fuertes condujeron a la unión en la
mesa a la dentina, mientras que un rendimiento de unión
relativamente aceptable para El esmalte se logró gracias a su fuerte
agresividad al grabado.86,232 Este adhesivo de 1 paso contiene
ésteres metacrílicos de ácido fosfórico como monómeros
funcionales disueltos en agua. Los monómeros como el fosfato de
diHEMA no son muy estables en agua; el adhesivo incluso contenía
ácido fosfórico puro, lo que explica su baja viscosidad y su fuerte
capacidad de grabado (auto). De manera similar a la producida
por los adhesivos E&R, se produjo una capa híbrida gruesa de 3 a 4
μm con exposición total al colágeno en la dentina con la
diferencia de que los fosfatos de calcio disueltos no se eliminaron
(enjuagaron) sino que se incrustaron dentro de la capa híbrida. Los
adhesivos trong SE fallaron en la dentina ya que (1) el colágeno
dentro de los 3-4 μm ya no estaba soportado por el mineral, (2) no
hubo unión química involucrada, (3) la resina infiltrada no
polimerizó adecuadamente y permaneció altamente hidrofílica,
1
Van Meerbeek y col.
y (4) los fosfatos de calcio incrustados en la red de colágeno-fibrillas
relativamente expuesta no eran hidrolíticamente estables, lo que
desestabilizó la interfaz adhesiva con el tiempo. La degradación
acelerada de la unión documentada en la dentina se confirmó
posteriormente clínicamente en términos de tasas de pérdida de
restauración más altas a corto plazo y tasas de falla anuales más altas en
comparación con los adhesivos de referencia.18.148.202
El rendimiento de unión más favorable a la dentina se
obtuvo con los adhesivos SE “SUAVE” que combinan el
enclavamiento micrométrico canico con el enlace químico,
cuyo mecanismo de unión primario se detalla a
continuación, ya que esta clase de adhesivos (ultra) suaves
todavía se pueden considerar los más enfoque confiable
para una unión duradera a la dentina (Figs. 1e y 1f). 28,229
Sin embargo, un gran inconveniente sigue siendo la inferior
eficacia de unión de los adhesivos SE suaves y
especialmente ultra suaves al esmalte.228 Lo más probable
es que esto se deba a una combinación de factores, es
decir, (1) el menor potencial de enclavamiento
micromecánico logrado por el menor efecto de grabado de
los monómeros funcionales ácidos contenidos en los
adhesivos de autograbado (ultra) suaves; (2) la menor
reactividad química de los monómeros funcionales
(también con nanocapas de 10-MDP; ver más abajo) con los
cristales de HAp del esmalte; (3) que son más grandes con
(4) una cristalinidad más alta que los cristales de HAp
dentinarios, lo que hace que el Ca objetivo sea más difícil de
alcanzar; y finalmente (5) también el cristal paralelo o la
anización en las varillas de esmalte en comparación con la
orientación entrecruzada de HAp en la dentina, lo que hace
que el Ca sea más fácil de alcanzar e interactuar en la
dentina. No obstante, este inconveniente se puede
compensar de forma lógica pregrabando selectivamente el
esmalte con ácido fosfórico y luego aplicando adhesivo SE
sobre el esmalte pregrabado y la dentina sin grabar.
Esas comunes son los adhesivos SE "intermedios fuertes" que
se desarrollaron como un compromiso para unir más eficazmente
12
Fig. 3 verview del adhesivo directo
protocolos que utilizan adhesivos universales (UA).
tivamente al esmalte a través de un grabado más fuerte, sin
perder el potencial de unión química a la dentina. Dos de los
adhesivos más exitosos en esta clase son el 1-SEa G-Bond GC)
que combina los monómeros funcionales 10-DMP y
- ácido metacriloiloxietil trimelítico (4-MET), 3.122.155.201
nd el 2-SEa Optibond XTR (Kerr) basado en GPDM, para los
cuales se han publicado buenos datos de laboratorio y clínicos
ished.44,52,75,151,200
Mild 1-SEas evolucionó a partir de la combinación de la imprimación
de autograbado con la resina adhesiva, que, al igual que para los
adhesivos E&R de 2 pasos, generalmente deben considerarse
adhesivos "TRADE-OFF" que son fáciles de usar, a costa de de la
durabilidad del bono.39,101,148,222 Sin embargo, la última generación de
- los adhesivos escalonados definitivamente han mejorado tanto en el
laboratorio como en el rendimiento clínico, acercándose al rendimiento
superior de los adhesivos de varios pasos.228
Los adhesivos de octava generación más nuevos son los
denominados ADHESIVOS NIVERSALES (UA) que se pueden aplicar
de acuerdo con la elección personal del dentista en los modos de
unión E&R completo o SE, o el modo combinado que incluye el
nombre selectivo E&R con un modo de unión 1-SE (Figuras 1g y 3).
Estos adhesivos de última generación se describen en mayor
profundidad en este documento.
Hoy en día, la unión a la dentina es aún más desafiante y ha reducido
nuestros esfuerzos adhesivos durante mucho tiempo. No obstante, la
restauración adhesiva de los dientes de una manera FIABLE,
PREDECIBLE y DURADERA puede considerarse hoy en día un hecho.
Una simplificación adicional implica el desarrollo de MATERIALES DE
RESTAURACIÓN AUTOADHESIVOS que ya no necesitan una aplicación previa
separada de un adhesivo.218 Son el avance lógico de los composites de
cementación autoadhesivos, obviamente para los procedimientos de
restauración que requieren un mayor nivel de autoadhesión. Si bien los
primeros composites restauradores autoadhesivos se lanzaron hace varios
años, su desempeño inferior bien documentado tanto en investigación de
laboratorio como clínica no condujo a un verdadero avance. Sin embargo,
parece que una nueva ra de materiales de restauración autoadhesivos está a
la vuelta de la esquina.
La Revista de Odontología Adhesiva

orner, a medida que diferentes empresas están desarrollando y
comercializando nuevos restauradores dentales autoadhesivos.
(2) MECANISMOS PRIMARIOS de adhesión
Los mecanismos adhesivos primarios de cualquier material dental que
tiende a adherirse al tejido dental, en particular adhesivos, cementos y
últimamente también restauradores autoadhesivos, involucran (1)
HUMEDAD URFICIAL, (2) MICRORETENCIÓN (o enclavamiento
micromecánico) y (3) INTERACCIÓN QUÍMICA (Fig 4). Para lograr una
unión duradera, clínicamente siempre se debe esforzarse por hacer un
uso óptimo de estos tres mecanismos básicos de unión.
La humectación adecuada de la superficie es un requisito principal para
lograr un buen contacto interfacial entre el material adhesivo y el adherente
o sustrato. Para que un líquido se extienda uniformemente a través de una
superficie sólida, la tensión superficial del líquido debe ser menor que la
energía superficial libre del sustrato. El comportamiento de humectación de la
superficie se determina comúnmente mediante mediciones del ángulo de
contacto que idealmente se acercan a cero. Obviamente, los materiales no
líquidos, como los compuestos de cementación autoadhesiva y restauradores,
tienen una cierta viscosidad que dificulta la extensión uniforme de su
superficie dentro de un cierto período de tiempo. Diversos factores juegan
papeles co-determinantes, tales como (1) rugosidad de la superficie, (2)
sustratos con alta energía superficial (p. Ej., Esmalte grabado) versus baja (p.
Ej., Dentina cubierta con una capa de frotis), (3) promotora de la unión efectos
tales como fuerzas capilares (p. ej., unión al esmalte grabado), (4)
hidrofilicidad / hidrofobocidad de la superficie y (5) poros interfaciales (aire,
humedad) que debilitan la integridad de la unión. En la unión dental
complicada a la dentina como un tejido intrínsecamente húmedo (túbulos
llenos de líquido), los materiales adheribles deben ser inicialmente hidrófilos
(ángulo de contacto de agua bajo) para mojar adecuadamente la dentina
húmeda, mientras que idealmente deben transformarse después de la
polimerización a un estado hidrófobo (alto ángulo de contacto con el agua).
ángulo de contacto del agua) para limitar la absorción de agua y evitar la
degradación de los enlaces hidrolíticos.2 Por tanto, los adhesivos deben lograr
un equilibrio entre la hidrofilicidad antes del curado y la hidrofobicidad
después de la polimerización. El sellado hermético de las superficies de
dentina adhesiva es principalmente imposible, considerando la permeabilidad
extremadamente alta de la dentina, no solo con sus numerosos túbulos
dentinarios que forman la conexión directa con la pulpa, sino también con la
estructura dentinaria intertubular altamente microporosa. Los restos de
fresas interfieren directamente con la humectación de la superficie, ya que se
untan y compactan a través del esmalte y la dentina.13,115,181,182,214 Este frotis
de superficie debe tratarse adecuadamente, ya que los intentos de unión
anteriores claramente fracasaron cuando se adhirieron a la capa de frotis, que
a su vez no estaba suficientemente adherida al tejido dental subyacente no
afectado. Esta capa de frotis también debe considerarse el principal obstáculo
que deben superar los cementos autoadhesivos y los restauradores que se
aplican sin retratamiento y, por lo tanto, deben lidiar suficientemente con este
frotis de superficie en virtud de su propia química.14.119.156.180
Acabado de cavidades con fresas más suaves que dejan capas de frotis más
delgadas y menos compactas,28,51 Además del uso de herramientas
alternativas para la preparación de cavidades, como la sono-abrasión, la
abrasión con arena y la ablación con láser de femtosegundos, son medios
para reducir la interferencia de la capa de frotis con la unión.121,215
La icroretención o enclavamiento micromecánico es muy
probablemente el mecanismo principal de unión a cuestiones mineralizadas
como el esmalte y la dentina. La microrretención puede ser
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
Figura 4 Oportunidades básicas de unión para adherirse al tejido dental.
Se obtiene principalmente de dos formas, con MECÁNICAMENTE
(MICRO) DESBASTE y QUÍMICAMENTE (AUTO) GRABADO. La preparación
de la cavidad por medio de fresas da aspereza a la superficie, por lo que
se elimina la contaminación de la superficie. Además, las superficies que
son poco receptivas a la unión, como el nombre aprismático y fluorótico,
y la dentina esclerótica vítrea, necesitan al menos ser endurecidas y,
opcionalmente, incluso parcialmente / completamente removidas.
7,50,139,194,212,256 Evidentemente, los desechos de la superficie se esparcen
a través de las paredes de la cavidad, lo que, como se mencionó
anteriormente, puede interferir con la unión. Indiscutiblemente, el
esmalte requiere grabado con ácido hosfórico y suficiente
microrretención para lograr una unión duradera.37,215 El grabado del
esmalte elimina cualquier interferencia de la capa de frotis;
simultáneamente crea fosas grabadas profundas, en las que resinas
relativamente simples fluyen por acción capilar y se entrelazan
micromecánicamente. Hoy en día, la dentina de grabado con ácido
fosfórico se ha vuelto menos preferida, ya que desmineraliza
completamente la capa superficial de 3 a 6 μm, exponiendo una red
microporosa de colágeno-fibrillas que apenas se hibrida por completo a
través de la interdifusión de resina. En la envoltura completa de resina
del colágeno expuesto, la capa híbrida E&R gruesa, libre de minerales y
rica en colágeno, es menos apretada y menos resistente a la
degradación hidrolítica y la biodegradación enzimática. No se debe
esperar una interacción química intensa y duradera de la resina con el
colágeno con un enfoque E&R, ya que en el mejor de los casos solo se
produce una formación química secundaria, pero generalmente no
contribuye a la durabilidad de la unión. El enfoque alternativo de SE
suave hace uso de monómeros funcionales ácidos que proporcionan
microrretención a la dentina mediante un leve (auto) grabado y, por lo
tanto, una desmineralización parcial de la capa superficial de 1 μm.
Además, se basan en la interacción química primaria (iónica) del
monómero funcional con HAp que permanece disponible en
abundancia dentro de la capa híbrida submicrométrica (Figuras 1e a 1g).
De hecho, la interacción química es el contacto más íntimo posible
entre átomos y moléculas y se cree que contribuye especialmente a la
durabilidad de los enlaces. No se traduce en una fuerza de unión más
alta, pero evitará la reducción de la fuerza de unión al envejecer.1 La
interacción química debe apuntar principalmente al componente de
HAp inorgánico del estaño con el que interactuar iónicamente, como
parte de los elementos anteriores.
13
Van Meerbeek y col.
modo de unión SE suave (ultra) moderado. Dicha unión química
primaria con componentes de tejidos orgánicos como el colágeno
dentinario es muy desafiante y generalmente solo involucra fuerzas
secundarias débiles de van der Waals y unión de hidrógeno que
proporcionan poca resistencia a la degradación.
4 La Revista de Odontología Adhesiva
Figura 5 Esquema que detalla el concepto de
adhesión-ecalcificación (AD) con
la ruta de ADHESIÓN en (a, la ruta de
ADHESIÓN MODIFICADA en (a, y la ruta de
DESCALCIFICACIÓN en (b).
(3) Concepto de ADHESIÓN-DESCALCIFICACIÓN revisado
Hace casi 20 años, Yoshida et al introdujeron el
concepto de DA en 2001.239 y Yoshioka et al. 55
Este modelo sigue siendo válido hoy en día y define cómo las moléculas
interactúan con tejidos duros como el esmalte dental y la dentina.

como hueso (Fig 5). Implica una adhesión (Figs. 5a, a) y una ruta de
descalcificación (Fig 5b). El punto clave es la formación de un enlace
iónico estable al calcio (Ca) dentro de HAp o, en otras palabras, la
capacidad de la molécula para producir monómero estable-Ca Se ha
utilizado la determinación de la estabilidad de las sales de monómero-Ca
para seleccionar nuevos monómeros funcionales candidatos para
determinar su potencial de enlace químico.11,237, 252,254
oleculas como el ácido oxálico, el ácido polialquenoico, los
monómeros funcionales cídicos específicos y el pululano fosforilado
biodegradable (PPL) desarrollado más recientemente siguen la RUTA DE
ADHESIÓN, por la cual las moléculas se adhieren al tejido a base de HAp
con solo un efecto de descalcificación limitado.
ect (figura 5a1 . La adhesión del anión obliga a los aniones fosfato e
hidroxilo a dejar HAp para mantener el electrón de la interfaz.
neutral. La desmineralización superficial menor es beneficiosa a la luz de
proporcionar microrretención (enclavamiento micromecánico). El ácido
oxálico, y los oxalatos en particular, se han utilizado como desensibilizadores
de dentina / raíz,7.189 ya que su estructura molecular corta y simple con dos
grupos carboxilo interconectados se unen iónicamente de manera estable al
Ca de HAp; forman Ca altos estables que ayudan a ocluir los túbulos abiertos
como parte de un tratamiento eficaz de la sensibilidad de la dentina / raíz.
Los ácidos polialquenoicos son polímeros con abundantes grupos carboxilo
que son capaces de "agarrar" (unirse iónicamente a) Ca en tantos sitios de
HAp diferentes y adyacentes que se auto-adhieren al tejido mineralizado.
56,238,239 Los ácidos polialquenoicos son los polímeros funcionales que hacen
que los ionómeros de vidrio convencionales y modificados con resina se
adhieran al esmalte dental y la dentina, mientras que el
preacondicionamiento adecuado de la superficie con un acondicionador
acuoso de ácido polialquenoico sigue siendo necesario para reducir la
interferencia potencial del frotis de fresa con los GI. autoadhesión. 7,43,82
Como ingredientes funcionales principales, los SEas (ultra) suaves contienen
monómeros funcionales ácidos, de los cuales el monómero funcional 10-MDP
(Fig. 6) ha sido investigado más extensamente por su potencial de unión
química. Dichos monómeros funcionales interactúan iónicamente a través de
su grupo fosfato con el Ca de HAp,237,
248,249,252 añadiendo potencial de unión química a la microrretención
superficial realizada por la descalcificación superficial limitada y el efecto
de grabado inducido por el monómero funcional ácido. Por último, el
PPL tiene el potencial de unirse en condiciones húmedas, lo que abre
perspectivas para ser utilizado como un “bioadhesivo” o para la
regeneración ósea y recubrimiento pulpar, y para servir como un
ingrediente funcional de los selladores de conductos radiculares.9.140
La interacción química única de 10-MDP con HA necesita diseñar una
VÍA DE ADHESIÓN MODIFICADA (Fig. 5a. Entre los diversos monómeros
funcionales ácidos, 10-MDP se une químicamente (iónicamente) al Ca de
HAp pero también ataca y libera Ca sustancial de la Sustrato basado en
HAp (Fig 6).242 Dicha liberación de Ca hace que el 10-MDP se
autoensamble en nanocapas de aproximadamente 4 nm, un proceso
impulsado por la formación estable de sal de 10-MDP-Ca, una estructura
que fue confirmada químicamente por primera vez por Fukegawa et al
en 2006. 5 y más tarde también probado visualmente usando TEM de
alta resolución por Yoshihara et al en
2010.252,254 Utilizando microscopía electrónica de transmisión de
barrido (STEM), espectroscopia de dispersión de energía (EDS)
STEM, difracción de rayos X (XRD) y resonancia magnética
molecular nuclear (RMN), una investigación reciente caracterizó
ultra-morfológica y químicamente los mecanismos de interacción de
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
Figura 6 Características principales del monómero funcional más eficaz de la
actualidad, el 10-metacriloiloxidocil dihidrógeno fosfato (10-MDP).
10-MDP con dentina a granel de una manera similar a la que ocurre
clínicamente.248 Se encontró que las sales de 10-MDP-Ca
hidrolíticamente estables consistían en CaRPO, lo que significa que
los dos grupos hidroxilo (OH) del grupo fosfato de 10-MDP
reaccionaban iónicamente con Ca. Se espera que esta estructura
estable contribuya a la formación de nanocapas duraderas de sales
de 10-MDP-Ca en la capa híbrida y adhesiva y, por lo tanto, mejore
la longevidad clínica de la restauración unida con adhesivo.
Cuando el enlace iónico formado al Ca de HAp no es estable, se sigue
una VÍA DE DESCALCIFICACIÓN (Fig. 5b), como se hace con el ácido
cético y cítrico, utilizándose este último como rrigante del conducto
radicular en endodoncia.15,234 Como el lactato de calcio no es muy
antiguo, la producción continua de ácido láctico por parte de las
bacterias dará como resultado una descalcificación progresiva de la
estructura del diente, que junto con la degradación enzimática de la
matriz den tinal por MMP, a largo plazo provocará caries (caries). Como
la sal de Ca del ácido fosfórico no es muy estable, este ácido es un
grabador de dientes eficaz para un modo de unión E&R. Al igual que el
ise, el ácido maleico se ha utilizado en el pasado como grabador más
suave en sustitución del ácido fosfórico. Como se mencionó
anteriormente, uno de los primeros adhesivos de 1 paso,
comercializados como Adper Prompt L-Pop (3M ESPE), se caracterizó
como un adhesivo E “fuerte”, ya que las sales de Ca del onómero
funcional diHEMA-fosfato contenido no eran estables. y se disocia
fácilmente en ácido fosfórico; por lo tanto, Adper Prompt
- Pop (3M ESPE) grabó fuertemente el esmalte, dando una adhesión
relativamente estable al esmalte, pero grabó la dentina con demasiada
fuerza, desestabilizando su unión a la dentina.
(4) CLASIFICACIÓN de los adhesivos actuales
La adhesión entin ahora implica el uso de uno de dos enfoques, a
saber, el modo de unión ETCH-AND-RINSE (E&R) o (ultra) suave SELF-
ETCH (SE). 15 Ambos modos de unión tienen sus PROS y CONTRAS
en términos de efectividad de unión y durabilidad de unión a largo
plazo, obviamente con dependencia del producto científicamente
documentada y un mejor desempeño de unión documentado a
fondo de adhesivos de múltiples pasos en comparación con el de
TRADE-OFF E&R simplificado y Adhesivos SE.
5
Van Meerbeek y col.

Figura 7 Mecanismo de unión de un adhesivo SE suave basado en 10-MDP, que explica la unión iónica primaria del monómero (bi-) funcional 10-MDP con Ca de
hidroxiapatita que permaneció dentro de la capa híbrida submicrométrica rica en HAp, junto con 10-MDP estable -Nanocapas de Ca, como se ilustra mediante
microfotografías de microscopía electrónica de transmisión (TEM) de una interfaz representativa adhesivo-dentina a diferentes aumentos en el anuncio, y la
reconstrucción pseudo-3D de haz de iones enfocado / microscopía electrónica de barrido (FIB / SEM) de un adhesivo similar- interfaz de dentina.

El principal mecanismo de unión E&R puede describirse como La unión a la dentina siempre ha sido más desafiante. Siguiendo un enfoque de E&R, el ácido fosfórico debe

enclavamiento micromecánico basado en difusión. La técnica E&R considerarse bastante agresivo en la dentina, lo que da como resultado una profundidad de desmineralización

implica el grabado con ácido fosfórico para producir picaduras dependiente del tiempo. Definitivamente, el grabado debe imitarse a un máximo de 15 s para no sobregrabar el

profundamente grabadas en el esmalte rico en HAp y para desineralizar den estaño: cuanto más profundo se graba la dentina, más difícil es para la esina infiltrarse hasta la

la dentina hasta una profundidad de 4 a 6 μm, exponiendo una red de profundidad de desmineralización. Después de enjuagar a fondo con agua, se debe aplicar obligatoriamente

colágeno libre de HAp con una transición abrupta a la subyacente no una técnica de unión en húmedo con agua sensible a la técnica para los adhesivos E&R que proporcionan

afectada. dentina (Fig. 1c). Cualquier mancha superficial se elimina por imprimaciones a base de acetona (3-E & Ras) o resinas adhesivas / imprimaciones combinadas & R (2-E & Ras).

completo. Al enjuagar el grabador de ácido fosfórico, el esmalte se Una técnica de unión en seco elegante es mucho menos sensible a la técnica para los adhesivos que

puede secar al aire, lo que lo vuelve blanco mate como un signo proporcionan imprimaciones a base de agua / etanol (3-E y Ras) o resinas de imprimación / adhesivas

clínicamente visible de que el esmalte se grabó adecuadamente. Es una combinadas (2-E y Ras). Clínicamente El esmalte grabado hasta que se seca parece blanco mate y la dentina se

desventaja que este efecto de grabado del esmalte no se puede evaluar vuelve opaca, es fácil de estandarizar. Sin embargo, la dentina nunca debe secarse al aire durante demasiado

usando una técnica de unión en húmedo con agua, cuando la superficie tiempo (secarse), ya que el colágeno se coagula en coágulos que difícilmente pueden ser infiltrados por la resina.

grabada se seca únicamente con un paño y se mantiene visiblemente Después de secar al aire, la aplicación de un rimer a base de agua / etanol volverá a humedecer la red de

húmeda. En el esmalte, el ácido fosfórico crea amplias fosas grabadas colágeno parcialmente colapsada, lo que facilitará la interdifusión de la resina. La imprimación (o la resina

entre los prismas del esmalte que, tras la infiltración de resina, dan adhesiva / rimer E&R combinada) debe aplicarse al menos durante 15 segundos y, en realidad, no se puede

como resultado etiquetas de MACRO-resina. En los núcleos de esmalte- aplicar durante el tiempo suficiente. Frotando activamente la aplicación de un rimer a base de agua / etanol

prisma, los cristales individuales de HAp se adelgazan por volverá a humedecer la red de colágeno parcialmente colapsada, lo que facilitará la interdifusión de resina. La

desmineralización (superficial), mientras que se crean fosas estrechas imprimación (o la resina adhesiva / rimer E&R combinada) debe aplicarse al menos durante 15 segundos y, en

pero profundamente grabadas, en las que la resina se extrae por acción realidad, no se puede aplicar durante el tiempo suficiente. Frotando activamente la aplicación de un rimer a

capilar para formar ags de MICRO-resina. Tras la polimerización, la base de agua / etanol volverá a humedecer la red de colágeno parcialmente colapsada, lo que facilitará la

resina se interbloquea micromecánicamente, produciendo la unión más interdifusión de resina. La imprimación (o la resina adhesiva / rimer E&R combinada) debe aplicarse al menos

duradera al tejido dental, por lo que el esmalte siempre debe durante 15 segundos y, en realidad, no se puede aplicar durante el tiempo suficiente. Frotando activamente

conservarse tanto como sea posible al preparar los dientes.

dieciséis La Revista de Odontología Adhesiva


La superficie de la dentina con un microcepillo aplicando una ligera presión
con el dedo intensificará localmente la interacción del monómero funcional
con la dentina, básicamente “masajeando” la resina en la red de cola. La
aplicación regular de una nueva solución de imprimación fuera del pozo de
distribución promoverá aún más la infiltración de resina. A menudo se
subestima la necesidad de secar suavemente al aire la superficie imprimada
para ayudar a que el disolvente de imprimación se evapore; en un secado
suave al aire, la película brillante ya no se mueve como un signo clínico de que
el solvente de la imprimación se eliminó adecuadamente. La imprimación
debe repetirse / prolongarse cuando las manchas opacas permanezcan
visibles en la superficie de la dentina. Es ventajoso tener una imprimación que
contenga un fotoiniciador, con el fin de llevar el fotoiniciador profundamente
a la red de colágeno expuesta. El último paso implica la aplicación uniforme
de la resina adhesiva en una capa visiblemente gruesa que siempre debe
fotopolimerizarse por separado e inmediatamente para estabilizar la interfaz
adhesiva y bloquear la absorción inmediata de agua a través de la ósmosis de
la dentina subyacente. Después de la polimerización, la resina se entrelaza
micromecánicamente formando etiquetas de resina en los tubos de dentina,
así como a través de la hibridación inter e intratubular sin ninguna interacción
química primaria involucrada.
Alternativamente, la unión SE (ultra) suave simplifica la adhesión a la
dentina al evitar el proceso E&R mediante la incorporación de
monómeros específicos con grupos funcionales ácidos, que se
comportan al mismo tiempo como agentes acondicionadores y de
imprimación. El esmalte autograbante no se disuelve superficialmente ni
diluye el HAp como lo hace el ácido fosfórico; no produce picaduras de
grabado profundas microrretentivas, por lo que el efecto de
autograbado es insuficiente para lograr una unión duradera al esmalte.
Por lo tanto, los adhesivos SE suelen ir precedidos de un grabado
selectivo del esmalte con ácido fosfórico siguiendo el procedimiento
clínico descrito anteriormente.
La superficie de la dentina se desmineraliza solo
parcialmente con un autograbado (ultra) suave, por el
cual la microrretención solo se crea dentro del primer
micrómetro superficial y las reinas de colágeno están
rodeadas y PROTEGIDAS por HAp. Debido a que el frotis
superficial puede interferir con la unión, los SE suaves
son preferibles a los ultraleves. La prolongación del
autograbado reducirá la interferencia de la capa de
manchas. Tras la infiltración de resina, se produce una
capa híbrida rica en HAp submicrónica típica, que
produce un enclavamiento micromecánico con potencial
de unión química, ya que el calcio permanece disponible
en abundancia como receptor para reaccionar con el
monómero funcional que se infiltró en esta capa híbrida
submicrométrica. De los muchos monómeros
funcionales investigados, el 10-MDP es hoy el más eficaz
(Fig. 6). Las principales características de 10-MDP son:
(Figura 62) de acuerdo con la ruta de adhesión del concepto AD
detallado anteriormente (Fig. 5a). Entre diferentes mono funcionales
investigadores investigados, las tasas de 10-MDP son las mejores para el
potencial de enlace químico;54,211,237,242,244,253 (3) el grupo espaciador de
carbono largo previene eficazmente el impedimento estérico entre el
metacrilato y el grupo éster de ácido fosfórico, pero también proporciona
hidrofobicidad para reducir la absorción de agua (Fig 6, como
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
además de permitir la autoalineación paralela de moléculas de 10-MDP
adyacentes durante la nanocapa; (4) hacer que 10-MDP sea único entre
los monómeros funcionales es su efecto de grabado sustancial, que
produce microrretención y, por lo tanto, permite el enclavamiento
micrométrico canical, pero también libera sustancialmente la dentina de
Ca rom como la fuerza impulsora de la nanocapa de 10-MDP Figs 6 y 7) .
Si bien la unión iónica primaria debe considerarse como el principal
beneficio del 10-MDP, actualmente se están recopilando más datos, lo
que demuestra que las nanocapas dan como resultado estructuras D
estables que además contribuyen a la durabilidad de la unión y, por lo
tanto, ameritan más estudios. Por ejemplo, un análisis estructural
ultramorfológico y químico a nivel atómico reciente reveló que ambos
grupos hidroxilo del 10-MDP reaccionan iónicamente
con Ca para producir un CaRPO estable4 estructura, que es
resistente al agua y los ácidos.248
Sin embargo, el 10-MDP no es el monómero funcional perfecto,
ya que todavía es sensible a la degradación hidrolítica en sus dos
ésteres que unen ambos grupos funcionales al grupo espaciador
central (Fig. 6). De hecho, el 10-MDP apareció hidrolíticamente
inestable en agua, ya que puede degradarse a hidroxidocil dihidro
en fosfato y metacrilato., 124 Dado que los SEas contienen agua, se
espera que dicha hidrólisis de monómeros comprometa su
rendimiento clínico. 23 La vinculación del potencial de unión
favorable de 10-MDP a su estructura molecular enseñó a la
comunidad de investigación cómo se deben diseñar los
monómeros funcionales con potencial de unión efectivo a la
dentina, lo que abre oportunidades para sintetizar análogos de 10-
MDP con una efectividad de inicio similar pero una mayor
resistencia hidrolítica. En esta búsqueda de monómeros
funcionales más hidrolíticamente estables, se sintetizaron
monómeros a base de fosfonato y acrilamida, pero hasta ahora no
han logrado aproximarse a la eficacia de unión ni al potencial de
interacción química del 10-MDP.24,252 Sin embargo, el nuevo
onómero funcional fluorocarbono 6-metacriloxi-2,2,3,3,4,4,5,5-
octafluorohexil ihidrogenofosfato parecía muy prometedor, al que
se denomina MF8P y sintetizado por Kuraray Noritake. 50
RD y TEM revelaron formación de sal de MF8P-Ca y anillo de
nanocapas en dentina, como se ha documentado previamente
para 10-DP.249,252 La sal de MF8P-Ca era tan estable como la de
10-MDP, y MF8P era tan hidrófobo como 10-MDP, mientras que se
registró una fuerza de unión a dentina significativamente más alta
para MF8P que para 10-MDP.250 Esta investigación concluyó que, a
pesar de su tamaño molecular más corto, MF8P posee
características similares a las del 10-MDP, muy probablemente
asociado con el fuerte enlace químico entre el flúor y el carbono.
Dado que se registró una fuerza de unión favorable a la dentina,
MF8P puede considerarse un buen monómero funcional candidato
para la unión. Como continuación del estudio MF8P, el análogo de
cadena más larga de 12 carbonos 8-metacriloiloxi
Se descubrió que el 2,2,3,3,4,4,5,5,6,6,7,7-dodecafluorooctil dihidrógeno
fosfato, denominado MF12P, se adsorbe químicamente fácilmente en
HAp y da como resultado una formación más estable. que 10-MDP y
MF8P, lo que confirma que MF12P es un buen candidato a monómero
funcional para una unión duradera.243 Según los conocimientos
actuales, actualmente no existen ad esivos comerciales que contengan
MF8 / 12P como monómero funcional, lo que muy probablemente
debería atribuirse al mayor coste de síntesis de monómeros y, por
tanto, al precio del producto.
7
Van Meerbeek y col.
(5) EQUILIBRIO MÁS / MENOS de adhesivos
ETCH & RINSE (Fig 8)
Lo más probable es que el principal punto PLUS de E & Ras sea el eficaz
mecanismo de unión basado en difusión que implica un enclavamiento micro-
mecánico profundo tanto en el esmalte como en la dentina. 15
: Debido a su agresividad de grabado, el ácido fosfórico
disuelve completamente las manchas superficiales que con un
rocío de agua a fondo se elimina eficazmente, por lo que la capa de
manchas no interferirá con la unión.
: E&R es el mejor enfoque para el esmalte. Esta probado;
esta unión al esmalte es duradera.
E & Ras se presenta con una larga trayectoria,
especialmente o algunos 3-E & Ras que llevan más de 20 años
en el mercado, como el estándar de oro 3-E & Ra Optibond FL
(Kerr) (ver más abajo).
Existe evidencia independiente de la efectividad del vínculo
clínico a largo plazo de E & Ras en al menos un ensayo clínico
controlado aleatorio (ECA) más allá de los 10 años de servicio clínico
en la literatura científica, aunque se debe considerar una clara
dependencia del producto.150
: De acuerdo con un metaanálisis de efectividad clínica en
lesiones de clase V no cariosas sin macrorretención, la tasa de
falla anual promedio (AFR) de 3-E & Ras fue 3.1 (± 2.0)%, que
es significativamente más alta que la registrada para el 2-E &
Ras más popular en el mercado que presentó un AFR promedio
de 5.8 (± 4.9)%.148 El último AFR registrado para E & Ras
también tiene una gran desviación estándar (r), lo que apunta
a una variación relativamente amplia en la eficacia clínica
registrada entre 2-E & Ras comerciales.
: En particular, 3-E & Ras que implican la aplicación de una resina
adhesiva hidrófoba pobre / sin resina separada en un espesor de película
insuficientemente gruesa, pueden proporcionar un potencial de absorción
de choque / tensión en configuraciones de cavidad de alta tensión
(contracción de polimerización). Esto enfatiza la necesidad de un espesor de
película suficiente, del que generalmente carecen los AU de la generación
actual (ver más abajo).
18
Figura 8 El equilibrio PLUS-MINUS de los
adhesivos E&R convencionales.
: MENOS es que el ácido fosfórico es (demasiado) agresivo para
entin, por el cual la dentina se desmineraliza profundamente durante 4-5 μm.
: Dentinal HAp ya que la protección natural del colágeno se
elimina / disuelve por completo.
: El colágeno está profundamente expuesto (Fig. 1c).
Las capas híbridas gruesas deben producirse en tiempos
cortos de aplicación clínica; la resina debe infiltrarse a varios
metros de profundidad.
: Las capas híbridas gruesas de E&R son vulnerables a micro /
nanoeakage y biodegradación enzimática.
Solo está involucrada una interacción química secundaria débil
(fuerzas de van der aals, enlaces de hidrógeno), lo que no contribuirá
sustancialmente a la durabilidad del enlace.
(6) EQUILIBRIO MÁS / MENOS de adhesivos de AUTO
GRABADO suaves (Fig. 9)
: PLUS es la hibridación superficial de aproximadamente 1 μm obtenida
con SEas suaves, que es relativamente fácil de fusionar para la resina en el
corto tiempo de aplicación clínica. No es el grosor de la capa híbrida, sino la
calidad de la capa híbrida, lo que tiene importancia con respecto a la
durabilidad de la unión.
: La dentina solo está parcialmente desmineralizada, lo suficiente para
proporcionar un enclavamiento micromecánico.
: Debido a la desmineralización solo parcial, la exposición del
color es limitada, por lo que está mejor protegido contra la
biodegradación enzimática.40,41
4: La capa híbrida submicrométrica rica en HAp ofrece
oportunidades para la interacción química primaria (iónica), aunque esto
depende en gran medida del monómero funcional.237,244,246,253
Hoy en día, el 10-MDP se considera el monómero funcional más eficaz
que combina un grabado moderado, 42 proporcionando microrretención
de la superficie, con una interacción química duradera que, además, da
como resultado una nanocapa estable de sal de 10-MDP-Ca
En g. 41,248,249,251
: Los adhesivos SE suaves también están presentes con una larga
trayectoria, especialmente para algunos 2-SEas que han estado en el
La Revista de Odontología Adhesiva

Figura 9 El equilibrio PLUS-MINUS de los
adhesivos SE suaves convencionales.
mercado durante más de 20 años, como el Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake) con el estándar de oro SE, siendo Clearfil
SE Bond 2 (Kuraray Noritake) y su eficiencia de polimerización
mejorada la última versión disponible comercialmente.
Existe en la literatura evidencia independiente de la efectividad
del vínculo clínico a largo plazo de los EE en al menos un ensayo clínico
aleatorizado (ECA) más allá de los 10 años de servicio clínico, aunque se
debe considerar una clara dependencia del producto. 49
De acuerdo con un metaanálisis de efectividad clínica en
lesiones de clase V no cariosas sin macrorretención, la tasa de
falla anual promedio (AFR) de 2-SEas fue 2.5 (± 1.5)%, con lo
registrado para los más fáciles 1-SEas de uso (AFR = 3.6 ± 4.9%)
siendo solo ligeramente más bajo que el AFR ya mencionado
anteriormente para 3-E & Ras (AFR = 3.1 ± 2.0%).148
En cuanto a 2-E & Ras (en comparación con sus contrapartes 3-E & Ra), la
desviación estándar de AFR de 1-SEas es sustancialmente mayor, lo que
nuevamente apunta a una amplia variación del producto.
: Como ventajoso para 3-E & Ras (en comparación con sus contrapartes
2-E & Ra), 2-SEas que implican la aplicación de una resina adhesiva separada
sin resina / pobre hidrofóbica en un espesor de película suficientemente
grueso, pueden proporcionar impacto / estrés-ab. potencial de absorción en
configuraciones de cavidades de alta tensión.
1: MINUS es el efecto insatisfactorio (auto) de grabado en el esmalte
que proporciona una microrretención insuficiente para macro / micro-
formación de etiquetas de resina. Como el esmalte requiere ácido fosfórico y,
por lo tanto, un enfoque E&R, el grabado selectivo del esmalte con ácido
fosfórico, evitando razonablemente el grabado de la dentina adyacente, es
recomendable y hoy en día es una técnica de aplicación rutinaria.
: No se puede excluir por completo la posible interferencia de la
capa de frotis, que interfiere más con los adhesivos SE ultra suaves (pH>
2,5) que con pH suave).
: Aunque el 10-MDP se considera hoy en día el monómero
funcional más eficaz (Fig. 6) y, por lo tanto, se puede encontrar en la
mayoría de los SEas e incluso en los UA (ver más abajo), el 10-MDP no es
perfecto con respecto a su estabilidad hidrolítica.124,170
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
(7) ADHESIVO E&R ESTÁNDAR DE ORO (Fig 10)
Cuando aparecen pruebas suficientes y consistentes de un
rendimiento de unión favorable a largo plazo, tanto de laboratorio
como de investigación clínica, los adhesivos comerciales pueden
considerarse ESTÁNDAR DE ORO (GS).
GS1: Con más de 25 años en el mercado, el adhesivo E&R
de 3 pasos Optibond FL (Kerr) presentó la fuerza de
adhesión a la dentina inmediata y prevista a 1 año más
alta en un metanálisis que incluyó más de dos mil ond de
fuerza. pruebas reportadas en casi 300 artículos. 9
GS2: Como se mencionó anteriormente, una alta tasa de retención del
94% según lo registrado para Optibond FL (Kerr) en un ECA independiente
de trece años para restauraciones de clase V no retentivas.150
Es de destacar que los datos clínicos de 13 años se obtuvieron cuando se
aplicó Optbond FL (Kerr) siguiendo un enfoque de secado suave. Este
hallazgo significativo enfatiza que como Optibond FL (Kerr)
proporciona un rimer a base de etanol / agua, puede hacer uso de
efectos de auto-rehumectación para evitar el colapso del colágeno que
evitaría la infiltración adecuada de resina, como ya se ha sugerido hace
mucho tiempo. .87,226 Como definitivamente se requiere para E & Ras
que proporcionan imprimaciones a base de acetona (en el caso de 3-E
& Ras) o resinas de imprimación / adhesivas combinadas (2-E & Ras), la
técnica de unión en húmedo con agua altamente sensible a la técnica
parecía redundante o Optibond FL (Kerr). Lo más probable es que
también otros E & Ras que proporcionen imprimadores a base de agua
(3-E & Ras) o resinas de imprimación / adhesivas combinadas (2-E &
Ras) no necesiten una unión en húmedo. En otras palabras, no todos los
E & Ras necesitan ser aplicados por definición siguiendo la técnica de
humedecimiento altamente sensible a la técnica, como muchos informes
de investigación y mucha literatura comercial parecen sugerir, incluso
a veces han llevado a llamar erróneamente a E & Ras como adhesivos
de "unión húmeda".
GS3: Se registró un AFR muy bajo de 1.8 (± 0.8)%, basado
en 6 CT, para Optibond FL (Kerr) en un metanálisis de
efectividad clínica de adhesivos en no retentivos
19
Van Meerbeek y col.
restauraciones de clase V,148 el modelo clínico considerado más
adecuado (más objetivo) para evaluar la eficacia clínica de los
adhesivos.222
Basado en dos pruebas metaanalíticas de efectividad clínica
y de laboratorio junto con un ECA independiente, Opti bond FL
(Kerr) merece ser reconocido como adhesivo E&R estándar de
oro (Fig 10).
(8) ADHESIVO SE GOLD-STANDARD (Fig 11)
GS1: Con más de 20 años en el mercado, el
- paso SE adhesivo Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake;
actualmente sucedido por Clearfil SE Bond 2 con una mayor
eficacia de polimerización afirmada) presentó con la segunda
más alta fuerza de unión inmediata y pronosticada de 1 año a
la dentina en un metanálisis que incluyó más de 2000 pruebas
de resistencia de la unión en casi 300 papeles. 9
GS2: Actualmente, la tasa de retención de 13 años del 96%
registrada para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) es la más alta.
20
Figura 10 Videncia que justifica la nominación
de OptiBond FL (Kerr) como adhesivo E&R
estándar de oro, basado en pruebas de
laboratorio metaanalíticas 9 y datos clínicos,148
así como en su desempeño clínico superior en
un ensayo clínico aleatorizado de trece años.150
Figura 11 Videncia que justifica la nominación
de Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) como
adhesivo SE estándar antiguo, basado en
laboratorio metanalítico39 y datos clínicos,148
s así como en su desempeño clínico superior en
un ensayo clínico aleatorizado de trece años,150
aunque se recomienda clínicamente que se
utilice en un modo de unión selectiva E&R de
esmalte combinado de 3 pasos con 2-SE.
tasa de retención informada en ECA independientes a largo plazo de
restauraciones de clase V con retención.149
GS3: Se registró una AFR muy baja de 2,2 (± 1,7)%, según 12
ECA, para Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake) en un análisis
eta de la eficacia clínica de los adhesivos en
restauraciones de clase V no atentas.148
Según dos pruebas metaanalíticas de eficacia clínica y de
laboratorio junto con un ECA independiente, Clearfil SE Bond
(Kuraray Noritake) merece ser reconocido como adhesivo SE
estándar de oro (Fig. 11).
Habiendo producido consistentemente datos favorables de
efectividad de la vinculación de laboratorio que han sido confirmados
por datos clínicos de efectividad de la vinculación a largo plazo, se
espera que tanto el estándar de oro E & Ra Optibond FL (Kerr) como el
antiguo estándar SEa Clearfil SE Bond 2 (Kuraray Noritake ) se utilizan
de forma rutinaria como control / referencias en la investigación de
laboratorio.
La Revista de Odontología Adhesiva
 Van Meerbeek y col.

(9) Ruta de unión E&R completa RECOMENDADA de 3 pasos

La ruta de unión completa E&R recomendada en tres pasos de
aplicación es (Fig 12):
Grabe el esmalte y la dentina con ácido fosfórico al 30–40%, adhiera en el
esmalte y termine en la dentina para limitar el grabado de la dentina a un
máximo de 15 s para no grabar demasiado la dentina. Enjuagar con agua
brevemente durante 5 a 10 sy luego secar al aire hasta que el esmalte tched
parezca blanco helado como signo clínico de suficiente grabado del esmalte
y la dentina parezca opaca. La dentina solo se puede secar al aire
brevemente, únicamente para eliminar visiblemente el agua. E & Ras que
proporcionan imprimaciones a base de agua son más tolerantes a la técnica y
permiten que la dentina se seque al aire suavemente sin comprometer la
interdifusión de resina.
Figura 12 recomendó la ruta de unión E&R completa de 3 pasos.
Como paso adhesivo más importante, frote activamente
el rimer sobre el esmalte y, en particular, la dentina
durante al menos 15 s. El cebado no se puede realizar el
tiempo suficiente: cuanto más, mejor. Aplique
continuamente imprimación "fresca" al sustrato de dentina.
Es recomendable utilizar una imprimación que también
contenga un fotoiniciador para llevar el iniciador de
polimerización profundamente en la red expuesta de
colágeno-fibrillas (aunque no curará en este paso debido a
la inhibición de la polimerización por el oxígeno). El paso
de cebado debe completarse secando suavemente al
aire para evitar la evaporación del solvente tanto como sea
posible. Aplique por separado una resina adhesiva sin
solvente / sin solvente en una capa visiblemente gruesa con
potencial de absorción de tensión. Después de soplar
suavemente con aire para esparcir uniformemente la resina
Figura 13 Prefería E&R de esmalte selectivo combinado de 3 pasos con
adhesiva (no para adelgazar el espesor de la película del
- Ruta de vinculación SE.
adhesivo),7,98
La polimerización adhesiva inmediata / separada evitará la rápida
absorción de agua a través de la ósmosis de la dentina subyacente.
190,208 Se recomienda aplicar composite fluido sobre adhesivos que
den como resultado un espesor de película delgada para estabilizar
la interfase y permitir el potencial de absorción de tensión
mencionado anteriormente. potencial de absorción de tensión. Después de soplar suavemente con
aire para esparcir uniformemente la resina adhesiva, la resina adhesiva
(10) Ruta de unión de esmalte selectiva E&R y 2-SE SIEMPRE se debe fotopolimerizar por separado e inmediatamente
PREFERIDA combinada de 3 pasos sobre la dentina.
El protocolo de unión preferido combina E&R de esmalte
selectivo con SE de 2 pasos en tres pasos de aplicación (Fig 13): Teniendo en cuenta que es el contacto más íntimo que se puede
lograr entre átomos y moléculas, siempre se debe esforzar la unión
1. Grabe selectivamente el esmalte con ácido fosfórico al 30-40%, evitando química para lograr una unión duradera a la dentina. por lo tanto,
grabar la dentina adyacente (aunque esto no debe considerarse muy el último E&R de esmalte selectivo combinado de 3 pasos seguido
desfavorable, considerando el modo de unión 3-E & R razonablemente por la ruta de unión SE de 2 pasos debe considerarse como el
bueno mencionado anteriormente). Si no se toca la dentina, el grabado protocolo de unión PREFERIDO de hoy.
del esmalte se puede prolongar incluso más allá de los 15 s. Enjuague
con abundante agua y seque al aire como se describe arriba para la ruta (11) VÍAS PRINCIPALES DE LA DEGRADACIÓN DEL BONO y ocho
completa recomendada 3-E & R. ESTRATEGIAS CLÍNICAS propuestas para PRESERVAR LA
2. Como paso adhesivo más importante, frote activamente la imprimación de ESTABILIDAD DEL BONO
autograbado suave a base de 10-MDP durante al menos 15 s. La imprimación Si bien la tecnología moderna de adhesivos dentales ha permitido una unión
de autograbado no se puede realizar durante el tiempo suficiente; suministre ducible al esmalte y la dentina cuando se siguen con precisión las líneas de
continuamente imprimación “nueva” sobre el sustrato de dentina. La unión adecuadas, otras circunstancias NO MATE RIAL relacionadas con el
imprimación finaliza con un suave secado al aire para promover la evaporación paciente, el diente y / o el operador pueden hacer que las uniones se
del solvente. deterioren clínicamente más rápidamente. 5 Además, la investigación de
. En cuanto a la ruta completa de E&R, aplique en el paso final una resina laboratorio todavía revela la degradación de los enlaces en los regímenes de
adhesiva libre de solvente / pobre en una capa visiblemente gruesa con envejecimiento acelerado. Además, enlace simplificado

Vol 22, No 1, 2020 21

Van Meerbeek y col.
Los protocolos de aplicación no alcanzan (todavía) el rendimiento de
unión que se puede obtener de manera predecible utilizando los
adhesivos estándar antiguos mencionados anteriormente y sus rutas
de unión recomendadas / preferidas. Por lo tanto, se han desarrollado
varias estrategias para optimizar aún más la unión y contrarrestar las
principales vías de degradación de los enlaces, ya que hay (1) sorción de
agua con mecanismos de degradación de enlaces hidrolíticos y
(2) biodegradación enzimática, aunque el grado real de
participación de esta última vía de degradación aún no está
claro (ver más abajo). En la literatura reciente se han propuesto
ocho estrategias para mejorar potencialmente la vinculación
de & R y / o SE (Fig. 14).
1. Mejora de la unión E&R y SE mediante el tratamiento con
PLASMA ATMOSFÉRICO NO TÉRMICO (para E & Ras y SEas)
Se ha sugerido una mejora interesante en la unión después del
tratamiento de la dentina con plasma atmosférico no térmico (NTAP). 4
El plasma se define como asas parcialmente ionizadas que contienen
átomos y moléculas excitados electrónicamente, así como especies
iónicas y radicales libres. Estas partículas altamente reactivas pueden
reticularse rápidamente para formar varios grupos funcionales químicos
en la superficie de los sustratos. En general, se sugirió que el NTAP
afectaba diferentes propiedades de relevancia para la unión dental,
como una mayor humectabilidad de la superficie dentinaria,4
polimerización mejorada de la resina y una penetración más profunda
de la resina. 4,94,258 Otra posible razón del efecto promotor de la unión
podría ser que el NTAP activa la superficie de la dentina depositando
radicales libres o peróxidos, intensificando así la interacción entre los
monómeros adhesivos y el colágeno dentinario. 2 Sin embargo, varios
experimentos de laboratorio, que utilizaron pruebas de resistencia a la
adherencia microtensil y resistencia a la fractura, no proporcionaron un
apoyo consistente a favor del tratamiento con plasma de dentina para
mejorar la unión E&R y SE.8,9,10 Por tanto, esta estrategia no debe
considerarse suficientemente eficaz (Fig. 14).
2. REPARACIÓN BIOMIMÉTICA de capas híbridas E&R
por REMINERALIZACIÓN (para E & Ras)
Tay y Pashley introdujeron una técnica de remineralización tisular
guiada en 2008. 92 Con esta tecnología, se logró la prueba de concepto
para reparar biomiméticamente capas híbridas E&R.95,191 Esta
investigación tuvo como objetivo desarrollar un medio para prevenir la
degradación del colágeno denudado dentro de las interfaces dentina-
adhesivo infiltradas de forma incompleta con resina producidas por
los adhesivos E&R. Se demostró que un esquema de remineralización
biomimética da como resultado una remineralización intra e interfibrilar
ar después de varios meses.7,87,191 Si bien las capas híbridas E&R
podrían remineralizarse en el laboratorio, la aplicabilidad clínica directa
de esta estrategia biomimética para extender la longevidad de las
uniones adhesivo-dentina no está clara. Además, la razón fundamental
detrás del enfoque de desmineralizar primero la dentina agresivamente
utilizando ácido fosfórico como parte de un modo de unión E&R, con el
fin de utilizar en una fase siguiente un protocolo sofisticado (y largo)
para remineralizar la superficie de la dentina desmineralizada, desafía la
lógica, especialmente si se considera que existe un enfoque SE
alternativo eficaz, mediante el cual la dentina se desmineraliza solo
parcialmente y la mayor parte del colágeno dentinario permanece
rodeado / protegido por
22
ineral. Sin embargo, esta tecnología de remineralización dental puede
ser de interés para desarrollar técnicas de restauración mínimamente
invasivas utilizando materiales con potencial de remineralización, o por
ejemplo, de modo que ya no sea necesario extraer todo el tejido
cariado en lesiones de caries profundas con alto riesgo de exposición
pulpar. Finalmente, el hecho de que las capas híbridas E&R se puedan
remineralizar confirma cuán sensibles a la degradación son las capas
híbridas E&R, ya que las capas híbridas E&R completamente saturadas
de resina no deberían ser remineralizables.
3. ENLACE HÚMEDO DE ETANOL para mejorar la infiltración /
interdifusión de resina (para E y Ras)
su estrategia se centra en el modo de unión E&R con la intención de
reemplazar completamente el agua dentro de la red de olágeno-fibrillas
expuesta. 5 Esta estrategia se basa en un intercambio gradual de agua
de superficie por etanol, el último disolvente funciona como un mejor
medio para facilitar la interdifusión de resina articular más hidrófoba
en la red de colágeno-fibrillas profundamente expuesta del ácido
fosfórico.137,138 Este enfoque se originó en el procesamiento de
muestras para microscopía electrónica, cuando, después de la fijación,
las muestras se ehidratan gradualmente en concentraciones
ascendentes de etanol antes de que se sequen en el punto crítico o se
mezclen con HMDS (hexametildisilazano) para SEM, o antes de
intercambiarlas por resina epoxi e incrustarlas en resina epoxi para
TEM.143,224 Este método es probablemente la estrategia más eficaz
para mejorar la E&R onding,168.169 pero es clínicamente impráctico
debido al tiempo clínico necesario para sucesivas aplicaciones de
etanol, ya que requiere al menos varios minutos (Fig. 14).
4. INHIBICIÓN de la BIODEGRADACIÓN ENZIMÁTICA
(para E & Ras en particular)
Las metaloproteinasas de la aurícula (MMP) son un grupo de enzimas
que son responsables de la degradación de las roteínas de la matriz
extracelular durante la organogénesis, el crecimiento y la renovación
tisular normal. 78 Aunque se ha informado que la expresión y actividad
de las MMP en tejidos adultos es normalmente bastante baja, las MP,
junto con las catepsinas de cisteína, se han relacionado con la
biodegradación de las interfaces adhesivo-dentina. 5.109 No obstante, la
contribución proporcional de dicha actividad enzimática a la
degradación de los enlaces aún no está clara. Los efectos hidrolíticos
debidos a la absorción de agua probablemente representan la vía de
degradación de enlaces más importante / relevante. Los datos con
respecto a la exposición y activación de enzimas por los diferentes tipos
de adhesivos no siempre son consistentes, así como los efectos
retardadores / de detención de la degradación de la unión por el uso
de inhibidores de MMP varían entre los estudios. Es muy evidente que
las MMP se exponen / activan mediante grabado con ácido fosfórico
siguiendo el modo de unión n E&R, mientras que esto no siempre se
confirma con los adhesivos SE.0,41 Cuando, por ejemplo, el polvo de
dentina se expuso al estándar de oro E & Ra Optibond FL (Kerr) y al
estándar de oro SEa Clearfil SE Bond (toma de Kuraray Nori) en
condiciones de aplicación clínica, la zimografía de gelatina reveló la
liberación de MMP-2 (no de MMP-9) por el adhesivo & R, mientras que
no se pudo detectar liberación de enzimas para el adhesivo SE suave,
muy probablemente debido al efecto limitado de desmineralización de
la dentina.41 Los últimos ata contrastantes para E&R vs SE bonding se
confirmaron en una subse
La Revista de Odontología Adhesiva

Figura 14 Evaluación crítica de ocho
estrategias sugeridas para mejorar la
vinculación E&R y SE.
estudio reciente sobre 2-E & Ra Scotchbond 1 XT (3M Oral Care),
que revela la presencia de MMP-2 (nuevamente sin MMP-9), a
diferencia de los datos registrados para 2-SEa Clearfil Protect Bond
(Kuraray Noritake) y 1-SEa G-Bond (GC), para el que no se detectó
actividad enzimática.40 Claramente, dependiendo de la acidez del
adhesivo y la agresividad de grabado / desmineralización, la
activación de MMP se obtuvo tratando el polvo de dentina con el
fuerte SEa Adper Prompt L-Pop. 0 Aunque se han reportado datos
contradictorios en la literatura,108 También se encontró una
correlación directa significativa entre la actividad gelatinolítica y el
pH del adhesivo SE.134 En general, se puede concluir lógicamente
que las enzimas desempeñan un papel significativamente más
importante en la degradación de la unión de E&R que las interfaces
adhesivas SE, como también lo confirmaron recientemente Li et al
en 2019 (observaciones no publicadas en KU Leuven BIOMAT).
Para contrarrestar la biodegradación enzimática, se ha probado una
larga lista de posibles inhibidores de MMP en investigaciones de
laboratorio sobre su efecto promotor de la estabilidad de la unión,
como se resume en una revisión sistemática y un metanálisis realizado
por Montagner et al. 17 El inhibidor de MMP más documentado es el
digluconato de clorhexidina (CHX), inhibidor inespecífico de MMP, que
(1) se incorporó al agente de grabado ácido, que se enjuaga lejos de la
superficie, (2) se incorpora dentro del adhesivo , o (3) se aplica como
una solución directamente sobre la dentina después del grabado y así
permanece en contacto con la superficie (estrategia de inhibición de
MMP más utilizada). Se documentó un efecto positivo en el
mantenimiento de la estabilidad de la unión para el envejecimiento de la
muestra a relativamente corto plazo (hasta 6 meses), lo que
proporciona evidencia de que la inhibición de MMP puede RETIRAR la
degradación de la unión. Sin embargo, este efecto ya no se detectó para
el envejecimiento a más largo plazo (1 año y más), por lo que se puede
afirmar que la inhibición de MMP NO DETIENE ni la degradación (a
medida que continúa la degradación de los enlaces hidrolíticos). En un
estudio representativo de Sadek et al,168 Se aplicó por separado CHX al
2% después del ataque con ácido fosfórico. Si bien se obtuvo una
disminución no significativa en la fuerza de unión o el 3-E & Ra
Scotchbond Multi-Purpose (3M Oral Care)
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
y el 2-E & Ra Single Bond 2 (cuidado bucal 3M) al
- meses de envejecimiento artificial, se registró una reducción
significativa de la fuerza de unión después de un envejecimiento de 18
meses a pesar del tratamiento HX posterior al grabado. Sin embargo,
cuando en el mismo estudio se aplicaron las dos adhesivas siguiendo
una técnica de unión en húmedo de etanol, su fuerza de unión
permaneció estable después de un envejecimiento de 9 y 8 meses.168
En total acuerdo con este estudio, la adherencia a la dentina del
estándar de oro 3-E & Ra Optibond FL (Kerr) con CHX agregado a su
imprimación no disminuyó significativamente con el envejecimiento de
3 y 6 meses mediante el almacenamiento de la muestra en agua,
mientras que El almacenamiento de agua durante 12 meses resultó en
una caída significativa en la fuerza de unión hasta el nivel de cuando se
aplicó Optibond FL (Kerr) sin CHX. 1 Otro estudio realizado por Zheng et
al.259 revelaron que cuatro inhibidores de MMP (2% de CHX, 0,05% de
extracto de té verde, sulfato ferroso 1 mM, galardina 0,2 mM)
impidieron una disminución en la fuerza de unión del estándar de oro
3E y Ra Optibond FL (Kerr) después de 9 meses de envejecimiento, pero
no de el adhesivo SE estándar de oro Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake),
para el cual la fuerza de unión no disminuyó con / sin inhibición de
MMP. Buscando evidencia clínica de degradación de enlaces en
hibición, un metaanálisis realizado por Göstemeyer y chwendicke,0
aunque incluyó solo 10 ECA y 7 estudios que probaron CHX, concluyó
que los dentistas pueden realizar pretratamientos de caries para inhibir
la degradación de la capa híbrida (no dañan la unión), mientras que un
efecto beneficioso (hasta ahora) no está respaldado por suficientes
datos clínicos. evidencia.
La zimografía in situ permitió localizar con precisión la actividad
proteolítica directamente en el entrecruzamiento del adhesivo en
sección transversal.107 Cuando, por ejemplo, se usó 1-etil-3- (3-
dimetilaminopropil) carbodiimida (EDC) como inhibidor de MMP, los
autores encontraron que la zimografía in situ mostraba capas
híbridas producidas por el estándar de oro 3-E y Ra Optibond FL
(Kerr) y el 2-E & Ra Scotchbond 1XT (3M ral Care), representativo del
mercado, exhibió una actividad colagenolítica "intensa", mientras
que "casi ninguna" señal de fluorescencia se detectó cuando la
dentina se pretrató con EDC.107 Evaluación cercana del pro
23
Van Meerbeek y col.
Sin embargo, las fotomicrografías cimográficas vídeas in
situ revelaron una diferencia cualitativamente significativa
en la fluorescencia, que supuestamente indica actividad
colagenolítica, en las interfaces producidas por los dos
adhesivos investigados. Se detectó una fluorescencia
sustancialmente más intensa en la capa híbrida E&R (y
dentro de los túbulos de dentina subyacentes) producida
por el 2-E & Ra; Algo de reducción en la fluorescencia,
aunque no muy convincente debido al ángulo diferente de
la estructura interfacial reconstruida en 3D, apareció
cuando la dentina se pretrató con EDC antes de la
aplicación del adhesivo.107 Sin embargo, apenas se observó
fluorescencia verde, indicativa de actividad colagenolítica,
en la interfaz 3-E & Ras; incluso parecía estar concentrado
en la parte superior de la capa híbrida, donde se espera
que la infiltración de resina se haya producido de manera
óptima, por lo que potencialmente incluso haya dado como
resultado un resultado falso positivo de la actividad de
MMP in situ. La actividad colagenolítica limitada ubicada en
un punto interfacial inesperado, junto con la ausencia total
de fluorescencia verde después del pretratamiento con
EDC, podría haberse interpretado de manera más objetiva
como una actividad colagenolítica limitada y totalmente
ausente, respectivamente, en la interfaz adhesiva
producida por un adhesivo tal como el antiguo estándar 3-
E & Ra Optibond FL (Kerr), que se ha documentado
abundantemente para funcionar bien. Por eso,
Finalmente, una investigación no publicada recientemente reveló
que MP-2 y -9 pierden rápidamente su actividad (hasta el 35% de su
actividad inicial dentro de las 24 horas y alcanzando casi el 0% después
de una semana de incubación a 37 ° C). Teniendo en cuenta el tiempo de
vida limitado de las MMP, uno debería preguntarse cómo las MMP están
involucradas en el proceso de degradación de la unión, ya que solo se
activan mediante un tratamiento adhesivo ácido de una sola vez y, en
principio, no se produce ninguna actividad ácida adicional en la
entrecruza adhesiva. para exponer / activar MMP "frescas". Por el
contrario, en la caries, las enzimas se producen continuamente en el
ambiente ácido creado por las bacterias, y la desmineralización corre
paralela a la degradación enzimática del componente orgánico
dentinario, lo que eventualmente conduce a la caries dental (caries).
5. BIOMODIFICACIÓN DE LA Dentina por CROSS-LINKING DE COLÁGENO
(para E & Ras en particular)
El principio de funcionamiento de esta estrategia de promoción de
enlaces implica, además de la inactivación de las enzimas unidas a la
matriz (MMP), la mejora de los enlaces cruzados intra e
intermoleculares del colágeno, lo que básicamente hace que el colágeno
sea más resistente a la biodegradación.26 Se han aplicado reticuladores
de colágeno tanto sintéticos como de origen natural para modificar el
estaño den, más específicamente para hacer que las capas híbridas E&R
ricas en colágeno desmineralizado sean más duraderas, con las fibras de
colágeno dentinario que poseen propiedades bioquímicas y
biomecánicas mejoradas y una mayor resistencia contra la
biodegradación enzimática. .105,106,136,175 El término "entrecruzamiento"
en las ciencias biológicas se refiere al enlace químico entre las cadenas
laterales de aminoácidos dentro de las moléculas de colágeno. 9 Los
enlaces cruzados intrínsecos estabilizan la disposición molecular dentro
de las fibrillas de colágeno, mejorando sus propiedades de tracción.165
24
Se ha propuesto la biomodificación de matrices de dentina mediante
enlaces ross de colágeno extrínseco para mejorar la resistencia fibrilar
frente a la degradación enzimática, así como para mejorar las
propiedades de tracción de la matriz de dentina mediante la reacción
de enlaces cruzados inter e intramoleculares adicionales.11,53,70
Estudios previos han demostrado que varios reticulantes de colágeno,
como la proantocianidina y el lutaraldehído en particular, inducen
efectivamente efectos de promoción de la unión cuando se emplean en
una amplia gama de tiempos de aplicación (10 min - 40 h). , 12,30,73,99
Algunos autores informaron resultados satisfactorios en momentos
clínicamente factibles.53,70,73,93,175 Se han informado datos
convincentes en apoyo de las estrategias de biomodificación de la
dentina, como por ejemplo el uso de tres cebadores de
entrecruzamiento, que contienen proantocianidina, riboflavina y
lutaraldehído, cuando se aplica durante un tiempo relativamente
prolongado clínicamente de 60 s antes de la aplicación del adhesivo. ,
pareció eficaz para minimizar la reducción de la fuerza de unión del 2-E
& Ra Single Bond Plus (3M Oral Care) y el 1-SEa etricN-Bond (Ivoclar
Vivadent).70 La fuerza de unión estable asegurada con los dos
adhesivos se atribuyó a una actividad colagenolítica n-situ reducida de
las MMP, en particular cuando se usó roantocianidina. Como el
glutaraldehído redujo significativamente la viabilidad celular, se
desaconsejó correctamente su uso clínico. Sin embargo, se obtuvieron
datos menos convincentes en el estudio realizado por Parise Gré et al.
36 Si bien se registró una tenacidad estable a la fractura mininterfacial
después de un envejecimiento de 6 meses tras la biomodificación de la
dentina con proantoyanidina al 6,5% en peso en un entorno
clínicamente relevante, apareció la incorporación de riboflavina al 0,5%
en peso activada por rayos UVA y glutaraldehído al 5% en peso en el
protocolo de unión a la dentina. no haber sido eficaz. En conjunto, el
beneficio del uso de entrecruzadores de colágeno pareció en ese estudio
ser en gran medida dependiente del entrecruzamiento y del producto.
136
6. CONVERSIÓN DE POLIMERIZACIÓN eficaz de adhesivos (tanto
para E & Ras como para SEas)
No debe subestimarse la importancia de polimerizar
adecuadamente los adhesivos. Un adhesivo ayer bien
polimerizado es un prerrequisito básico para lograr una interfaz
adhesiva estable a largo plazo. Como pauta general, el adhesivo
siempre se debe fotopolimerizar por separado y se debe aplicar
inmediatamente sobre la dentina (y el esmalte). Al hacerlo, se
reduce / bloquea la absorción de agua de la interfaz adhesiva
desde la dentina et subyacente a través de la ósmosis.04,206,
208,210 A menudo, contrariamente a las instrucciones del fabricante, el
adhesivo también debe fotopolimerizarse antes de unir con adhesivo las
restauraciones semidirectas / indirectas con cementos omposite asistidos por
E & R / SEa. Mientras se sigue un procedimiento de restauración directo, es
mejor aplicar el adhesivo en una capa visiblemente gruesa para lograr el
potencial de absorción de tensión, cuando se cementan de forma adhesiva
restauraciones de cerámica / composite semidirectas / indirectas, el
adhesivo debe diluirse completamente con aire hasta que el el adhesivo ya no
se mueve y no se acumula antes de la fotopolimerización. De esta forma, no
se compromete el perfecto asentamiento de la restauración. Teniendo en
cuenta también que el procedimiento de cementación con adhesivo lleva
clínicamente un período de tiempo significativo, se incorporarán gotas de
agua en la interfaz del adhesivo si el adhesivo no se fotopolimeriza
directamente.97,98 Transmisión exterior
La Revista de Odontología Adhesiva

Evidentemente, tales gotitas / porosidades interfaciales debilitan la
interfaz adhesiva y reducen el tiempo de vida clínica de la restauración.
De hecho, la investigación de laboratorio demostró que un autocurado
completo de las restauraciones cerámicas adheridas con adhesivo sobre
el estaño den, independientemente de la temperatura ambiente que
afecta directamente el curado químico (temperatura ambiente o
corporal), resultó en una fuerza de unión inmediata inferior a la dentina
que cuando el adhesivo ( en el lado de la dentina) se fotopolimerizó
única y separadamente o cuando tanto el adhesivo como el cemento de
composite se fotopolimerizaron por separado.7,98 El curado previo del
adhesivo antes de la cementación con adhesivo se puede realizar de
forma segura sin riesgo de complicaciones de ajuste de la restauración,
si el adhesivo está suficientemente diluido con aire o si se emplean AU
modernos que rara vez alcanzan un espesor de película superior a 10
μm (dependiendo también de tiempo / presión de soplado de aire). Para
restauraciones de buen ajuste, los espacios de cemento suelen ser
mayores de 50 μm, por lo que solo una pequeña parte del espacio
disponible es consumida por el adhesivo diluido y fotopolimerizable por
separado. Por supuesto, cuando se emplea un método de “Sellado de
dentina inmediato” (IDS) antes de un procedimiento de cementación
adhesiva, el adhesivo no debe diluirse con aire y es mejor aplicarlo en
una capa gruesa visible (p. Ej., Para restauraciones directas) seguido de
una capa adicional. estabilización mediante la aplicación de un
compuesto fluido sobre la capa adhesiva.57 Entonces, obviamente, no
existe ningún riesgo de que la restauración no pueda asentarse
perfectamente, ya que la impresión convencional / digital se tomará
después del procedimiento IDS.
y la degradación está directamente relacionada con la absorción de
agua. 5.160 Por lo tanto, la interfaz adhesiva final debe ser lo más
hidrófoba posible para limitar la absorción de agua. En primer lugar, los
adhesivos deben polimerizar óptimamente,19,25,69,132 considerando en
particular (1) su naturaleza a menudo hidrófila, (2) la posible inclusión de
solvente residual, y también (3) el espesor de película delgada de los
adhesivos simplificados de solución única y especialmente los UA (en su
mayoría por debajo de 10 μm) en comparación con inhibición de la
polimerización por oxígeno. Para lograr uniones duraderas, los
adhesivos deben optimizarse para que contengan un sistema
fotoiniciador eficaz junto con una formulación de monómeros que esté
bien equilibrada para monómeros mono / bifuncionales en
contraposición a los monómeros reticulantes.7.112 Además de medir la
eficacia de la unión inmediatamente y tras el envejecimiento a largo
plazo, se debe evaluar la solubilidad en agua y la absorción de agua de
los adhesivos en función del tiempo, que debe permanecer baja en todo
momento. Además, sus propiedades mecánicas intrínsecas (por
ejemplo, resistencia máxima a la tracción, tenacidad a la fractura) deben
determinarse a la luz de los efectos de plastificación sobre la absorción
de agua.77,78,158
A la luz de la polimerización eficaz del adhesivo, es indispensable una
eliminación suficiente del disolvente de las imprimaciones o de las
formulaciones combinadas de imprimación / resina adhesiva en una sola
solución, como los AU. Se recomienda clínicamente soplar aire suavemente
sobre su aplicación hasta que la película de resina ya no se mueva. Las únicas
excepciones son algunos adhesivos de 1 paso sin HEMA y en su mayoría a
base de acetona que, por el contrario, deben secarse fuertemente al aire.205
Dentro de dichos adhesivos, los monómeros adhesivos se separan del agua,
un proceso desencadenado por la rápida evaporación del solvente una vez
dispensado. Tras la polimerización, las gotitas formadas quedarán atrapadas
dentro del adhesivo, potencialmente
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
poniendo en peligro la durabilidad de la unión. Esto se puede evitar
mediante un fuerte secado al aire del adhesivo, eliminando así el agua
interfacial y mejorando así la eficacia de la unión a largo plazo.
7. SELLADO DE RESINA HIDROFÓBICA adicional (para E & Ras
y SEas)
La colocación de una capa de unión adicional, que da como
resultado (1) una mayor hidrofobicidad, (2) una mejor eficiencia de
polimerización y (3) un espesor de película más grueso, ayuda a
estabilizar y proteger la interfaz adhesiva más contra la entrada de
agua del tejido dentinario subyacente (a través de ósmosis ) así
como contra la absorción de agua del entorno oral externo. Esta
técnica lindamente práctica ha sido defendida repetidamente para
mejorar el rendimiento de 2-E & Ras y 1-SEas en particular
simplificados que combinan la imprimación con la resina adhesiva
en un adhesivo de solución única más rico en solventes y más
pobre en resina, así como también y más recientemente también
para AU que típicamente se presentan con un espesor de película
delgada. Tanto laboratorio extenso, 4,52,145,162,176 e investigación
clínica96,141 han demostrado el efecto de promoción de la unión del
sellado de resina extrahidrofóbica, lo que permite concluir que la
aplicación de una capa extra hidrofóbica retardará la degradación
de la unión de los modos de unión E&R y SE, básicamente al
convertir 2-E & Ras en 3-E & Ras, 1-SEas en 2-SEas y
- SE / 2-E y R_UA en 2-SE / 3-E y R_UA. Esta estrategia es, sin duda,
clínicamente factible y práctica (Fig. 14). Alternativamente, se puede
obtener un efecto beneficioso similar aplicando un material compuesto
fluido sobre un adhesivo de bajo espesor de película. Esto puede ser
particularmente beneficioso en cajas proximales profundas de
restauraciones posteriores, que además conducirán a una mayor
adaptación marginal en los márgenes cervicales y axiales críticos del
buey;166 el material compuesto fluido más espeso aplicado puede
servir incluso como amortiguador de impactos / tensiones internas. 42,
25,230 Como se mencionó anteriormente, la adición de composite fluido
aplicada sobre el adhesivo como parte de un procedimiento IDS también
estabilizará las interfaces adhesivas de las restauraciones parciales emi-
directas / indirectas cementadas con adhesivo.100,157,199
8. ENLACE IÓNICO primario del monómero funcional con HAp
junto con monómero estable-sal de Ca NANOLAYERING (para
SEAS)
El autograbado suave y los AU más nuevos contienen monómeros
ácidos (bi) funcionales.146,228 Se han sintetizado y utilizado muchos
mono diferentes funcionales en adhesivos dentales. 24,209 En
general, tal monómero funcional se presenta con una estructura
molecular triple, que consiste en un grupo funcional ácido
separado de un grupo (meta) crilato por un grupo espaciador
(Figuras 6 y 7). El grupo (met) acrilato polimerizable se
copolimerizará con otros monómeros que se construirán en la
matriz de resina del adhesivo y del material compuesto a base de
resina adyacente. El grupo espaciador, cuando es suficientemente
largo, separa eficazmente el grupo (met) crilato polimerizable del
grupo funcional ácido y proporciona una gotahobicidad al
monómero funcional. Los grupos unccionales ácidos potenciales
son fosfato, fosfonato o grupos carboxilo,124,209,228,242,244 que
desmineralizará la HAp r se unirá químicamente a la HAp, como se
define en el concepto de adhesión-descalcificación (AD) (Fig. 5).
39,255
25
Van Meerbeek y col.
De acuerdo con este concepto de AD, las moléculas ácidas
se adhieren primero a HAp por interacción electrostática y
permanecen unidas a través de la formación estable de
monómero-sal de Ca siguiendo la RUTA DE ADHESIÓN (Fig. en
abundante desmineralización siguiendo la RUTA DE
DESCALCIFICACIÓN (Fig. 5b). Estudios previos demostraron que
la ruta AD seguida por el monómero funcional depende de su
estructura molecular con el grupo funcional ácido que induce
diferentes capacidades de grabado.28,242 Siguiendo la ruta de
descalcificación por los adhesivos Trong SE (y adhesivos E&R),
se forma una capa híbrida profunda de varios micrómetros,
en la que se priva de colágeno sustancial de su HAp
circundante. Los fosfatos de calcio producidos están
incrustados dentro de la red de fibrillas de colágeno expuestas,
básicamente desestabilizando la superficie adhesiva que se
vuelve altamente sensible a la degradación hidrolítica. Este
fuerte enfoque de SE ya no se sigue. De lo contrario, la ruta de
adhesión dará como resultado típicamente una capa híbrida
rica en HAp submi cron sin mucha exposición al colágeno.
Además del grupo funcional ácido real, la estructura
química del grupo espaciador y su longitud co-determinan el
potencial de interacción química con HAp y dentina.210,253
Entre muchos monómeros funcionales, el 10-MDP se considera
actualmente uno de los monómeros más eficaces para unirse
fuertemente iónicamente a HAp, formando así sales de 10-MDP-Ca
estables (Figuras 5a, 6 y 7).237,249 Además, se demostró química y
ultraestructuralmente que el 10-MDP se autoensambla en
nanocapas.248,249,252,254 Se demostró que la unión químicamente
estable entre 10-MDP y HAp contribuye a la durabilidad de la unión,
como lo demuestran ambos laboratorios. 1 e investigación clínica,
148 habiéndose registrado datos clínicos favorables a largo plazo, en
particular para el enlace 2-SEa Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake)
basado en 10-MDP.149 También se cree que las nanocapas de
monómero estructuradas regularmente contribuyen a la
estabilidad de la unión, habiéndose proporcionado recientemente
la primera evidencia directa, como se detalló anteriormente.248
Muchos de los adhesivos actuales, y los AU en particular, contienen
el monómero funcional 10-MDP, mientras que ya se han sintetizado
análogos de 10-MDP más resistentes a la hidrolización.243,250 pero
no dio lugar a adhesivos disponibles comercialmente, muy
probablemente debido a los costos de producción más altos y, en
consecuencia, al precio de mercado más alto.
(12) PROS y CONTRAS de ADHESIVOS UNIVERSALES
(UA)
La investigación continua en tecnología de adhesivos dentales tiene
como objetivo mejorar las técnicas clínicas que emplean los dentistas
para agregar aquí materiales a base de resina a la estructura del diente
a la luz de un concepto de restauración dental mínimamente invasivo. 1
La última generación de ADHESIVOS UNIVERSALES (UA) combina la
imprimación con la resina adhesiva, lo que permite procedimientos de
unión clínica simplificados y rápidos con una sensibilidad técnica
relativamente baja.38,65,125,144,174 El término "UNIVERSAL" se refiere a sus
opciones de aplicación, lo que les permite ser utilizados ya sea siguiendo
un modo de unión E&R o SE (Fig 3), al tiempo que ofrece versatilidad de
aplicación con potencial de unión (reclamado) a vidrio rico (a través de
silano) y vidrio. Cerámicas de circonio deficiente (a través de 10-MDP)
para indicaciones de restauración dental indirecta.102,177,235,236,247
26
El modo de unión universal E&R implica un paso de grabado con
ácido fosfórico seguido de un enjuague completo con agua antes
de la aplicación de una combinación de imprimación / resina
adhesiva (Fig. 3). Los monómeros se difunden en el micro-
Grabe hoyos en el esmalte para formar micro y macrotags y en la red
expuesta de colágeno-fibrillas en la dentina para formar una capa
híbrida de 3-5 m, tal como se logra con E & Ras convencionales. Por
tanto, este modo de unión utiliza principalmente un enclavamiento
micromecánico basado en difusión. Si bien la oda de unión E&R es sin
duda la mejor estrategia de unión al esmalte, la capa híbrida gruesa y
libre de HAp resultante formada en el estaño den es muy sensible a la
degradación con el tiempo (como se detalla anteriormente para E & Ras
convencionales).
El modo de unión SE universal implica el uso de onómeros con
un grupo funcional ácido (fosfato, carboxil te) que, en principio,
ataca (desmina) e infiltra simultáneamente la dentina hasta una
profundidad de aproximadamente 1 μm. En general, el modo de
unión SE tiene un rendimiento inferior al modo de unión E&R en el
esmalte, por lo que el esmalte queda por grabar de manera
electiva con ácido fosfórico (E&R) (Fig. 3). No obstante, la unión SE
posee un potencial de unión química como beneficio adicional para
lograr una unión duradera. su capacidad de unión química
depende del onómero funcional contenido. Como se mencionó
anteriormente, el 10-MDP es el monómero más eficaz en la
actualidad; es exclusivamente bifuncional con un enlace químico
y un grupo de polimerización en ambos extremos del monómero
separados por un espaciador hidrófobo largo (Fig. 6). Como se
detalla anteriormente, el 10-MDP (1) graba, liberando Ca de la
dentina, (2) se une iónicamente al Ca de HAp, y (3) elf se ensambla
en sales de Ca nanocapas estables que se colocan en tres
dimensiones en la interfaz adhesiva (Fig. 7). Las propiedades de
unión favorables de 0-MDP inspiraron a la mayoría de los
fabricantes dentales a fabricar UA basados en 10-MDP.
En términos de rendimiento inmediato (retención de la restauración,
sellado marginal), muchos adhesivos actualmente disponibles
comercialmente son clínicamente efectivos, aunque existe cierta
dependencia del producto. Sin embargo, el rendimiento de la unión a
largo plazo de esta nueva generación de UA, en particular para el den
estaño, aún no está suficientemente probado, y las UA también se han
asociado con varias deficiencias.41 PRIMERO, su bajo espesor de película,
a menudo por debajo de 10 μm, permite que el oxígeno inhiba la
polimerización de la capa adhesiva en una proporción significativa de su
profundidad. La polimerización subóptima estabiliza insuficientemente
la interfaz adhesiva y puede promover la absorción de agua de la
dentina subyacente por ósmosis. También se cree que la fina capa
adhesiva reduce la capacidad de la capa adhesiva para absorber la
tensión (contracción de la polimerización) impuesta sobre la interfaz
adhesiva. SEGUNDO, muchos AU contienen el monómero
monofuncional HEMA. Como se mencionó anteriormente, al ser una
molécula pequeña y de bajo peso molecular, la EMA es un buen agente
de difusión y, además, actúa como codisolvente para otros
monómeros menos solubles en agua, especialmente porque el agua es
un componente esencial de UA (hasta un 40%). ent para habilitar el
potencial de enlace SE. HEMA también ayuda a prevenir la separación
de fases entre los componentes adhesivos hidrófilos e hidrófilos. Sin
embargo, la hidrofilia inherentemente alta de HEMA también
promueve la absorción de agua a través de la osis desde la dentina
subyacente hacia el adhesivo en
La Revista de Odontología Adhesiva

terface. Además, el HEMA no se polimeriza de manera eficaz y, por
lo tanto, solo se integra débilmente en la red de polímeros. Dado
que HEMA hace que la interfaz adhesiva sea propensa a la
degradación hidrolítica, definitivamente se necesitan monómeros
alternativos para HEMA y se están incorporando en nuevas
formulaciones de UA. Una TERCERA razón para el desempeño de
unión potencialmente comprometido de los UA está relacionada
con el silano incorporado que muchos UA contienen para unirse
químicamente a cerámicas ricas en vidrio, evitando así la necesidad
de una imprimación ce ramica (silano) separada.35,236,247 Estos AU
no pueden ser muy ácidos (pH> 2,5), para asegurar la estabilidad
del silano en la solución acuosa ácida; sin embargo, un pH más alto
disminuye el grabado de los UA y, por lo tanto, la eficacia de unión.
CUARTO y finalmente, aunque el monómero funcional 10-MDP se
une iónicamente de manera efectiva a HAp, lo que da como
resultado una nanocapa estable de monómero-sal de Ca,
240,248,249,251,252 Los ésteres de 10-MDP, que unen el espaciador
hidrófobo a los grupos unccionales de metacrilato y fosfato en
ambos extremos de los monómeros, son sensibles a la degradación
hidrolítica. Esta deficiencia anima a buscar análogos de 10-MDP que
combinen una excelente interacción química con una alta
resistencia hidrolítica, ya que ya se han sintetizado algunos
análogos de 10-MDP con estabilidad hidrolítica mejorada.43.250
Los UA se pueden aplicar opcionalmente en un 2-E & R
completo, un 1-SE completo o una fase E&R de esmalte selectiva
combinada de 2 pasos seguida de un modo de unión 1-SE (Fig 3).
Muchos AU contienen el monómero funcional más eficaz 10-MDP.
Con un mecanismo de unión micromecánico basado
principalmente en difusión, la función de 10-MDP no está del todo
clara cuando los UA se utilizan en un modo E&R. Ha habido algunos
informes sobre la interacción química de 10-MDP con colágeno,74
pero esto definitivamente requiere más investigación en
profundidad para confirmar la relevancia de estos hallazgos con
respecto a la durabilidad de la interfaz adhesiva.
Aunque la mayoría de los AU contienen 10-MDP, aún pueden existir
diferencias en el rendimiento entre los AU basados en 10-MDP, ya que se ha
demostrado que la concentración y la calidad (pureza) de 10-MDP afectan
significativamente la eficacia de la unión. 28,246,254 En la actualidad, los
fabricantes no suelen publicar datos sobre la concentración y la calidad de los
monómeros y, por lo tanto, siguen siendo desconocidos.
(13) FUTURA TECNOLOGÍA ADHESIVA DENTAL
No se sabe si los adhesivos han alcanzado un nivel de rendimiento
clínico que aún pueda mejorarse, en particular considerando el
rendimiento superior documentado de los adhesivos estándar de oro. 19
No sabemos si hemos alcanzado una tasa de éxito muy por encima del
90% de lo que se puede lograr con la adhesión dental. Para distinguir
clínicamente los adhesivos en términos de rendimiento de unión, hoy en
día se necesita un seguimiento mucho más prolongado para observar
las diferencias en el rendimiento clínico entre las generaciones de
adhesivos más recientes, incluso cuando se comparan con los
adhesivos tradicionales de múltiples pasos estándar de oro.155
Además, muchos conferenciantes y artículos actuales enfatizan que los
factores relacionados con el paciente y el operador pueden tener un impacto
mayor en la longevidad de la restauración que los materiales adhesivos
empleados. 5 No obstante, sigue siendo necesaria más I + D para hacer que
los adhesivos sean menos sensibles a la técnica en condiciones de control de
campo subóptimo, para unir mejor / durante más tiempo a
Vol 22, No 1, 2020
Van Meerbeek y col.
utilizar sustratos dentales receptivos para la adhesión y, eventualmente,
desarrollar alternativas de amalgama “verdaderas” autoadhesivas,
económicas, fáciles y rápidas de colocar (ver más abajo).
En la investigación actual, se está promoviendo el desarrollo de
materiales adhesivos que hagan más que simplemente adherirse al
tejido dental. Todos deseamos materiales que tengan un potencial
terapéutico adicional, para poder hacer que nuestras preparaciones de
cavidades sean aún menos invasivas de lo que ahora es posible con la
generación de adhesivo actual y para prevenir el reemplazo de la
restauración temprana debido a la degradación de la unión y la
recurrencia de caries. Este efecto terapéutico se conoce generalmente
como “BIOACTIVIDAD”, aunque la definición es un tema de fuerte
debate.98 La bioactividad puede involucrar potencialmente efectos anti-
bacterianos, anti-enzimáticos, nd / o remineralización, todas
propiedades materiales altamente deseables. No obstante, aunque
puede que no sea tan difícil diseñar y desarrollar materiales adhesivos
bioactivos, la combinación de la actividad con la estabilidad mecánica
puede representar el mayor desafío de I + D.
Por ejemplo, los estudios que investigan materiales que contienen relleno de
vidrio yoactivo se han centrado principalmente en su eficacia bioactiva. Los
resultados de la investigación de laboratorio no demostraron que los omposites a
base de resina rellenos de ionómero de vidrio (sPRG) reaccionado previamente con
urface exhibieran las propiedades antibacterianas deseables, ya que la
concentración de iones liberados por el material restaurador no parecía suficiente
para inhibir el crecimiento bacteriano.245
Este estudio también mostró que el compuesto relleno de sPRG en el ontrary
promovió la adhesión bacteriana debido a cambios estructurales en la
superficie de la superficie y una mayor rugosidad de la superficie que
promueve la unión y formación de iofilm. Aunque el vidrio bioactivo puede
exhibir efectos antibacterianos, este efecto puede contrarrestarse mediante
una integridad superficial inestable, que, con la liberación de iones y, en
particular, con la disolución, da como resultado superficies de restauración
más rugosas y más irregulares que promueven la adhesión bacteriana.
Cuando se busca desarrollar materiales bioactivos que sean clínicamente
efectivos, es esencial no solo concentrarse en sus características ioactivas
(antibacterianas) sino asegurarse de que se mantengan las propiedades
mecánicas primarias básicas.
Además, la vida clínica de las restauraciones adhesivas sigue siendo
limitada, ya que siguen siendo más sensibles a las caries (secundarias)
que las restauraciones de amalgama poco estéticas.89,120,135 Junto con la
ausencia de propiedades antibacterianas, la falta de tamponamiento
ácido puede explicar la mayor susceptibilidad de los compuestos a la
caries secundaria.133 Para prevenir la caries secundaria alrededor de
las restauraciones de composite, se desarrollaron adhesivos y
composites que contienen agentes antibacterianos.33,35,257 Por ejemplo,
el monómero antimicrobiano 12-metacriloiloxidodecil piridinio bromuro
(MDPB) se añadió al adhesivo comercial Clearfil SE Protect (Kuraray
Noritake).79,233 Numerosos estudios in vitro han confirmado el efecto
antibacteriano de contacto de MDPB, mientras que la supresión clínica
de caries secundaria y Clearfil SE Protect (Kuraray Noritake) no ha sido
probada hasta ahora (folleto de Clearfil SE Protect, Kuraray Nori take).
Además de los compuestos de metacrilato de amonio cuaternario
inmovilizados en adhesivos y composites dentales sin potencial de
liberación, se han investigado otros agentes liberadores
antibacterianos como la clorhexidina y las partículas de nanoplata por
sus propiedades anticaries, pero parecían menos efectivas debido a un
cortocircuito incontrolado. lanzamiento de ráfaga en vivo.3
27
Van Meerbeek y col.
Figura 15 Microscopía electrónica de transmisión (TEM) de la interfaz producida por el híbrido restaurador autoadhesivo de relleno en masa Surefil One (Dentsply
Sirona) con dentina cortada con fresa. El material de restauración autoadhesivo interactuó estrechamente con la dentina, sin signos de superficie.
se pudo observar emineralización o hibridación.
El cloruro de cetilpiridinio (CPC) también es un agente
antibacteriano de amplio espectro altamente eficaz. 59 La CPC
interrumpe la membrana celular microbiana al alterar su equilibrio
eléctrico, un mecanismo que es poco probable que se vea afectado
por mutaciones de microorganismos y es independiente de
patógenos. 31,159 En la literatura se puede encontrar una
descripción más detallada del potencial antibacteriano de CPC en el
entorno oral. 4,76,92 La FDA aprobó el CPC como medicamento de
venta libre y para su uso en ayudas para la higiene bucal, como
enjuagues bucales y dentífricos.159 Cuando se incorporó CPC a la
resina de unión en un estudio anterior,131 el efecto antibacteriano
parecía estar confinado al área en contacto directo con la resina.
Para inducir la liberación de CPC, se incorporó CPC en hidrogeles
de poli (metacrilato de 2-hidroxitilo) / trimetacrilato de
trimetilolpropano.8 Dichos hidrogeles podrían recargarse con CPC,
pero la liberación de CPC permaneció relativamente corta; Además,
se informó de una mayor absorción de agua como otro
inconveniente. Para superar esta deficiencia, otra estrategia
prometedora es cargar CPC en un compuesto inorgánico para
liberar CPC de manera controlada, como se estudió antes cuando el
CPC se incorporó en arcilla de montmorillonita (Mont),4
denominado "CPC_Mont". Además del lanzamiento de CPC, se
considera que esta tecnología CPC_Mont tiene recargabilidad de
CPC. Un estudio reciente demostró que CPC se puede insertar de
manera efectiva en Mont y también se puede recargar con CPC.104
La adición de 1 o 3% en peso de CPC_Mont en un SEa de 1 paso
confirió propiedades antibacterianas al adhesivo sin reducir su
potencial de unión ni aumentar su citotoxicidad.104
(14) Evolución continua hacia RESTAURANTES
AUTOADHESIVOS
Una simplificación adicional implica el desarrollo de materiales de
restauración autoadhesivos que ya no necesitan una aplicación
previa separada de un adhesivo. Son el complemento lógico de los
composites de cementación autoadhesivos,2,153, 154,173
obviamente para procedimientos de restauración que requieran un mayor
nivel de autoadhesión. Mientras que el primer restaurador autoadhesivo
28
Los omposites se comercializaron hace varios años, su desempeño
inferior documentado, tanto en la investigación de laboratorio como
en la clínica,114,156 no condujo a un verdadero avance. Se desarrollaron
por primera vez compuestos fluidos autoadhesivos. De acuerdo con las
instrucciones del fabricante, el primer composite fluido autoadhesivo
comercializado, Vertise Flow (Kerr), no requería ningún protocolo de
grabado o unión con ácido antes de su aplicación. Vertise Flow (Kerr)
combina etacrilato de éster de ácido fosfórico con GPDM como
monómeros funcionales. Rahimian-Imam y col.61 informó de que esta
comosita fluida autoadhesiva exhibía menos microfiltraciones que los
colgajos de fisuras convencionales. Sin embargo, cuando se usó como
sellador en una prueba linical de boca dividida, las tasas de retención
del composite fluido autoadhesivo fueron significativamente más bajas
en comparación con las de tres composites fluidos convencionales
adheridos con un adhesivo.1 Después de 24 meses, la tasa de retención
del compuesto autoadhesivo fue solo del 62,9%. 1 Otro material de
restauración autoadhesivo permaneció en fase experimental y como
no comercializado. 6 Sin embargo, la esencia autoadhesiva de este
material de restauración experimental para el esmalte y la dentina se
atribuyó hipotéticamente a una forma de nano-interacción,
relacionada con su pH relativamente alto (> 2,0) y su viscosidad (en
comparación con las soluciones adhesivas convencionales).
Diferentes empresas están desarrollando y comercializando
nuevos restauradores dentales autoadhesivos, como el llamado
híbrido restaurador adhesivo elf (relleno masivo) Surefil One
(Dentsply Sirona) (Fig. 15).
Al producir restauradores autoadhesivos, algunas empresas
(primero) se dirigen a los países en desarrollo y posicionan su nuevo
producto en el mercado dental como un material que reemplaza la
amalgama, en parte también en respuesta a la iniciativa global del
Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente ( PNUMA)
para reducir el consumo de mercurio. A pesar de que el PNUMA ha
cuestionado la seguridad ambiental de la amalgama, la amalgama de
hecho sigue siendo el material de restauración posterior de elección en
cualquier país en desarrollo, donde el acceso a composites dentales
estéticos modernos y más costosos es difícil.
La Revista de Odontología Adhesiva

Especialmente desarrollados para estos mercados, estos
materiales de revestimiento autoadhesivos pueden, no
obstante, ser un sustituto rentable de la amalgama con un
resultado estético mucho mejor. Por lo general, se indica
que se coloquen a granel, como la amalgama, sin ningún
medio adicional que promueva la adhesión en las cavidades
de "amalgama" de retención, mientras que se recomienda
un paso de pregrabado o aplicación de adhesivo por
9.
separado para restaurar los dientes que no proporcionan
mucha macrorretención. A menudo son formulaciones de
polvo-líquido que pretenden combinar la implicidad de un
cemento de ionómero de vidrio con la estabilidad del
composite convencional sin sacrificar el resultado estético.
Cuando los dentistas pueden llenar una cavidad sin un
adhesivo en una sola capa, el procedimiento de llenado
definitivamente será más eficiente.
Otras formulaciones autoadhesivas reclaman
propiedades bioactivas adicionales, por ejemplo, el
producto Activa Bioactive-Restorative (Pulpdent) incluyó tal
declaración bioactiva en el nombre de su producto. De
acuerdo con las especificaciones del producto, este material
es un “composite bioactivo altamente estético que ofrece
todas las ventajas de los ionómeros de vidrio en una
matriz de resina fuerte y resistente, mientras se adhiere
químicamente a los dientes, sella contra microfiltraciones,
libera calcio, fosfato y el luoruro, es más bioactivo que los
ionómeros de vidrio, y es más duradero y resistente a las
fracturas que los compuestos ”. Inicialmente, las
instrucciones de uso de este producto establecían que se
aplicaría en un modo casi autoadhesivo, requiriendo solo
un breve grabado en las cavidades retentivas, mientras que
un adhesivo también se ha recomendado en las cavidades
no retentivas. Sin embargo,203 Los autores concluyeron que
se deben realizar más estudios que investiguen este
producto utilizando un agente adhesivo; obviamente, no
solo el material ya no puede considerarse autoadhesivo,
sino que también la interacción bioactiva reivindicada con
el tejido dental circundante es muy cuestionable, ya que el
material ya no entrará en contacto directo con el tejido
dental. Afortunadamente, la compañía adaptó las
instrucciones de uso del material, ahora instruyendo no
solo para grabar, sino también para aplicar un adhesivo de
su elección.
REFERENCIAS
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relevancia linical: Este artículo revisó la literatura con
respecto al estado actual de la tecnología de adhesivos
dentales, proporcionando pautas basadas en evidencia
para unir de manera confiable, duradera y predecible al
esmalte dental y la dentina.
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