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  • Ficha SS

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    Ever Alvarado
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    Este documento es una ficha de inscripción al Servicio Médico Social. Solicita información personal como nombre, identidad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, contacto, nacionalidad y estado civil del solicitante. También pide detalles sobre la región, municipio, establecimiento de salud e indicar si el servicio social será de 6 o 12 meses. Finalmente, menciona que los estudiantes que opten por los 6 meses deben presentar una nota al respecto.

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    Título original

    FICHA SS

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    Este documento es una ficha de inscripción al Servicio Médico Social. Solicita información personal como nombre, identidad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, contacto, nacionalidad y estado civil del solicitante. También pide detalles sobre la región, municipio, establecimiento de salud e indicar si el servicio social será de 6 o 12 meses. Finalmente, menciona que los estudiantes que opten por los 6 meses deben presentar una nota al respecto.

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    COMITÉ EJECUTIVO DEL SERVICIO MÉDICO SOCIAL

    FICHA DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO MÉDICO SOCIAL


    SITIO DE INTERÉS PLAZA MEDIANTE (SELECCIONE UNO)
    o CASO JUSTIFICADO ________
    REGIÓN: ______________________________________
    o RIFA ________
    FOTO MUNICIPIO: ___________________________________

    ESTABLECIMIENTO VIGENCIA SERV. SOC. (SELECCIONE UNO)


    o 12 meses _______
    DE SALUD: ____________________________________
    o 06 meses _______

    NOMBRE: ___________________________________________________________________________________

    IDENTIDAD: ___________________________________________ SEXO: M________ F_________

    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________________________________

    CELULAR: ______________________________ TELÉFONO FIJO: _________________________________

    CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________________________

    NACIONALIDAD: ____________________________ ESTADO CIVIL: ____________________________

    CAMPUS DE PROCEDENCIA: ____________________________________________________________________

    DIRECCIÓN ACTUAL: __________________________________________________________________________

    FAMILIAR DE CONTACTO: ______________________________________________________________________

    CELULAR DE CONTACTO DEL FAMILIAR: ___________________________

    Si el estudiante, optará por realizar Servicio Social de 06 meses, porque se apegará al acuerdo No. 4515-356-2021 aprobado por el
    consejo de Educación Superior en sesión ordinaria no. 358 de fecha 23 de julio de 2021, deberá presentar a la Unidad Académica de su
    Campus, nota en Word donde especifique que se apegará al mismo.

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